AULA 5 - FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS OK

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FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS 
EPIDEMIOLOGIA DA FEBRE: 
· Febre é uma das causas mais comuns de consulta na pediatria. 
· 25% de todas as consultas são de emergência devido a febre. 
· Na maioria dos casos, após a avaliação inicial, é possível identificar a causa. 
· Nas crianças menores de 36 meses, em 20% dos casos, essa identificação não é possível.
· Maior risco de mortalidade até 6 meses. No entanto, até 3 anos pode ter crianças com febre sem sinais localizatórios. 
DEFINIÇÃO: 
· Febre com menos de uma semana de duração, que após história clínica e exame físico cuidadoso não tem a sua causa estabelecida.
· Criança com febre há 3 dias sem outros sintomas associados. 
· A grande maioria das crianças com FSSL tem uma doença aguda, autolimitada ou está em uma fase prodrômica de uma doença benigna. 
· Resumindo, ou essa criança está evoluindo ou pode ser um antecedente (fase prodrômica) de uma doença benigna (infecção viral p. ex.). 
· Poucas têm infecção bacteriana grave (IBG) que trazem risco de morbidade ou mortalidade. 
· A FSSL pode ser um preditivo de uma infecção bacteriana grave. 
· As IBG são: 
· Bacteremia 
· Pneumonia → existem pneumonias ocultas. 
· Infecção de urina → 80% dos casos de FSSL são decorrentes de infecção urinária. 
· Meningite 
· Artrite séptica 
· Osteomielite 
· Celulite 
A primeira conduta a ser realizada antes de iniciar o exame físico é a retirada da roupa - não tirou vai errar o diagnóstico. 
80% dos casos são virais - autolimitado/ 20% dos casos são bactérias - antibiótico. 
DESAFIO NA FSSL: 
· O grande desafio diante de uma criança com FSSL é diferenciar as crianças com doença benigna autolimitada daquelas que podem ter uma infecção bacteriana grave (IBG). 
BACTEREMIA OCULTA - BO: 
· Hemocultura positiva em uma criança que está com FSSL, clinicamente bem e sem infecção localizada. 
· A prevalência da BO depende da vacinação para Hib e pneumococo: 
· A população não vacinada é em média de 5% (mais comum Pneumocócica e Hib) → Precisa verificar a carteira de vacinação da criança. 
· Em população vacinada cai para menos de 1% (mais comuns E. coli e S. aureus) 
EVOLUÇÃO DA BACTEREMIA OCULTA: 
· Na avaliação após 24-48 horas: 
· Febre persistente 76% 
· Bacteremia persistente 21% 
· Internação 50% 
· Evolução para meningite 9% 
Prática: Criança de 3 meses chega no PS com: REG febre alta e persistente há 3 dias sem outros sintomas associados e aleitamento materno exclusivo. HD: infecção bacteriana, pois dificilmente as infecções virais têm comprometimento do estado geral. Se tem comprometimento do estado geral tem que pensar em bactéria. 
· Quando fala que a criança tem aleitamento materno exclusivo já cai a possibilidade de ser uma infecção viral. 
· Nesses casos não podem usar a frase clássica do PS: Mãe, vou passar um analgésico e antitérmico para a criança e ver se ela melhora. Essa conduta em caso de FSSL pode levar a criança a óbito ou choque séptico. 
· Nesses casos antes de dispensar esse bebê com REG e com aleitamento materno exclusivo é preciso pedir Raio-x de tórax - pode ter uma pneumonia oculta. 
· Se o bebê for uma menina tem chance alta de ser infecção urinária. 
· Raio-x de tórax normal + exame de urina normal + hemograma com 18.000 leucócitos com desvio à esquerda → Tem que fazer punção liquórica para descartar meningite. 
Esse é o protocolo e seguimento para crianças com FSSL. 
· Criança BEG, ativa, mamando e febre alta persistente → hemograma → mostra predomínio de linfócitos → infecção viral → conduta: analgésico e antitérmico → se aparecer algum sintoma ou piora do estado geral tem que procurar o atendimento. 
RISCO DE MENINGITE:
· Bacteremia oculta por pneumococo 4%.
· Bacteremia oculta por meningococo 56% 
· Mais grave!
INFECÇÃO URINÁRIA OCULTA: 
· É a infecção bacteriana mais comum como causa de febre sem sinais localizatórios. 
· A frequência nas crianças com FSSL é a seguinte: 
· 3-4% dos meninos < 12 meses de idade. 
· 8-9% das meninas < 24 meses de idade. 
· Nos lactentes < 3 meses, a frequência é de: 
· 7,5% das meninas. 
· 2,4% dos meninos circuncidados. 
· 20% dos meninos não circuncidados. 
Lactentes, principalmente meninas ou meninos não circuncidados, com quadro de febre sem sinais localizatórios – a primeira hipótese diagnóstica a ser descartada é a infecção urinária. Tem manifestação clínica que possa ser sugestiva de ITU? Não, a não ser febre... então temos que no pronto atendimento descartar, pois mata! Principalmente no período neonatal e no primeiro semestre de vida (que é o período mais prevalente). Assim, até que se prove o contrário, deve-se descartar essa hipótese, por isso a necessidade de um exame de urina (às vezes é necessário até uma sondagem ou uma punção). 
No PS não podemos esquecer da técnica correta de coleta. Assepsia correta da região genital antes de colocar o saco coletor - melhor qualidade de coleta. 
PNEUMONIA OCULTA: 
· A pneumonia ocorre em 3% das crianças com febre em ausência de taquipnéia e/ou qualquer outro sintoma respiratório. 
· 26% das crianças com FSSL, não vacinadas para pneumocócica e Hib (ou incompleta), com temperatura > 39 graus e leucócitos totais acima de 20.000/mm3 têm pneumonia. 
· Colher uma Urina I, hemograma, Raio-X de tórax. 
MENINGITE OCULTA: 
· A bacteremia oculta por meningococo é bem mais rara do que por pneumococo. 
· A faixa etária abaixo de 24 meses (2 anos) é a mais acometida pela doença meningocócica. 
· 25-50% dos pacientes com doença meningocócica haviam sido liberados após avaliação inicial.
· 82% dos pacientes liberados tinham menos de 36 meses de idade. 
· A grande maioria das crianças vai a óbito. 
AVALIAÇÃO CLÁSSICA DAS CRIANÇAS COM FSSL: 
· Avaliação clínica: 
· Estado geral → BEG (pensar em viral)/ REG (pensar em bactéria) → não é regra!
· Temperatura → persistente e alta?
· Idade 
· Avaliação laboratorial: 
· Leucograma/hemograma 
· Exame de Urina 
· Raio X de tórax 
· No exame físico, a presença de toxemia ou comprometimento do estado geral está associada com risco aumentado de IBG. É preciso sempre associar anamnese + exame físico + exame complementar. 
· A avaliação clínica isolada não consegue identificar todas as crianças com IBG. 
· Avaliação da temperatura: 
· Em crianças não vacinadas para Hib e pneumococo, o risco de BO aumenta proporcionalmente com a temperatura: 
Mãe relata criança com tremedeiras, porém aferiu a temperatura e não estava com febre → altamente sugestivo de hipotermia por bacteremia – sinal de alerta 
· Idade: 
· É um grande marcador. 
· O risco de infecção bacteriana grave é maior abaixo de 3 meses, principalmente no RN. 
· Entre 3-36 meses o risco é semelhante.
· Acima de 36 meses o risco é bem menor. 
FSSL – 0-3 MESES: 
· Faixa etária de risco. 
· As manifestações clínicas são inespecíficas, mas a febre é um sinal de alarme. 
· A avaliação clínica é muito difícil. 
· É importante o reconhecimento precoce das infecções bacteriana.s 
· 2/3 das crianças desta faixa etária com FSSL. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL NA FSSL: 
· Contagem total de leucócitos. 
· Há uma correlação entre n. total de leucócitos e bacteremia 
· < 10.000/mm³ taxa de bacteremia de 0,3% 
· > 20.000/mm³ taxa de bacteremia de 8,2% 
· Muitos consideram o valor de 15.000 leucócitos /mm³ para separar as crianças em alto risco e baixo risco para o IBG. 
· No lactente < 3 meses de idade n. total de leucócitos < 5.000 /mm³ é considerado fator de risco. 
· As leucopenias são mais preocupantes nesta faixa etária - presença de gram negativos. 
· Diferencial de leucócitos 
· Total de neutrófilos < 5.000/mm3 → a taxa de bacteremia é de 0,2% 
· Total de neutrófilos > 10.000/mm3 → a taxa de bacteremia é de 5,8% 
· Formas jovens >1.500/mm3 → a taxa de bacteremia é de 5,2% 
· Provas de fase aguda: 
· Proteína C reativa não se eleva antes de 12 horas de evolução. Se colher antes de 12 horas vai estar normal - diagnóstico errado. 
· Procalcitonina eleva-se mais rápido, mas épouco disponível (alto custo) → PADRÃO OURO para detectar infecção bacteriana precoce. 
· A PCR marca processo infeccioso, não específico, mas que pode subsidiar o diagnóstico de uma bacteremia. Hoje, a moda é a Procalcitonina, mas é um serviço caro, não realizado nas práticas clínicas. 
PROTEÍNA C REATIVA E PROCALCITONINA: 
· Provas de fase aguda: Uma metanálise concluiu que a acurácia diagnóstica de procalcitonina e PCR são similares. 
· Os valores ótimos são: 
· Para identificação de IBG: PCR ≥ 80 mg/L ou procalcitonina ≥ 2 ng/mL (sensibilidade de 50% e especificidade de 90%)
· Para exclusão de IBG: PCR < 20 mg/L ou procalcitonina < 0,5 ng/mL (sensibilidade de 80% e especificidade de 70%). 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL NA FSSL: 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA NA FSSL: 
· Raio X de tórax → lembrar das pneumonias ocultas. 
· Não é necessário em todas as crianças com FSSL. 
· Está indicado se houver aumento de FR ou SatO2 < 95% 
· Se houver leucocitose acima de 20.000/mm3 há risco aumentado de pneumonia oculta
ESCALAS PARA IDENTIFICAÇÃO DO LACTENTE JOVEM COM FSSL DE RISCO PARA:
· Existem 3 escalas: Rochester, Filadélfia e Boston.
· A escala mais utilizada é a de Rochester: 
· Recém-nascido de termo. 
· Sem intercorrências no período neonatal. 
· Sem uso de antibiótico. 
· Sem alteração no exame clínico. 
· Leucocitos entre 5.000/mm3 e 15.000/mm3. 
· Sedimento urinário < 10 leucócitos/campo.
· O valor preditivo negativo desta escala é de 99,1% 
CONCLUSÕES: 
· Nas crianças de 3 a 36 meses (3 anos) com FSSL e bom estado geral, a indicação de antibioticoterapia empírica deve levar em conta a situação vacinal para Hib e Pneumococo.
· Se tem bacteremia tem comprometimento do estado geral 
· Não dispensar o paciente sem exame de urina, hemograma e raio-x de tórax. 
· Criança com processo infeccioso importante - hemograma e raio x e urina sem alteração → solicitar exame neurológico para punção liquórica (possível meningite). 
· A pesquisa de vírus respiratório pode reduzir o uso de antibiótico empírico.
· A infecção urinária continua sendo a causa mais comum de IBG nas crianças com FSSL.