Pneumo - Tosse crônica

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Pneumo - Tosse crônica
Definição:
- Sintoma de uma grande variedade de
patologias,pulmonares e extrapulmonares.
- Impacto social negativo: Intolerância no trabalho e
família; incontinência urinária; constrangimento;
prejuízo do sono; custo em exames subsidiários e com
medicamentos.
1) Aguda: até 3 semanas;
2) Subaguda: entre 3 e 8 semanas;
3) Crônica: acima de 8 semanas.
Fisiopatologia:
- Troca gasosa: mobilização do ar e inalação de partículas;
- Mecanismos de depuração para proteção das vias aéreas:
Clearance mucociliar e tosse;
- Benefícios da tosse: Eliminação das secreções das vias
aéreas pelo aumento da pressão; proteção contra
alimentos e corpos estranhos; proteção contra arritmias
potencialmente fatais.
Ato de Tossir:
- Voluntário e involuntário;
- 4 fases: inspiratória, compressiva, expiratória e
relaxamento;
Mecanismos de suspensão ou de diminuição
da efetividade da tosse:
- Presença de anormalidades ou alterações do arco reflexo;
- Uso de medicamentos sedativos e narcóticos;
- Dano decorrente de aumento da pressão sobre o centro
da tosse;
- Doenças neuromusculares;
- Cirurgias abdominais e torácicas;
- Anomalias da laringe;
- Ineficácia da abertura da glote;
- Velocidade do fluxo aéreo produzido na fase expiratória.
Anatomia e neurofisiologia do reflexo da tosse:
- 5 grupos de componentes: receptores de tosse, nervos
aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e músculos
efetores.
- Mecanismo da tosse: estímulo irritativo, sensibiliza
receptores, envia à medula (N. vago, centro da tosse),
receptores da tosse (rapidamente adaptáveis e de
adaptação lenta, fibras C), induz a tosse.
Mecanismos inflamatórios:
- Principais causas da tosse crônica: envolvimento
inflamatório incidindo nas vias aéreas (aumento de
mastócitos e eosinófilos).
- O papel da resposta inflamatória brônquica é
identificável e preponderante para o entendimento desse
importante sintoma que, possivelmente, se relaciona à
lesão epitelial com consequente exacerbação da
sensibilidade das terminações nervosas aos estímulos.
- Estímulo irritativo -> Receptores distribuídos pelas vias
aéreas -> Pelo nervo vago -> Centro da tosse ->
Receptores rapidamente e lentamente adaptáveis; Fibras
C -> Tosse.
Tosse Aguda:
- Tem duração inferior a 3 semanas;
- É necessário história clínica e exame físico minucioso;
- As causas mais comuns são: Resfriado comum, gripe,
traqueobronquite aguda, rinossinusite aguda, exposição a
alérgenos ou irritantes, exacerbação de doença
pré-existente (DPOC, asma e bronquiectasias) e drogas
(IECA e betabloqueadores).
- Resfriado comum: tosse irritativa e seca, irritação na
garganta, congestão nasal, rinorreia mucosa ou hialina,
espirros, drenagem pós-nasal, lacrimejamento.
- Gripe: febre alta, tosse seca, coriza, adinamia, mialgia,
prostração, fadiga, cefaleia, lacrimejamento. Orofaringe,
mucosa nasal e membrana timpânica hiperemiadas e
inflamadas.
- Traqueobronquite aguda: tosse que inicia seca e se torna
produtiva, com ou sem expectoração, sendo ou não
purulenta. Presença de roncos expiratórios difusos à
ausculta.
- Rinossinusite aguda: 2 sinais maiores ou 1 maior e 2
menores.
- Sinais maiores: cefaléia, dor ou pressão facial ao acordar,
obstrução ou congestão nasal, secreção nasal ou
pós-nasal purulenta, hiposmia ou anosmia (perda do
olfato).
- Sinais menores: tosse (que persiste por mais de 10 dias),
febre baixa, halitose, otalgia.
- IECA (captopril, enalapril): tosse irritativa, sem
expectoração, diagnosticada antes de 3 semanas de uso.
- Betabloqueadores: tosse com ou sem dispnéia e chiado.
Tosse Subaguda:
- Tem duração entre 3 e 8 semanas.
- É necessário história clínica e exame físico minuciosos.
- As causas mais comuns são:
- Tosse pós-infecciosa;
- Outras causas: as clássicas da tosse crônica como asma,
síndrome das vias aéreas superiores (rinossinusites),
doença do refluxo gastroesofágico e bronquite
eosinofílica, e doenças broncopulmonares evidenciadas
pela história clínica, exame físico e/ou exames de
imagens.
Tosse Pós-infecciosa:
- Tosse seca que aparece após quadros infecciosos.
- Inflamação e lesão epitelial que deixa a via aérea
sensível e hiperresponsiva.
- Piora principalmente à noite.
- Diagnóstico baseado em 3 critérios:
1) Tosse com duração superior a 3 inferior a 8 semanas;
2) Avaliação clínica detalhada para afastar outras causas;
3) História de infecção das vias aéreas nas últimas 3
semanas.
- Fatores que podem contribuir: Drenagem pós-nasal,
acúmulo de secreções nas vias aéreas inferiores e
agravamento da DRGE.
História e Exame Físico:
- História de tabagismo, dose-relacionada, expectoração
(bronquite crônica, efeitos irritantes da fumaça).
- Bronquiectasias: volume expectorante, mudanças
posturais.
- Exame físico: baqueteamento digital, halitose e
estertores localizados ou difusos, sinais de obstrução ao
fluxo aéreo.
- Tosse seca ou pouco produtiva: História de terapia com
IECA.
- Infecção respiratória das vias aéreas superiores.
- Indivíduos não fumantes + RX de tórax normal + sem
uso de IECA: Asma, rinossinusite ou DRGE.
- Asma: dispnéia, pressão no peito, chiado, cansaço fácil e
tosse. Se ausência dos sintomas: Tosse variante de asma.
- Tosse variante de asma: Variabilidade do pico de fluxo +
exacerbação noturna, durante atividades físicas ou
contato com o ar frio (podem acontecer em pacientes não
asmáticos).
- Chiado: frequentemente ausente nos pacientes com tosse
variante da asma.
- Rinossinusite: obstrução ou congestão nasais, rinorréia,
espirros, secreção purulenta, dor facial e drenagem
retronasal.
- Exame de faringe: eritema, “atapetamento” da mucosa
da faringe posterior e presença de secreção mucóide ou
purulenta.
- DRGE: dispepsia e azia, são reconhecidos também
sintomas como voz rouca e afonia, a tosse diminui
durante o sono e ao se adotar uma postura vertical.
Asma e Tosse:
- Asma é uma das principais causas da tosse crônica em
adultos não tabagistas.
- Usualmente, a dose é acompanhada de dispnéia e chiado
no peito em pacientes com asma, mas em alguns
indivíduos a tosse pode ser o único sintoma da doença
(Tosse variante de asma).
- Pacientes com TVA possuem:
1) Receptores da tosse mais sensíveis a diferentes
substâncias inaladas;
2) Grau de hiperresponsividade à metacolina menos
intensos.
3) Semelhantes alterações inflamatórias das vias aéreas:
Infiltração eosinofílica e espessamento subepitelial da
mucosa brônquica.
4) Exame físico e função pulmonar normais.
- Diagnóstico: Teste de broncoprovocação com metacolina
positivo; Resolução da tosse com um tratamento
específico para asma (medir a concentração de óxido
nítrico; monitorar a inflamação no trato respiratório).
- Tratamento: Uso de broncodilatadores inalatórios;
Resolução completa da tosse após 8 semanas de tto com
corticóide inalatório.
Tosse na DPOC:
- Suspeita: Exposição ambiental + Sintomas respiratórios.
- Confirmação e Estadiamento: Espirometria.
- Afastar comorbidades: Radiografia de tórax.
- Tosse crônica é uma das principais queixas dos pacientes
com DPOC.
- Tratamento mais eficiente: Abandono do tabagismo ou
da exposição ambiental (90% melhoram o quadro de
tosse).
- Bronquite Crônica (ausentes outras doenças
cardiorrespiratórias):
● Tosse + Escarro;
● Na maior parte do dia;
● Por no mínimo 3 meses;
● Em pelo menos 2 anos consecutivos;
● Exposição a irritantes das vias aéreas;
● Tabagismo e agentes nocivos.
- Pacientes com DPOC estável: aparecimento de tosse
crônica ou mudança de sua característica determinam
necessidade de investigar doenças associadas.
- A tosse provocada pela exacerbação de DPOC deve ser
avaliada pelos Critérios de Anthonisen:
1. Presença (aumento do volume) ;
2. Qualidade (purulência) do escarro;
3. Grau de piora da dispnéia.
- Pelo menos dois dos três critérios de Anthonisen: uso de
ATB.
- Corticóide oral ou injetável: em exacerbações moderadas
e graves.
- Em DPOC estável: uso de β2 agonistas de curta duração
inalados, brometo de ipratrópio, teofilina oral e
associação de β2 agonistas de longa duração e corticóideinalatório podem melhorar a tosse.
- Tratamento da exacerbação: Eliminação do agente causal
e recuperação do estado pré-exacerbação, sendo o
tratamento da causa da tosse a regra, e sua inibição a
exceção.
- Exames subsidiários:
1) Exames radiológicos;
2) Espirometria com prova broncodilatadora: Volume de ar
inspirado ou expirado / unidade de tempo; Obstrução do
fluxo aéreo que desaparece ou melhora com
broncodilatadores = asma; Pacientes com DPOC podem
apresentar resposta igual; Pacientes asmáticos com grau
extremo de obstrução podem não apresentar resposta
satisfatória; Espirometria normal não exclui asma ➡
broncoprovocação.
3) Testes de provocação brônquica: Resposta das vias
aéreas a agentes farmacológicos que causam
broncoespasmos - metacolina, carbacol e histamina; Em
pcts asmáticos, há resposta broncoconstritora exagerada
= hiperresponsividade das VA; Também pode acontecer
em IR, rinite alérgica e tabagistas assintomáticos;
Positivo: VEF 20% do VI.
4) Pico de fluxo respiratório seriado: Medições seriadas do
pico de fluxo expiratório; Variabilidade intermediária
maior que 15% é característica de Asma — não é critério
obrigatório para diagnóstico; Estratificação da gravidade
da doença; Em conjunto com a provocação brônquica,
pode adicionar maior sensibilidade; Muito usado em
Medicina Ocupacional, já que correlaciona sintomas
respiratórios decorrentes da exposição a agentes
inalatórios.
5) Outros testes: DIP como causa da tosse ➡ Determinação
de volume pulmonar e prova de difusão do CO.
Disfunção das Cordas Vocais:
- Discinesia de laringe.
- Alteração funcional.
- Difícil diagnóstico.
- Geralmente utilizam-se de medicamentos inadequados
(corticóide oral em altas doses e imunossupressores).
- Tosse crônica ocorre em cerca de 80% dos pacientes com
DCV.
- Correlação com doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE).
- Funções fisiológicas da laringe: manutenção pérvia e
proteção das VAs; e a fonação.
- Reflexo da tosse durante a deglutição e para expulsão de
microrganismos nocivos (limiar aumentado).
- Etiopatogenia não está totalmente clara:
- Teoria neurogênica
- Teoria da DRGE
- Teoria da reação de conversão
- Sinais e sintomas são inespecíficos. Os mais comuns:
tosse, chiado, estridor, dispneia, rouquidão e
sufocamento.
- Alguns apresentam: dificuldade de deglutir, dor na
garganta e no tórax, e sintomatologia de DRGE.
- Asma sem resposta terapêutica.
- Fatores desencadeantes.
- Predomínio no sexo feminino e na faixa etária de 20 a 45
anos.
- Exames: laringoscopia, espirometria e
nasofibrolaringoscopia.
- Tratamento: combinação de métodos terapêuticos e
equipe multidisciplinar.
Bronquite Eosinofílica sem Asma:
- É a causa comum de tosse crônica.
- Cerca de 10% dos pacientes referidos a clínicas
terciárias.
- Distingue-se da asma.
- Quadro clínico: Tosse seca ou produtiva; Sem evidências
clínicas ou radiológicas; Espirometria normal; Sem
resposta broncodilatadora.
- Diagnóstico: Presença de eosinofilia e condição
autolimitada.
- Tratamento: Corticosteroides inalados e eosinofilia
desaparecendo.
Tosse Pós-infecciosa:
- Ocorre após infecção do trato respiratório superior.
- O resfriado comum é a causa mais frequente.
- Presença de sinais e sintomas referentes a via aérea
superior.
- Quadro clínico: Rinorréia; Obstrução nasal; Ato de
fungar e espirrar; Corrimento pós-nasal;
Lacrimejamento; Irritação da garganta.
- Diagnóstico: Clínico; 97% tem RX de tórax normal.
- Tratamento: Maleato de dexclorfeniramina associado
com pseudoefedrina.
Tosse Sazonal:
- A tosse sazonal está associada à alterações nas vias
aéreas causadas por fatores externos próprios daquele
período do ano.
- Causas: Alérgicas, infecciosas e poluição atmosférica.
- Evolução da doença: Inflamação da mucosa nasal; Sd. de
rinite (GPN e tosse); Obstrução do complexo
osteomeatal causando predisposição para infecções;
Sinusite; Acometimento das Vias aéreas inferiores e
acentuação da tosse
- Classificação da Rinite: Sazonal (ocorre em um período
determinado do ano) e Perene (sintomas distribuídos
durante todo o ano - Alérgenos indoor).
Gotejamento pós-nasal, rinite e rinossinusite:
- Causa mais comum de tosse crônica;
- Em uma série de 102 pacientes com tosse crônica, foi
demonstrado que o GPN foi a mais frequente causa
isolada de tosse;
- Presença de GPN isolado em 35% dos pacientes com
tosse crônica, sem hiperresponsividade brônquica;
- Áreas atingidas: fossas nasais, faringe e seios paranasais.
- Processo inflamatório da mucosa que reveste a cavidade
nasal e os seios paranasais. (Rinossinusite).
- Rinite e sinusite se apresentam usualmente como uma
continuidade anatômica e fisiopatológica;
- Rinite existe isoladamente;
- Pode ser classificada com base na duração dos sintomas
e na frequência dos episódios.
- Rinossinusite aguda é responsável por muitos
atendimentos médicos.
- Diferenciação entre um quadro gripal e uma infecção
bacteriana nem sempre é fácil (Sintomas inespecíficos).
- Os sinais e sintomas clínicos nas rinossinusites aguda,
subaguda e crônica são semelhantes, diferenciando-as o
seu tempo e a forma de evolução (Recorrente ou
complicada).
Rinite:
- Tosse (N. glossofaríngeo e N. faríngeo);
- Sensação de algo gotejando na garganta;
- Limpar a garganta (Sinal de pigarrear);
- Rinorréia;
- Obstrução nasal;
- Halitose;
- Rouquidão;
- Cefaleia;
- Aspecto pavimentoso da mucosa orofaríngea;
- Prurido;
- Espirros;
- Diagnóstico clínico.
Rinossinusite:
- Congestão e obstrução nasal;
- Secreção purulenta nasal e em rinofaringe;
- Tosse diurna e/ou noturna;
- Dor e pressão facial;
- Cefaléia (incomum antes dos 6 anos);
- Irritação na garganta;
- Halitose;
- Febre;
- Hiposmia;
- Obs.: podem ser os únicos sintomas em crianças
Exames:
- Devem ser realizados nos pacientes com dúvidas na
etiologia da rinite e nas rinites perenes.
- Detectar presença de IgE: Teste cutâneo-in vivo;
RAST-in vitro.
- Endoscopia nasal: Pode ser usada na rinite e na
rinossinusite.
- Radiografia não é indicada para avaliar os seios
paranasais, TC é o padrão-ouro.
Tratamento Rinite:
- Higiene do ambiente físico e nasal;
- Farmacoterapia;
- Anti-histamínicos, vasoconstritores orais e tópicos e
corticosteróides orais e tópicos;
- Imunoterapia específica;
Tratamento Rinossinusite:
- Amoxicilina ou cotrimoxasol por 7-10 dias.
- Amoxicilina com clavulanato ou uma cefalosporina de
segunda geração por 7-14 dias.
- Macrolídeos (claritromicina).
- Fluoroquinolonas.
- Nas rinossinusites crônicas agudizadas ou nas
odontogênicas a antibioticoterapia costuma ser
coadjuvante (tratamento por pelo menos 21 dias).
Doença do Refluxo Gastroesofágico:
- Consenso Brasileiro: afecção crônica decorrente do fluxo
retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o
esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável
espectro de sintomas (esofágicos ou extra-esofágicos),
associados ou não a lesões teciduais.
- Prevalência estimada de 12% no Brasil, tendo 5-41% dos
casos com tosse crônica decorrente do RGE, com
aumento progressivo ao longo dos anos - controverso.
- Refluxo ¨não ácido¨.
- Condições clínicas comuns.
Manifestações Clínicas:
- Típicas: pirose e regurgitação.
- Atípicas: dor torácica, sensação de globus faríngeo,
tosse, asma brônquica, disfonia e pigarro.
- Pacientes com sintomas atípicos frequentemente não
apresentam sintomas típicos.
- Não há características próprias da tosse decorrente do
RGE que a diferencia de outras origens.
- Perfil clínico com alta capacidade de predição para tosse
decorrente de RGE: Ausência de exposição a agentes
irritantes, não ser fumante na atualidade, não estar em
tratamento com drogas IECA, participação de asma ou
sinusite descartada, participação de bronquite
eosinofílica descartada e RX de tórax normal ou com
alterações inespecíficas.
Diagnóstico:
- Endoscopia digestiva alta: INDICAÇÃO: presença e
grau de esofagite, complicações da DRGE e afecções
associadas, coleta biópsia. LIMITAÇÃO: não avalia
RGE, apenas consequências eventuais do mesmo.
- pHmetria esofágica prolongada:INDICAÇÃO:
presença, padrão e intensidade do RGE, identifica
portadores da DRGE sem esofagite, recidiva dos
sintomas pós-operatório e avalia eficácia do tratamento
clínico. LIMITAÇÃO: não identifica refluxo ¨não ácido¨,
presença de esofagite ou complicações.
- Impedâncio-pHmetria esofágica: INDICAÇÃO: avalia
movimento retrógrado do material refluído, caracteriza
sua natureza e auxilia indicação cirúrgica. LIMITAÇÃO:
perspectiva futura - controverso.
- Estudo radiológico contrastado do esôfago:
INDICAÇÃO: avaliação morfológica do órgão, indicar
complicações da DRGE e condições favorecedoras.
LIMITAÇÃO: avaliação momentânea do refluxo, não
identifica esofagite e não caracteriza adequadamente o
RGE, tem baixa sensibilidade diagnóstica.
- Manometria esofágica: INDICAÇÃO: avalia tônus
pressórico dos esfíncteres do esôfago e atividade motora
do corpo esofágico, fornecendo um parâmetro preditivo
da evolução da doença, presença de distúrbio motores do
esôfago, atividade motora no pré-operatório de cirurgia
anti-refluxo e auxilia a pHmetria. LIMITAÇÃO: não
avalia a real capacidade de transporte do bolus ingerido.
Tratamento:
- Alívio dos sintomas;
- Cicatrização das lesões;
- Prevenção de recidivas e complicações;
- Reduzir o potencial agressivo do conteúdo gástrico;
- Minimizando a agressão pelo ácido clorídrico do suco
gástrico.
Medidas Comportamentais:
- Elevação da cabeceira da cama (15 cm).
- Moderar a ingestão de alimentos: Gordurosos; Cítricos;
Bebidas quentes; Bebidas alcoólicas; Bebidas gasosas.
- Cuidados especiais no uso de medicamentos:
Anticolinérgicos; Teofilina; ADTs; Bloqueadores de
canais de cálcio; Agonistas beta adrenérgicos;
Alendronato.
- Evitar deitar-se nas duas horas seguintes às refeições.
- Evitar refeições copiosas.
- Redução drástica ou cessação do fumo.
- Reduzir o peso corporal (emagrecimento).
Tratamento Farmacológico:
- Inibidores de bomba protônica: Omeprazol 40 mg;
Lansoprazol 30 mg; Pantoprazol 40 mg; Rabeprazol 20
mg; Esomeprazol 40 mg.
- Antagonistas H2 (AH2): Cimetidina 300 mg; Ranitidina
50 mg; Famotidina 40 mg.
- Procinéticos: Bromoprida; Cisaprida; Domperidona;
Metoclopramida.
Tratamento Cirúrgico:
- Indicado nos casos de tolerância do paciente a
tratamento clínico prolongado;
- Está indicado também nas formas complicadas da
doença (esôfago de Barrett, ulceração, estenose).
- Resumindo os critérios: Refluxo patológico confirmado
por pHmetria; Perfil clínico sugestivo de que o refluxo é
a causa da tosse; Ausência de melhora significativa da
tosse em três meses de tratamento clínico intensivo do
refluxo; Provas de refluxo realizadas durante o
tratamento revelando tolerância ao tratamento; Prejuízo
na qualidade de vida do paciente devido a tosse crônica.
Tosse por IECAS:
- Acomete 10-30% dos pacientes que fazem uso desses
anti-hipertensivos;
- Pode surgir meses ou anos após seu início de uso;
- Menor indução de tosse entre os fumantes;
- A exposição prolongada ao tabaco possivelmente
acarreta dessensibilização de receptores da tosse
localizados no epitélio das vias aéreas;
- Suspensão por 4 semanas e avaliação da remissão dos
sintomas;
- Na maioria das vezes substitui-se por um antagonista de
receptor de angiotensina (BRA).
- Enzima conversora de angiotensina degrada alguns
mediadores inflamatórios (bradicinina, substância P e
neurocinina A), substâncias relacionadas à mediação da
tosse.
Bronquiectasia e Tosse Crônica:
- Dilatações anormais e irreversíveis das paredes
brônquicas.
- Principais Causas: Pneumonia de repetição; Tuberculose;
Síndromes genéticas, como a fibrose cística e discinesia
ciliar; Grande número permanece como idiopática.
- Com o advento dos antibióticos em 1940 e a vacinação
maciça para as doenças da infância (sarampo e
coqueluche), a incidência de bronquiectasia declinou
acentuadamente.
- Quadro Clínico: Quadros crônicos de tosse com
expectoração frequente; Uso prévio de vários
antibióticos; Dispneia; Sibilância; Hemoptise.
- Muitas das manifestações são semelhantes às da doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), incluindo
obstrução do fluxo aéreo e inflamação das vias aéreas.
Tosse e Tuberculose:
- Tosse e a expectoração;
- Anorexia, febre, emagrecimento, hemoptise, astenia e
sudorese noturna;
- Grupo prioritário de rastreamento da tuberculose
pulmonar: sintomáticos respiratórios.
- Tuberculose Primária: Mais frequente na criança;
Predomínio de sintomas sistêmicos; Contato com adulto
sintomático respiratório; Linfonodomegalia hilar e
paratraqueal unilateral.
- Tuberculose do adulto (de reinfecção): Manifestações
respiratórias predominantes; Tosse seca passando a
produtiva.
- Expectoração espontânea: solicitar a baciloscopia direta.
Caso negativa, solicitar o escarro induzido e a
broncofibroscopia.
Tosse Crônica em Crianças:
- Tosse variante de asma, refluxo gastroesofágico e
sinusite;
- Pode ser decorrente de associação de duas ou mais
doenças;
- História clínica e o exame físico são fundamentais para o
esclarecimento diagnóstico e das associações
diagnósticas;
- Tosse crônica em crianças que não está associada à
sibilância pode ter como etiologia fatores poluentes intra
e extradomiciliares;
- Tosse seca crônica de origem psicogênica;
- Se a história, exame físico e a radiografia de tórax
fornecem subsídios efetivos e suficientes para o
diagnóstico etiológico, deve-se realizar o tratamento
adequado.
- Particularidades da tosse a serem investigadas para o
diagnóstico etiológico: Características da tosse; Ritmo
diário; Época e condições de início; Enfermidades, sinais
e sintomas associados.