APG 08 - Constipação e Doença Hemorroidária

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Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
MORFOFISIOLOGIA DO RETO E ÂNUS 
ANATOMIA 
O reto é uma câmara que começa no fim do intestino grosso, 
imediatamente após o cólon sigmoide, e que termina no ânus. Em 
geral, o reto permanece vazio, pois antes de chegarem nele, as fezes 
ficam armazenadas no cólon descendente. O ânus é a abertura na 
extremidade do tubo digestivo, através da qual as fezes saem do 
corpo. 
 
O reto mede aproximadamente 15cm de comprimento e se situa 
anteriormente ao sacro e cóccix. Os 2-3cm terminais do IG são 
chamados canal anal. 
A abertura do canal anal para o exterior (ânus), é guardada pelo 
músculo esfíncter interno do ânus (músculo liso – involuntário) e 
pelo esfíncter externo do ânus (músculo esquelético – voluntário). 
Normalmente, estes esfíncteres mantêm o ânus fechado, exceto 
durante a eliminação das fezes. 
O reto humano é caracterizado por várias flexuras -> flexura sacral, 
anorretal do canal anal e flexuras laterais do reto (superior, inferior 
e intermediária). A parte terminal dilatada do reto, situada 
diretamente superior ao diafragma da pelve (músculo levantador do 
ânus) e corpo anococcígeo, e sustentada por eles, é a ampola do 
reto. 
❖ A ampola do reto recebe e retém a massa fecal que se acumula 
até que seja expelida durante a defecção -> a capacidade de 
relaxamento da ampola do reto para acomodar a chegada 
inicial e subsequente de material fecal é essencial para manter 
a continência fecal. 
PLEXOS VASCULARES 
O plexo venoso retal submucoso circunda o reto e comunica-se com 
o plexo venoso vesical nos homens e com o plexo venoso 
uterovaginal nas mulheres. 
 
O plexo venoso retal tem duas partes: o plexo venoso retal interno, 
imediatamente profundo à túnica mucosa da junção anorretal, e o 
plexo venoso retal externo subcutâneo, externamente à parede 
muscular do reto. 
A vascularização da região anorretal é constituída por uma rica rede 
de arteríolas e vênulas que se comunicam diretamente, formando 
os corpos cavernosos e os plexos hemorroidários. 
Plexo hemorroidário interno -> localiza-se no espaço submucoso do 
canal anal, acima da linha pectínea, sendo formado por uma rede 
de vasos sanguíneos calibrosos. É vascularizado pelos 3 ramos 
terminais da artéria retal superior, 2 à direita e 1 lateral esquerdo. 
Drena para o sistema portal pela veia retal superior, tributária da 
mesentérica inferior. 
Plexo hemorroidário externo -> situa-se no espaço subcutâneo do 
canal anal, abaixo da linha pectínea, sendo vascularizado pelos 
ramos terminais das artérias retais inferiores, e drena para a 
circulação sistêmica (VCI) pelas veias retais inferiores, tributárias 
das veias pudendas e ilíacas internas. 
! Ambos os plexos se comunicam, por apresentarem anastomoses 
arteriovenosas entre si. 
INVERVAÇÃO 
Inervação simpática -> provém da medula espinal lombar, 
conduzida pelos nervos esplâncnicos lombares e dos plexos 
hipogástrico/pélvico e pelo plexo periarterial das artérias 
mesentérica inferior e retal superior. 
Inervação parassimpática -> provém do nível S2-S4 da medula, 
seguindo pelos nervos esplâncnicos pélvicos de dos plexos 
hipogástricos inferiores esquerdo e direito até o plexo retal. Todas 
as fibras aferentes viscerais seguem as fibras parassimpáticas 
retrogradamente até os gânglios sensitivos de nervos espinais S2-
S4. 
HISTOLOGIA 
RETO 
Mucosa -> epitélio intestinal com enterócitos colunares simples e 
muitas células caliciformes. Na zona de transição anal, o epitélio 
colunar se achata e eventualmente se torna epitélio escamoso 
estratificado não queratinizado. 
Submucosa -> tecido conjuntivo frouxo, folículos linfoides e plexo 
de Meissner. 
Muscular -> musculatura interna circular e externa longitudinal. 
Contempla o plexo de Auerbach. 
 
 
APG 08 - CONSTIPAÇÃO E DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
CANAL ANAL 
Zona colorretal -> é equivalente à estrutura histológica do reto com 
epitélio colunar simples. Pregas de membrana mucosa preenchidas 
com pequenas artérias formam coxins na parede. 
Zona de transição -> lembra a estrutura histológica do reto, mas 
apresenta tanto epitélio colunar quanto escamoso estratificado. 
São características: pregas submucosa transversais com criptas e 
glândulas anais (ductos epiteliais tubulares). 
Anoderma (“zona branca”) -> possui epitélio estratificado escamoso 
não queratinizado, que é associado com o esfíncter anal interno. 
Essa zona apresenta neurônios sensitivos densamente agrupados. 
Zona cutânea -> lembra a estrutura histológica da pele, com epitélio 
escamoso estratificado queratinizado. É fortemente pigmentada e 
possui todas as estruturas associadas com a pele, como suor e 
glândulas sebáceas, corpúsculos de Pacini e folículos pilosos. 
FISIOLOGIA - REFLEXO DA DEFECÇÃO 
Os movimentos peristálticos em massa empurram o material fecal 
do colo sigmoide para o reto. A distensão resultante da parede retal 
estimula os receptores de estiramento, que iniciam um reflexo de 
defecação que resulta na defecação, a eliminação das fezes do reto 
por meio do ânus. 
O reflexo de defecação ocorre do seguinte modo: em resposta à 
distensão da parede retal, os receptores enviam impulsos nervosos 
sensitivos para a medula espinal sacral. Impulsos motores da medula 
viajam ao longo dos nervos parassimpáticos de volta para o colo 
descendente, colo sigmoide, reto e ânus. 
A contração resultante dos músculos longitudinais retais encurta o 
reto, aumentando assim a pressão em seu interior. Esta pressão, 
junto com contrações voluntárias do diafragma e dos músculos 
abdominais, além do estímulo parassimpático, abrem o músculo 
esfíncter interno do ânus. 
❖ O músculo esfíncter externo do ânus é controlado 
voluntariamente. Se for voluntariamente relaxado, a defecação 
ocorre e as fezes são expelidas através do ânus; se for 
voluntariamente contraído, a defecação pode ser adiada. 
Contrações voluntárias do diafragma e dos músculos abdominais 
auxiliam na defecação ao aumentar a pressão no interior do 
abdome, que empurra as paredes do colo sigmoide e do reto para 
dentro. 
Se a defecação não ocorrer, as fezes voltam para o colo sigmoide até 
que a próxima onda de peristaltismo em massa estimule os 
receptores de estiramento, novamente produzindo a vontade de 
defecar. 
! Em crianças, o reflexo de defecação provoca esvaziamento 
automático do reto, porque o controle voluntário do músculo 
esfíncter externo do ânus ainda não se desenvolveu. 
 
O número de defecações em um determinado período de tempo 
depende de vários fatores, como a dieta, a saúde e o estresse. A 
variação normal de atividade intestinal vai de 2-3 defecações por 
dia a 3-4 defecações por semana. 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
Constipação intestinal não é uma doença, mas meramente um 
sintoma, podendo indicar várias doenças. Apresenta diferentes 
significados para diferentes pacientes, dependendo do que cada um 
considera padrão normal de defecação. 
Por ser de difícil definição, foram desenvolvidos critérios objetivos 
baseados na frequência das evacuações para se chegar a uma 
definição satisfatória. 
❖ Estudos populacionais revelaram que 94-100% das pessoas 
sadias apresentam entre 3 evacuações por dia e uma 
exoneração 3x/semana. Esses achados permitiram definir 
constipação intestinal, de uma maneira simplista, como a 
evacuação intestinal abaixo de 3x/semana. 
Porém, de acordo com os Critérios de Roma, não devemos nos fixar 
apenas no número de evacuações, mas também na qualidade delas. 
Um grupo de estudo do Colégio Americano de Gastrenterologia 
sugere uma definição: defecação insatisfatória caracterizada por 
reduzido número de evacuações e dificuldade para evacuar, pelo 
menos nos últimos 3 meses. 
❖ Fezes endurecidas ou em cíbalos. 
❖ Necessidade de esforço para evacuar. 
❖ Sensação de evacuação incompleta. 
❖ Sensação de obstrução anorretal.❖ Necessidade de usar manobras manuais para facilitar a 
evacuação. 
! Há críticas sobre a utilização dos Critérios de Roma. 
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DAS FEZES 
Tamanho -> pacientes constipados relatam fezes finas como um 
lápis, ou volumosas, ou fragmentadas em vários tamanhos, como 
fezes de cabra. 
Peso fecal -> o peso normal pode variar de 35-450g por evacuação. 
Consistência -> pode ser determinada pela força necessária para 
passa-las por um tubo fino. Existem variações. 
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Frequência -> a maioria da população geral evacua 1x/dia, e 
raramente alguém evacua menos de 5x/semana. Porém, essa 
frequência pode ser alterada por inúmeros fatores. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Constipação intestinal é um dos sintomas mais comuns na Medicina. 
É a 2ª queixa mais frequente na gastrenterologia, perdendo apenas 
para a dor abdominal. 
Entretanto, devido às dificuldades para definir o que é hábito 
intestinal normal, torna-se difícil avaliar a incidência real. Em 
inquérito realizado em um hospital geral, envolvendo grande 
número de pacientes, somente 38% disseram nunca terem tido 
constipação intestinal. 
❖ Idade -> a ocorrência da constipação intestinal aumenta muito 
após os 60 anos, por etiologia multifatorial. 
❖ Sexo -> meninos em geral apresentam maior incidência do que 
meninas, o que se inverte na idade adulta, sendo até 2x mais 
frequente na mulher. 
❖ Sedentarismo -> pessoas sedentárias têm maior dificuldade 
para evacuar e o fazem com menor frequência. 
ETIOLOGIA 
A constipação geralmente resulta da ingestão inadequada de fibras 
ou líquidos, ou de distúrbios do trânsito colônico ou da função retal. 
Essas alterações são causadas por distúrbios 
neutogastrenterológicos, determinados fármacos e idade avançada, 
ou estão associadas a grande número de doenças sistêmicas que 
afetam o TGI. 
Algumas causas comuns de constipação intestinal são incapacidade 
de reagir ao desejo urgente de defecar, enfraquecimento dos 
músculos abdominais, inatividade e repouso no leito, gestação e 
hemorroidas. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da constipação intestinal pode ser classificada em 3 
grupos gerais: constipação intestinal com trânsito normal, 
constipação intestinal com trânsito lento e distúrbios da defecação 
ou evacuação retal. 
Constipação intestinal com trânsito normal (ou constipação 
intestinal funcional) -> caracteriza-se por dificuldade percebida de 
defecar e, em geral, melhora com o aumento da ingestão de 
líquidos e fibras. Os pacientes sentem dificuldade para evacuar e/ou 
apresentam fezes endurecidas. 
Esses pacientes podem ter dor associada à constipação intestinal e 
há sobreposição com a SII com predominância de constipação 
intestinal. 
Constipação intestinal com trânsito lento -> se caracteriza por 
defecação infrequente, comumente é causada por distúrbios da 
função motora do intestino grosso. 
❖ Doença de Hirschsprung é um exemplo extremo de 
constipação intestinal com trânsito lento, no qual as células 
ganglionares do intestino distal estão ausentes porque houve 
uma falha durante o desenvolvimento; o intestino fica mais 
estreito na área que não contém células ganglionares. 
Esse tipo de constipação caracteriza-se por um prolongado tempo 
no trânsito das fezes através do cólon. Essa lentidão pode ser devida 
a uma disfunção da musculatura colônica ou na inervação 
intrínseca. 
Essas alterações acarretarão uma diminuição na peristalse normal, 
em decorrência de uma redução no número e amplitude das 
contrações que são responsáveis pelo movimento de massa -> a 
ausência/diminuição destes movimentos resulta em prolongada 
permanência do bolo fecal no cólon. 
Distúrbios da defecação -> são atribuídos mais comumente às 
anormalidades da coordenação muscular do assoalho pélvico ou do 
esfíncter anal. 
DIAGNÓSTICO 
Baseia-se no relato de defecação infrequente, esforço para defecar, 
eliminação de fezes duras e em bolotas, ou sensação de 
esvaziamento incompleto depois de defecar. 
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O toque retal é realizado para determinar se há impactação fecal, 
estenose anal ou massas retais. Também é importante excluir a 
possibilidade de que a constipação intestinal seja sinal de outra 
doença. Os exames que determinam o tempo de trânsito colônico 
e a função defecatória são reservados aos casos refratários. 
INDÍCIOS CLÍNICOS 
Anamnese: 
❖ Esforço prolongado para expelir fezes. 
❖ Adoção de posturas incomuns no vaso sanitário para facilitar 
a expulsão das fezes. 
❖ Suporte do períneo ou manipulação digital do reto para 
facilitar o esvaziamento retal. 
❖ Incapacidade de expelir o líquido do enema. 
Toque retal: 
❖ Inspeção -> ânus projetado para a frete durante as tentativas 
de simular a tensão durante a defecação. A margem anal 
desce <1cm ou >4cm. Períneo projeta-se para baixo durante o 
esforço e mucosa retal prolapsa através do ânus. 
❖ Palpação -> alto tônus do esfíncter anal em repouso impede a 
entrada fácil do dedo do examinador. A pressão do esfíncter 
anal durante a compressão voluntária é minimamente maior 
do que o tônus em repouso. Há dor à palpação do músculo 
Puborretal através da parede retal posterior. 
Manometria anorretal e expulsão do balão: 
❖ Tônus médio em repouso do esfíncter anal > 80 cmH2O ou 
pressão de compressão > 240 cmH2O. 
❖ Falha de expulsão do balão apesar da adição de 200 g de peso. 
Radiografia abdominopélvica: 
❖ Área de gás retal >9cm². 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
A doença hemorroidária surge quando há́ congestão, dilatação e 
aumento dos corpos cavernosos do canal anal formando grandes 
emaranhados vasculares, submucosos e/ou subcutâneos, flexíveis, 
que se enchem de sangue, constituindo os mamilos 
hemorroidários. 
Hemorroidas são veias ao redor do ânus ou do reto que se inflamam 
ou dilatam. Durante o movimento intestinal, essas veias dilatam-se 
e retraem-se, geralmente voltando ao tamanho normal. No 
entanto, o esforço repetido para evacuar, seja por intestino preso 
ou fezes endurecidas, pode dificultar o processo de drenagem do 
sangue e provocar a formação de hemorroidas. 
As hemorroidas podem ser externas ou internas. Quando externas, 
assemelham-se às varizes ou a pelotas de sangue e são visíveis na 
borda do ânus. Quando internas, localizam-se acima do esfíncter 
anal e causam sintomas mais agudos. 
EPIDEMIOLOGIA 
É uma afecção das mais frequentes, sendo, impossível precisar sua 
real prevalência. Incide em ambos os sexos, em todas as raças e 
idades, com maior incidência na 4ª década de vida, ocorrendo 
raramente na infância e adolescência. 
Estima-se que 10 milhões ou mais de indivíduos, cerca de 5-12% dos 
adultos, nos EUA, apresentem sinais/sintomas relacionados com 
hemorroidas a cada ano, provocando mais de 1 milhão de consultas 
ambulatoriais a cada ano. 
A prevalência de doença hemorroidária é menor nos países em 
desenvolvimento. A dieta ocidental típica pobre em fibras e rica em 
gorduras está associada à constipação, ao esforço excessivo para 
defecar e ao desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas. 
ETIOLOGIA 
O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido 
associado a: 
❖ Avanço da idade. 
❖ Diarreia. 
❖ Sedentarismo -> diminui o estímulo para a digestão dos 
alimentos e a irrigação sanguínea do ânus. 
❖ Obesidade -> o excesso de peso aumenta a pressão nas veias 
abdominais. 
❖ Gravidez -> por conta da pressão que o feto exerce sobre as 
veias da parte inferior do abdome. 
❖ Tumores pélvicos. 
❖ Repouso prolongado. 
❖ Esforço. 
❖ Constipação crônica. 
❖ Pacientes em uso de anticoagulação e terapia antiplaquetária, 
embora não esteja claro a associação causal. 
Os agravantes estão relacionados com hábitos defecatórios 
errôneos, tais como: insistência em evacuar todos os dias, esforçar 
para defecar em um determinado horário por conveniência ou 
forçar o esvaziamento total do conteúdoretal de uma só́ vez. 
FISIOPATOLOGIA 
Apesar da noção comum de que as hemorroidas são sempre 
anormais, na verdade são estruturas normais identificáveis até feto. 
Hemorroidas são coxins vasculares constituídos por tecido 
conjuntivo, músculo liso e arteríolas e veias. Funcionalmente, 
ajudam na continência fecal geral, servindo como uma junção 
maleável que melhora a vedação do canal anal. 
Os plexos hemorroidários são uma parte normal do canal anal. As 
estruturas vasculares contidas nesse tecido ajudam na continência 
e impedem que o músculo esfinctérico seja danificado. 3 complexos 
hemorroidários principais atravessam o canal anal: 
❖ Lateral esquerdo 
❖ Anterior direito 
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❖ Posterior direito. 
O ingurgitamento e o esforço excessivo para defecar levam ao 
prolapso desse tecido para dentro do canal anal. Com o passar do 
tempo, o sistema de apoio anatômico do complexo hemorroidário 
enfraquece, expondo esse tecido ao segmento externo do canal 
anal, onde é suscetível a uma possível lesão. 
 
CLASSIFICAÇÃO (GRAU DE PROLAPSO ANAL) 
A mais utilizada está relacionada com a localização do mamilo 
hemorroidário no canal anal e com a presença ou não do seu 
prolapso. Os mamilos apresentam consistência amolecida e forma 
abaulada, podendo serem internos, externos ou mistos. 
 
Mamilo hemorroidário interno -> é subclassificados, de acordo com 
a presença/ausência de seu prolapso para o exterior do canal anal: 
❖ 1º grau -> mamilo hemorroidário interno que não prolaba pelo 
canal anal quando da evacuação aos esforços. 
❖ 2º grau -> quando ele prolaba através do canal anal durante o 
esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém 
retraindo-se, espontaneamente, cessado esse esforço. 
❖ 3º grau -> mamilo que prolaba à evacuação e/ou aos esforços 
e não retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado 
digitalmente para o interior do canal anal. 
❖ 4º grau -> mamilo interno permanentemente prolabado pelo 
canal anal, sem possibilidade de ser recolocado para o interior. 
 
As hemorroidas surgem de um plexo de vasos arteriovenosos 
dilatados em conjunto com o tecido conjuntivo que o cerca. 
❖ Hemorroidas internas -> são próximas ou acima da linha 
pectínea. Surgem do plexo venoso superior. O epitélio colunar 
sobrejacente é visceralmente inervado; portanto, essas 
hemorroidas não são sensíveis à dor, toque ou temperatura. 
❖ Hemorroidas externas -> surgem do plexo venoso inferior. Eles 
são cobertos pelo epitélio escamoso modificado, que contém 
numerosos receptores somáticos de dor, tornando as 
hemorroidas externas extremamente dolorosas na trombose. 
! Hemorroidas internas e externas se comunicam e drenam para as 
veias pudendas internas e, finalmente, para a VCI. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A doença hemorroidária pode ser assintomática e só́ diagnosticada 
ao exame físico. Porém, a maioria dos enfermos apresenta 
diferentes sintomas e sinais, com vários graus de intensidade. São 
eles: sangramento, prolapso, exsudação perianal e desconforto 
anal. 
Os pacientes geralmente procuram seu médico por duas razões: 
sangramento e protrusão. Dor é menos comum quando comparada 
às fissuras e, se estiver presente, é descrita como uma dor difusa e 
imprecisa devido ao ingurgitamento do tecido hemorroidário. Dor 
intensa pode indicar uma trombose hemorroidária. 
Sangramento hemorroidário -> é descrito como sangue vermelho-
brilhante sem dor, no vaso sanitário ou no papel higiênico. Alguns 
pacientes podem ter sangramento significativo, que pode ser causa 
de anemia; contudo, a presença de uma neoplasia colônica deve ser 
excluída nos pacientes anêmicos. 
Os pacientes que se apresentam com massa proeminente se 
queixam de incapacidade de manter a higiene perianal e, com 
frequência, estão preocupados com a presença de um câncer. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de doença hemorroidária é feito pelo exame físico. O 
médico faz a inspeção da região perianal para possível evidência de 
trombose ou escoriação, seguida por um exame digital minucioso. 
A anoscopia é realizada com a devida atenção à posição conhecida 
da doença hemorroidária. 
Durante o exame, o médico pede ao paciente que faça esforço 
significativo para evacuar. Se isso for difícil para o paciente, a 
manobra pode ser executada com o paciente sentado no vaso 
sanitário. O médico observa o prolapso tecidual. 
❖ É importante diferenciar o aspecto circunferencial de um 
prolapso retal de espessura total da natureza radial das 
hemorroidas que sofrem prolapso. Esse exame define o 
estágio e a localização dos complexos hemorroidários. 
 
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TRATAMENTO 
O tratamento para as hemorroidas sangrantes baseia-se no estágio 
da doença. Em todos os pacientes com sangramento, deve ser 
considerada a possibilidade de outras causas. Nos pacientes jovens 
sem história familiar de câncer colorretal, a doença hemorroidária 
pode ser tratada primeiro e, depois, realiza-se um exame 
colonoscópico caso o sangramento continue. 
São prescritos banhos de assento, suplementos de fibras e 
emolientes fecais. Outros tratamentos para hemorroidas sangrantes 
são os procedimentos realizados no consultório, incluindo ligadura 
elástica, coagulação com infravermelho e escleroterapia. Para o 
tratamento cirúrgico da doença hemorroidária, os procedimentos 
de escolha são hemorroidectomia excisional, desarterialização 
trans-hemorroidária (THD) ou hemorroidectomia com grampeador. 
❖ Todos os métodos cirúrgicos são igualmente eficazes no 
tratamento das hemorroidas sintomáticas de 3º e 4º graus. No 
entanto, levando-se em consideração que a hemorroidectomia 
suturada envolve a remoção do tecido redundante até a 
margem anal, devem ser removidos também os pólipos 
cutâneos anais de aspecto desagradável.