Diabetes Mellitus Gestacional

Prévia do material em texto

Diabetes Mellitus Gestacional
Introdução
DEFINIÇÃO OMS
Intolerância aos carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual e que não preenche os critérios diagnósticos do Diabetes mellitus franco.
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
	Mulher com hiperglicemia detectados pela 1ª vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.
Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (over diabetes)
	Mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM fora da gestação.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Prevalência de DMG no Brasil - 18%
Problema metabólico mais comum na gestação.
· Para mulheres, o principal fator de risco para o desenvolvimento de DM do tipo 2 e de síndrome metabólica é o antecedente obstétrico de DMG.
· DMG também afeta os filhos dessas mulheres, aumentando os riscos de essas crianças desenvolverem obesidade, síndrome metabólica e diabetes na vida futura.
· 1 em cada 6 nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma hiperglicemia durante a gestação, e 84% desses casos seriam decorrentes do DMG.
FATORES DE RISCO- Obesidade 
- Idade materna > 25 anos 
- Baixa estatura 
- HAS 
- Gordura de localização abdominal
- História pessoal de diabetes em parentes de 1º grau 
- Antecedentes obstétricos como:
· Gestações anteriores com fetos macrossômicos (+ de 4.000 g)
· Óbito fetal/neonatal sem causa determinada
· Malformação fetal
Critérios brasileiros adaptados dos critérios OMS/2013
Fatores clínicos de risco: 
· A utilização de fatores clínicos de risco como forma de rastrear gestantes que devem ser submetidas a testes diagnósticos para DMG não é ideal, pois apresenta baixa sensibilidade.
Diagnóstico universal: 
· Hoje preconiza-se o diagnóstico universal. Deve-se proporcionar a todas as gestantes a possibilidade de diagnóstico de DMG.
Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: 
· O método diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região.
Teste com melhor sensibilidade/especificidade 
· Considera-se que o teste com melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG é o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) - 75 g, com dosagens em jejum, 1 e 2 horas após e com os valores propostos pela IADPSG e utilizados como referência pela OMS-2013.
Em casos de disponibilidade técnica total e viabilidade financeira:
100% de taxa de detecção.
Em caso de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial:
86 de taxa de detecção.
FISIOPATOLOGIA
1. A gestação naturalmente já se caracteriza como um estado de resistência à insulina. 
2. Essa condição, junto com mudança no controle glicêmico, em função do consumo de glicose pelo feto, contribui a ocorrência de alterações glicêmicas, favorecendo o DMG.
3. Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, como o lactogênio placentário, cortisol e prolactina, promovem redução da atuação da insulina em seus receptores e consequente aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis. 
4. Entretanto, isso pode não ocorrer em gestantes que já estejam com sua capacidade de produção no limite, assim há insuficiente aumento da insulina, o que propicia a diabetes na gestação.
TRATAMENTO
Dieta
Valor calórico total prescrito individualizado – IMC. Porém deve sempre conter:
· 40 a 55% de carboidratos (175 mg no mínimo)
· 15 a 20% de proteínas (71 g no mínimo = 1,1g/Kg/dia)
· 30 a 40% de gorduras 
· 28 g de fibras 
Dieta com Baixo Índice Glicêmico. 
Uso de adoçantes (edulcorantes – aspartame, sacarina, sucralose) – sempre usados com moderação.
Prática de atividade física.
Monitoramento de glicemia capilar pré e pós-prandiais 4 a 7x dia.
Atividade física 
Deve-se orientar:
· Caminhadas regulares;
· Exercícios de flexão dos braços;
· 20 a 30 minutos por dia na maioria do dias da semana 
· Evitar exercícios de alto impacto. 
Controle glicêmico/Critérios de uso da insulina
Avaliar tratamento com insulina se:
· Após 2 semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados em:- Jejum maior ou igual a 95 mg/dl;
- 1h pós-prandial maior ou igual a 140mg/dl;
- 2 h pós-prandiais maior ou igual a 120 mg/dl.
· Crescimento fetal exagerado.
· CA (Circunferência abdominal fetal) > percentil 75 em ecografia entre 29 e 33 semanas; 
Insulina
Dose inicial de insulina - 0,5 U/kg, em mais de uma dose diária (doses fracionadas)
Preferência por insulinas humanas de ações intermediaria e rápida.
Pode ser usado também metformina.
· Importante observar que ultrapassa barreira placentária (CATEGORIA B ANVISA)
Caso haja uso de insulina - monitorização domiciliar das glicemias capilares 3 a 5 x dia 
Exame obstétrico semanal ou quinzenal 
· Pacientes com DMG são consideradas de alto risco.
Avaliação de bem-estar fetal
Deve ser criteriosa.
Parto 
Deve-se esperar evolução espontânea e fazer controle da glicemia de hora em hora / 
Via do parto:
- Se não houver intercorrências: 
· Pode ser natural
- Importante:
· Estimar o peso fetal. 
· Muito comuns fetos macrossômicos. (DCP /Distócia de ombro) 
· Controle da glicemia capilar 
· Intervalos de hora em hora
· Infusão de SG 5% - fase ativa do TP 
· Manter acesso venoso com infusão contínua de SG
· Monitorização frequente da glicemia capilar.
Durante Trabalho de Parto:
· Glicemia capilar entre 70 e 120 mg/dl;
· Monitorização fetal intraparto;
· importante a presença de um neonatalogista. 
Pós- Parto
Instruções à mãe: 
· Aleitamento Materno
· Dieta saudável 
· Em casos de hiperglicemia – insulina é indicado 
Métodos contraceptivos devem ser prescritos (hiperglicemia – aumenta o risco de más-formações fetais)
Regulação da glicose – ocorre até 6 sem pós-partoReavaliação do diabetes pós-parto:
A reavaliação deve ser feita após 6 semanas do parto para todas as mulheres que tiveram DMG, seguindo os critérios para a população de não gestantes.
- Glicemia de jejum 
- TOTG com 75 g de glicose após 6 sem
- DM em mulheres com DMG= 3 a 65%
IMPORTANTE!
Diagnóstico de DM fora da gestação: glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL ou ≥ 200 mg/dL 2 horas após sobrecarga de 75 g de glicose.
Diagnóstico de glicemia de jejum alterada: se a glicemia de jejum for de 100 a 125 mg/dL.
Diagnóstico de intolerância à glicose: caso o jejum seja inferior a 126 mg/dL, mas a glicemia na segunda hora após a sobrecarga com 75 g seja de 140 a 199 mg/dL.