Neonato - Equilíbrio ácido-básico

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Neonato - Equilíbrio ácido-básico
- A manutenção da quantidade ideal de íons hidrogênio
nos líquidos intra e extracelular depende do equilíbrio
entre os ácidos e as bases existentes no organismo,
denominado equilíbrio ácido básico.
- Variações na concentração do íon hidrogênio podem
causar alterações em diversos processos fisiológicos,
como capacidade de carregamento de oxigênio pela
hemoglobina, consumo celular de oxigênio e regulação
hormonal do metabolismo.
- Três mecanismos regulam o pH dos líquidos orgânicos.
- O mecanismo químico é representado pelo sistema
tampão, capaz de neutralizar ácidos e bases em excesso,
dificultando as oscilações do pH.
- O mecanismo respiratório, de ação rápida, elimina ou
retém o dióxido de carbono do sangue, conforme a
necessidade.
- O mecanismo renal é de ação mais lenta e,
fundamentalmente, promove regeneração, absorção ou
eliminação do íon bicarbonato, conforme as
necessidades.
- O valor do pH sanguíneo considerado normal varia de
7,35 a 7,45.
- Acidose é o processo patológico caracterizado pelo
aumento da concentração de íons hidrogênio; a alcalose
é definida pela diminuição da concentração de íons
hidrogênio.
- Define-se acidemia quando o pH sanguíneo é < 7,35,
com aumento da pressão arterial de dióxido de carbono
(PaCO2) ou diminuição da concentração plasmática de
bicarbonato (HCO3).
- Quando o distúrbio primário for a PaCO2 , considera-se
distúrbio respiratório; quando for a concentração
plasmática de HCO3 , considera-se distúrbio metabólico.
- A acidemia pode acarretar disfunção cardíaca, aumento
do consumo de oxigênio e interferência na ação de
determinadas medicações, como drogas vasoativas.
- Define-se a alcalemia quando o pH sanguíneo > 7,45,
associada ao aumento de HCO3 plasmático ou
diminuição da PaCO2.
- Quando o distúrbio primário resultar em aumento da
concentração plasmática de HCO3, considera-se
distúrbio metabólico; quando for a PaCO2 , distúrbio
respiratório.
- A alcalemia pode acarretar diminuição da oxigenação
tecidual, disfunção muscular e cerebral.
Acidose Metabólica:
- A acidose metabólica resulta da perda excessiva de
tampão bicarbonato ou do aumento de ácido volátil ou
não volátil no espaço extracelular.
- É definida quando o pH sanguíneo < 7,35 com
diminuição de HCO3 plasmático.
- O distúrbio pode ocorrer em três situações:
- 1. Perda de bicarbonato [diarreia, drenagem do trato
gastrointestinal (TGI), derivação urinária, uso de
inibidores da anidrase carbônica, acidose dilucional].
- 2. Adição de ácido (administração de ácido e aminoácido
catiônico, acidose láctica, cetoacidose diabética,
cetoacidose de jejum, ingestão de álcool orgânico,
ingestão de paraldeído, intoxicação por salicilatos, erro
inato do metabolismo).
- 3. Falha na excreção renal de ácido (acidose tubular
renal, insuficiência renal).
- Para diferenciar as causas de acidose metabólica, é
necessário o cálculo do ânion gap (AG), ou diferença de
ânions.
- O AG expressa a diferença entre a concentração de sódio
(Na) no líquido extracelular e a concentração de cloro
(Cl) e HCO3 somadas.
- Reflete a concentração de ânions não mensuráveis
(proteína, fosfato, sulfato e ácidos orgânicos) e cátions
não mensuráveis (cálcio e magnésio) no líquido
extracelular.
- A quantidade de cátions [sódio + potássio (K) + cátions
não mensuráveis] deve ser igual à quantidade de ânions
(cloro + bicarbonato + ânions não mensuráveis).
- Porém, a quantidade de ânions não mensuráveis é
normalmente um pouco maior.
- AG = (Na + K) – (Cl + HCO3) (valor normal: 5 a 15
mEq/L, em média: 12 mEq/L).
- AG aumentado: ácidos fortes foram adicionados ao
sistema (acidose láctica, cetoacidose diabética,
intoxicação por salicilatos, erro inato do metabolismo,
insuficiência renal).
- AG normal: houve perda de bicarbonato (trato
gastrointestinal ou rim). Nesses casos, a concentração
plasmática de cloro aumenta proporcionalmente à perda,
resultando em acidose e hipercloremia. Recém-nascidos
(RN) prematuros, com menos de 32 semanas de idade
gestacional, manifestam acidose tubular renal com
frequência.
- Diarreia é outra causa de acidose metabólica com AG
normal no RN.
- A causa mais comum do acúmulo de ácido lático é a
hipóxia (em especial em RN com asfixia perinatal,
doença cardiorrespiratória, choque, anemia grave,
disfunção miocárdica causada por imaturidade, sepse,
asfixia ou isquemia).
- Em condições de baixa oxigenação, os tecidos são
forçados a recorrer ao metabolismo anaeróbico para
manter a produção de energia.
- A via anaeróbica tem como produtos finais os ácidos
fixos, principalmente o ácido lático.
- A acidose metabólica tardia pode ocorrer em RN
pré-termo (RNPT), na 3ª semana de vida, quando
ingerem fórmulas com alto teor de caseína, associada à
menor excreção de íons hidrogênio e à menor reabsorção
de bicarbonato pelo rim imaturo.
- Os íons hidrogênio liberados pela dissociação do ácido
em excesso reduzem o pH.
- Os radicais dos ácidos em excesso nos líquidos do
organismo e no sangue reagem com o bicarbonato,
resultando em ácido carbônico, o qual é convertido em
H2O e CO2, eliminado pelo pulmão.
- Quando a causa da acidose é a perda excessiva de bases,
o bicarbonato total está diminuído e há predomínio de
ácido com aumento do íon hidrogênio.
- O mecanismo imediato de compensação do aumento
exagerado dos ácidos no organismo consiste na
neutralização pelas bases do sistema tampão.
- O pH baixo estimula o centro respiratório, que aumenta a
frequência respiratória, produzindo a taquipneia
compensatória, o que reduz a PaCO2 .
- A compensação renal, mais lenta, é pouco importante na
fase inicial de acidoses graves e consiste em aumentar a
reabsorção de bicarbonato e a eliminação de íons
hidrogênio, em troca de sódio e potássio.
Tratamento:
- O tratamento da acidose metabólica consiste
fundamentalmente na eliminação das causas básicas que,
em geral, inclui reposição hídrica e volêmica,
normalização do débito cardíaco, correção da hipotensão
arterial e suporte ventilatório, quando indicado.
- A administração de bicarbonato de sódio pode corrigir a
acidose e minimizar os efeitos no interstício e no espaço
intracelular, porém pode ter consequências graves e deve
ser avaliada cuidadosamente.
- A reversão do processo depende da correção das causas
básicas da acidose.
- Quando há excesso de íons hidrogênio livres, a função
das membranas celulares se deteriora, a contratilidade
miocárdica fica deprimida e o coração deixa de
responder adequadamente ao estímulo dos inotrópicos,
como a dopamina e dobutamina.
- A correção deve ser considerada quando pH < 7,1 e/ou
HCO3 plasmático < 8 mEq/L.
- Utiliza-se o bicarbonato de sódio segundo a fórmula a
seguir: mEq HCO3 = (HCO3 desejado – HCO3
encontrado) × 0,3 × peso (kg).
- Outra forma de corrigir a acidose metabólica é por meio
do déficit de bases (BD).
- O BD representa a quantidade de bases necessárias para
elevar o pH até o valor médio de 7,4 para cada litro de
líquido do espaço extravascular (30% do peso corporal).
- Utiliza-se a seguinte fórmula:mEq HCO3 = peso (kg) ×
0,3 × BD.
- O bicarbonato é administrado em 1 ou 2 horas, com
controle posterior de gasometria.
- Deve-se tomar cuidado com sobrecarga de volume em
pacientes com insuficiência renal ou cardíaca.
- O uso de bicarbonato de sódio, especialmente quando
administrado em bolo, está associado ao aumento da
ocorrência de hemorragia intraventricular no RN
prematuro, diminuição na pressão de perfusão de
coronárias (secundária à queda na resistência vascular
sistêmica), desvio da curva de saturação de
oxihemoglobina com redução na liberação tecidual de
oxigênio (secundária à alcalose extracelular),
hipernatremia e hiperosmolaridade.
- Além disso, os pacientes que recebem bicarbonato
devem estar bem ventilados, uma vez que na
metabolização do bicarbonato há produção de CO2 +
H2O.
- O CO2 pode se difundir pela membrana celular e levar à
acidose intracelular paradoxal.
- Deve-se ser criterioso na administração de bicarbonato
para o RN, em especial o prematuro. O usoprolongado
pode ser necessário nos casos de acidose crônica por
doença renal ou trato gastrointestinal.
Alcalose Metabólica:
- Define-se alcalose metabólica como pH sanguíneo >
7,45, com aumento da concentração plasmática de HCO.
- Causas:
- Ganho excessivo de bases, perda excessiva de ácidos ou
retenção de bases. Em geral, o ganho de bases decorre da
administração de bicarbonato de sódio, com o intuito de
tamponar acidose preexistente.
- Perda de ácidos ou íons hidrogênio: estenose pilórica,
em que os vômitos produzidos pela dilatação do
estômago eliminam grande quantidade de ácido
clorídrico.
- O uso moderado de diuréticos também acentua a
eliminação de íons hidrogênio pela urina e pode produzir
alcalose metabólica.
- Retenção de bases pode estar associada à doença
pulmonar crônica, como a displasia broncopulmonar.
- A alcalose pode estar associada à hipocalemia, uma vez
que o íon hidrogênio sai do intracelular para o
extracelular em troca com o potássio. Quando ocorre um
excesso de bases, estas captam os íons hidrogênio, cuja
concentração diminui, e o pH sanguíneo se eleva. A
perda de íons hidrogênio também eleva o pH sanguíneo.
O bicarbonato deixa de ser reabsorvido do filtrado
glomerular e a urina se torna mais alcalina.
- Na alcalose metabólica, o mecanismo de compensação
respiratória é pouco expressivo.
Tratamento:
- Diagnosticar e tratar a causa básica, reposição líquida
nos casos de estenose pilórica, uso criterioso de
diuréticos de alça e correção de hipocalemia com cloreto
de potássio, se houver alcalose metabólica hipoclorêmica
concomitante.
Acidose Respiratória:
- Define-se acidose respiratória como pH sanguíneo <
7,35, com aumento de PaCO.
- Causas:
- A redução da eliminação do dióxido de carbono nos
pulmões, em razão da diminuição da ventilação alveolar,
faz elevar o seu nível no sangue; em consequência,
eleva-se o nível do ácido carbônico.
- Há maior quantidade de íon hidrogênio livre e o pH
sérico cai. O distúrbio resultante é a acidose respiratória.
- A quantidade aumentada de dióxido de carbono no
sangue, em consequência da redução da eliminação, é
denominada hipercapnia (paCO2 > 45 mmHg).
- A acidose respiratória é, portanto, consequência de
alterações da ventilação pulmonar, caracterizadas por
hipoventilação pulmonar e insuficiência respiratória,
comuns em situações de: Síndrome do desconforto
respiratório (SDR); Síndrome de aspiração meconial
(SAM); Encefalopatia neonatal (depressão do centro
respiratório); Obstrução de vias aéreas superiores;
Alterações cardiopulmonares; Alterações
neuromusculares; Defeito restritivo; Suporte ventilatório
inadequado.
- Inicialmente, há a compensação por tampão: aumento de
bicarbonato em 1 mEq/L para cada 10 mmHg de
aumento da PaCO2 . A compensação renal vai ocorrer
somente 12 horas após o início da hipercapnia.
- Nessa fase, há aumento na secreção de ácido renal e
regeneração de bicarbonato, o que leva ao aumento de
bicarbonato em 3,5 mEq/L para cada 10 mmHg de
aumento de PaCO2 .
- Os rins eliminam íons hidrogênio e retêm os íons
bicarbonato, o que aumenta a reserva de bases e mantém
o pH nos limites normais ou muito próximo deles.
- Tratamento: Diagnosticar e tratar a causa básica,
melhorar a ventilação pulmonar e fazer fisioterapia
respiratória como medida auxiliar.
Alcalose Respiratória:
- Define-se alcalose respiratória como pH sanguíneo >
7,45, com diminuição da PaCO2.
- Causas:
- Quando a eliminação do dióxido de carbono nos
pulmões é elevada, o nível sanguíneo de ácido carbônico
reduz; há menor quantidade de íons hidrogênio livres.
- A quantidade reduzida de dióxido de carbono no sangue,
em consequência da hiperventilação, é denominada
hipocapnia.
- O distúrbio resultante é a alcalose respiratória.
- A alcalose respiratória é sempre consequência da
hiperventilação pulmonar, e tanto na forma aguda como
na crônica pode ser secundária à doença pulmonar ou à
resposta quimioceptora do organismo em consequência
de hipoxemia, à disfunção do sistema nervoso central ou
ao mecanismo de compensação ventilatória, na presença
de acidose metabólica.
Tratamento:
- Em todos os casos, o tratamento consiste em remover a
causa da hiperventilação.
- Como na maioria das ocorrências a alcalose respiratória
é secundária à ventilação mecânica prolongada, o
tratamento consiste em ajustar os parâmetros do aparelho
às reais necessidades do paciente.
Interpretação da Gasometria:
1. pH (pH < 7,35 – acidemia; pH > 7,45 – alcalemia):
- Diante de alterações no pH, o próximo passo é avaliar a
PaCO2 e o HCO3 .
2. PaCO2 (35 a 45 mmHg):
- PaCO2 < 35: alcalose respiratória.
- PaCO2 > 45: acidose respiratória.
3. HCO3 e BD (déficit de base) ou BE (excesso de base).
- HCO3 : 22-26 mEq/L*:
- HCO3 < 22: acidose metabólica.
- HCO3 > 26: alcalose metabólica.
- BE ou BD: - 2 / + 2 mEq/L (BE > +4 mEq/L - alcalose
metabólica e BD < - 4 mEq/L - acidose metabólica).
4. Verificar mecanismos de compensação:
- pH normal com valores de PaCO2 e/ou HCO3 alterados.
- Compensação respiratória: PCO2 esperada = (HCO3 ×
1,5) + 8 (+/- 2).
5. Oxigenação (PaO2 50 a 70mmHg):
- Hipoxemia leve: PaO2 40 a 50 mmHg.
- Hipoxemia moderada: PaO2 30 a 40 mmHg.
- Hipoxemia grave: PaO2 < 30 mmHg.
6. Conclusão geral sobre o distúrbio existente.