Tutoria SP 2.3 - Eu não nasci de óculos.

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Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
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Sistema Fotorreceptor e Visão 
SP 2.3 – “EU NÃO NASCI DE ÓCULOS.” 
1) APRESENTAR AS ESTRUTURAS ANATÔMICAS 
ENVOLVIDAS NA VISÃO; 
O olho humano é um globo esférico rotatório, 
posicionado na órbita, uma cavidade 
aproximadamente hemisférica formada por sete ossos 
cranianos. Sua motilidade é possibilitada por seis 
músculos extrínsecos de tipo esquelético, muito 
precisos e rápidos. Como podemos verificar em nós 
mesmos, os olhos podem se mover em sincronia para 
todas as direções (movimentos conjugados), ou 
independentemente para os lados ou para o centro 
(movimentos disjuntivos, como quando focalizamos 
um objeto que se aproxima ou se afasta). Podem ainda, 
limitadamente, rodar em tomo de um eixo 
anteroposterior (movimentos rotatórios). 
A elaborada motilidade dos olhos possibilita o 
acompanhamento de estímulos que se movem, assim 
como a rápida fixação de estímulos já presentes ou que 
surgem subitamente no campo visual. Possibilita 
também a estabilização do mundo visual percebido, 
quando o observador se move, e a manutenção do foco 
quando observador e objeto se aproximam ou se 
afastam. Isso leva a supor que o sistema nervoso 
controla a motilidade ocular através de um sistema 
motor específico. 
A função do olho é parecida com a de urna câmera 
fotográfica digital, embora haja limitações para essa 
analogia: ambos possuem lentes capazes de focalizar a 
imagem de objetos situados a diferentes distâncias, e 
ambos possuem elementos fotossensíveis capazes de 
representar a imagem. 
As lentes do olho são meios transparentes de natureza 
proteica, com poucas células e vascularização rarefeita: 
a mais externa é a córnea, uma calota esférica de 
grande poder de convergência, que fica em contato 
com o ar, constantemente umedecida pela secreção 
lacrimal produzida por glândulas situadas na mucosa 
ocular, e espalhada pelas pálpebras a cada piscada. 
Atrás da córnea está a câmara anterior, cheia de um 
líquido transparente, o humor aquoso, que banha a 
superfície anterior de uma estrutura gelatinosa, mas 
consistente, com a forma de uma lente biconvexa: o 
cristalino. Na frente do cristalino fica a íris, uma 
estrutura circular com um orifício no meio, a pupila. A 
íris contém pigmento em quantidades variáveis de 
acordo com o indivíduo, o que lhe confere o que se 
chama a "cor dos olhos". A pupila é sempre negra, pois 
dá passagem ao interior escuro do olho. Seu diâmetro 
é variável, pois as fibras musculares lisas que a formam 
constituem um diafragma, como em uma câmera 
fotográfica dessas mais antigas, não digitais. A variação 
de diâmetro da pupila contribui para a focalização das 
imagens na retina e para o controle da intensidade de 
luz que penetra no olho. O cristalino também é 
transparente, mas não tem poder de convergência tão 
grande quanto a córnea. Entretanto, tem sobre ela a 
vantagem de mudar de forma sob comando neural, o 
que torna variável e controlável o seu poder de 
convergência, permitindo a focalização de objetos 
situados a diferentes distâncias do observador. Atrás 
do cristalino está a câmara vítrea do olho, preenchida 
pelo humor vítreo, um gel transparente cuja face 
posterior toca a retina. 
O humor aquoso é formado no olho a intensidade 
média de 2 a 3 microlitros a cada minuto. 
Essencialmente, todo ele é secretado pelos processos 
ciliares que são pregas lineares que se projetam do 
corpo ciliar para o espaço atrás da íris, onde os 
ligamentos do cristalino e o músculo ciliar se fixam ao 
globo ocular. 
Depois que o humor aquoso é formado pelos processos 
ciliares, ele primeiro flui através da pupila e entra na 
câmara anterior do olho. Daí, o líquido flui na direção 
anterior ao cristalino e entra no ângulo entre a córnea 
e a íris, e depois através de malha de trabéculas 
finalmente entra no canal de Schlemm, que 
desemboca em veias extraoculares. 
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A escolha dos objetos a fixar é permitida pela 
movimentação ágil dos músculos extrínsecos do olho, 
que posicionam a imagem sobre a região da retina 
dotada de maior resolução. A intensidade da luz 
incidente é controlada pelas pálpebras e pela íris, e o 
foco é possibilitado principalmente pela córnea e pelo 
cristalino, e controlado pelo último. 
A retina é o "filme fotográfico" do olho. Sobre ela, 
portanto, é que se forma a imagem do ambiente 
circundante. Posicionada na superfície interna 
posterior do globo ocular, a retina é formada por três 
camadas de células, incluindo uma onde estão 
dispostos lado a lado os fotorreceptores. Nos olhos 
emétropes, isto é, aqueles que não possuem defeitos 
ópticos, os raios luminosos emitidos ou refletidos pelo 
ambiente podem formar uma imagem em foco 
exatamente sobre a retina. Desse modo, os 
fotorreceptores podem dispor de uma imagem do 
ambiente com ótima qualidade óptica. 
 
A organização histológica da retina apresenta um 
aparente contrassenso. Os fotorreceptores estão 
situados na superfície externa dela, e por isso a luz tem 
que atravessar todas as camadas até os alcançar. Um 
engenheiro não a construiria assim, pois é inevitável a 
absorção de uma parte da luz no trajeto através das 
camadas. As camadas são finas e transparentes, é 
verdade, mas não conseguem evitar alguma absorção. 
Problema maior apresentam os vasos sanguíneos que 
nutrem a retina, e que estão localizados sobre a 
superfície interna dela. Neste caso, o sangue vermelho 
sem dúvida representa obstáculo considerável à 
qualidade óptica da imagem. A natureza resolveu 
ambos os problemas, afastando as células e os vasos 
sanguíneos de uma pequena área central da retina 
para a sua borda periférica. É justamente nessa região 
central que se formam as imagens dos objetos que 
fixamos com os olhos- essa região chama-se fóvea, e 
nela os fotorreceptores estão dispostos muito juntos 
uns dos outros, em grande densidade. A fóvea é a 
região de maior acuidade, isto é, onde é mais precisa a 
visão. 
Embriologicamente, a retina origina-se da vesícula 
prosencefálica, sendo, portanto, parte do SNC. Não é o 
caso dos demais tecidos do olho, originários de 
estruturas mesodérmicas ou ectodérmicas não 
neurais. Um exemplo importante: a região mais 
externa da retina, onde estão os fotorreceptores, toca 
uma camada de células epiteliais que contêm 
melanina, o epitélio pigmentar. Este tem a dupla 
função de evitar a reflexão da luz de volta para os 
fotorreceptores, absorvendo-a, e de fagocitar as partes 
distais dos fotorreceptores, que vão sendo renovadas 
continuamente. Portanto, sendo a retina na verdade 
uma protrusão do sistema nervoso central para fora do 
crânio, com exceção dos fotorreceptores (que são 
células epiteliais modificadas) e dos gliócitos 
retinianos, todas as demais células da retina são 
neurônios. É justamente essa característica que a tem 
tornado tão utilizada para os estudos experimentais de 
neurobiologia. 
A retina está organizada em sete camadas paralelas à 
superfície: 
(1) camada fotorreceptora, a mais externa, onde ficam 
os prolongamentos externos dos fotorreceptores, 
encarregados da transdução; 
(2) camada nuclear externa, onde se localizam os 
corpos celulares - e, portanto, também os núcleos - dos 
fotorreceptores; 
(3) camada plexiforme externa, que aloja os axônios 
dos fotorreceptores, os dendritos dos neurônios de 
segunda· ordem e as sinapses entre eles; 
(4) camada nuclear interna, onde estão os corpos 
celulares dos neurônios secundários e outras células de 
interligação horizontal; 
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(5) camada plexiforme interna, que reúne as sinapses 
entre os axônios dos neurônios de segunda ordem e os 
dendritos dos de terceira ordem; 
(6) camada de células ganglionares, onde estão os 
corpos celulares dos neurônios de terceira ordem do 
sistema visual; e, finalmente, 
(7) camada de fibras ópticas, por onde trafegam os 
axônios das células ganglionares,convergindo para 
uma região situada mais ou menos no centro da retina 
(papila ou disco óptico). Nessa região as fibras 
"perfuram" a retina e emergem do olho compactadas 
no nervo óptico, que penetra no crânio, estabelecendo 
a ligação da retina com o encéfalo. 
Essa organização elaborada indica uma considerável 
sofisticação funcional dos primeiros estágios de 
processamento da informação visual. 
Os fotorreceptores dividem-se em dois tipos 
morfofuncionais principais: cones e bastonetes. 
Os cones são mais curtos que os bastonetes; cada um 
deles apresenta a forma alongada que lhes dá o nome, 
disposta no sentido radial na retina. Ambos, 
entretanto, têm em comum um cílio modificado, cuja 
membrana se invagina várias vezes, formando uma 
pilha de discos onde se realizam os mecanismos 
moleculares da fototransdução. Esse cílio modificado 
recebe o nome de segmento externo do fotorreceptor, 
e o conjunto deles, densamente empacotados lado a 
lado, constitui a camada fotorreceptora mencionada 
antes. O segmento interno, por outro lado, aloja as 
organelas celulares típicas de qualquer célula e emite 
um axônio curto que se ramifica na camada plexiforme 
externa, formando múltiplos botões sinápticos com os 
dendritos das células de segunda ordem. Embora a 
morfologia dos cones e dos bastonetes seja bastante 
semelhante, a subdivisão dos fotorreceptores 
manteve-se porque reflete diferenças funcionais 
importantes. 
 
 
2) ABORDAR A FISIOLOGIA DA VISÃO (MECANISMOS, 
VIAS DE FORMAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE IMAGENS, E 
VIAS SENSORIAIS A PARTIR DA RETINA QUE NÃO TEM 
FUNÇÃO DE VISÃO); 
Medida do Poder Refrativo de uma Lente — 
“Dioptria”. Quanto mais a lente curvar os raios de luz, 
maior será seu “poder refrativo”. Esse poder refrativo 
é medido em termos de dioptrias. O poder refrativo em 
dioptrias de lente convexa é igual a 1 metro dividido 
por sua distância focal. Desse modo, uma lente esférica 
que converge raios de luz paralelos para ponto focal 1 
metro além da lente tem poder refrativo de +1 
dioptria. 
O olho é opticamente equivalente à fotográfica 
comum. Tem sistema de lentes, sistema de abertura 
variável (a pupila) e a retina que corresponde ao filme. 
O sistema de lentes do olho é composto por quatro 
interfaces refrativas: (1) a interface entre o ar e a 
superfície anterior da córnea; (2) a interface entre a 
superfície posterior da córnea e o humor aquoso; (3) a 
interface entre o humor aquoso e a superfície anterior 
do cristalino; e (4) a interface entre a superfície 
posterior do cristalino e o humor vítreo. 
O índice interno do ar é 1; o da córnea é 1,38; o do 
humor aquoso é 1,33; o do cristalino (em média) é 
1,40; e o do humor vítreo é 1,34. 
Cerca de dois terços das 59 dioptrias do poder refrativo 
do olho são dados pela superfície anterior da córnea 
(não pelo cristalino). A principal razão para esse 
fenômeno é que o índice refrativo da córnea é 
acentuadamente diferente daquele do ar, enquanto o 
índice refrativo do cristalino não é muito diferente dos 
índices do humor aquoso e do humor vítreo. O poder 
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refrativo total do cristalino, que normalmente se situa 
no olho, cercado por líquido de cada lado, é de apenas 
20 dioptrias, por volta de um terço do poder refrativo 
total do olho. Entretanto, a importância do cristalino é 
que, em resposta a sinais nervosos vindos do cérebro, 
sua curvatura pode aumentar acentuadamente, 
provocando a “acomodação visual”. 
Formação de uma Imagem na Retina. Da mesma 
forma que uma lente de vidro pode focalizar a imagem 
em folha de papel, o sistema de lentes do olho pode 
focalizar uma imagem na retina. A imagem é invertida 
e reversa com respeito ao objeto. No entanto, a mente 
percebe os objetos na posição em pé apesar da 
orientação da cabeça para baixo na retina, porque o 
cérebro é treinado para considerar a imagem invertida 
como normal. 
O sentido da visão é proporcionado aos animais pela 
interação da luz com os receptores especializados que 
se encontram na retina. Esta é um "filme inteligente" 
situado dentro de um órgão - o olho - que otimiza a 
formação de imagens focalizadas e precisas dos 
objetos do mundo exterior. O olho é uma câmera super 
automática, capaz de posicionar-se na direção do 
objeto de interesse, focalizá-lo precisamente e regular 
a sensibilidade do "filme" de forma automática, de 
acordo com a iluminação do ambiente. 
A imagem projetada na retina provoca uma reação de 
transdução fotoneural nos receptores, gerando um 
potencial receptor que, por sua vez, provoca nas 
células seguintes da retina outros potenciais 
bioelétricos. Resulta um código de potenciais de ação 
que emerge pelo nervo óptico em direção às regiões 
visuais do encéfalo, situadas no mesencéfalo, no 
diencéfalo e em diversas áreas do córtex cerebral. 
A informação visual codificada pelo sistema visual 
percorre vias paralelas da retina ao tálamo e deste ao 
córtex, especializados no processamento de aspectos 
específicos da cena visual. São essas vias paralelas que 
permitem ao indivíduo realizar as principais 
submodalidades visuais: a localização espacial dos 
estímulos luminosos, a medida da intensidade, a 
identificação da forma dos objetos, a detecção de 
objetos móveis e a visão de cores. 
A localização dos objetos no espaço depende de mapas 
topográficos (visuotópicos) precisos, representados 
principalmente no colículo superior do mesencéfalo, 
cujos neurônios estão ligados ponto a ponto com 
neurônios motores que ativam os músculos dos olhos, 
do pescoço e do corpo. A medida da intensidade 
luminosa começa na retina e propicia a regulação da 
sensibilidade do sistema aos ambientes claros e 
escuros. A identificação da forma é processo complexo 
que depende de neurônios que sinalizam as 
características das bordas dos objetos, sobretudo o 
contraste e a sua orientação no espaço, além de suas 
características tridimensionais. A detecção de 
movimento envolve neurônios que sinalizam a direção 
em que se movem os objetos, bem como neurônios 
que identificam os comandos para a movimentação 
dos olhos e da cabeça do indivíduo. Finalmente, a visão 
de cores começa na retina, já que os cones têm 
sensibilidade específica para certos comprimentos de 
onda da luz e sua atividade se combina para sinalizar 
ao sistema as cores presentes no ambiente externo. No 
encéfalo, a combinação de cores complementares 
adquire complexidade, determinando o padrão de 
resposta de neurônios de áreas corticais especialmente 
voltadas para a visão cromática. 
A percepção é o aspecto mais apurado e sofisticado da 
modalidade visual. Como todas as demais modalidades 
sensoriais, a visão também se subdivide em 
submodalidades diferentes, que representam os vários 
aspectos que podemos identificar no mundo externo 
que reflete ou emite luz. Destacamos seis delas: 
(1) a medida da intensidade da luz ambiente, 
provavelmente a forma mais primitiva de visão, e que 
é usada nas funções que variam com o ciclo dia-noite; 
(2) a localização espacial, que nos permite identificar 
em que posição no campo de visão aparece um 
determinado objeto que nos interessa; 
(3) a medida do brilho de cada objeto em relação aos 
demais e ao ambiente em que se encontra; 
(4) a discriminação de formas, que nos permite 
diferenciar e reconhecer os objetos segundo os seus 
contornos; 
(5) a detecção de movimento, através da qual 
percebemos que alguns objetos se movem, enquanto 
outros permanecem parados; e, finalmente, 
(6) a visão de cores. 
Cada uma dessas submodalidades resulta da ativação 
de um conjunto específico de regiões neurais 
interconectadas, que recebem informações 
provenientes do órgão receptor da visão, o olho. 
O olho, uma câmera super automática: Já é tradicional 
fazer analogia do olho com uma câmera fotográfica. De 
fato, ambos possuem características comuns que os 
capacitam a registrar imagenspara utilização posterior. 
Mas entre a engenharia da natureza e a do homem, a 
primeira leva enorme vantagem. O olho é uma câmera 
super automática, que se direciona "sozinha" ao objeto 
de interesse, focaliza-o automaticamente e transmite 
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ao cérebro instantaneamente uma representação 
codificada da imagem. O filme do olho - a retina - não 
precisa ser trocado, tem sensibilidade regulável, uma 
região de "grão mais fino" no centro, e sua "revelação" 
dura apenas alguns milésimos de segundo! Além disso, 
a existência de dois olhos funcionando 
coordenadamente ajuda bastante a representação 
tridimensional dos objetos. E, por fim, o olho 
normalmente não precisa de manutenção: é 
"autolimpante", sendo suas superfícies mantidas 
sempre em condições ótimas de transparência. 
Sempre se acreditou que a função básica dos músculos 
extraoculares seria a de mover os olhos de modo a 
posicionar a imagem na região retiniana de maior 
precisão sensorial. Isso é verdadeiro, mas há mais. Os 
músculos extraoculares não apenas otimizam a 
percepção: são verdadeiramente essenciais para que 
ela ocorra, pois, a paralisação completa deles, ou a 
utilização de truques experimentais que fixam a 
imagem em um mesmo ponto da retina, resultam no 
rápido desaparecimento da percepção porque os 
receptores se adaptam (veja adiante o que é 
"adaptação") e param de enviar sinais para os 
neurônios seguintes. Por isso, em condições normais, 
mesmo que os olhos estejam fixando firmemente 
algum objeto, ocorrem pequeníssimos movimentos 
oculares que deslocam a imagem para um ponto e 
outro da retina, impedindo o apagamento da 
percepção. 
Há muitos tipos de movimentos oculares, que servem 
a diferentes funções. Quanto à coordenação binocular, 
podem ser conjugados, se os dois olhos se movem no 
mesmo sentido e com a mesma velocidade; ou 
disjuntivos, se se movem em sentidos diferentes 
(convergentes ou divergentes). Quanto à velocidade, 
podem ser sacádicos, se forem muito rápidos e 
independentes do movimento dos objetos externos; 
ou de seguimento, se forem lentos e "presos" ao 
deslocamento de algum objeto. Finalmente, quanto à 
trajetória, podem ser radiais, quando o eixo visual se 
desloca angularmente para qualquer sentido; ou 
torsionais, quando o eixo permanece fixo, movendo-se 
os olhos em rotação à sua volta. Alguns mamíferos 
(como o gambá) têm ainda a possibilidade de projetar 
os olhos para dentro e para fora da órbita, mas esse 
não é o caso dos seres humanos. 
Na vida cotidiana, executamos todos esses 
movimentos sem sentir. Um amplo movimento 
sacádico é realizado quando terminamos de ler uma 
linha de texto à direita, e transferimos o olhar para a 
linha seguinte à esquerda. Movimentos sacádicos mais 
curtos são feitos a cada palavra, ou a cada pequeno 
grupo de palavras do mesmo texto. Mas se o texto se 
mover, como os créditos do final de um filme, que se 
deslocam de baixo para cima, os olhos realizam 
também movimentos de seguimento para conseguir 
ler o que está escrito neles. Os movimentos de 
seguimento são mais lentos que os sacádicos, 
acompanhando a velocidade dos objetos fixados pelos 
olhos. Mas não é possível realizar movimentos lentos 
na ausência de objetos visuais (no escuro, por 
exemplo). Se um livro está distante e o aproximamos 
de nós para poder ler, fazemos movimentos 
convergentes dos olhos para que a mesma palavra 
possa ser projetada sobre a fóvea de cada olho. Se 
deslocamos o livro no sentido inverso, afastando-o do 
rosto, os movimentos oculares serão divergentes, pela 
mesma razão. Finalmente, compensamos pequenas 
inclinações da cabeça que fazemos a todo momento 
sem perceber, realizando movimentos oculares 
torsionais em sentido contrário aos da cabeça. 
Essa complexa capacidade motora dos olhos é função 
de apenas três pares de músculos estriadas inseridos 
em pontos estratégicos do globo ocular e do crânio. 
Esses seis pequenos músculos são comandados por 
neurônios motores situados no mesencéfalo e no 
tronco encefálico, cujos axônios constituem três dos 12 
pares de nervos cranianos. Desde já podemos 
imaginar, entretanto, que esse controle deve ser 
bastante preciso. Um dado movimento muitas vezes 
requer a contração de mais de um músculo extraocular 
do mesmo olho, e certamente a contração sincrônica 
dos músculos de ambos os olhos. Além disso, a 
ativação de um músculo deve ser acompanhada da 
desativação (inibição) do seu antagonista. Um simples 
movimento de seguimento dos olhos para a direita, por 
exemplo, é obtido pela ativação do músculo reto 
lateral direito através dos neurônios do nervo 
abducente direito, pela coativação do reto medial 
esquerdo pelos neurônios do nervo oculomotor 
esquerdo, e pela inibição do reto lateral esquerdo e do 
reto medial direito através dos nervos abducente 
esquerdo e oculomotor direito, respectivamente. 
Imagine-se então a complexidade do controle dos 
movimentos irregulares, sacádicos e de seguimento, 
que fazemos ao assistir a uma peça de teatro ou uma 
partida de futebol. 
 
 
 
 
 
 
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Autofoco, acomodação ou focalização. 
Quando usamos uma câmera fotográfica, giramos a 
lente objetiva para aproximá-la ou afastá-la do objeto, 
e assim conseguir que os raios de luz provenientes dele 
convirjam na proporção exata, ao entrar na câmera, 
para que a imagem seja projetada em foco sobre o fi 
lme. A natureza desenvolveu um mecanismo diferente 
para obter esse mesmo resultado. 
O olho possui duas lentes principais que participam de 
modo importante na formação da imagem na retina: a 
córnea e o cristalino. Compete a elas fazer convergir os 
raios luminosos provenientes do ambiente, durante a 
sua travessia para o interior do olho. A córnea contribui 
com um poder de convergência de cerca de 40 
dioptrias, enquanto o cristalino adiciona cerca de 10 
dioptrias. Outras interfaces esféricas entre os meios 
transparentes do olho também influem, embora em 
menor escala. Os raios provenientes da cena visual 
sofrem grande refração ao penetrar a córnea, tanto 
porque é grande a diferença entre o seu índice de 
refração e o do ar, quanto porque é acentuada a sua 
curvatura esférica. O resultado é a convergência dos 
raios de luz ao ultrapassar a face anterior da córnea. A 
refração é muito menor quando os raios passam da 
face posterior da córnea para a câmara anterior do 
olho, que contém humor aquoso. Isso porque a 
diferença entre os índices de refração desses meios 
não é tão grande. O feixe de luz convergente passa 
através da pupila, e ao atravessar o cristalino sofre 
nova convergência, para então passar pelo humor 
vítreo e projetar-se sobre a retina. 
 
 
 
 
 
O pulo-do-gato que a natureza utilizou no olho dos 
mamíferos para obter a focalização automática dos 
objetos visuais baseia-se na natureza elástica do 
cristalino e na sua particular sustentação pelas fibras 
conjuntivas da zônula. Estas se inserem na borda 
circular do cristalino e estendem-se radialmente até o 
outro lado, fixando-se ao corpo ciliar, uma estrutura 
formada por fibras de músculo Liso. Em repouso, o 
cristalino fica ligeiramente esticado, submetido a uma 
certa tensão pela sua própria elasticidade, que 
encontra a resistência das fibras da zônula fixadas no 
corpo ciliar. Quando as fibras musculares deste se 
contraem sob comando neural, diminui a tensão sobre 
o cristalino e a elasticidade deste faz com que se tome 
mais esférico, com uma curvatura mais acentuada. O 
mecanismo é contraintuitivo, pois a contração de um 
músculo (o músculo ciliar) provoca o relaxamento de 
um ligamento (a zônula), e não o contrário, como seria 
de esperar. Isso provém do modo inverso de inserção 
das fibras da zônula no corpo ciliar. Resulta desse 
mecanismo a variação controladada curvatura do 
cristalino, e, portanto, do seu poder de convergência, 
possibilitando a focalização da imagem sobre a retina 
tanto para objetos situados a grandes distâncias (ponto 
distante) como para aqueles posicionados a cerca de 
25 cm do olho (ponto próximo). 
A capacidade de focalização automática da imagem 
pelo olho, assim, depende muito da elasticidade do 
cristalino, que decresce com a idade. À medida que 
envelhecemos o cristalino fica um tanto rígido, 
perdendo a capacidade de tomar-se mais esférico. Com 
isso, a distância mínima de 25 cm para focalização de 
objetos próximos vai-se tornando maior. É a chamada 
"vista cansada", que os médicos chamam de 
presbiopia. As ametropias causam também 
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deficiências de focalização da imagem, quase todas 
passíveis de correção pelo uso de óculos ou lentes de 
contato. 
O fenômeno fisiológico de focalização automática da 
imagem sobre a retina chama-se acomodação. Esta, 
entretanto, não envolve apenas o mecanismo de 
variação da curvatura do cristalino, mas também dois 
outros mecanismos coadjuvantes: a vergência dos 
olhos e a variação do diâmetro pupilar. O primeiro é 
mais fácil de compreender e já foi mencionado: quando 
um objeto se aproxima do rosto, os olhos tendem a 
convergir para que a imagem incida sobre pontos 
homólogos da retina. Ocorre o oposto (divergência) 
quando o objeto se afasta. A variação do diâmetro 
pupilar merece uma explicação mais detalhada. 
A pupila é o orifício formado pela íris. Esta contém dois 
conjuntos de músculos lisos, um formado por fibras 
circulares, capazes de promover o fechamento da 
pupila (miose), outro formado por fibras radiais, que 
causam a abertura da pupila (midríase). A pupila atua 
de modo semelhante ao diafragma das câmeras 
fotográficas. Quando se fecha, estreita o feixe 
luminoso que penetra no cristalino, tomando mais 
agudo o cone de luz que emerge dele no interior do 
olho, em direção à retina. Quanto mais agudo esse 
cone de luz, menos o nosso sistema visual percebe 
variações de posição da imagem em relação ao plano 
focal na retina: torna-se maior a chamada 
profundidade de foco. Em contraposição, cones de luz 
mais abertos produzem menor profundidade de foco. 
A acomodação para perto, assim, envolve uma tríade 
fisiológica constituída de: 
(1) convergência dos olhos, 
(2) miose e 
(3) aumento da curvatura do cristalino. 
A acomodação para longe funciona exatamente de 
modo oposto, envolvendo a divergência dos olhos, 
midríase e a diminuição da curvatura do cristalino. 
(Vias Nervosas) A tríade da acomodação é também um 
reflexo visuomotor, controlado por núcleos 
subcorticais situados em uma região do cérebro entre 
o mesencéfalo e o diencéfalo, chamada área pré-tectal 
ou simplesmente pré-tecto. Núcleos dessa região 
recebem terminações de fibras provenientes da retina, 
que acusam qualquer pequena desfocalização da 
imagem que ocorra pelo movimento dos objetos que 
estamos fixando, ou pela nossa própria movimentação. 
Nesse momento, a ativação dos neurônios pré-tectais 
é levada aos núcleos oculomotor e abducente de cada 
lado, e estes acionam os músculos retos laterais e 
mediais, de modo a obter a vergência necessária a cada 
caso. Mas os neurônios pré-tectais não fazem só isso: 
através de circuitos axônicos com outros núcleos do 
tronco encefálico, controlam a musculatura lisa 
intraocular. Para promover a constrição pupilar e o 
relaxamento da zônula, os neurônios pré-tectais 
acionam os neurônios do núcleo de Edinger-Westphal, 
no mesencéfalo, cujos axônios se incorporam ao nervo 
oculomotor (nervo craniano III). Estes alcançam o 
gânglio ciliar do sistema nervoso autônomo, cujas 
fibras inervam o músculo circular da íris e o músculo 
ciliar. 
Formação da imagem na retina. Resulta desses 
elaborados mecanismos ópticos a formação de uma 
imagem precisamente focalizada sobre a retina. 
Ocorre, entretanto, que essa imagem é duplamente 
invertida: o que está à esquerda no campo de visão 
projeta-se no setor direito da retina de ambos os olhos, 
e o que está acima se projeta no setor inferior das 
retinas. E vice-versa. A razão disso é a construção 
óptica do olho, composto por lentes de tipo 
convergente, que formam imagens invertidas. 
Por que, então, não vemos o mundo de cabeça para 
baixo? Simplesmente porque a imagem óptica 
projetada sobre a retina não é "vista" pelo cérebro; 
uma tradução dela é codificada em potenciais neurais, 
e esse padrão de sinais, mesmo proveniente de uma 
imagem opticamente invertida, é interpretado desde 
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que nascemos como a representação de um mundo de 
cabeça para cima. 
Filtragem de raios indesejados e eliminação de 
reflexos espúrios. A natureza aperfeiçoou tanto o olho 
durante a evolução, que até mesmo um sistema de 
controle sobre o tipo e a quantidade de energia da 
radiação incidente foi desenvolvido. 
O primeiro deles envolve a córnea, que absorve uma 
parte dos raios ultravioletas que acompanham a luz 
emitida pelo sol e demais fontes luminosas. Esse filtro 
natural contribui para a proteção dos fotorreceptores 
e demais células retinianas, que poderiam ser 
danificados por essa radiação mais penetrante. 
O segundo envolve o fechamento reflexo da pupila, já 
descrito como um mecanismo participante da tríade de 
acomodação. Essa reação automática da íris ocorre 
quando há um aumento da intensidade da luz 
incidente, e tem o efeito de diminuir a quantidade de 
luz que chega à retina. O oposto ocorre quando há uma 
diminuição da intensidade luminosa incidente. Esse 
reflexo fotomotor da pupila representa um mecanismo 
de regulação da luminância da imagem que se forma 
sobre a retina. É utilizado pelos médicos para avaliar o 
estado funcional do mesencéfalo e do tronco 
encefálico dos pacientes, mediante a sua observação 
com uma pequena lanterna subitamente ligada sobre 
o olho. 
Apesar de todos esses mecanismos de filtragem, o 
feixe luminoso é forte o suficiente para penetrar na 
retina, ativar o mecanismo da transdução fotoneural e, 
finalmente, atingir a face interna da esclera, a estrutura 
de cor branca que caracteriza a superfície externa do 
globo ocular. Nessas condições, haveria reflexão da luz 
na esclera e os raios voltariam a atravessar a retina no 
sentido contrário. Como podemos imaginar, isso 
causaria uma considerável distorção na qualidade da 
imagem percebida, já que ocorreria estimulação dupla 
e fora de sincronia dos fotorreceptores. Essa 
possibilidade é evitada pela interposição, entre a retina 
e a esclera, de uma camada de células fortemente 
pigmentadas que absorvem a luz incidente, impedindo 
a sua reflexão na borda clara e lisa da esclera. Essa 
camada é a coro ide, rica em vasos sanguíneos que 
nutrem a retina, e coberta por um epitélio que acumula 
melanina. A mela nina é um pigmento que absorve a 
luz que ultrapassou os fotorreceptores, e não deve ser 
confundida com o pigmento dos fotorreceptores, que 
também absorve luz, mas está relacionado com a 
fototransdução. 
O epitélio pigmentar tem uma função adicional muito 
importante. Em contato próximo com os 
fotorreceptores, essas células epiteliais fagocitam os 
segmentos externos, fornecendo assim um mecanismo 
de reciclagem dos discos que contêm o fotopigmento 
e que são continuamente sintetizados pelos 
receptores. 
Manutenção e lubrificação dos meios transparentes. 
A transparência dos meios ópticos do olho e a forma 
esférica do globo ocular são requisitos essenciais para 
que a visão seja normal. Para mantê-los estáveis há 
mecanismos específicos, fora e dentro do olho. 
Do lado de fora, a córnea é um ponto frágil porque está 
exposta a traumatismos provocados por objetos 
variados, sujeita ao atrito de partículas suspensas no ar 
e à invasão demicrorganismos. No entanto, a córnea é 
lavada constantemente pelo fluido lacrimal, distribuído 
de modo uniforme por duas cortinas mucosas que 
descem e sobem sobre ela - as pálpebras. O fluido 
lacrimal é secretado continuamente pelas glândulas 
lacrimais, situadas na parte externa e superior da 
órbita. A secreção dessas glândulas é controlada pelo 
nervo facial (nervo craniano VII), que contém axônios 
de neurônios situados no tronco encefálico. O controle 
neural da secreção lacrimal, como todos sabemos, não 
é apenas automático, pois em certas condições 
emocionais ocorre secreção abundante do fluido 
lacrimal, que passa então a ser chamado de lágrima. 
Secretado de um lado, o fluido lacrimal é drenado por 
canalículos situados no outro lado, nas bordas internas 
superior e inferior das pálpebras. Através desses 
canalículos, o fluido é conduzido à cavidade nasal. 
As pálpebras superiores são movidas por diversos 
músculos da face, especialmente pelos músculos 
elevadores, que são ativados pelo núcleo oculomotor 
(nervo craniano III), o mesmo que comanda alguns dos 
movimentos oculares. O movimento das pálpebras 
ocorre automaticamente a cada 10-20 segundos, mas 
pode ser provocado reflexamente pela estimulação 
somestésica da córnea, por estímulos súbitos e fortes 
(visuais e auditivos), ou pela ação da vontade do 
indivíduo. 
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Pelo lado de dentro do olho é preciso manter não só a 
transparência dos meios ópticos, mas também a forma 
esférica do globo ocular. Essa função de manutenção é 
realizada pelo líquido que banha o interior do olho. O 
líquido intraocular é secretado continuamente pelas 
células epiteliais que revestem o corpo ciliar na câmara 
posterior, e a maior parte dele distribui-se também na 
câmara anterior constituindo o humor aquoso. Uma 
pequena parte atravessa as fibras da zônula e o humor 
vítreo, formando um fino filme líquido entre este e a 
retina. A secreção ativa e contínua do líquido 
intraocular origina uma pressão interna que deve ser 
mantida em tomo de 15-16 mmHg. A estabilidade 
dessa pressão intraocular depende do equilíbrio entre 
a secreção e a drenagem do humor aquoso. Esta ocorre 
em um canalículo em forma de anel (canal de 
Schlemm) que contorna a córnea, abrindo-se, de um 
lado, em pontos do ângulo desta com a íris e, de outro 
lado, em vênulas que se comunicam com o sistema 
venoso do olho. 
Quando ocorre obstrução do canal de Schlemm 
aumenta a pressão intraocular, causando opacificação 
dos meios ópticos e lesão da retina. Essa condição é 
chamada glaucoma. A opacificação dos meios ópticos 
é a catarata, que pode ter outras causas além do 
glaucoma. 
A Retina e o Nervo Óptico. Os mamíferos terrestres, 
especialmente o homem, em geral utilizam o sistema 
visual sob uma grande variedade de condições 
ambientais, entre a escuridão mais completa e a 
claridade mais ofuscante, de tal forma que temos uma 
visão para baixos níveis de luz (visão escotópica) e 
outra para altos níveis de luz (visão fotópica). No 
primeiro caso, dificilmente será possível discriminar 
detalhes dos objetos situados no campo de visão, mas 
é necessária grande sensibilidade à luz para que as 
menores intensidades sejam percebidas. No segundo 
caso, por outro lado, é preciso diminuir a sensibilidade 
para não ocorrer ofuscamento, mas pode-se aproveitar 
a claridade para distinguir formas, cores e detalhes do 
mundo visual. 
Foi exatamente essa capacidade de operar em uma 
ampla faixa de luminosidade que a natureza 
desenvolveu na retina dos mamíferos. Essa 
flexibilidade da retina tomou-se possível porque ela 
possui uma especialização regional que lhe confere 
uma natureza dupla. Próximo ao centro da hemisfera 
retiniana fica uma região circular com escassos vasos 
sanguíneos, e que justamente por isso às vezes 
apresenta uma tonalidade amarelada que justifica sua 
denominação: mácula lútea. 
A mácula lútea pode ser observada diretamente pelo 
exame de fundo de olho que os médicos realizam com 
frequência. Pode também ser observada 
histologicamente, e o que se vê é que no centro dela 
existe uma concavidade na qual só há fotorreceptores, 
especialmente cones, estando os neurônios de 
segunda e terceira ordem afastados para as bordas. 
Essa concavidade é a fóvea - especialização de grande 
importância funcional por constituir a região retiniana 
de maior acuidade visual, ou seja, aquela de onde 
extraímos os maiores detalhes da imagem. A fóvea 
participa da visão fotópica: seus fotorreceptores são 
quase exclusivamente cones, estreitos e densamente 
empacotados. Os cones, como sabemos, não têm 
grande sensibilidade à intensidade luminosa, mas por 
outro lado, detectam luz de diferentes faixas de 
comprimentos de onda, o que é "interpretado" pelos 
circuitos da retina e do cérebro e possibilita a visão de 
cores. Além disso, na fóvea cada cone se conecta a uma 
só ou a poucas células bipolares situadas nas bordas da 
mácula, e estas igualmente se conectam a uma ou a 
poucas células ganglionares. São as chamadas linhas 
exclusivas. Desse modo, as fibras do nervo óptico que 
conduzem a informação proveniente da fóvea o fazem, 
cada uma delas, de uma região muito restrita, às vezes 
correspondente a um único cone, isto é, a cerca de 
0,005 grau de ângulo visual. 
A retina periférica tem características opostas às da 
retina central. Todos os tipos celulares estão 
representados, formando as camadas características. 
Os cones vão escasseando cada vez mais, à medida que 
nos afastamos das bordas da mácula em direção à 
periferia da retina. Ao contrário, os bastonetes vão-se 
tornando mais frequentes. Muitos deles agora se 
conectam com uma única célula bipolar, e muitas 
destas por sua vez projetam a uma ganglionar, 
diretamente ou com a intermediação de uma célula 
amácrina. Cada fibra do nervo óptico, desse modo, 
veicula informação proveniente de uma área retiniana 
maior, coberta por inúmeros fotorreceptores. Não há, 
portanto, linhas exclusivas, e a convergência dos 
circuitos é grande. 
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Na retina periférica, a rede vascular dispõe-se de modo 
característico sobre ela, e pode ser vista no exame de 
fundo de olho. Essa organização em camadas, bem 
como a convergência dos circuitos e a presença de 
vasos na retina periférica são características 
desfavoráveis à visão precisa de detalhes. 
Diferentemente dos cones, os bastonetes não 
apresentam sensibilidade espectral. Por outro lado, 
são extremamente sensíveis a baixas intensidades 
luminosas. Acredita-se que um bastonete pode gerar 
um potencial receptor quando estimulado por um 
único fóton. Essa grande sensibilidade dos bastonetes 
advém do fato de que eles apresentam maior número 
de discos contendo fotopigmento, em comparação 
com os cones. 
Quando os oftalmologistas investigam o interior do 
olho humano (A), veem uma imagem característica que 
se chama "fundo de olho” (B). Na mácula lútea 
(pequeno retângulo em A), os vasos sanguíneos estão 
afastados e a retina apresenta uma pequena 
depressão, a fóvea (C). As camadas da retina e as 
células que as compõem só podem ser visualizadas em 
cortes histológicos examinados ao microscópio (D, E). 
A foto E representa um segmento de retina de um 
pinto, cortada transversalmente como o esquema em 
D, com os núcleos celulares marcados com um corante 
fluorescente azul. As espessuras das camadas variam 
com a espécie e a idade do animal. 
A duplicidade de organização da retina originou-se 
durante a evolução. Surgiram os bastonetes, com 
sensibilidade diferente dos cones, o que representou 
um mecanismo adaptativo favorável à sobrevivência. 
Essa, entretanto, não foi a única vantagem com que a 
evolução brindou os vertebrados daquela época: a 
retina adquiriu a capacidade de regular a sua 
sensibilidade,um fenômeno que leva o nome de 
adaptação. 
A adaptação seria como utilizar um filme fotográfico 
cuja sensibilidade variasse dinamicamente em função 
da luminosidade do ambiente: de certo modo é o que 
fazem atualmente as câmeras digitais. Podemos sentir 
a adaptação ao escuro quando entramos em um 
cinema com a sessão já começada. Inicialmente cegos, 
só após alguns minutos conseguimos visualizar as 
fileiras de poltronas e os lugares vazios. Ao sair do 
cinema ocorre o fenômeno inverso, a adaptação ao 
claro: ficamos inicialmente ofuscados com a luz do dia, 
mas o ofuscamento vai lentamente desaparecendo. 
Vários eventos fisiológicos contribuem para a 
adaptação. 
(1) A mudança no diâmetro pupilar contribui para 
diminuir ou aumentar a quantidade de luz incidente. 
(2) Ocorre também regulação da quantidade de 
fotopigmento disponível, seja um aumento por 
ressíntese, no escuro, ou a diminuição por ação da luz 
intensa, no claro. (3) Além disso, os fotorreceptores 
são capazes de regular as vias de sinalização 
intracelular, interferindo na fototransdução segundo a 
intensidade da luz ambiente. E finalmente, (4) ocorre 
facilitação da transmissão sináptica na retina pela 
redução do limiar de excitabilidade das células 
bipolares e ganglionares. 
A identificação da imagem, e, portanto, dos objetos 
que compõem a cena visual, é tarefa conjunta para 
milhares de fotorreceptores e os neurônios de ordem 
superior da retina e do cérebro. O que cada receptor 
"vê", no entanto, é um ponto de luz de um 
determinado comprimento de onda, que se projeta 
sobre ele durante um certo tempo, com uma certa 
intensidade. A função desse receptor isolado, 
portanto, é traduzir esses parâmetros do estímulo para 
a linguagem dos potenciais bioelétricos. 
Primeiro, é preciso contar com uma molécula (ou mais 
de uma) capaz de absorver seletivamente a luz. Depois, 
é necessário utilizar a energia absorvida para disparar 
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uma sequência de reações bioquímicas que resultem 
na formação dos potenciais. 
Essas moléculas existem: são os fotopigmentos ou 
pigmentos visuais. Trata-se de proteínas integrais de 
membrana, encravadas nos discos dos segmentos 
externos em grande número. Nos bastonetes, o 
fotopigmento é a rodopsina, formada pela proteína 
opsina e por uma molécula pequena derivada da 
vitamina A, o retinal. Na ausência de luz, uma forma 
não ativada do retinal (11-cis-retinal) fica ligada 
covalentemente à opsina. Quando a luz incide sobre os 
discos do segmento externo, o 11-cis-retinal a absorve, 
transformando-se em trans-retinal e soltando-se da 
opsina, que por sua vez muda sua conformação 
alostérica transfomando-se em opsina ativada (R*, no 
caso da rodopsina). O trans-retinal cai no espaço 
extracelular e é captado pelo epitélio pigmentar, sendo 
aí retransformado na forma 11-cis e transportado de 
volta aos fotorreceptores. Há sempre uma perda de 
retinal, reposta pela alimentação, que deve ser rica em 
vitamina A. É por isso que a avitaminose A (carência 
dessa vitamina) causa a cegueira noturna, um tipo de 
deficiência que resulta da falta de retina! nos 
bastonetes. 
Até este ponto, a energia contida na luz foi absorvida 
pelo retinal, o que mudou a conformação espacial do 
próprio retinal e também da opsina. 
De que modo, em seguida, essas transformações 
químicas resultarão em um potencial receptor? 
→ Descobriu-se que o domínio intracelular da opsina 
se liga a uma proteína G chamada transducina, que é 
ativada pela mudança de conformação alostérica 
provocada pela luz. 
→ Com a incidência da luz, o GDP (difosfato de 
guanosina) da transducina é fosforilado, 
transformando-se em GTP (trifosfato de guanosina). 
→ A incorporação do GTP separa a subunidade a do 
complexo, e esta "desliza" internamente na membrana 
até encontrar, nas proximidades, urna enzima que 
hidrolisa o GMPc (monofosfato cíclico de guanosina). 
→ A ação dessa enzima, a fosfodiesterase, reduz a 
concentração intracelular de GMPc. Acontece que este 
nucleotídeo cíclico normalmente mantém abertos, na 
membrana do fotorreceptor, os canais de Na+ e Ca++ aí 
existentes. Quanto maior a concentração de GMPc, 
maior o fluxo iônico de cátions para o interior da célula 
(a chamada "corrente de escuro"). 
→ O resultado é um estado constante de 
despolarização relativa do fotorreceptor, na ausência 
de luz. Por essa razão o potencial de repouso dos 
bastonetes é de cerca de - 40 mV, menos negativo que 
a maioria das células. Quando ocorre a estimulação 
luminosa e os fenômenos físicos e químicos descritos 
antes, a concentração de GMPc diminui e muitos canais 
iônicos se fecham. Ocorre, então, a hiperpolarização 
do fotorreceptor. 
Essa hiperpolarização passageira do fotorreceptor, 
provocada pelo estímulo luminoso, é o potencial 
receptor. Trata-se de um potencial receptor diferente 
quanto à polaridade, por ser hiperpolarizante, e não 
despolarizante como nos demais receptores. Mas 
quanto às suas outras propriedades, é idêntico a eles. 
Assim, quanto maior a intensidade luminosa do 
estímulo, mais moléculas de pigmento absorverão luz, 
mais pronunciada será a queda da concentração de 
GMPc, mais canais iônicos serão fechados, maior será 
a hiperpolarização, e, portanto, maior será a amplitude 
do potencial receptor. Do mesmo modo com a 
duração. Quanto maior a duração do estímulo 
luminoso, maior a duração do potencial receptor nos 
bastonetes. 
Quando cessa o estímulo luminoso, a opsina ativada é 
fosforilada por uma cinase específica, o que a toma 
suscetível de ligar uma outra proteína - a arrestina, 
responsável pela recomposição da transducina com 
suas três subunidades, levando à interrupção imediata 
da ação da fosfodiesterase. O trabalho da 
guanililciclase volta então a predominar, cresce a 
concentração local de GMPc, abrem-se novamente os 
canais de cátions e o potencial da membrana retoma 
aos -40 mV de antes. 
Uma característica importante do mecanismo de 
fototransdução na retina é a sua altíssima 
sensibilidade, que confere aos vertebrados a 
capacidade de sinalizar a presença de um único fóton. 
Como é possível essa sensibilidade extraordinária, 
tendo em vista a complexidade das etapas de 
sinalização molecular da transdução fotoelétrica? Isso 
é conseguido pela grande amplificação molecular do 
sinal inicial. Uma só molécula de R* ativa centenas de 
transducinas. A fosfodiesterase, por sua vez, é uma 
enzima de alta eficiência, sendo sua atividade catalítica 
limitada apenas pela disponibilidade de GMPc: a 
ativação de uma única de suas subunidades catalíticas 
é capaz de hidrolizar dezenas de moléculas de GMPc 
por segundo. 
A sequência de eventos moleculares da transdução 
fotoneural é bem conhecida para os bastonetes, 
menos conhecida para os cones. Acredita-se, 
entretanto, que a grande diferença seria a 
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sensibilidade espectral dos pigmentos. O pigmento dos 
bastonetes absorve luz em uma certa faixa de 
comprimentos de onda do espectro visível. Os cones, 
por sua vez, são subdivididos em três tipos, cada um 
com o seu pigmento sensível a uma faixa diferente de 
comprimentos de onda: os cones "azuis" absorvem 
comprimentos de onda em tomo de 420nrn, os cones 
"verdes" absorvem em tomo de 530nm, e os cones 
"vermelhos", em tomo de 560nrn. Essa diferença de 
sensibilidade espectral dos cones é que permitirá a 
visão de cores que muitos animais possuem. 
OBS: Denominar os cones por uma cor é muito 
utilizado por ser prático, mas é altamente impreciso. 
Na verdade, além de não serem coloridos, os cones 
"azuis " absorvem muito o violeta, os "verdes" 
absorvem mais o amarelo que o verde, e os 
"vermelhos" absorvem mais o laranja. Por essa razão, 
alguns especialistas preferem denominá-los, 
respectivamente, de S, M e L (referentesa 
comprimentos de onda curtos - do inglês short, médios 
e longos). 
Uma vez efetuada a transdução, o potencial receptor 
espraia-se eletrotonicamente pela membrana até o 
axônio do fotorreceptor e, sendo hiperpolarizante, 
inibe a liberação do neurotransmissor. Neste caso, fica 
criado um aparente paradoxo: ocorre maior liberação 
de neurotransmissor na extremidade distal quando o 
receptor está no escuro. Como o neurotransmissor é 
excitatório (glutamato), pode-se considerar que o 
verdadeiro estímulo dos fotorreceptores é o escuro, 
não a luz! Essa consideração não é absurda, se 
pensarmos que vivemos em um ambiente contendo 
objetos que, na verdade, criam sombras em uma retina 
iluminada. As oscilações na quantidade de glutamato 
liberado, sempre proporcionais à incidência de 
estímulos luminosos na retina, ativam o neurônio 
seguinte, a célula bipolar. Esta, entretanto, é incapaz 
de gerar potenciais de ação, apenas potenciais pós-
sinápticos de tipo analógico. Apesar disso, nova 
transmissão sináptica ocorre dele para o neurônio de 
terceira ordem (a célula ganglionar), e só aí tem lugar a 
codificação neural. Através desses potenciais 
sinápticos intermediários, entretanto, todos 
proporcionais ao potencial receptor, a informação 
luminosa é devidamente codificada em potenciais de 
ação na célula ganglionar, e a informação assim 
digitalizada é enviada ao cérebro. 
 
 
 
3) TRANSDUÇÃO DE SINAIS E VIA NEURAL; 
Os receptores visuais, assim como os neurônios I, II e III 
da via óptica, localizam-se na retina, neuroepitélio que 
reveste internamente a cavidade do globo ocular, 
posteriormente à íris. Embriologicamente, a retina 
forma-se a partir de uma evaginação do diencéfalo 
primitivo, a vesícula óptica, que, logo, por um processo 
de introflexão, transforma-se no cálice óptico, com 
parede dupla. A parede, ou camada externa do cálice 
óptico, origina a camada pigmentar da retina. A parede 
ou camada interna do cálice óptico dá origem à camada 
nervosa da retina, onde se diferenciam os três 
primeiros neurônios (I, II e III) da via óptica. 
Na parte posterior da retina, em linha com o centro da 
pupila, ou seja, com o eixo visual de cada olho, existe 
uma área ligeiramente amarelada, a mácula lútea, no 
centro da qual se nota uma depressão, a fóvea central. 
A mácula corresponde à área da retina onde a visão é 
mais distinta. Os movimentos reflexos do globo ocular 
fixam sobre as máculas a imagem dos objetos que nos 
interessam no campo visual. A visão nas partes 
periféricas não maculares da retina é pouco nítida e a 
percepção das cores se faz precariamente. A estrutura 
da retina é extremamente complexa, distinguindo-se 
nela dez camadas, uma das quais é a camada 
pigmentar, situada externamente. O estudo das nove 
camadas restantes pode ser simplificado levando-se 
em conta apenas a disposição dos três neurônios 
retinianos principais. Distinguem-se, então, três 
camadas, que correspondem aos territórios dos 
neurônios I, II e III da via óptica, ou seja, de fora para 
dentro: a camada das células fotos sensíveis (ou 
fotorreceptoras), das células bipolares e das células 
ganglionares. 
As células fotossensíveis estabelecem sinapse com as 
células bipolares, que, por sua vez, fazem sinapse com 
as células ganglionares, cujos axônios constituem o 
nervo óptico. Os prolongamentos periféricos das 
células fotossensíveis são os receptores da visão, cones 
ou bastonetes, de acordo com sua forma. Os raios 
luminosos que incidem sobre a retina devem 
atravessar suas nove camadas internas para atingir os 
fotorreceptores, cones ou bastonetes. A excitação 
destes pela luz dá origem a impulsos nervosos, 
processo este chamado de fototransdução. Os 
impulsos caminham em direção oposta à seguida pelo 
raio luminoso, ou seja, das células fotossensíveis para 
as células bipolares e destas para as células 
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ganglionares, cujos axônios constituem o nervo óptico, 
que contém mais de um milhão de fibras. 
Os bastonetes são adaptados para a visão com pouca 
luz, enquanto os cones são adaptados para a visão com 
luz de maior intensidade e para a visão de cores. 
Nos animais de hábitos noturnos, a retina é constituída 
preponderantemente, ou exclusivamente, de 
bastonetes, enquanto nos animais de hábitos diurnos 
o predomínio é quase total de cones. 
Existem três tipos de cones, cada um deles sensível a 
uma faixa diferente do espectro luminoso, e o cérebro 
obtém a informação sobre a cor ao analisar a resposta 
à ativação desses três tipos de cones. 
No homem, o número de bastonetes é cerca de 20 
vezes maior que o de cones. Contudo, a distribuição 
dos dois tipos de receptores não é uniforme. Assim, 
enquanto nas partes periféricas da retina predominam 
os bastonetes, o número de cones aumenta 
progressivamente à medida que se aproxima da 
mácula, até que, ao nível da fóvea central, existem 
exclusivamente cones. 
Nas partes periféricas da retina, vários bastonetes 
ligam-se a uma célula bipolar e várias células bipolares 
fazem sinapse com uma célula ganglionar. Assim, 
nessas áreas, uma fibra do nervo óptico pode estar 
relacionada com até 100 receptores. Na mácula, 
entretanto, o número de cones é aproximadamente 
igual ao de células bipolares e ganglionares, ou seja, 
cada célula de cone faz sinapse com uma célula bipolar, 
que, por sua vez, se liga a uma célula ganglionar. Deste 
modo, para cada cone há uma fibra no nervo óptico. 
Estas características estruturais da mácula explicam 
sua grande acuidade visual e permitem entender o fato 
de que, apesar de a mácula ser uma área pequena da 
retina, ela contribui com grande número de fibras para 
a formação do nervo óptico e tem uma representação 
cortical muito grande. 
Como já foi referido, o nervo óptico é formado pelos 
axônios das células ganglionares que são inicialmente 
amielínicos e percorrem a superfície interna da retina, 
convergindo para a chamada papila óptica, situada na 
parte posterior da retina, medialmente à mácula. Ao 
nível da papila óptica, os axônios das células 
ganglionares atravessam as túnicas média e externa do 
olho, tomam-se mielínicos, constituindo o nervo 
óptico. Como não há fotorreceptores ao nível da 
papila, ela é também conhecida como ponto cego da 
retina. Sua importância clínica é muito grande, pois aí 
penetram os vasos que nutrem a retina. O edema da 
papila é um importante sinal indicador da existência de 
hipertensão craniana. 
Trajeto das fibras nas vias ópticas. Os nervos ópticos 
dos dois lados convergem para formar o quiasma 
óptico, do qual se destacam posteriormente os dois 
tratos ópticos, que terminam nos respectivos corpos 
geniculados laterais. Ao nível do quiasma óptico, as 
fibras dos dois nervos ópticos sofrem uma decussação 
parcial. Antes de estudar esta decussação, é necessário 
conceituar alguns termos: 
Denomina-se retina nasal à metade medial da retina de 
cada olho, ou seja, a que está voltada para o nariz. 
Retina temporal é a metade lateral da retina de cada 
olho, ou seja, a que está voltada para a região 
temporal. Denomina-se campo visual de um olho a 
porção do espaço que pode ser vista por este olho, 
estando ele fixo. No campo visual de cada olho, 
distingue-se, como na retina, uma porção lateral, o 
campo temporal; e uma porção medial, o campo nasal. 
É fácil verificar, pelo trajeto dos raios luminosos, que o 
campo nasal se projeta sobre a retina temporal, e o 
campo temporal sobre a retina nasal. Convém lembrar, 
entretanto, que no homem e em muitos animais há 
superposição de parte dos campos visuais dos dois 
olhos, constituindo o chamado campo binocular. A luz 
originada na região central do campo visual vai para os 
dois olhos. A luz do extremo temporal do hemicampo 
projeta-se apenas para a retina nasal do mesmo lado. 
Esta visão é completamenteperdida quando há lesões 
graves na hemirretina nasal ipsilateral. 
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No quiasma óptico, as fibras nasais, ou seja, as fibras 
oriundas da retina nasal, cruzam para o outro lado, 
enquanto as fibras temporais seguem do mesmo lado, 
sem cruzamento. Assim, cada trato óptico contém 
fibras temporais da retina de seu próprio lado e fibras 
nasais da retina do lado oposto. Como consequência, 
os impulsos nervosos originados em metades 
homônimas das retinas dos dois olhos (por exemplo, na 
metade direita dos dois olhos) serão conduzidos aos 
corpos geniculados e ao córtex deste mesmo lado. Ora, 
é fácil verificar que as metades direitas das retinas dos 
dois olhos, ou seja, a retina nasal do olho esquerdo e 
temporal do olho direito, recebem os raios luminosos 
provenientes do lado esquerdo, ou seja, dos campos 
temporal esquerdo e nasal direito. Entende-se, assim, 
que, como consequência da decussação parcial das 
fibras visuais no quiasma óptico, o córtex visual direito 
percebe os objetos situados à esquerda de uma linha 
vertical mediana que divide os campos visuais. Assim, 
também na via óptica é válido o princípio de que o 
hemisfério cerebral de um lado relaciona-se com as 
atividades sensitivas do lado oposto. 
Conforme seu destino, pode-se distinguir quatro tipos 
de fibras nas vias ópticas: 
a) fibras retino-hipotalâmicas: destacam-se do 
quiasma óptico e ganham o núcleo supraquiasmático 
do hipotálamo. São importantes para a sincronização 
dos ritmos circadianos com o ciclo dia-noite. Pesquisas 
recentes mostraram que essas fibras têm origem, não 
em cones e bastonetes, mas em células ganglionares 
especiais da retina que contêm um pigmento 
fotossensível a melanopsina capaz de detectar 
mudanças na luminosidade ambiental; 
b) fibras retinotetais: ganham o calículo superior 
através do braço do calículo superior e estão 
relacionadas com reflexos de movimentos dos olhos ou 
das pálpebras desencadeados por estímulos nos 
campos visuais. Como exemplo, temos o reflexo de 
piscar. As camadas profundas do calículo superior 
possuem um mapa do campo visual, o que permite 
direcionar rapidamente os olhos em resposta a outros 
estimulos sensoriais do ambiente. Os movimentos 
oculares coordenados pelo calículo superior permitem 
mudar rapidamente o ponto de fixação de uma cena 
visual para outra; 
c) fibras retino-pré-tetais: ganham a área pré-tetal, 
situada na parte rostral do calículo superior, através do 
braço do calículo superior e estão relacionadas com os 
reflexos fotomotor direto e consensual; 
d) fibras retinogeniculadas: são as mais importantes, 
correspondendo a 90% do total de fibras que saem da 
retina, pois somente elas se relacionam diretamente 
com a visão. Terminam fazendo sinapse com os 
neurônios IV da via óptica, localizados no corpo 
geniculado lateral, que possui a mesma representação 
retinotópica da metade contralateral do campo visual. 
Os axônios dos neurônios do corpo geniculado lateral 
(neurônios IV) constituem a radiação óptica (trato 
genículo-calcarino) e terminam na área visual, área 17, 
situada nos lábios do sulco calcarino. 
Existe correspondência entre partes da retina e partes 
do corpo geniculado lateral, da radiação óptica e da 
área 17. Na radiação óptica, as fibras correspondentes 
às partes superiores da retina ocupam posição mais 
alta e se projetam no lábio superior do sulco calcarino; 
as fibras correspondentes às partes inferiores da retina 
ocupam posição mais baixa e projetam-se no lábio 
inferior do sulco calcarino; as fibras que levam 
impulsos da mácula ocupam posição intermediária e se 
projetam na parte posterior do sulco calcarino. Existe, 
assim, uma retinotopia perfeita em toda a via óptica, 
fato este de grande importância clínica, pois permite 
localizar com bastante precisão certas lesões da via 
óptica com base no estudo das alterações dos campos 
visuais. 
 
4) DESCREVER OS EXAMES FÍSICOS E CLÍNICOS 
SOLICITADOS PARA A AVALIAÇÃO DA VISÃO (EXAMES 
DE IMAGEM COM RELAÇÃO ANATO -RADIOLÓGICA); 
O exame de fundo de olho permite também visualizar 
uma estrutura importante: o disco óptico, ou papila do 
nervo óptico. Trata-se de um pequeno círculo próximo 
à mácula lútea, que corresponde ao local de 
convergência dos axônios das células ganglionares, por 
onde passam também os vasos sanguíneos que irrigam 
e drenam a retina. Nesse ponto se forma o nervo 
óptico, com a reunião das fibras provenientes de todos 
os quadrantes da retina, e a sua emergência para fora 
do globo ocular. No disco óptico não há retina: trata-
se, portanto, de um ponto cego. A pergunta que 
imediatamente se coloca, então, é: se temos um ponto 
cego em cada retina, por que não o notamos em nosso 
campo de visão? 
A resposta não está na retina, mas no córtex visual, 
cujos neurônios eram capazes de "preencher" o ponto 
cego com a estimulação das suas bordas. 
 
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5) ESTUDAR OS TIPOS E CARACTERÍSTICAS DAS 
ALTERAÇÕES DE REFRAÇÃO; 
Emetropia (Visão Normal). O olho é considerado 
normal ou “emetrópico” se raios de luz paralelos de 
objetos distantes estiverem em foco nítido na retina, 
quando o músculo ciliar estiver completamente 
relaxado. Isso significa que o olho emetrópico pode ver 
todos os objetos distantes, claramente, com seu 
músculo ciliar relaxado. No entanto, para focalizar 
objetos próximos, o olho precisa contrair seu músculo 
ciliar e, assim, fornecer graus apropriados de 
acomodação. 
Defeitos ópticos dos olhos, por exemplo, são comuns 
na humanidade. Estima-se que quase 50% dos seres 
humanos têm algum tipo. Os mais comuns são a 
miopia, a hipermetropia e o astigmatismo (as 
ametropias), além da presbiopia e a catarata. 
Na miopia o plano de foco da imagem não está 
exatamente sobre a retina, mas antes dela, seja porque 
o olho se alongou demais durante o crescimento do 
indivíduo, seja porque o cristalino provoca excesso de 
convergência dos raios incidentes. Corrige-se com 
lentes divergentes. 
A pessoa míope não tem mecanismo pelo qual focaliza 
objetos distantes nitidamente na retina. Contudo, à 
medida que um objeto se aproxima do olho da pessoa, 
ele finalmente chega perto o suficiente para que a 
imagem possa ser focalizada. 
Se as superfícies refrativas do olho tiverem poder 
refrativo em demasia, como na miopia, esse poder 
refrativo excessivo poderá ser neutralizado pela 
colocação, em frente ao olho, de lente esférica 
côncava, que divergirá os raios. 
 
Na hipermetropia ocorre o contrário: o plano de foco 
da imagem está situado após a retina, o que faz com 
que ela pareça borrada. O olho pode ter ficado curto 
demais, durante o crescimento, ou o cristalino com 
menor poder de convergência que o necessário. 
Corrige-se com lentes convergentes. 
Nessa condição os raios de luz paralelos não são 
curvados o suficiente, pelo sistema de lentes relaxado, 
para chegar ao foco quando alcançam a retina. Para 
superar essa anormalidade, o músculo ciliar precisa 
contrair-se para aumentar a força do cristalino. Pelo 
uso do mecanismo da acomodação, a pessoa 
hipermetrope é capaz de focalizar objetos distantes na 
retina. 
Em uma pessoa que tenha hipermetropia — isto é, 
alguém que tenha sistema de lentes muito fraco, a 
visão anormal poderá ser corrigida pelo acréscimo de 
poder refrativo, usando-se lente convexa em frente ao 
olho. 
No astigmatismo, a córnea não tem a forma esférica 
perfeita, e as deformações geralmente estão em um ou 
mais eixos (fazendo com que a imagem visual em um 
plano focalize em uma distância diferente da do plano 
em ângulo reto). Nesses eixos, a imagem fica fora de 
foco. Corrige-se com lentes cilíndricas - mais 
exatamente, tóricas (o procedimento habitual é 
encontrar, por tentativa e erro, a lente esférica que 
corrija o focoem um dos dois planos do cristalino 
astigmático). 
O poder de acomodação do olho pode não compensar 
o astigmatismo, porque durante a acomodação a 
curvatura do cristalino muda aproximadamente de 
modo igual em ambos os planos; portanto, no 
astigmatismo, cada um dos dois planos exige grau 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
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diferente de acomodação. Desse modo, sem o auxílio 
de óculos, a pessoa com astigmatismo jamais vê em 
foco nítido. 
A presbiopia é a "vista cansada" típica dos mais velhos. 
O cristalino perde elasticidade, torna-se mais rígido e 
fica difícil focalizar os objetos próximos. Em certo 
sentido é o oposto da miopia, pois a imagem dos 
objetos próximos tem plano de foco depois da retina. 
Por isso, muitos indivíduos mais velhos se tomam 
"menos míopes": seus dois defeitos contrários 
subtraem-se. 
A catarata é a anormalidade especialmente comum no 
olho e que ocorre principalmente em idosos. A catarata 
é uma alteração bioquímica que consiste no 
aparecimento de áreas nubladas ou opacas no 
cristalino. No primeiro estágio de formação da 
catarata, as proteínas em algumas das fibras do 
cristalino se desnaturam. Mais tarde, essas mesmas 
proteínas coagulam e formam áreas opacas, no lugar 
das fibras proteicas transparentes. 
Quando uma catarata obscurece a transmissão da luz 
tão intensamente que compromete gravemente a 
visão, a patologia poderá ser corrigida por remoção 
cirúrgica do cristalino. Quando essa intervenção é 
realizada, o olho perde grande parte de seu poder 
refrativo que precisa ser substituído mediante a 
colocação de uma lente convexa poderosa à frente do 
olho; muitas vezes, contudo, implanta-se lente plástica 
artificial no olho, no lugar do cristalino removido. 
 
6) DISCUTIR O ESTRABISMO DIVERGENTE E 
CONVERGENTE (CAUSAS, CONSEQUÊNCIAS, 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO). 
Estrabismo: condição patológica na qual ocorre 
desalinhamento de um ou de ambos os olhos, 
provocando a visão de imagens duplas. 
O estrabismo, queixa importante em pacientes 
pediátricos e principal causa de ambliopia. É fisiológico 
até os seis meses de vida, devendo ser investigado e 
tratamento a partir dessa idade. Em crianças, a 
principal causa é a hipermetropia de alto grau, que 
causa estrabismo convergente e deve ser corrigida com 
lentes positivas. Caso o paciente já apresente 
ambliopia, deve-se fazer oclusão alternada dos olhos, a 
fim de permitir adequado desenvolvimento das vias 
ópticas de ambos os olhos. Em adultos, o tratamento 
do estrabismo é eletivo, por estética ou na presença de 
sintomas (diplopia). Pacientes adultos geralmente 
queixam-se de visão dupla (diplopia). 
O estrabismo, também chamado vesguice, significa 
falta de fusão adequada do eixo visual dos olhos em 
uma ou mais das coordenadas visuais: horizontal, 
vertical ou rotacional. 
Os tipos básicos de estrabismo são: (1) estrabismo 
horizontal (sendo divergente quando o olho afetado 
desvia em direção ao nariz ou convergente quando o 
olho afetado desvia para o lado); (2) estrabismo 
torcional; e (3) estrabismo vertical (para cima ou para 
baixo). 
Costumam ocorrer combinações de dois ou até de 
todos os três diferentes tipos de estrabismo. O 
estrabismo costuma ser causado por “ajuste” anormal 
do mecanismo de fusão do sistema visual. Isso significa 
que, nos primeiros esforços da criança de pouca idade 
para fixar os dois olhos no mesmo objeto, um dos olhos 
se fixa satisfatoriamente, enquanto o outro deixa de 
fazê-lo, ou ambos se fixam satisfatoriamente, mas 
jamais ao mesmo tempo. Logo, os padrões de 
movimentos conjugados dos olhos tornam-se 
anormalmente “ajustados” nas próprias vias de 
controle neuronal, assim, as imagens dos olhos jamais 
se fundem. 
Supressão da Imagem Visual do Olho Reprimido. Em 
alguns pacientes com estrabismo, os olhos se alternam 
em fixar o objeto de atenção. Em outros pacientes, 
apenas um olho é usado o tempo todo, e o outro olho 
fica reprimido e jamais é usado para visão precisa. A 
acuidade visual do olho reprimido só se desenvolve 
precariamente, permanecendo algumas vezes 20/400 
ou menos. Se o olho dominante, então, ficar cego, a 
visão no olho reprimido poderá ser desenvolvida 
somente até certa extensão, nos adultos, porém, muito 
mais em crianças pequenas. Isso demonstra que a 
acuidade visual é muito dependente do 
desenvolvimento apropriado das conexões sinápticas 
do sistema nervoso central dos olhos. De fato, até 
anatomicamente, o número de conexões neuronais 
diminui nas áreas do córtex visual que, nas condições 
normais, receberiam sinais do olho reprimido. 
 
 
 
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7) RELACIONAR A DIABETES COM A PERDA VISUAL 
(RETINOPATIA DIABÉTICA); 
A retinopatia é a 3ª causa de cegueira em adultos no 
Brasil, sendo a principal em pessoas em idade 
produtiva (16 a 64 anos). É uma das complicações mais 
comuns da diabetes mellitus, encontrada, após 20 
anos, em mais de 90% no tipo 1 e em 50%- 80% no tipo 
2, tendo aumentado bastante a incidência com o 
crescimento da expectativa de vida dos pacientes. As 
alterações vasculares da retina costumam progredir de 
modo semelhante em outros órgãos como rim, coração 
e cérebro, de modo que a retinopatia tem correlação 
direta com a sobrevida desses pacientes. Detecção 
precoce e tratamento adequa do reduzem 
consideravelmente os casos de cegueira. 
Diabetes mellitus (DM) é uma alteração metabólica 
caracterizada por hiperglicemia crônica, cujas 
complicações são primariamente microvasculares, 
apesar de acometer vasos maiores. 
Além da retinopatia diabética (RD), a DM está 
relacionada a uma maior prevalência de outras 
doenças oculares, como catarata, glaucoma, perda de 
sensibilidade corneana e déficit motor da musculatura 
extrínseca ocular. É, ainda, a principal causa de doença 
renal terminal e amputações não traumáticas de 
membros inferiores. 
→ Fatores de risco. Pode-se dividir em genéticos e não 
genéticos. Os componentes hereditários ainda não 
foram completamente elucidados, mas sabe-se que é 
fundamental para o curso clínico da doença. Dentro os 
fatores não genéticos, o tempo de doença (acima de 5-
10 anos) é o principal fator determinante para o 
desenvolvimento da RD. Por outro lado, níveis 
pressóricos elevados, controle glicêmico inadequado e 
gravidez estão mais relacionados com sua progressão. 
→ Fisiopatologia. As lesões da RD ocorrem em 
progressão cronológica, exceto pelo edema macular. A 
hiperglicemia crônica desvia o metabolismo da glicose 
para vias alternativas, formando fatores inflamatórios, 
trombogênicos e vasoconstrictores, além de aumentar 
a suscetibilidade ao estresse oxidativo, resultando 
emoclusão e fragilidade vascular com perda de 
pericitos. Esse processo de enfraquecimento dos 
capilares causa a quebra da barreira hematorretiniana, 
o que possibilita formação de microaneurismas 
(achados mais precoces da RD) e extravasamento de 
plasma para o interstício, resultando em hemorragias e 
edema. 
 
 
 
 
 
Na vigência de oclusões, podem-se formar shunts 
arteriovenosos. Ocorrendo isquemia, há liberação de 
fatores angiogênicos com proliferação de neovasos, 
cujo rompimento resulta em hemorragias intra vítreas. 
→ Classificação: A RD é dividida em dois estágios 
principais: nãoproliferativa (RDNP) e proliferativa 
(RDP). 
A RDNP é caracterizada por aumento da 
permeabilidade capilar e à oclusão vascular. É dividida 
em retinopatia precoce (RDNPP) e avançada (RDNPA). 
Na RDNPP encontra-se microaneurismas e exudatos 
duros, sendo esperados em praticamente todo 
diabético com 25 anos ou mais de doença. Pode evoluir 
com surgimento de áreas isquêmicas características da 
RDNPA, tendo a angiografia como exame padrão-ouro 
para seu diagnóstico. 
A presença de neovasos caracteriza a RDP. As 
complicações estão associadas a essa faseda RD. 
 
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→ Manifestações clínicas. A principal manifestação 
clínica da RD é a baixa de acuidade visual (BAV), que 
pode ser súbita (aguda) ou progressiva (crônica). 
A BAV aguda, na maioria da vezes unilateral, ocorre por 
dois mecanismos principais: hemorragia vítrea e 
descolamento de retina do tipo tracional. 
A BAV crônica deve-se principalmente ao edema 
macular, podendo ainda ser provocado por outras 
complicações, como o glaucoma neovascular. O 
acometimento é geralmente bilateral e assimétrico, 
sendo um sintoma tardio da doença. Desse modo, 
muitos pacientes não são diagnosticados, mesmo na 
presença de lesões graves e irreversíveis. 
Ao exame clínico, além dos achados retinianos, podem 
ocorrer catarata subcapsular posterior, rubeose de íris 
e problemas neurológicos, como déficits na 
movimentação ocular, resultando em estrabismo. 
→ Diagnóstico. O diagnóstico da RD se faz pelo exame 
de fundo de olho. Idealmente, todo paciente com DM 
deve ser avaliado por um oftalmologista anualmente. 
Porém, em decorrência do enorme número de doentes 
e da dificuldade de acesso para todos, é recomendada 
a realização de triagem para RD por todo médico. Todo 
paciente DM1 acima de 12 anos deve ser avaliado após 
5 anos de doença. Por outro lado, o rastreio em 
pacientes com DM2 deve ocorrer ao diagnóstico. A 
avaliação engloba medida da acuidade visual para 
longe e para perto e oftalmoscopia. 
Na dependência dos achados fundoscópicos do 
paciente, há necessidades diferentes de 
encaminhamento ao especialista. 
 
Diagnóstico diferencial. O principal diagnóstico 
diferencial da RD é a retinopatia hipertensiva (RH). 
Apesar dos cruzamentos arteriovenosos patológicos 
fazerem parte apenas da fisiopatologia da RH, diabetes 
e hipertensão são condições comumente associadas, 
tornando importante sempre correlacionar os achados 
fundoscópicos a história e exame clínicos 
Complicações. As principais complicações da RD são 
aquelas que levam à deficiência visualaguda: 
hemorragias, descolamento da retina e rubeose de íris. 
• Hemorragias. Vasos neoformados são mais 
frágeis e, portanto, mais suscetíveis a 
sangramentos, a maioria ocorrendo durante o 
sono. Quando surgem entre a retina e o vítreo, 
podem rapidamente causar descolamento 
tracional da retina. 
• Descolamento tracional da retina. Acomete 
cerca de 5-10% dos diabéticos. O tecido 
fibrovascular tende a crescer em direção a 
locais com menor resistência, como a face 
posterior do vítreo. Desse modo, trações 
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vítreas podem ser transmitidas à retina, 
causando descolamento. A retina apresenta-se 
com superfície esticada, brilhante, sem 
deslocamento de fluido subrretiniano. Se 
houver proliferação fibrovascular na superfície 
do nervo óptico, ele também pode ser 
tracionado, causando baixa visual. 
• Rubeose da íris. É a proliferação anterior de 
neovasos, alcançando a íris. Ocorre na 
retinopatia diabética proliferativa, sendo mais 
comum em paciente com isquemia severa ou 
descolamento de retina persistente à 
vitrectomia via pars plana. Pode causar 
glaucoma neovascular. 
Conduta. O tratamento da RD depende do estágio da 
doença. A prevenção de deficiência visual se baseia na 
tríade: triagem (possibilita o diagnóstico), controle 
rigoroso dos níveis glicêmicos e pressóricos (lentificam 
a progressão) e tratamento precoce (estabiliza a perda 
visual). 
• Prevenção. O tratamento para RD mais eficaz é 
o preventivo, isto é, o controle rígido dos níveis 
glicêmicos. Estudos mostraram que a 
manutenção de hemoglobina glicosilada em 
níveis inferiores a 7% está melhor relacionada 
a um melhor prognóstico de retinopatia. Cada 
1% de redução da hemoglobina glicada reduz o 
risco de aparecimento da retinopatia em 35% 
e de progressão em 39%. 
• Laserterapia. A fotocoagulação é o principal 
tratamento na redução da perda de visão da 
RDP, reduzindo em até 95% a chance de 
cegueira. Está indicada quando houver 
hemorragia vítrea ou prerretiniana, 
neovascularização (atingindo 1/3 ou mais do 
disco óptico) e edema macular clinicamente 
significativo. Antiangiogênicos e corticoides 
intravítreos estão sendo desenvolvidos como 
alternativas à fotocoagulação. 
• Vitrectomia. O principal tratamento para as 
formas complicados é a vitrectomia via pars 
plana, indicada nas hemorragias vítreas e no 
descolamento de retina. 
 
 
 
 
6) DISCORRER SOBRE OS IMPACTOS BIOPSICOSSOCIAIS 
DECORRENTES DA PERDA VISUAL; 
Quando se trata de abordar as consequências que uma 
deficiência visual acarreta para a vida dos que a 
vivenciam, muitos aspectos devem ser tidos em conta, 
devido à grande variedade de situações que ela pode 
provocar. Assim, há que atender a questões como: se a 
deficiência visual é congénita ou adquirida; se esta 
perda foi um processo gradual ou se teve uma causa 
traumática e repentina, como um acidente; qual o 
grau, o tipo e a estabilidade de visão que a pessoa 
possui; se as dificuldades de visão são óbvias para um 
observador externo; quais as capacidades que cada 
sujeito desenvolveu para fazer uso da sua visão 
residual eficazmente; e se esta condição vem 
acompanhada por outros problemas de saúde, sem 
esquecer todo um conjunto de factores sociais que 
produzem variabilidade em qualquer população. 
O impacto da cegueira, abordado de modo geral, 
manifesta-se num conjunto de implicações: para a 
manutenção pessoal e doméstica, para as deslocações, 
para a leitura e para a escrita, para o emprego, e para 
o lazer. 
Estes autores distinguem ainda um conjunto de 
implicações psicossociais da cegueira, que agrupam em 
implicações sociológicas e implicações psicológicas. 
Nas implicações sociológicas são indicadas: tendência 
para a imaturidade e o egocentrismo, isolamento e 
afastamento social, passividade e dependência, acesso 
restrito ou inadequado a modelos de papéis sociais, e 
atitudes estereotipadas tanto das pessoas que veem 
como das que não veem. 
As implicações psicológicas incluem: a aprendizagem 
de conceitos dificultada (sobretudo em cegos 
precoces); competências intelectuais sem alterações, 
mas com alguma inibição na recolha da maior 
quantidade possível de informação sensorial e 
necessidade por parte das crianças cegas de 
experiências concretas para as suas realizações 
escolares; tendência para agravamento ou 
exacerbação de traços de personalidade; e 
necessidade de um processo de ajustamento. Estes 
autores chamam a atenção para a importância do 
autoconceito e da autoestima nesse processo de 
ajustamento. 
 
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Antes de mais, vale a pena ressaltar que existem 
algumas diferenças entre pessoas que nunca viram, e 
que, portanto, sofrem de cegueira congénita, e aquelas 
que perderam a sua visão depois de terem visto 
durante um período de tempo mais ou menos longo. A 
mais evidente é precisamente o sofrer a perda da visão 
por parte do segundo grupo. Além disso, essas 
diferenças baseiam-se essencialmente na aquisição de 
conceitos físicos e no desenvolvimento da motricidade. 
Falvo (1991) explica que as pessoas que têm uma 
cegueira desde a nascença não tiveram oportunidade 
de aprender conceitos como distância, profundidade, 
proporção e cor. Por causa da sua falta de experiências 
visuais no ambiente, tal como observação de tarefas e 
comportamentos dos outros, estas pessoas vão ter que 
aprender através de meios alternativos, conceitos que 
os indivíduos que vêm, normalmente têm por 
adquiridos. Ao perder mais tarde a sua visão, estes 
indivíduos poderão basear-se nas suas experiências 
visuais como ponto de referência para conceitos físicos 
(Falvo, 1991). 
Explicando as diferenças nas dificuldades de 
motricidade das pessoas que adquirem uma