TOSSE AGUDA E CRÔNICA

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Med Brasil
TOSSE AGUDA E CRÔNICA
 A tosse é um fenômeno reflexo de defesa para expulsar substâncias estranhas da árvore brônquica através de movimentos expiratórios bruscos e violentos, efetuados com a glote semicerrada. Esse fenômeno reflexo é utilizado principalmente para defesa. Uma grande questão é saber se ela é benéfica para o organismo ou um fenômeno de alerta.
A tosse mantém a saúde do sistema respiratório por dois mecanismos: 
-Estimulação mecânica da laringe causa imediato movimento expiratório: funciona como defesa. 
-Aumento da depuração mucociliar: o epitélio da árvore respiratória é ciliado, que tem o objetivo principal de promover o clearance mucociliar. 
Em algumas doenças respiratórias, como as bronquiectasias, esse clearance não acontece, porque existe uma destruição provocada pelas doenças infecciosas e inflamatórias. Consequentemente, essa alteração mucociliar, especialmente nas bronquiectasias, começa a aumentar o acúmulo de muco, que favorece o aparecimento da tosse. 
É uma queixa importante dos ambulatórios de pediatria, sendo muitas vezes o único sintoma. 
-1.500.000 consultas por ano 
-Primeira causa de procura do médico pelo paciente: é irritativa, desconfortável e gera outros sintomas – digestivos, urinários, dor torácica, dispneia. 
-45% do uso de expectorantes 
-40% do uso de antitussígenos 
Outras situações que a tosse pode promover na população: automedicação, uso de antibióticos, consultas, faltas escolares/trabalho, absenteísmo de familiares. Os EUA gastam 2 bilhões de dólares por ano. 
A tosse é o sintoma mais comum que leva ao atendimento médico. Aproximadamente 3 milhões de consultas no Brasil. A tosse é responsável por 10 a 38% dos atendimentos nos pneumologistas.
 
Importância clínica da tosse 
-Atelectasias: tosse persistente pode promover o fechamento das vias respiratórias. 
-Colapso pulmonar 
-Retenção de secreções: pacientes acamados, com doenças crônicas e/ou neurológicas, que permanecem muito tempo acamados. São pacientes hipersecretores. 
-Pneumonias de repetição: principalmente pela broncoaspiração.
Há alguns agentes provocadores, responsáveis pelo aparecimento da tosse, como tabagismo, perfumes, irritações orofaringianas (ex.: DRGE), fala, exercício (asma brônquica), ar frio, alimentação e umidade. Essas são as principais situações. Estamos observando que essas situações irritam os receptores da tosse, que estão na faringe, na laringe, na traqueia, no parênquima pulmonar. 
Existe reflexo da tosse também no TGI, por isso pessoas com DRGE têm tosse seca persistente. Os receptores mandam um estimulo para os nervos respiratórios, que o levam até o centro cortical, no SN central, que, consequentemente, gera o aparecimento do sintoma. 
Doenças que acometem faringe, laringe, traqueia, parênquima pulmonar estimulam os receptores da tosse. Alguns medicamentos podem ativar esses receptores, como o captopril, que é um anti-hipertensivo.
Com a abertura súbita da glote, há a expiração. Na fase de relaxamento, a musculatura relaxa e retorna as pressões aos níveis basais. Dependendo do estímulo, a tosse pode ser leve, moderada ou grave. Quando se torna moderada ou grave, o paciente precisa de prescrição, por causa das consequências que pode trazer para a qualidade de vida.
Por que pessoas alérgicas tossem tanto? Porque existe um estímulo químico. O estímulo da tosse vai até os receptores que, por sua vez, se ativam e promovem a liberação de mediadores que vão até o córtex e, em seguida, vamos observar o fenômeno de efetores – estímulo principalmente da glote e dos mm. expiratórios da pelve.
Saindo da parte de fisiopatologia, iremos para a classificação: 
-Tosse aguda: 3 semanas; comum em resfriados, síndromes gripais, pneumonias. 
-Tosse subaguda: 3 a 8 semanas; 
-Tosse crônica: tosse com duração igual ou superior a 8 semanas. 
O que pode estar presente no caso de uma tosse subaguda e crônica? tabagismo, DRGE, asma, DPOC, sinusopatias. A partir do tempo da sintomatologia, a investigação será realizada.
Geralmente, na tosse que ultrapassa 3 semanas, podemos pensar em doença infecciosa crônica, principalmente infecciosas causadas por micobactérias e fungos. Pneumonia geralmente é tosse aguda. No entanto, é comum o paciente ter pneumonia e ficar tossindo por até 2 meses. Portanto, se for tosse subaguda, avaliar se a causa é pós infecciosa (após pneumonia, por exemplo).
Geralmente, na tosse que ultrapassa 3 semanas, podemos pensar em doença infecciosa crônica, principalmente infecciosas causadas por micobactérias e fungos. Pneumonia geralmente é tosse aguda. No entanto, é comum o paciente ter pneumonia e ficar tossindo por até 2 meses. Portanto, se for tosse subaguda, avaliar se a causa é pós infecciosa (após pneumonia, por exemplo).
Tosse crônica – tríade patogênica (85% dos casos):
-Gotejamento nasal posterior – GNP (sinusite) 
-Hiper-reatividade brônquica – HBR (asma) 
-Refluxo gastroesofágico – RGE 
Mecanismo de ação do gotejamento nasal posterior 
-Aspiração: material vindo da via nasal. 
-Reflexo 
-Mediadores químicos 
Sintomas: sensação de gotejamento (aspiração faríngea), “limpar a garganta”, tosse noturna 1-2 horas após deitar, tosse matinal após o café, secreção mucoide ou purulenta da orofaringe, muitas vezes associada com hipertrofia de cornetos nasais, radiologia alterada. 
A primeira coisa é afastar o paciente de estímulos alérgenos, como temperaturas frias e quentes e exposição a produtos químicos. Trata com limpeza das vias respiratórias com soro fisiológico 3-4 vezes por dia. Além disso, pode fazer corticoide inalatório. 
DRGE – Investigação diagnóstica 
Avaliar história clínica, cintilografia (faz em pediatria), endoscopia digestiva, phmetria esofágica de 24 horas, impedanciometria. Geralmente a investigação é feita por gastroenterologista. 
Mecanismo de ação do DRGE 
-Microaspiração 
-Reflexo gastrointestinal 
Tosse por asma 
-A tosse é parcela da broncoconstrição? Por causa do estreitamento, leva à tosse. 
-Há correlação entre a intensidade da tosse e o calibre das vias aéreas? Existe broncoconstrição, remodelamento brônquica, hiper-reatividade brônquica, estreitamento brônquico. O calibre das vidas aéreas é estreitado, por causa da inflamação. Às vezes o paciente não tem chiado/sibilância, mas tem tosse. Em crianças, não há limite clínico definido, às vezes ela só tem a tosse. 
OBS. Tosse e broncoespasmo podem ser inibidos separadamente 
Investigação diagnóstica da asma: provas de função pulmonar, teste de provocação (faz metacolina inalatória para provocar o broncoespasmo), prova terapêutica (praticamente não faz, que é o uso de broncodilatadores e corticoides sistêmicos; é errado fazer sem investigar detalhadamente).