6. febre de origem desconhecida - final - Cahly 1

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Medicina interna Infectologia Camila Cassamo 
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Febre de origem desconhecida 
1 INTRODUÇÃO 
De acordo com estudos recentes: 
 Indivíduos sadios de 18 a 40 anos tem temperatura oral média de 36,8º C ± 4º; com níveis mais baixos às 6h e mais altos às 16h e 
18h. 
 A temperatura oral máxima é de 37,2º C às 6h e 37,7ºC às 16h. 
2 DEFINIÇÃO 
 
FEBRE DE ORIGEM OBSCURA 
É uma expressão usada, as vezes com o mesmo sentido de febre de origem desconhecida ou febre prolongada, quando o paciente apresenta 
temperatura corporal acima de 37,9º C em varias ocasiões, por um período de pelo menos, 3 semanas, sem definição diagnostica apos 3 dias 
de investigação hospitalar ou 3 consultas ambulatórias. 
 
 Temperaturas acima de 37,2º C pela manhã, ou, 37,7º C pela tarde, definiriam febre. 
 A variação diária normal da temperatura costuma ser de 0,5º C. 
 Febre é uma elevação de temperatura corporal que ultrapassa a variação diária normal e ocorre associada ao aumento do ponto de 
ajuste hipotalâmico. 
3 CRONOLOGIA DOS EVENTOS NECESSÁRIOS A INDUÇÃO DA FEBRE 
 
 
 
 
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4 DEFINIÇÕES DE FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA E CATEGORIAS 
 Peters e Beeson 1961 
o Febre de origem desconhecida clássica 
 
 Durack e Streel 1991 
o Febre de origem desconhecida clássica 
o Febre de origem desconhecida nosocomial 
o Febre de origem desconhecida na infeção por HIV 
o Febre de origem desconhecida em neutro pénicos 
o Febre de origem desconhecida episódica recorrente 
4.1 FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA CLÁSSICA 
 Peters e Beeson 
o Temperatura maior ou igual a 38,3º C em diversas ocasiões. 
o Duração maior ou igual a 3 semanas. 
o Ausência de ∆ depois de 1 semana de estudo hospitalar ou 1 semana de estudo intensivo inteligente na consulta externa. 
 Durack e Street 
o Temperatura maior ou igual a 38,3º C em diversas ocasiões. 
o Duração maior ou igual a 3 semanas. 
o Ausência de ∆ depois apesar de um estudo adequado em pelo menos 3 consultas externas; 3 dias de hospitalização; ou uma 
semana de estudo inteligente e invasivo no ambulatório. 
4.1.1 ETIOLOGIA DA FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA CLÁSSICA EM ADULTOS 
 Infeções; 
 Neoplasias; 
 Doenças inflamatórias não infeciosas 
 Outras causas; 
 Causas não diagnosticadas; 
 Doenças inflamatórias; 
 Febre medicamentosa; 
4.1.2 TRATAMENTO DA FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA CLÁSSICA 
 A enfase nos pacientes com febre de origem desconhecida clássica e na observação e nos exames repetidos, evitar terapia empírica. 
 Deve-se evitar o tratamento empírico para endocardite infeciosa, a menos que hajam razões especificas para alem da febre. 
 O inicio da terapia empírica não significa o fim da investigação do diagnostico, ao contrario, compromete o medico com o reexame e 
avaliação contemplativa. 
 Todo paciente com FOD deve ser submetido a um teste exaustivo de TB 
o Se o Mantoux+ ou se a Hepatite granulomatosaou outra doença granulomatosaestiver presente com anergia( e a 
Sarcoidseparece impossível ) → prova terapêutica com HR 6 semanas. 
 se a febre não resolver →→ Outro diagnóstico 
 Febre reumática boa resposta a AAS, AINE 
 Arterite Temporal e Hepatite granulomatosa - respondem a glicocorticoides. 
 Deve se evitar o máximo Glicocorticoides e AINE mascaram a febre em quanto permitem a disseminação da infecção. 
 O inicio da terapia empírica não significa o fim da investigação do diagnóstico, ao contrario, compromete o Médico com o reexame e 
avaliação contemplativa 
4.2 FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA NOSOCOMIAL 
 Temperatura maior ou igual a 38,3º C em diversas ocasiões num paciente hospitalizado e submetido a cuidados agudos. 
 Ausência de infeção ou incubação ou incubação no momento da admissão. 
 Ausência de ∆ depois de 3 dias de estudo adequado, incluindo neles 2 dias de incubação de culturas. 
4.2.1 ETIOLOGIA DA FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA NOSOCOMIAL 
 Tromboflebite séptica; 
 Sinusite; 
 Colite por clostridium difficile; 
 Febre medicamentosa. 
4.3 FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA NA INFEÇÃO POR HIV 
 Infeção confirmada pelo HIV. 
 Temperatura maior ou igual 38,3º C em diversas ocasiões. 
 Duração maior ou igual 3 dias no paciente hospitalizado e maior ou igual a 4 semanas no paciente externo. 
 Ausência de ∆ depois de 3 dias de estudo adequado, incluindo neles 2 dias de incubação de culturas. 
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4.3.1 ETIOLOGIA DA FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA ASSOCIADA AO HIV 
 MAI; 
 Tuberculose; 
 Linfoma não Hodgkin; 
 Febre medicamentosa; 
 CMV; 
 P. carini; 
 Salmonelose; 
 Criptococose; 
 Histoplasmose; 
 Febre medicamentosa; 
 Acima de 80% são de causa infeciosa; 
 Infeções micobacterianas: hemoculturas, biopsia da medula óssea e linfonodos. 
 Vários testes serológicos; 
 Tratamento depende da causa; 
 
4.4 FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA NEUTROPÉNICA 
 Mais de 500 neutrófilos por microlitro no sangue periférico ou se espera que caia para esse nível em 1 a 2 dias. 
 Temperatura maior ou igual a 38,3º C em diversas ocasiões. 
 Ausência de ∆ depois de 3 dias de estudo adequado, incluindo neles 2 dias de incubação de culturas. 
4.4.1 ETIOLOGIA DA FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA NEUTROPÉNICA 
 Infeção perianal; 
 Aspergilose; 
 Candidemia; 
4.4.2 TRATAMENTO DA FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA NEUTROPÉNICA 
 Os neutropénicos são suscetíveis a infeções focais bacterianas e fúngicas, bacteremias, envolvendo cateteres: 
o Cândida; 
o Aspergilos; 
o Herpes; 
o CMV; 
 No tratamento empírico da sepsis bacteriana; 
o Vancomicina; Ceftzidina; 
4.5 FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA EPISÓDICA RECORRENTE 
 Critérios de definição de febre de origem desconhecida de Petersdorf e Beeson. 
 Padrão fluente de febre, com intervalos de apirexia de pelo menos 2 semanas. 
4.6 FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA HOSPITALAR 
 Acima de 50% estão infectados; 
 Acessos vasculares; 
 Flebites sépticas; 
 Próteses; 
 Procurar infeções ocultas: 
o Seios nasais – entubados; 
o Abcessos prostáticos – algalia; 
o Colite pelo clostridium difficile – febre e leucocitose antes da diarreia. 
 25% dos casos – febre não infeciosa 
o Colecistite acalculosa; 
o Tromboflebite venosa profunda; 
o Embolia pulmonar; 
 Fazer múltiplas culturas das feridas e secreções; 
 20% não tem diagnostico; 
 
 Considerar ainda: 
o Febre medicamentosa; 
o Reações transfusionais; 
o Abstinência ao álcool e drogas; 
o Insuficiência da supra-renal; 
o Tiroidite; 
o Pancreatite; 
o Gota; 
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 Manobras terapêuticas devem ser rápidas e decisivas: 
o Trocar os acessos venosos e enviar para a cultura; 
o A administração de medicamentos deve ser interrompida por 72h e a terapia empírica iniciada se a bacteriemia for 
uma ameaça; 
 Antibioticoterapia: 
o Vancomicina (Staphiloccocus aureus resistente a meticilina e cobertura de gram-negativos negativos com Piperacilina 
ou tozobactan, ticarcilina – clavunato, imipenem ou merepenem) 
 
5 ETIOLOGIA DA FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA 
O espectro de doenças que causam febre de origem desconhecida é determinada por: 
 Definição usada; 
 Factores geográficos; 
 Alterações ao longo do tempo (novos procedimentos diagnósticos, novas entidades clinicas) 
 Infeciosas; 
 Inflamatórias não infeciosas; 
 Neoplásicas; 
 Medicamentosas; 
 Sem diagnostico; 
 
5.1 CAUSAS DA FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA EM ADULTOS 
 
5.1.1.1 Infeções piogénicas localizadas: 
Abcesso hepático; Abcesso dentário; Abcesso pancreático; Abcesso prostático; Abcesso subfrênico; Abcesso tubo-ovariano; Apendicite; 
Colangite; Tromboflebite supurativa; Diverticulite; 
5.1.1.2 Infeções por micoplasma: 
 Infeções por clamídias: 
o linfo granuloma venéreo; Psitacose; 
5.1.1.3 Infeções virais: 
 Coriomeningite linfocítica; Dengue; Febrecausada pelo carrapato; Febre Chikungunya; Hepatites A, B, C, D, E; Infeção por Herpes 
Vírus Humano 6; Infeção pelo parvo vírus B19; Infeção pelo picornavírus; Infeção pelo vírus da imunodeficiência humana; Infeção 
pelo vírus de Epstein-Barr; Infeção por citomeglovírus; Infeção pelo vírus coxsackie do grupo B; 
5.1.1.4 Infeções fúngicas: 
 Aspergilose; Blastomicose; Candidíase; Coccidioidomicose; Criptococose; Esporotricose; Histoplasmose; Infeção por pneumocystis; 
Mucormicose; Paracoccidiodomicose; 
5.1.1.5 Parasitoses: 
 Amebíase; Babesiose; Doença de Chagas; Estrongiloidíase; Leishmaniose; Malária; Toxocaríase; Toxoplasmose; Triquinelose; 
5.1.1.6 Infeções presumidas, agentes indeterminados: 
 Doença de Kawasaki (síndrome do linfonodo mucocutâneo); Linfadenite necrosante de Kikuchi; 
5.1.1.7 Infeções intravasculares: 
 Aortite bacteriana; Endocardite bacteriana; Infeção de cateter vascular; 
5.1.1.8 Infeções bacterianas sistémicas: 
 Bartonelose; Brucelose; Doença de arranhadura de gato/ angiomatose; Bacilar; Doença de Lyme; Doença dos legionários; Febre 
recorrente; Febre tifoide; Gonococcemia; Infeção por campylobacter; Infeção por yersinia; Leptospirose; Listeriose; Melioidose; 
Meningococemia; Salmonelose; Sífilis; Tularemia; 
5.1.1.9 Infeções por micobactérias: 
 Infeções por M. avium; Infeções por outras micobactérias atípicas; Tuberculose; 
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5.1.1.10 Outras infeções bacterianas: 
 Actinomicose; Angiomatose bacilar; Doença de Whipple; Nocardiose; 
5.1.1.11 Riquetsioses: 
 Anaplasmose; Erliquiose; Febre maculosa das montanhas; Febre Q; Riquietsiose variceliforme; Tifo murino; Tifo causado pelo 
contacto com arbustos; 
5.1.1.12 Neoplásicas 
 Malignas: Câncer do colo*; Câncer pancreático; Carcinoma da vesicula biliar; Granulomatose linfomatoide; Hepatoma*; Histiocitose 
maligna; Leucemia (incluindo as fases pré-leucémicas e aleucémicas); Linfoma não Hodgkin*; Linfoma de Hodgkin*; Linfoma 
imunoblásico de células T; Sarcoma; 
 Benignas: Angiomiolipoma renal; Doença de Castleman; Mixoma atrial; 
5.1.1.13 Doenças vasculares do colagénio ou de hipersensibilidade 
 Aortite de Takayasu; Arterite de células gigantes; Artrite reumatoide; Doença de Behcet; Eritema nodoso; Febre reumática; 
Granulomatose com poliangite; Lupus eritematoso sistémico; Pneumonite por hipersensibilidade; Policondrite recidivante; Síndrome 
de Schnitzler; Vasculite por hipersensibilidade; 
5.1.1.14 Doenças granulomatosas: 
 Doença de Crohn; Granuloma de linha mediana; Hepatite granulomatosa; Sarcoidose; 
5.1.1.15 Distúrbios diversos: 
 Cirrose de Lannec; Dissecção da aorta; Embolia pulmonar; Febre medicamentosa; Gota; Hematomas; Hemoglobinopatias; Infarto/ 
necrose tecidual; Síndrome PFPA: febre periódica, adenite, faringite e aftas; Síndrome pos-infarte do miocárdio; Teriodite subaguda; 
5.1.1.16 Doenças hereditárias: 
 Doença de Fabry; Febre familiar do mediterrâneo; Insuficiência suprarrenal; Urticaria familiar pelo frio; 
5.1.1.17 Distúrbios de termorregulação: 
 Centrais: acidente vascular encefálico; Disfunção Hipotalâmica; Encefalite; Tumor cerebral; 
 Periféricos: Feocromocitoma; Hipertiroidismo; 
 Febres fatídicas; 
 Febre de origem desconhecida afebril (abaixo de 38,3º C) 
6 EXAMES COMPLEMENTARES 
Não existe um jogo de explorações complementares para se aplicar em um paciente com FOD. 
O trabalho diagnóstico deve basear-se. 
1. Na repetição da anamnese, exame físico e exames complementares elementares; 
2. Seguimento das chaves diagnósticas que vão aparecendo; 
3. O despiste das causas mais frequentes; 
7 A AVALIAÇÃO DA FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA EM CONTEXTOS CLÍNICOS COM 
POUCOS RECURSOS 
 A avaliação da febre de origem desconhecida em contextos clínicos com poucos recursos requer anamnese e exame clinico mais confiáveis. 
Pode ser necessário entrevistar o paciente, membros da família do mesmo e seus contactos profissionais próximos. 
Se não puderem ser realizados exames laboratoriais e de imagem especializados é possível chegar ao diagnóstico com maior facilidade 
maximizando a qualidade e a exatidão das abordagens disponíveis no local (por exemplo: cultura de material analisado, hemoculturas 
centrifugadas e microscopia feita por um técnico experiente). 
 
 
 
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8 DADOS QUE NÃO DEVEM FALTAR NA HISTORIA CLINICA DE UM PACIENTE COM FEBRE 
DE ORIGEM DESCONHECIDA 
Anamnese: 
o Profissão; 
o Alergias; 
o Antecedentes de viagens recentes; 
o Hábitos sexuais; 
o Contactos com animais; 
o Contacto com pessoas que padecem de doenças infeciosas; 
o Ingestão de produtos lácteos e águas sem controle sanitário; 
o Manipulações dentarias procedimentos endoscópicos e urológicos recentes; 
o História de transfusões; 
Exame físico: 
o Pele e mucosas (picadas, exantemas, ulceras, lesões ungueais, aftas, tromboflebites); 
o Focos sépticos dentais; 
o Palpação da artéria temporal em > 50 Anos 
o Exame da mama 
o Presença de adenopatias e bócio 
o Existência de sopros 
o Hepatoesplenomegalias 
o Exploração testicular 
 
9 EXAMES COMPLEMENTARES NA FEBRE DE ORIGEM DESCONHECIDA 
 Exames a realizar em todos os pacientes: 
 Hemograma e velocidade e sedimentação; 
 Perfil hepático completo com amílase; 
 T4 e TSH; 
 TTPA, TP, fibrinogénio, INR; 
 Proteinograma, quantificação de imunoglobulinas, C3 e C4; 
 ANA, anti-DNA, FR; 
 Urina II; 
 Hemocultura; 
 Urocultura; 
 Cultura e parasitas nas fezes sem diarreia; 
 Mantoux; 
 Serologia de brucelose; 
 Rx tórax; 
 ECG; 
 Ecografia abdominal; 
 
 
 
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10 EXAMES A REALIZAR NUM PACIENTE SEM DADOS CHAVES POTENCIAIS DIAGNÓSTICOS 
OU COM DADOS POTENCIAIS DIAGNÓSTICOS EQUÍVOCOS 
 Medida de pulso e temperatura por um observador; 
 Fundoscopia por um oftalmologista; 
 Rx dos seios perinasais; 
 Exploração ORL; 
 LCR; 
 Imunoeletroforese no sangue e na urina; 
 Crioglobulinas; 
 Serologia – HIV, CMV, VEB, toxoplasma, micoplasma, borrelia, coxiela. 
 Serologia – treponema, yersenia, psitacosis, leishmânia, VHB, VHC. 
 Hemoculturas de longa incubação; 
 4 semanas; 
 Baciloscopia e cultura de BK no suco gástrico e urina; 
 TAC torácica e abdominal; 
 Aspirado de medula óssea em maiores de 55 anos com cultura; 
 Biopsia da artéria temporal em maiores de 55 anos com velocidade de sedimentação maior que 40; 
 Ecocardiografia; 
 Ecografia pélvica (ginecológica ou prostática);