Diabetes Mellitus

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Metabolismo Intermediário
É o metabolismo do carboidrato, proteína e gordura
No período pós prandial, ocorre um aumento de
glicose e consequentemente um aumento de insulina
A insulina tem um papel anabolizante, a glicose que
sobra vira glicogênio, gordura e proteína.
No jejum os níveis de glicose diminuem então a
insulina também cai. Então os hormônios contra
insulínicos agem, aumento de glucagon, adrenalina,,
cortisol e GH, eles fazem o catabolismo. Fazem o
glicogênio, proteína e gordura (pela gliconeogênese)
virar glicose. Quando quebra muita gordura ocorre a
liberação de corpos cetônicos e em grande
quantidade geram acidose.
Diabetes é a falta da insulina!
Diabetes é um estado de jejum (faz emagrecimento)
DM 1 → Ausência de Insulina
DM 2 → Insuficiência de Insulina - mais comum
Diabetes Tipo 1
Hipoinsulinismo Absoluto (Peptídeo C indetectável ou
menor que 0,1)
É uma doença autoimune (anti-ICA, anti-GAD,
anti-IA2)
Paciente típico: < 30 anos, magro
Quadro clínico: Polidipsia, Poliúria, Emagrecimento e
Polifagia e Cetoacidose Metabólica
Diabetes Tipo 2
Aumento da resistência periférica à insulina, isso
ocorre devido ao aumento de peso e isso
sobrecarrega o pâncreas devido a produção de muita
insulina. Isso pode gerar uma fadiga pancreática
secretória e isso gera uma insuficiência de insulina.
Soma de dois fatores: Genética + Ambiental
Paciente tipico: > 45 anos, obeso
Quadro clínico: assintomático durante anos
Abre o quadro com complicações:
- Macrovasculares: IAM, DAP, AVE
- Microvasculares: retinopatia, neuropatia e nefropatia
Diagnóstico
Glicemia de Jejum ≥ 126 mg/dl
Glicemia 2h após 75g de glicose ≥ 200 mg/dl
Hemoglobina glicada (HbA1C) ≥ 6,5%
Precisa de 2 testes positivos (pode ser no mesmo dia
ou dias diferentes)
Critérios Normal Pré-DM DM2
Jejum < 100 100 - 125 > 125
TOTG < 140 140 - 199 > 199
HbA1C < 5,7 5,7 - 6,4 > 6,4
Glicemia > 200 mg/dl com sintomas de DM
Pré-Diabetes
Glicemia de Jejum 100 - 125 mg/dl
Glicemia 2h após 75g de glicose 140 - 199 mg/dl
Hemoglobina glicada (HbA1C) entre 5,7 e 6,4%
Acompanhamento anual
O TOTG é o exame mais sensível para diagnóstico.
Sempre solicitar para ter certeza que o pct não é
diabetico
Rastreamento populacional
3/3 anos
IMC > 25 (sobrepeso) + um fator de risco:
HAS, sedentarismo, dislipidemia, hist. familiar para
DM, SOP, acantose
Idade ≥ 45 anos
Paciente HIV+
Metas
Hemoglobina glicada < 7%
Glicemia capilar pré-prandial 80 - 130 mg/dl
Glicemia capilar pós-prandial < 180 mg/dl
DM1 ou
DM2
Idoso
Saudável
Idoso Com
prometido
HbA1C < 7,0 < 7,5 < 8,5
Jejum 80 - 130 80 -130 90 - 150
Pós Prandial < 180 < 180 < 180
Idoso Saudável: Poucas comorbidades crônicas,
estado funcional e cognitivo preservado
Idoso Comprometido: Múltiplas comorbidades
crônicas, comprometimento funcional leve e
comprometimento cognitivo moderado
Tratamento DM 1
Insulinoterapia
0,5 a 1 UI/kg/dia
Tipos de insulinas
Insulina Início Duração
AÇÃO ULTRA-RÁPIDA
Lispro/Aspart/
Glulisina
5 min 4 horas
AÇÃO RÁPIDA
Regular 30 min 6 horas
AÇÃO INTERMEDIÁRIA
NPH 2 horas 12 horas
AÇÃO LENTA
Detemir/ Glargina/
Degludeca
2 horas 18 - 42 horas
Atentar:
Rápidas → início da ação
Lentas → duração da ação
Pós-Prandial:
Lispro/Aspart/Glulisina - durante a refeição
Regular - 30 min antes da refeição
Basal:
Detemir/ Glargina/ Degludeca - 1 vez ao dia
NPH - 2 vezes ao dia
Esquemas de aplicação
Esquema de múltiplas aplicações:
Regular 30min antes ou lispo imediatamente antes
das refeições
Glargina 1x ao dia ou NPH 2x ao dia
Dose: metade nas rápidas e metade na lenta
Exemplo: 60 kgs
30 UI da rápida divida em 3 refeições
30 UI da lenta 1 ou 2x ao dia
Esquema de 2 aplicações:
Regular + NPH
Antes do café da manha e antes do jantar, aplicar a
regular e a NPH juntas.
Porém não é fisiológico e causa pico de insulina e
tem que ser regrado para evitar hipoglicemias
Não é muito utilizado
2/3 do total de manhã - NPH 70% e Regular 30%
1/3 do total de noite - NPH 50% e Regular 50%
Exemplo: 60kgs
Manhã: 40UI (28 UI de NPH e 12 UI de regular)
Noite: 20 UI (10 UI de NPH e 10 UI de regular)
Quem é responsável pela glicemia?
Pré-café da manhã → NPH Noite
Pré-Almoço → Regular da Manhã
Pré-Jantar → NPH Manhã
Antes de dormir → Regular da Noite
Hiperglicemia Matinal
Fenômeno do Alvorecer - manhã desprotegida
Quando a NPH acaba e tem muito hormônio
contra-insulínico
Efeito Somogyi - devido hipoglicemia da madrugada
Para saber qual é precisa dosar a glicemia as 3 da
manhã e conduta:
Se tiver alta → alvorecer → aumentar a dose
Se tiver baixa → Somogyi → reduzir NPH ou lanche
a noite
OU colocar a NPH mais tarde para não errar!
Padrão Ouro: Bomba de Infusão contínua de
insulina com insulina ultra-rápida
Tratamento DM 2
História natural do DM2:
Uma hora o pâncreas entra em fadiga secretória e
ocorre um desbalanço entre a resistência e a
produção de insulina e a DM2 começa a virar DM1.
Diminuem a resistência insulínica:
Biguanida (Metformina)
- Risco de acidose láctica
- Grande benefício cardiovascular
- Não usar: insuficiência renal (não usar de
TFG < 30) e hepática
Glitazona (Pioglitazona)
Aumento de peso, retém sal, risco de fraturas
Não usar: IC graves
Aumentam a liberação de insulina:
Aumento de peso e risco de hipoglicemia
Sulfonilureias (Gliclazida, Glipizina, Glimepirida)
Aumentam a secreção basal de insulina
Tem eliminação renal
Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)
Fazem pico pós-prandial de insulina
Diminuem a absorção intestinal de glicose
Acarbose
Diminuem a glicemia pós-prandial
Flatulência e diarreia
Droga de 2ª linha
Incretinomiméticos
Imita a incretina, ela é uma proteína que aumenta a
insulina dependente da glicemia
Evita hipoglicemia
Inibidores da DPP-4 (Gliptinas)
Evitam a degradação de incretina (aumenta a
incretina)
Análogo de GLP-1 (Exenatida, Liraglutida)
Estimulação do receptor da incretina
Diminuição de peso pois perde o apetite
Tem benefício cardiovascular
Administração subcutânea
Inibidores do SGLT-2
Diminuem a reabsorção tubular de glicose
Glifozina (dapaglifozina, canaglifozina,
empaglifozina)
↓ Peso e ↓ HAS
Pode causar candidíase/ ITU/ Poliúria
↑ Benefício cardiovascular e na doença renal
Organizando o tratamento
1º - Metformina (500 a 2.000) + MEV
2º - Metformina + 2º/3º agente
Se presença de aterosclerose, IC ou IR:
Análogo da GLP-1 (Aterosclerótica)
Inibidor da SGLT-2 (IC ou IR)
Ausência de doença aterosclerótica, IC e IR com
HbA1c acima da meta:
Preocupação com ganho de peso:
Análogo GLP-1 ou Inibidor SGLT-2
Preocupação do hipoglicemia:
Análogo GLP-1, Inibidor SGLT-2
Inibidor DPP-4, Glitazona
Não fazer Sulfonilureias e nem Glinidas pois causam
hipoglicemia
Preocupação com custo:
Sulfonilureias ou Glitazona
3º - Insulina basal (NPH noturna)
Progredir dose de insulina até:
NPH 2x ao dia + Regular 3x ao dia
Dose inicial: 0,1 - 0,2 UI/kg/dia que é prescrita a noite
NPH Bedtime mantendo hipoglicemiantes orais
Quando começar insulina desde o início:
Glicemia Jejum > 300 (ou HbA1c ≥ 10%)
Gravidez - Estresse (cirurgia/infecção)
Doença Hepática ou Renal avançada
Tratamento
PA menos 130x80 (se proteinúria: IECA/BRA)
Dislipidemia LDL < 100 / 70 mg/dl
LDL < 50 (se dç aterosclerótica clínica)
Dieta e atividade física
O que diz a Diretriz DM:
Pré-Diabetes:
O uso da metformina, associado a medidas de estilo
de vida, DEVE SER CONSIDERADO na prevenção
do DM2 em adultos com pré-DM nas seguintes
situações: idade menor que 60 anos, obesos com
IMC acima de 35 kg/m2, mulheres com história de
diabetes gestacional, na presença de síndrome
metabólica, com hipertensão ou quando a glicemia
de jejum for maior que 110 mg/dL.
Medidas de estilo de vida, incluindo controle do peso,
alimentação saudável e implementação de atividade
física são RECOMENDADAS durante todas as fases
do tratamento no DM 2, para melhorar o controle
glicêmico.
Como iniciar o tratamento de DM:
Se HbA1c esteja abaixo de 7,5%, a monoterapia
com metformina está RECOMENDADA como terapia
inicial para melhorar o controle da glicemia e prevenir
desfechos relacionadosao diabetes.
Se HbA1c entre 7,5% e 9,0%, a terapia dupla inicial
com metformina associada a outro antidiabético
DEVE SER CONSIDERADA para melhorar o
controle glicêmico.
Se HbA1c é > 9,0%, a TERAPIA DUPLA com
metformina associada à INSULINA deve SER
CONSIDERADA para melhorar o controle glicêmico.
Em adultos com DM2 sintomáticos (poliúria,
polidipsia, perda de peso) e que apresentam
HbA1c > 9% ou glicemia de jejum ≥ 250 mg/dl, a
terapia à base de insulina é RECOMENDADA para
melhorar o controle glicêmico, mesmo que de forma
transitória.
Em adultos com DM2 sem sintomas (poliúria,
polidipsia, perda de peso) ou com doença
cardiovascular ou renal, cuja HbA1c permanece
acima da meta apesar da terapia dupla, a TRIPLA
TERAPIA É RECOMENDADA para melhorar o
controle glicêmico. (Metformina + inibidor SGLT - 2 +
Análogo da GLP-1)
Complicações Agudas
Cetoacidose Diabética
Mais comum em DM1
Aumento glicose + Lipólise
A lipólise gera aumento de corpos cetônicos
Isso gera acidose metabólica com Anion Gap ↑
Diagnóstico:
- Glicose > 250
- Cetonemia / Cetonúria (3+/4+)
- pH < 7,3 e HCO < 15
Clínica:
- Dor abdominal, Náuseas, Vômitos
- Hiperventilação (Kussmaul)
- Leucocitose
- ↑ Creatinina ↑ Amilase
Tratamento: VIP
Volume + Insulina + Potássio
1º Volume:
SF 0,9% - 1L na 1ª hora (Ped 15-20ml/kg)
Na+ baixo → Manter SF 0,9%
Na + normal ou elevado → SF 0,45%
2º Insulina:
Dose: 0,1 U/kg + 0,1U/kg/h
ou 0,14 U/kg/hora
Insulina Regular Venosa
Reduzir glicemia 50-75 mg/dl/HORA
Quando glicemia = 250
Iniciar SG 5%
Soro meio a meio para evitar hipoglicemia
3º Potássio:
K+ acima 5,2 → não repor K+
K+ entre 3,3 - 5,4 → repor K+
K+ menor 3,3 → repor K+ e adiar insulina
E Bicarbonato (HCO3):
Se pH < 6,9 fazer 100 mEq
Está compensado?
Glicemia < 200 E pelo menos 2:
pH > 7,30
hCO 3 > 15
AG ≤ 12
Complicações:
1) Trombose
2) Edema Cerebral
3) Hipocalemia grave
4) Mucormicose (Rhizopus sp., Mucor sp.)
Micose destrutiva rinocerebral (Tratamento:
Anfo B + desbridamento
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não
Cetótico
Diabetes Tipo 2
Aumento de Glicose → para de beber água →
aumento da osmolaridade → mas ainda tem insulina
e não faz cetoacidose
Ele para de beber água geralmente por alguma
doença (IAM, delirium, infecção)
Diagnóstico:
- Glicemia > 600
- Osmolaridade > 320
- pH > 7,3
- HCO3 > 18 mEq/L
Tratamento:
Semelhante a cetoacidose: VIP
Orientações quanto ao tratamento: