Tratamento das Sinusites de Origem Odontogênica e Comunicações Bucossinusais

Prévia do material em texto

ANATOMIA 
 
FUNÇÕES 
 Aquecer e umidificar o ar; 
 Ressonância da voz; 
 Equilibrar diferenças de pressão; 
 Melhorar a olfação; 
 Reduzir o peso do crânio; 
 Proteger as estruturas orbitais e cranianas 
de traumas. 
EMBRIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO DOS 
SEIOS MAXILARES 
 Nascimento: ovóide – 3 paredes; 
 6 meses: 1ºPM ao 1ºM; 
 4 anos: alcança o 2ºM; 
 Desenvolvimento completo: 15 anos. 
LIMITES ESPACIAIS COM RELAÇÃO AO 
CRÂNIO 
 
HISTOLOGIA DA MEMBRANA SINUSAL 
 O seio maxilar é revestido internamente por 
uma membrana especializada de tecido 
conjuntivo fino, tipo colunar, ciliado, no qual 
passam nervos, vasos, arteríolas, glândulas 
serosas e mucosas; 
 Epitélio pseudoestratificado cilíndrico 
ciliado, com presença de células 
caliciformes – presença de muco gel, 
leucócitos e imunoglobulinas; 
 Produz muco, que tem como principais 
funções: umidificação, lubrificação, limpeza 
e proteção; constantemente drenado pela 
ação ciliar pelo óstio para as narinas; 
 Quando normal, o epitélio apresenta 
movimentos ciliares; 
 Quando com enfermidade, ocorre a 
paralisia de movimentos ciliares com estase 
de secreções e colonização de bactérias; 
VENTILAÇÃO – DRENAGEM: 
 Seios frontal, etmoide anterior e maxilar: 
circulam pelo meato médio; 
 Seios etmoide posterior e esfenoide: 
circulam pelo meato superior; 
RELAÇÃO ANATÔMICA DOS DENTES COM 
OS SEIOS 
 40% das raízes de molares apresentam 
íntimo contato com seio axilar; 
 Cúpulas alveolares; 
 
 Relação de intimidade dente/seio maxilar: 
primeiro molar > segundo molar > segundo 
pré-molar > terceiro molar > primeiro pré-
molar e caninos; 
PNEUMATIZAÇÃO 
 Trata-se do aumento volumétrico do seio 
paranasal devido a reabsorção óssea 
interna que acontece pela falta de estímulos 
oclusais quando da perda de um ou mais 
dentes; 
 Fisiopatologia: bloqueio da ventilação do 
seio paranasal afetado; 
 Fatores predisponentes: 
└ Infecção viral, alergia; 
└ Hipertrofia de adenoide, concha 
Bulhosa, desvio de septo; 
└ Polipose nanosinusal, fibrose cística, 
poluição, discinesias ciliares, 
imunodeficiência. 
DIAGNÓSTICO 
 Anamnese (história clínica) e exame clínico; 
 Exames de imagem: 
└ Waters (PA Naso-mento), Caldwell (PA 
Fronto-naso), Perfil e Hirtz (axial); 
└ Tomografia computadorizada; 
 
 
 Métodos complementares: rinoscopia, 
endoscopia. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Quanto ao agente: 
└ Infecciosas: virais, bacterianas e 
fúngicas; 
└ Não infecciosas: alérgicas. 
 Quanto ao tempo: 
└ Aguda: até 4 semanas; 
└ Subaguda: 4 a 12 semanas; 
└ Crônica: mais que 12 semanas; 
└ Recorrente: episódios múltiplos com 
períodos assintomáticos entre crises 
EPIDEMIOLOGIA 
 33 a 50% da população do Brasil; 
 2:1 em crianças/adultos; 
 15 a 20% de origem dentária. 
SINTOMATOLOGIA 
 Em sinusites agudas: 7 a 14 dias; 
└ Febre baixa, tosse, obstrução nasal, 
rinorréia, cheiro e gosto diferente da 
secessão nasal, secressão amarelada ou 
escura, purulente; 
└ Aspecto da dor: a palpação, uni ou 
bilateral, infraorbitária, dentária, ao 
movimentar, contínua ou latejante. 
 Em sinusite crônicas: meses; 
└ Febre esporádica, obstrução nasal, 
rinorréia, mau cheiro, secreção nasal 
renitente amarelada esverdeada; 
└ Aspecto da dor: a palpação ausente, 
infraorbitária se houver obstrução do 
óstio, infecção dentaria, frequentemente 
assintomática. 
 Sinais radiológicos: 
└ Radiopacidade dos normalmente 
radiolúcidos espaços aéreos, nível 
hidroaéreo, espessamento do 
revestimento mucoso do seio (≥ 4 mm); 
└ Mucoceles, pólipos, destruição das 
paredes ósseas do seio; 
└ Corpos estranhos dentro do seio, como 
dentes ou material restaurador. 
TRATAMENTO 
 Controle da infecção/antibioticoterapia; 
 Redução do edema/descongestionantes; 
 Facilitar a drenagem e manutenção da 
permeabilidade (corticoides). 
 Em sinusites maxilares crônicas: 
└ Realizar sinusectomia (tratamento 
cirúrgico); 
└ Tratamento local e fechamento da fístula 
(se presente). 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
 Amoxicilina 500mg 3x ao dia de 10-14 
dias ou 875mg 2x ao dia de 10-14 dias; 
 Em ausências de resposta a amoxicilina em 
3-5 dias, sintomas por mais de 30 dias ou 
sinusite recorrente, utilizar outros 
antibióticos: 
└ Amoxicilina + clavulanato; 
└ Metronidazol 400mg 8/8h; 
└ Azitromicina; 
└ Clindamicina 600mg 8/8h. 
 Em sinusite crônica bacteriana: 
└ Amoxicilina com ácido clavulânico 
875mg, 12/12 horas, 7-14 dias; 
└ Rinosoro 3% spray nasal, 10-14 dias; 
└ Paracetamol 500mg, de 4/4 horas. 
└ Outros antibióticos: Levofloxacino 
500mg 1x ao dia, Levofloxacino 750mg 
1x ao dia, Cefalosporinas de 3º 
Geração (Ceftriaxona 1g 12/12h 
endovenoso). 
OUTROS MEDICAMENTOS 
 Anti-inflamatórios: 
└ Corticoides: Dexametasona 4mg 
12/12h; 
└ AINES: Diclofenaco 50mg 8/8h, 
Ibuprofeno 600mg 8/8h e Nimesulina 
100mg 12/12h. 
 Analgésicos: dipirona 500mg 6/6h e 
paracetamol 500mg 4/4h ou 750mg 6/6h; 
 Fluidificante orais: Soro fisiológico 0,9% 
spray. 
COMPLICAÇÕES 
 Osteomelite dos ossos do crânio; 
 Tromboflebite do seio cavernoso; 
 Infecções óculo-orbitárias; 
 Meningites sinusógenas; 
 Abcesso cerebral. 
 Acesso direto, entre o seio maxilar e a 
cavidade bucal; 
 Frequentemente ocorrem como resultado da 
exodontia de dentes superiores 
posteriores devido à sua proximidade com 
o seio maxilar; 
 Outros fatores etiológicos: trauma pelo uso 
inadequado de instrumentos, destruição do 
seio maxilar por lesões periapicais ou por 
remoção de cistos e/ou tumores; 
DIAGNÓSTICO 
 Avaliação clínica: presença de 
sintomatologia, inspeção e manobra de 
Valsava; 
 
 Avaliação radiográfica: principalmente a 
tomografia computadorizada. 
MANOBRA DE VALSAVA: 
 Preenche-se o alvéolo com sangue 
ou soro e solicita-se ao paciente 
para fazer pressão sinusal, com o 
nariz pressionado; 
 Caso não se observe alteração no 
liquido que preenche o alvéolo: não 
há comunicação oroantral; 
 Caso o líquido se movimente, mas 
não haja formação de bolhas: 
houve a comunicação mas a 
membrana sinusal não foi 
acometida; 
 Observa-se a presença de bolhas 
de ar no alvéolo: comunicação 
oroantral, com acometimento da 
membrana sinusal; 
COMPLICAÇÕES 
 Sinusite maxilar aguda ou crônica, oriunda 
da contaminação do seio pela flora bucal; 
 Desenvolvimento de fístula buco-sinusal, com 
a migração do epitélio bucal na 
comunicação (48 a 72h após a perfuração), 
o que impede o fechamento espontâneo. 
TRATAMENTO 
COMUNICAÇÕES PEQUENAS (1 A 2 MM): 
 Ocorre normalmente fechamento 
espontâneo, não sendo necessário qualquer 
cuidado adicional; 
 Cuidados: 
└ Assegurar a formação de um bom 
coagulo sanguíneo; 
└ Evitar aumentos ou diminuições na 
pressão do ar no interior do seio; 
└ Evitar assoar o nariz, espirrar 
violentamente, beber de canudo e 
fumar; 
└ Não sondar a comunicação usando 
cureta (contra-indicado). 
COMUNICAÇÃO MODERADA (2 A 6 MM): 
 Realizar medidas adicionais, como: 
└ Sutura em forma de 8, para ajudar a 
assegurar a manutenção do coágulo; 
└ Colocar medidas hemostáticas 
adicionais, como esponjas de colágeno 
(Hemospon) dentro do alvéolo antes da 
sutura. 
 Precauções respiratórias anteriores; 
 Terapêutica medicamentosa: amoxicilina 
com ácido clavulânico, por 10 dias, e 
descongestionante nasal. 
COMUNICAÇÃO GRANDE (> 7 MM): 
 Reparo da comunicação através de um 
retalho; 
 Precauções respiratórias anteriores; 
 Terapêutica medicamentosa: amoxicilina 
com ácido clavulânico, por 10 dias, e 
descongestionante nasal. 
 A fístula bucossinusal é um canal de 
acesso direto entre as cavidades bucal e 
sinusal, revestida por epitélio oriundo da 
proliferação dos tecidos que a circundam; 
DIAGNÓSTICO 
 Avaliação clínica: presença de 
sintomatologia, inspeção e manobra de 
Valsava; 
 Tomografia computadorizada. 
TRATAMENTO 
 Remoção do trajetofistuloso 
(fistulectomia); 
 Confecção de retalhos para o fechamento 
(mucosa vestibular ou palatina); 
 Adicional: corpo adiposo bucal (Bola de 
Bichat); 
RETALHO DESLIZANTE VESTIBULAR: 
 Um dos mais utilizados, preferíveis para o 
fechamento de comunicações imediatas e 
pequenas; 
 Vantagens: facilidade de realização e 
pouca morbidade (alta taxa de sucesso); 
 Desvantagens: 
└ Diminuição do fundo de vestíbulo; 
└ Não confere suporte ósseo. 
 
RETALHO PALATINO RODADO: 
 Recomendada para o fechamento tardio de 
fístulas buco-sinusais, principalmente 
quando o retalho vestibular tenha falhado. 
 Vantagens: 
└ Boa vascularização, excelente espessura 
e massa de tecido (alta taxa de 
sucesso); 
└ Grande quantidade de tecido; 
 Desvantagens: 
└ Exposição óssea no palato e risco de 
necrose tecidual; 
└ Não confere suporte ósseo; 
└ Risco de hemorragia da artéria palatina 
maior; 
└ Desconforto aos pacientes devido à 
área cruenta. 
 Esse retalho requer granulação secundária 
de tecido cruento e temporariamente 
impedem o paciente de usar prótese. 
 
USO DE BOLA DE BICHAT: 
 Anatomicamente: 
└ Encontrado no espaço mastigatório, 
constituída de um corpo principal com 4 
processos, e envolvido por cápsula 
fibrosa; 
└ Corpo principal localiza-se lateralmente 
ao músculo bucinador e na borda 
anterior do músculo masseter; 
 Função: preencher o espaço mastigatório, 
melhorar e amortecer a mobilidade 
muscular e contribuir na morfologia da face. 
 Indicações de uso: 
└ Fechamento de fistulas buco-sinusais e 
oronasais; 
└ Fechamento de defeitos em palato duro 
e mole e na região retromolar; 
└ Correção de defeitos em mucosa jugal e 
fossa tonsilar e cobertura para enxertos 
ósseos na região maxilar; 
 Vantagens: 
└ Não causa sequelas estéticas e baixa 
morbidade; 
└ Em casos de falhas, outros tipos de 
enxertos podem ser usadas; 
└ Procedimento tecnicamente fácil e 
rápido, mesmo campo cirúrgico e boa 
posição anatómica; 
└ Método efetivo, previsível, com baixa 
taxa de complicações e bem tolerado; 
 Recomendada como uma medida primária 
no fechamento das comunicações buco-
sinusais, em grandes defeitos. 
 Desvantagens: 
└ Só pode ser usado uma vez; 
└ Possibilidade de trismo e casos de 
retração ou deiscência do enxerto. 
└ Discretas alterações na fala pós-
operatória. 
 Complicações: necrose, infecção ou perda 
do tecido adiposo. 
 OBS: a sutura não deve ter tensão e a 
alimentação pós-operatória deve ser leve. 
 
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
 Alteração de pressão nariz-boca: não 
fumar, não prender espirros, não utilizar 
canudos, não assoar nariz; 
 Antiobioticoterapia 7-10 dias (microbiota 
diferenciada- infecções); 
 Vasodilatador nasal (reduzir secreções 
nasais e sinusais) 
DESLOCAMENTO DE RAÍZ PARA SEIO 
MAXILAR
 Causas: manuseio equivocado do 
instrumental e movimento de intrusão com a 
alavanca; 
 Em pequenos fragmentos livre de infecção 
pode-se considerar deixar o fragmento; 
 Nos casos desfavoráveis, tenta-se aspirar a 
raiz pelo alvéolo; 
 Não obtendo êxito, procede-se à remoção 
cirúrgica da raiz através de um acesso de 
Caldwell-Luc (parede anterior do seio 
maxilar);