Amenorreia: Causas e Investigação

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AMENORREIA Beatriz N ferreira
Genitália interna:
· Ducto Muller → faz genitália interna 
· Útero, trompas e 2/3 superior vagina
→ homem: anti-mulleriano → cresce ducto de wolff
Genitália Externa:
· Depende da ação androgênica 
→ Homem: com di-hidrotestosterona fica masculina
· Mulher: sem di-hidrotestosterona fica feminina 
AMENORREIA
PRIMÁRIA 
· Menina 14 anos sem menarca e sem desenvolvimento sexual secundário (alguns citam 13 anos)
· Não teve telarca (mama) nem pubarca (pelos)
· Menina 16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual secundário (alguns citam 15 anos)
SECUNDÁRIA
· Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 meses (alguns citam 3 meses)
INVESTIGAÇÃO AMENORREIA SECUNDÁRIA 
1) Excluir gestação → beta HCG
· se possível quantitativo
2) Dosar TSH e PROLACTINA
· Hipotireoidismo e Hiperprolactinemia → Se têm os dois, trata a tireoide, pois provavelmente a hiperprolactinemia é secundária ao hipotireoidismo. 
· Hiperprolactinemia: Prolactinoma (diagnóstico RM / tratamento inicial clínico: cabergolina e bromocriptina → inibição da dopamina → prolactina), Medicamentosa (metoclopramida, neurolépticos, ACO) ou Outras (gestação, hipotireoidimos (aumento TRH estimula), estimulação, estresse)
3) Teste da progesterona
· Avalia os níveis estrogênio e trato de saída
· Medroxiprogesterona 10 mg por 5-10 dias
· Houve sangramento → faltava progesterona → teste + → ANOVULAÇÃO
· Não houve sangramento → não era progesterona que faltava: baixa de estrogênio? Lesão endométrio? Obstrução ao fluxo?
4) Teste do estrogênio
· Estrogênio + Progesterona
· Avalia endométrio e trato de saída 
· Estrogênio 21 dias + Progesterona 5 dias
· Houve sangramento → faltava estrogênio → exclui causas UTEROVAGINAIS (I) → Causa: compartimento II, III ou IV
· Não houve sangramento → alteração TRATO DE SAÍDA → causa: compartimento I
5) Dosagem do FSH
· Causa OVARIANA ou CENTRAL?!
· FSH > 20 → chega estímulo, então não é problema central → CAUSA OVARIANA (compartimento II)
· FSH < 5 → não chega estímulo → HIPÓFISE (compartimento III) ou HIPOTÁLAMO (compartimento IV)
6) Teste do GnRH
· Administra GnRH
· LH aumentou e/ou aumentou FSH → causa HIPOTALÂMICA (IV)
· Não teve aumento FSH e LH → causa HIPOFISÁRIA (III)
INVESTIGAÇÃO AMENORREIA PRIMÁRIA
1) Caracteres sexuais secundários presentes?
Diagnósticos diferenciais para Amenorreia 
· Hipotalâmicas (compartimento IV)
· Tumores: Craniofaringiomas
· Sd. de Kallmann → Amenorreia primária + infantilismo sexual + anosmia (pode haver cegueira para cores) 
· Estresse
· Anorexia
· Exercícios
· HIpofisárias (compartimento III)
· Tumores → Prolactinomas
· Sd. de Sheehan → Amenorreia secundária por necrose hipofisária pós parto 
· Ovarianas (compartimento II)
· Falência ovariana precoce: Paciente < 40 anos esgotaram os folículos 
· Sd. de Savage → clínica de esgotamento/começa cedo; Aqui têm folículo resistente às gonadotrofinas → é como se não tivesse (pode ser primária ou secundária depende da fase que surge) 
· Disgenesia gonadal → principal amenorreia primária com infantilismo sexual → Gônada em fita sem células germinativas → Sd. de Turner é a mais comum (45,XO - alguns: 45,X / 46,XX; 45,X; 46,XY); Presença de pescoço alado, tórax em escudo, micrognatia, baixa estatura (DM, tireoidite, outras autoimunes); na presença de Y deve-se retirar gônada)
· Uterovaginais (compartimento I)
· Malformações Mullerianas → Ex: Roktansky (46XX vagina curta e sem útero - "vagina termina em fundo cego") 
· Sd de Asherman → Lesão endometrial → amenorreia secundária
· Hiperplasia Adrenal Congênita → Genitália ambígua na mulher → Falta da enzima 21-hidroxilase, que leva ao excesso de 17 OH progesterona e androgênios → masculinização 
MALFORMAÇÕES MULLERIANAS 
· Bicorno 
· Falha na fusão proximal dos ductos de muller 
· Didelfo
· Dois colo, dois úteros 
· Septado
· Unicorno
· Agenesia de um dos ductus