CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E DOENÇAS HEMORROIDÁRIAS - APG 08

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Julia Franco Fernandes - 4˚ PERÍODO 
MEDICINA - FASA 2022.2
• ANATOMIA DO RETO 
O reto é a última parte do intestino grosso e 
conecta o cólon sigmóide ao canal anal. Ele se 
inicia ao nível de S2-S3 e termina no períneo. O 
reto possui cerca de 12 a 16 cm de extensão e pode 
ser subdividido em três partes de acordo com a sua 
posição no peritônio: o terço proximal encontra-se 
i n t r a p e r i t o n e a l m e n t e , o t e r ç o m é d i o 
retroperitonealmente e o terço inferior abaixo do 
d i a f r a g m a p é l v i c o e , p o r t a n t o , 
extraperitonealmente. O reto possui duas flexuras: 
a flexura sacral (dobra dorsal) resulta da forma 
côncava do sacro e a flexura perineal (dobra 
ventral) do envolvimento do reto pelo músculo 
levantador do ânus (sling puborretal). Ali é o 
ponto de transição com o canal anal (junção 
anorretal). Morfologicamente o reto é similar ao 
restante do intestino grosso. Contudo, ele não 
possui tênias, apêndices epiplóicos, nem pregas 
semilunares. Achados característicos do reto são 
as três constantes dobras transversas (válvulas de 
Houston). A dobra retal média (válvula de 
Kohlrausch) é a mais forte e localizada a cerca de 
7 cm do ânus; tumores abaixo desta prega podem ser 
palpáveis durante o toque retal digital. A ampola 
retal (secção entre a válvula de Kohlrausch e a 
junção anorretal) é consideravelmente elástica e 
serve como reservatório durante a defecação. O 
reto é suprido pela artéria retal superior (ramo 
da artéria mesentérica inferior), artéria retal 
média (ramo da artéria ilíaca interna) e artéria 
retal inferior (ramo da artéria pudenda interna da 
artéria ilíaca interna). A drenagem sanguínea 
venosa se dá pelas veias correspondentes para a 
veia mesentérica inferior (sistema porta-hepático) 
ou para a veia ilíaca externa (circulação 
corporal). Os vasos linfáticos cursam ao longo das 
veias, motivo pelo qual o carcinoma retal proximal 
preferencialmente apresenta metástases para os 
pulmões. A inervação simpática é provida pelo 
plexo mesentérico inferior, e a inervação 
parassimpática pelos nervos esplâncnicos pélvicos 
e plexo hipogástrico inferior. 
• ANATOMIA DO CANAL ANAL 
É a última parte do trato gastrointestinal, parte 
do sistema digestório. Ele possui cerca de 3 a 4 
cm de extensão e encontra-se completamente 
retroperitoneal, ou seja, fora da cavidade 
peritoneal. Ele se inicia na junção anorretal 
distalmente à flexura perineal e termina no ânus. 
Ele encontra-se no triângulo anal do períneo, 
entre as fossas isquioanais direita e esquerda. O 
canal anal pode ser subdividido nas zonas colunar, 
intermediária e cutânea. 
- Zona colunar: O lúmen possui dobras de membrana 
mucosa (colunas anais) produzidas por corpos 
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APG 08 
Constipação intestinal e Doenças 
hemorroidárias
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cavernosos arteriais (almofadas (coxins) anais) 
na submucosa. Tais colunas estão conectadas umas 
às outras em suas porções distais por dobras 
transversais (válvulas anais). Atrás das 
válvulas anais encontra-se criptas (criptas de 
Morgagni), no interior das quais os ductos 
excretores das glândulas anais se abrem. Todas 
as válvulas anais em conjunto formam a linha 
denteada (ou pectínea), uma linha serrilhada 
onde a mucosa intestinal se funde com o epitélio 
escamoso (pavimentoso) do canal anal; 
- Zona intermédia: Distalmente à linha denteada há 
uma zona de 1 cm de extensão com mucosa anal 
(anoderma); 
- Zona cutânea: Essa zona abaixo da borda anal 
(linha anocutânea) é uma depressão entre os 
esfíncteres anais interno e externo e possui 
pele perianal regular. A tensão do músculo 
corrugador da pele anal produz sua aparência em 
forma de ventilador; 
• ESFÍNCTER INTERNO DO ÂNUS 
O esfíncter interno do ânus é um anel bem definido 
d e f i b r a s m u s c u l a r e s l i s a s o r i e n t a d a s 
obliquamente, que é contínuo com a musculatura 
circular do reto e que termina na junção dos 
componentes superficial e subcutâneo do músculo 
esfíncter externo. Sua espessura varia entre 1,5 e 
3,5 mm, dependendo da altura no canal anal e se o 
canal está distendido. Ele é geralmente mais 
delgado em mulheres e se torna mais espesso com a 
idade. Também pode estar espessado em processos 
patológicos, tais como o prolapso retal e a 
constipação crônica. A porção inferior do 
esfíncter é atravessada por fibras da camada 
longitudinal conjunta, que passa para a submucosa 
da parte inferior do canal. 
- Suprimento vascular - o esfíncter interno do 
ânus é suprido por ramos terminais dos vasos 
retais superiores e ramos dos vasos retais 
inferiores; 
- Inervação - o esfíncter interno do ânus é 
s u p r i d o p e l o s s i s t e m a s s i m p á t i c o e 
parassimpático por fibras que se estendem para 
baixo a partir da parte inferior do reto. As 
fibras simpáticas se originam nos dois segmentos 
espinais lombares inferiores, são distribuídas 
através do plexo hipogástrico inferior e causam 
a contração do esfíncter. As fibras 
parassimpáticas se originam nos segundo ao 
quarto segmentos espinais sacrais, são 
distribuídas através do plexo hipogástrico 
inferior, e causam o relaxamento do esfíncter; 
• ESFÍNCTER EXTERNO DO ÂNUS 
O esfíncter externo do ânus é um complexo ovoide e 
tubular de musculatura estriada esquelética, 
composto principalmente por fibras musculares 
estriadas esqueléticas do tipo 1 (de contração 
lenta), as quais são bem adequadas a uma contração 
prolongada. Ele tem sido descrito como consistindo 
em parte profunda, superficial e subcutânea, mas o 
esfíncter externo do ânus deve ser considerado 
como uma entidade funcional e anatômica isolada, 
embora os terços superior, médio e inferior 
apresentem diferentes aspectos e fixações. O 
ultrassom endoanal e o imageamento por ressonância 
magnética revelam que as fibras mais superiores se 
fundem com as fibras mais inferiores do músculo 
puborretal. No terço superior, algumas destas 
fibras superiores decussam anteriormente para os 
músculos transversos superficiais do períneo, e 
posteriormente algumas fibras estão fixadas à rafe 
anococcígea. A maioria das fibras do terço médio 
do esfíncter externo do ânus circunda a parte 
inferior do esfíncter interno. O terço médio está 
preso anteriormente ao corpo do períneo e 
posteriormente ao cóccix através do ligamento 
anococcígeo: algumas fibras de cada lado do 
esfíncter decussam nestas áreas para formar uma 
comissura na linha mediana anterior e posterior. 
As fibras do terço inferior se encontram abaixo do 
nível do esfíncter interno do ânus e estão 
separadas do epitélio anal da parte mais inferior 
pela submucosa. 
O comprimento e a espessura do esfíncter externo 
do ânus variam entre os sexos. Em mulheres, a 
porção anterior tende a ser mais curta, a parede 
pode ser ligeiramente mais delgada, e o tubo pode 
assumir o formato de um cone assimétrico, e os 
músculos transverso do períneo e bulboesponjoso se 
fundem com o esfíncter externo do ânus na parte 
inferior do períneo. Em homens, o esfíncter 
externo do ânus é mais anular e está separado do 
ponto central do períneo no qual os músculos 
transversos do períneo e bulboesponjoso se fundem, 
de modo a existir um plano cirúrgico de clivagem 
entre o esfíncter externo do ânus e o períneo. 
- Suprimento vascular - o esfíncter externo do 
ânus é suprido pelos ramos terminais dos vasos 
retais inferiores, com uma pequena contribuição 
da artéria sacral mediana; 
- Inervação - o esfíncter externo do ânus é 
inervado principalmente pelo ramo retal inferior 
do nervo pudendo (divisões anteriores dos 
segundo, terceiro e quarto nervos espinais 
sacrais). Ele também pode receber algum 
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suprimento direto através de fibras que deixam 
os ramos anteriores destes nervos à medida que 
eles saem dos forames sacrais e seguem por baixo 
da fáscia sobreo músculo levantador do ânus, de 
modo a atingir a junção anorretal. 
• HISTOLOGIA DO RETO 
Histologicamente o reto é similar ao restante do 
intestino grosso, com sua estrutura usual: mucosa, 
submucosa, muscular e serosa/adventícia. A mucosa 
possui o típico epitélio intestinal com 
enterócitos colunares (cilíndricos) simples e 
numerosas células caliciformes. Na zona de 
transição anal o epitélio colunar (cilíndrico) se 
achata mais e mais e eventualmente se torna 
epitélio escamoso (pavimentoso) estratificado não 
queratinizado. A camada epitelial é seguida por 
uma camada de tecido conjuntivo (lâmina própria) 
com sangue e vasos linfáticos e uma camada 
muscular (lâmina muscular mucosa). A submucosa 
contém tecido conectivo frouxo (conjuntivo laxo) 
com vasos sanguíneos, folículos linfoides e o 
plexo de Meissner. Ela possui uma densa rede de 
veias (plexo venoso retal) e é espessada nas 
dobras transversais. A muscular possui a típica 
musculatura circular interna e longitudinal 
externa entre as quais encontra-se o plexo de 
Auerbach. A musculatura anular continua até o 
músculo esfíncter anal externo dentro do sistema 
esfinctérico enquanto a musculatura longitudinal 
continua como o músculo corrugador da pele anal, 
inserindo-se na pele ao redor do ânus. 
• HISTOLOGIA DO CANAL ANAL 
No canal anal a mucosa intestinal (zona 
colorretal) muda para mucosa anal (anoderma) 
através de uma zona transicional e finalmente se 
funde com a pele perianal (zona cutânea). 
- Zona colorretal: É equivalente à estrutura 
histológica do reto com epitélio colunar 
(cilíndrico) simples. Pregas de membrana mucosa 
preenchidas com pequenas artérias formam coxins 
na parede; 
- Zona de transição: Ela lembra a estrutura 
histológica do reto, mas apresenta tanto 
epitélio colunar (cilíndrico) quanto epitélio 
escamoso (pavimentoso) estratificado. São 
características as pregas mucosas transversais 
com criptas e glândulas anais (ductos epiteliais 
tubulares); 
- Anoderma (“zona branca”): Ela possui epitélio 
estratificado escamoso (pavimentoso) não 
queratinizado, que é associado com o esfíncter 
anal interno. Essa zona apresenta neurônios 
sensitivos densamente agrupados, registrando o 
status do conteúdo intestinal (ex.: sólido, 
líquido ou gasoso); 
- Zona cutânea: Ela é igual à estrutura 
histológica da pele, com epitélio escamoso 
(pavimentoso) estratificado queratinizado. É 
fortemente pigmentada e possui todas as 
estruturas associadas com a pele, como suor e 
glândulas sebáceas, corpúsculos de Pacini e 
folículos pilosos. 
• FISIOLOGIA DO RETO 
O reto é a última parada antes das fezes serem 
eliminadas pelo canal anal. Similarmente ao cólon, 
eletrólitos são absorvidos (sódio, potássio, 
cloreto) e ingredientes alimentares não digeríveis 
são decompostos por bactérias anaeróbicas. As 
fezes são espessadas através da absorção de água e 
misturadas com muco. 
Além disso o reto é parte dos órgãos de 
continência e possui um importante papel no 
mecanismo de defecação. Se as fezes entrarem na 
ampola retal, que usualmente está vazia, são 
estimulados os receptores de elasticidade. A 
informação é transferida ao sistema nervoso 
central, dando ao indivíduo a vontade de defecar. 
Ele pode então decidir iniciar ou atrasar a 
defecação relaxando ou contraindo o músculo 
levantador do ânus e o músculo esfíncter anal 
externo. Entretanto o aumento da pressão na ampola 
leva a um crescente relaxamento involuntário dos 
músculos lisos corrugador da pele do ânus e 
esfíncter anal interno (reflexo inibitório 
retoanal), que é o motivo pelo qual reter fezes 
por um prolongado período envolve um “esforço” 
crescente. O reto suporta a defecação através de 
contração. Adicionalmente a pressão intra-
abdominal é aumentada através de contração 
voluntária do diafragma e músculos abdominais 
(pressão abdominal). 
• FISIOLOGIA DO CANAL ANAL 
O canal anal é uma importante parte dos órgãos de 
continência. Ele é cercado por um sistema 
esfinctérico que envolve proximamente o lúmen. O 
esfíncter anal interno é permanentemente contraído 
através do tônus simpático e relaxa sobre 
influência parassimpática. O esfíncter anal 
externo envolve o canal anal como uma pinça. 
Relaciona-se proximamente com o músculo puborretal 
(parte do músculo elevador do ânus), que envolve o 
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reto por trás (sling puborretal) e assim forma um 
fechamento em dobra. Tanto o esfíncter anal 
externo quanto o músculo puborretal são 
voluntariamente controlados. As almofadas 
(coxins) anais possuem um importante papel no 
controle fino. Fisiologicamente eles são 
preenchidos com sangue arterial. Durante a 
defecação o esfíncter interno relaxa de forma que 
o sangue nos coxins é drenado, permitindo a 
passagem das fezes através do canal anal. Um 
alargamento patológico das almofadas (coxins) leva 
a hemorróidas. As glândulas anais humanas são 
rudimentares. Seu odor secretado não possui mais 
um papel para os humanos. Para muitos animais esse 
odor ainda realiza importantes funções (ex.: 
marcação de territórios ou estímulo sexual). 
•REFLEXO DE DEFECAÇÃO 
Os movimentos peristálticos em massa empurram o 
material fecal do colo sigmoide para o reto. A 
distensão resultante da parede retal estimula os 
receptores de estiramento, que iniciam um reflexo 
de defecação que resulta na defecação, a 
eliminação das fezes do reto por meio do ânus. O 
reflexo de defecação ocorre do seguinte modo: em 
resposta à distensão da parede retal, os 
receptores enviam impulsos nervosos sensitivos 
para a medula espinal sacral. Impulsos motores da 
medula viajam ao longo dos nervos parassimpáticos 
de volta para o colo descendente, colo sigmoide, 
reto e ânus. A contração resultante dos músculos 
longitudinais retais encurta o reto, aumentando 
assim a pressão em seu interior. Esta pressão, 
junto com contrações voluntárias do diafragma e 
dos músculos abdominais, além do estímulo 
parassimpático, abrem o músculo esfíncter interno 
do ânus. O músculo esfíncter externo do ânus é 
controlado voluntariamente. Se for voluntariamente 
relaxado, a defecação ocorre e as fezes são 
expelidas através do ânus; se for voluntariamente 
contraído, a defecação pode ser adiada. Contrações 
voluntárias do diafragma e dos músculos abdominais 
auxiliam na defecação ao aumentar a pressão no 
interior do abdome, que empurra as paredes do colo 
sigmoide e do reto para dentro. Se a defecação não 
ocorrer, as fezes voltam para o colo sigmoide até 
que a próxima onda de peristaltismo em massa 
estimule os receptores de estiramento, novamente 
produzindo a vontade de defecar. Em crianças, o 
reflexo de defecação provoca esvaziamento 
automático do reto, porque o controle voluntário 
do músculo esfíncter externo do ânus ainda não se 
desenvolveu. O número de defecações em um 
determinado período de tempo depende de vários 
fatores, como a dieta, a saúde e o estresse. A 
variação normal de atividade intestinal vai de 2 
ou 3 defecações por dia a 3 ou 4 defecações por 
semana. A diarreia é um aumento da frequência, do 
volume e do teor de líquido das fezes causado por 
aumento na motilidade e diminuição na absorção 
pelos intestinos. Quando o quimo passa muito 
rapidamente pelo intestino delgado e as fezes 
passam muito rapidamente pelo intestino grosso, 
não há tempo suficiente para a absorção. A 
diarreia frequente pode resultar em desidratação e 
desequilíbrio eletrolítico. A motilidade excessiva 
pode ser causada pela intolerância à lactose, 
estresse e microrganismos que irritam a túnica 
mucosa gastrintestinal. A constipação intestinal 
se refere à defecação infrequente ou difícil 
causada pela diminuição da motilidade do 
intestino. Como as fezes permanecem no colo por 
períodos prolongados, ocorre uma absorção 
excessiva de água, e as fezes tornam-se ressecadas 
e duras. A constipação intestinal pode ser causada 
por maus hábitos (adiar a defecação), espasmos do 
colo,teor insuficiente de fibras na dieta, 
ingestão inadequada de líquidos, falta de 
exercício, estresse emocional e certos 
medicamentos. Um tratamento comum é um laxante 
suave, como o leite de magnésia, que induz à 
defecação. No entanto, muitos médicos afirmam que 
os laxantes viciam, e que adicionar fibras à 
dieta, aumentar a prática de exercícios físicos e 
aumentar a ingestão de líquido são maneiras mais 
seguras de controlar este problema comum. 
• INERVAÇÃO 
O canal anal é inervado pelas divisões autônoma e 
somática do sistema nervoso. Fibras simpáticas 
pré-ganglionares se originam nos dois segmentos 
lombares inferiores, seguem através da cadeia 
simpática lombar para os dois gânglios simpáticos 
sacrais superiores, e para o plexo hipogástrico 
inferior através dos nervos esplâncnicos sacrais. 
As fibras parassimpáticas se originam nos segundo 
ao quarto segmentos espinais sacrais e também 
seguem para o plexo hipogástrico inferior através 
dos nervos esplâncnicos pélvicos. A partir do 
plexo hipogástrico inferior, tanto fibras 
simpáticas como parassimpáticas seguem juntas em 
nervos do “plexo pélvico” e entram na parede retal 
inferior através dos “ligamentos laterais” do reto 
e da junção anorretal pela fáscia endopélvica por 
sobre o músculo levantador do ânus. Elas são 
distribuídas para os plexos submucoso e 
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mioentérico, onde a maioria das fibras termina 
sobre células intersticiais de Cajal. O suprimento 
autônomo para o ânus inerva a parte superior da 
mucosa anal (rica em termorreceptores), o músculo 
esfíncter interno do ânus e a capa longitudinal 
conjunta. Fibras simpáticas causam o relaxamento 
da musculatura retal inferior, mas causam a 
contração da capa longitudinal conjunta e das 
fibras do músculo esfíncter interno do ânus 
através de receptores α-adrenérgicos. As fibras 
parassimpáticas causam o relaxamento do músculo 
esfíncter interno do ânus através de receptores 
muscarínicos, os quais estimulam a liberação de 
óxido nítrico a partir de neurônios nitrérgicos 
intramurais. O músculo esfíncter externo do ânus e 
a metade inferior da mucosa anal e a pele perianal 
(as quais são ricas em nociceptores e receptores 
de pressão) recebem uma inervação somática 
derivada das divisões anteriores dos segundo, 
terceiro, e quarto nervos espinais sacrais, a qual 
é principalmente distribuída através do ramo retal 
inferior do nervo pudendo. Pode haver também algum 
suprimento direto através de fibras que partem dos 
ramos anteriores dos segundo ao quarto nervos 
sacrais à medida que eles saem dos forames sacrais 
e seguem por baixo da fáscia sobre o músculo 
levantador do ânus para alcançar a junção 
anorretal (pois alguns reflexos somáticos não são 
abolidos pela secção dos nervos pudendos). 
• REFLEXOS, CONTROLE DA FUNÇÃO 
ANORRETAL E CONTINÊNCIA 
Arcos reflexos locais existem dentro dos plexos 
intramurais anorretais e também dentro dos 
segmentos sacrais da medula espinal; um centro 
espinal para a coordenação da função anorretal 
ainda não foi identificado. Estes arcos reflexos 
envolvem elementos tanto autônomos como somáticos 
porque a coordenação da continência e da iniciação 
da defecação requer que a parte inferior do reto e 
os músculos esfíncteres interno e externo do ânus 
atuem juntos. O músculo esfíncter interno do ânus 
frequentemente relaxa após a distensão do reto 
(reflexo inibitório retoanal, ou RIRA), sugerindo 
que vias reflexas locais existam entre as fibras 
sensitivas retais inferiores e as fibras motoras 
esfinctéricas. Este relaxamento também ocorre sob 
estimulação de nervos sensitivos somáticos, mesmo 
após o reto ter sido completamente excisado, e é 
presumivelmente mediado através de proprioceptores 
presentes no assoalho pélvico e de uma via reflexa 
adicional através dos segmentos espinais sacrais. 
A integração do estímulo sensitivo a partir do 
canal anal de modo a controlar a atividade da 
musculatura anal ocorre em muitos níveis no 
sistema nervoso, incluindo a medula espinal, o 
tronco encefálico, o tálamo e o córtex. A 
atividade neural não somente monitora e regula a 
defecação, mas também outros comportamentos mais 
sutis no reto e no canal anal, tal como a 
separação de fezes do gás retal; ajustes locais 
para a consistência e quantidade fecais; 
movimentos autolimpantes no reto e no canal anal; 
coordenação com outras ações dos músculos 
perineais e abdominais. Para manter o canal anal 
fechado, a pressão dentro do canal anal tem que 
ser mais alta que a do reto. A pressão resultante 
no canal é mantida principalmente pela atividade 
tônica do músculo esfíncter interno do ânus como o 
resultado de um tônus simpático: aumentos súbitos 
de pressão intrarretal, por exemplo, durante tosse 
ou esforço, são compensados por uma rápida 
contração do músculo esfíncter externo do ânus e 
do músculo puborretal através de reflexos 
espinais. A angulação da junção anorretal e a 
teoria da “valva” não são mais consideradas como 
importantes na continência, uma vez que o 
imageamento dinâmico do processo de defecação 
(proctografia) demonstrou que existe uma ampla 
faixa de angulação que não se correlaciona com a 
função. O músculo esfíncter interno do ânus não 
fecha o canal completamente; o espaço (de 
aproximadamente 7 mm) é selado pelos distensíveis 
tecidos subepiteliais vascularizados. 
- DEFECAÇÃO - é um ato fisiológico consciente 
em resposta à sensação de necessidade da 
passagem de fezes pelo reto: ela requer o 
relaxamento coordenado dos músculos do assoalho 
pélvico e do esfíncter anal. A dinâmica tem 
sido estudada usando medições de pressão no 
intestino grosso, reto e ânus, e por várias 
t é c n i c a s d e i m a g e a m e n t o , i n c l u i n d o 
fluoroscopia, ultrassonografia e imageamento 
por ressonância magnética. O processo é 
iniciado por contrações em massa do intestino 
grosso, as quais direcionam as fezes para o 
r e t o . A d i s t e n s ã o r e t a l o c o r r e 
progressivamente; existe um pequeno aumento na 
pressão intrarretal porque a musculatura retal 
relaxa como resultado de reflexos intramurais 
locais ou reflexos espinais mediados por fibras 
simpáticas e parassimpáticas. O RIRA está 
provavelmente envolvido em permitir a descida 
do conteúdo retal para a porção superior do 
canal anal, onde ela pode sofrer uma 
“amostragem” pelo contato com os receptores da 
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mucosa (particularmente com termorreceptores). 
A defecação pode ser adiada através de 
contração consciente do esfíncter externo do 
ânus até que as contrações cessem e uma 
peristalse retal retrógrada mova as fezes para 
fora da parte distal do reto, de modo que a 
sensação de defecação passe. A iniciação da 
defecação envolve o relaxamento consciente dos 
músculos do assoalho pélvico e do músculo 
esfíncter externo do ânus, de modo que o 
assoalho pélvico desça ligeiramente, permitindo 
que o ângulo anorretal se torne retilíneo. O 
relaxamento reflexo do músculo esfíncter 
interno do ânus e da capa longitudinal conjunta 
permite que o canal anal se abra. A contração 
dos músculos abdominais auxiliará a expulsão 
pelo reto, mas as contínuas contrações em massa 
do intestino grosso empurram mais fezes para 
baixo no reto, de modo que toda a parte 
esquerda do intestino grosso seja esvaziada; 
- INCONTINÊNCIA ANORRETAL - é comum e pode 
ocorrer por uma variedade de razões. Pressões 
retais anormalmente altas, conforme ocorre na 
diarreia severa, podem superar um esfíncter 
normal, e doenças do sistema nervoso autônomo 
podem produzir uma atividade motora anormal ou 
perda da sensação normal, de modo que não haja 
uma consciência da presença de fezes. Lesões no 
músculo esfíncter do ânus podem resultar de um 
p a r t o v a g i n a l d e v i d o à d i s t e n s ã o , 
instrumentação ou procedimentos cirúrgicos. A 
atrofiado músculo esfíncter externo do ânus 
pode ocorrer de modo secundário a uma lesão no 
nervo pudendo durante o parto (e também pode 
ocorre em diabéticos, doença neurológica e nos 
idosos). Um esfíncter lesado não será capaz de 
superar flutuações normais de pressões 
intrarretais, ou pode haver uma combinação de 
lesão e disfunção retal, resultando em 
incontinência anal; 
• EPIDEMIOLOGIA DA CONSTIPAÇÃO 
INTESTINAL 
A dificuldade de definir constipação intestinal e, 
portanto, a deficiência de critérios uniformes nos 
estudos epidemiológicos não possibilitam conhecer 
a verdadeira prevalência da constipação e as 
comparações entre os diferentes estudos. 
Entretanto, é consenso que a constipação 
intestinal é uma queixa bastante frequente na 
população em geral, aumentando com a idade, no 
sexo feminino e nas populações de menor nível 
socioeconômico. A idade avançada não parece ser 
importante fator de risco quando avaliada 
isoladamente. Os pacientes da terceira idade 
apresentam, frequentemente, outras condições e 
comorbidades que aumentam a prevalência da 
constipação nesta faixa etária, as quais serão 
comentadas adiante. No Brasil, ainda não existem 
estudos epidemiológicos acerca da real prevalência 
da constipação intestinal no adulto. Na população 
ocidental, a constipação afeta entre 2 a 28% dos 
indivíduos, sendo uma das queixas mais comuns nos 
consultórios médicos. Na América do Norte, com 
relação à idade, aproximadamente 15 a 20% das 
pessoas com mais de 65 anos referem ser 
obstipadas; em asilos e casas de repouso, esse 
valor é bem mais elevado, acima de 50%. Levando em 
consideração que dois terços dos pacientes com 
constipação procuram assistência médica, 
frequentemente necessitando de exploração 
diagnóstica e uso de medicações, o custo ao 
sistema de saúde é bastante elevado. Nos EUA, foi 
estimado gasto em torno de 7 bilhões de dólares 
anuais no manejo da constipação. Em função desses 
dados, têm sido preconizados programas preventivos 
a fim de diminuir os gastos tanto para o sistema 
de saúde público quanto para o privado. Além 
disso, vem sendo demonstrado que a qualidade de 
vida de indivíduos com constipação é bem menor do 
que a de indivíduos sem, e que o tratamento pode 
melhorar a qualidade de vida significativamente 
• ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
As causas da constipação podem ser classificadas 
em primárias e secundárias. As causas primárias 
são decorrentes de problemas inerentes ao próprio 
intestino e, baseado em sua fisiopatologia, são 
divididas em constipação com trânsito intestinal 
normal, constipação com trânsito intestinal lento 
e distúrbio anorretal. 
- Constipação com trânsito intestinal 
normal - é a forma mais frequente de 
constipação, também denominada constipação 
funcional ou constipação crônica idiopática. 
Nesta, apesar do trânsito intestinal e da 
frequência evacuatória serem normais, os 
pacientes podem se queixar de constipação 
associada a desconforto e a dor abdominal. 
Apesar de difícil, a diferenciação entre 
constipação funcional e síndrome do intestino 
irritável com predomínio de constipação deve ser 
realizada quando possível, visto ter implicações 
terapêuticas; 
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- Constipação com trânsito intestinal 
lento - caracterizada pelo retardo da passagem 
das fezes pelos cólons, geralmente avaliada pelo 
estudo do trânsito intestinal colônico. 
Clinicamente, os pacientes se queixam de baixa 
frequência evacuatória e distensão abdominal. 
Além disso, tais pacientes tendem a ser mais 
refratários ao tratamento clínico. Em relação à 
fisiopatologia, os mecanismos não estão 
esclarecidos e parecem ser diversos. Postula-se 
que haja anormalidades do plexo mioentérico, 
alterações da inervação colinérgica e 
anormalidades do sistema de transmissão 
neuromuscular noradrenérgico. Estudos recentes 
demonstraram haver diminuição do reflexo 
g a s t r o c ó l i c o m e d i a d o p o r r e c e p t o r e s 
serotoninérgicos ou por distensão antral, 
alterações na produção de óxido nítrico levando 
à dismotilidade colônica, e modificações da 
regulação do sistema nervoso entérico. 
Histologicamente, são observadas alterações em 
densidade e distribuição de neuropeptídeos do 
sistema nervoso entérico (p. ex., polipeptídeo 
vasointestinal, substância P), diminuição do 
volume das células intersticiais de Cajal no 
cólon e aumento de neurônios entéricos em 
processo apoptótico; 
- Distúrbios anorretais - esta forma de 
constipação é caracterizada pela incoordenação 
do mecanismo defecatório dependente da 
musculatura pélvica. A musculatura pélvica tem 
origem nos músculos do assoalho pélvico, o 
funcionamento em sua integridade plena é 
importante para o bom funcionamento dos cólons. 
Do ponto de vista clínico, nos distúrbios 
anorretais, as queixas mais frequentes são 
sensação de evacuação incompleta ou de estar 
obstruído e a necessidade de manipulação digital 
para evacuar. Os distúrbios anorretais são causa 
bastante frequente de constipação na terceira 
idade, particularmente em mulheres. O 
diagnóstico é confirmado pelas alterações nos 
exames de manometria anorretal e defecografia. 
Os mecanismos fisiopatológicos são diversos, 
porque os distúrbios abrangem um grupo 
heterogêneo de pacientes. Uma das causas é a 
dificuldade de relaxamento ou a contração 
inadequada do músculo puborretal e do esfíncter 
anal externo, denominada dissinergia do assoalho 
pélvico. Outras causas incluem a incapacidade de 
retificação do ângulo anorretal e a descida 
excessiva do períneo, comum em mulheres de idade 
avançada, e naqueles pacientes com presença de 
lesões locais, como hemorróidas e fissuras 
anais. As causas secundárias de constipação 
incluem diversas doenças, incluindo distúrbios 
psiquiátricos e variedade extensa de medicações. 
No idoso, os principais fatores etiológicos 
relacionados à constipação incluem: dieta pobre 
em fibras e baixa ingestão hídrica; diminuição 
da mobilidade e menor atividade física; maior 
número de comorbidades médicas; e uso de 
medicações que têm como efeito colateral a 
constipação intestinal. Outros fatores que não 
estão claramente envolvidos na gênese da 
constipação no idoso, ou que não foram 
amplamente investigados, incluem o processo de 
senescência de estruturas e mecanismos 
responsáveis pela formação das fezes e 
evacuação, como redução da prensa voluntária 
abdominal, da propulsão motora dos cólons, da 
percepção e complacência do reto e diminuição da 
pressão de contração e repouso do canal anal. 
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• QUADRO CLÍNICO DA CONSTIPAÇÃO 
INTESTINAL 
Na história clínica, devem ser caracterizados os 
sintomas relacionados à constipação: 
- defecação: evacuações infrequentes, ausência de 
urgência evacuatória, dificuldade para evacuar, 
esforço inefetivo evacuatório, necessidade de 
manobras digitais, sensação de evacuação 
incompleta, dor anal ou perianal, prolapso anal 
ao ato evacuatório, escape fecal; 
- abdominais: distensão abdominal, dor ou 
desconforto abdominal relacionado ou não à 
evacuação; 
- sistêmico: halitose, cefaléia, náuseas e 
cansaço. 
É importante caracterizar o tempo de início dos 
sintomas. Início dos sintomas na infância sugere 
problema congênito; por outro lado, início recente 
e progressivo nos indivíduos da faixa etária mais 
elevada sugere processo neoplásico. Sintomas 
associados, como emagrecimento e sangue nas fezes, 
também devem ser pesquisados e também apontam para 
processo neoplásico. Cólica e dores abdominais 
após alimentação podem indicar quadro obstrutivo. 
Outro aspecto que deve chamar atenção são os 
sintomas neurológicos, os quais podem ser 
decorrentes de doença neurológica de base levando 
à constipação. Determinados sintomas como 
lentificação, sensação de frio, queda de cabelo e 
rouquidão alertampara o diagnóstico de 
hipotireoidismo, o qual pode ser a causa da 
constipação. Incontinência urinária de esforço 
sugere disfunção do assoalho pélvico, enquanto 
desejar sem conseguir o ato de urinar está 
associado à inércia colônica. Antecedentes 
obstétricos são importantes, pois partos 
múltiplos, difíceis e com uso de fórceps sugerem 
dano ao assoalho pélvico. Como referido, 
comorbidades e uso de drogas (tabelas acima) podem 
ser a causa da constipação, devendo ser 
investigados. Além disso, o médico tem de estar 
atento ao tipo e às mudanças da dieta, além de 
fatores emocionais e psíquicos, como história de 
abuso sexual e depressão. Ao exame físico, voz e 
aparência do paciente podem ser pistas para o 
diagnóstico, podendo apontar para hipotireoidismo, 
depressão e Parkinson. O exame neurológico é de 
suma importância, sendo necessário para descartar 
lesões centrais e, particularmente, lesões 
medulares. Nesses casos, a pesquisa da 
sensibilidade nas áreas sacrais é importante 
durante o exame físico. O exame físico do abdome 
pode revelar distensão, fezes endurecidas na 
região de palpação dos cólons ou massa 
inflamatória ou neoplásica. Caso o abdome esteja 
distendido, é aconselhável palpar a coluna lombar 
com o paciente em posição supina, a fim de excluir 
arqueamento anterior da coluna lombar como causa 
de distensão abdominal postural. Nas situações em 
que o paciente estiver de lado, a assoalho pélvico 
deve ser observado em repouso e após o paciente 
fazer esforço evacuatório a fim de detectar-se 
ausência ou deiscência perineal excessiva. O 
prolapso retal pode ser revelado nas manobras de 
e s f o r ç o , n a r e t i r a d a d o a p a r e l h o d e 
retossigmoidoscopia ou quando o paciente faz força 
na posição sentada. O exame digital do reto revela 
quando ele está vazio ou cheio de fezes. A 
avaliação do tônus do esfíncter anal, em repouso 
ou sob contração voluntária, informa a respeito do 
tônus ou da força contrátil do esfíncter anal 
externo. Anormalidades na palpação de reto e 
estruturas adjacentes devem ser investigadas. A 
endoscopia pode revelar a pigmentação marrom 
escura da melanosis coli, por abuso de laxativos 
(antraquinonas). O exame do reto distal pode 
evidenciar prolapso anterior da mucosa ou úlcera 
retal solitária. O uso do colonoscópio serve para 
excluir doenças estruturais do intestino grosso. 
Aspecto interessante que pode auxiliar em 
diagnóstico e acompanhamento dos pacientes 
constipados é o início de um diário no qual 
constem número e aspecto das evacuações, visto que 
os pacientes tendem a subestimar sua frequência 
intestinal. 
• DIAGNÓSTICO DA CONSTIPAÇÃO 
INTESTINAL 
O diagnóstico da constipação intestinal deve ser 
baseado no quadro clínico, lembrando-se que a 
frequência evacuatória é normal na maioria dos 
idosos com constipação. As queixas principais são 
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dificuldade e esforço para evacuar, presença de 
fezes endurecidas e sensação de evacuação 
incompleta. Durante realização da história clínica 
e do exame físico, é preciso afastar doenças e uso 
de medicações que podem contribuir para a 
constipação intestinal crônica. Em consenso 
recente, sugere-se que a maioria dos pacientes com 
constipação realize hemograma completo, glicemia, 
hormônio estimulante da tireóide (TSH), cálcio e 
creatinina sérica. Além disso, sugere-se que seja 
solicitada colonoscopia naqueles acima de 50 anos, 
com emagrecimento ou sangramento intestinal. No 
Brasil, a sorologia para doença de Chagas é outro 
teste que pode ser realizado a depender da 
epidemiologia do paciente. Em relação aos idosos, 
investigação com exames complementares ou 
encaminhamento ao gastroenterologista são 
recomendados em situações específicas(Tabela IV). 
De maneira geral, a realização de exames 
complementares no diagnóstico da etiologia da 
constipação deve ser criteriosa. Assim, é 
importante considerar a precisa indicação de cada 
teste diagnóstico e o impacto que as informações 
obtidas terão sobre a terapêutica. Frequentemente, 
nas constipações de longa data e sem sinais de 
alarme (emagrecimento, anemia, sangramento 
intestinal), recomenda-se uma abordagem 
terapêutica pragmática, a qual desconsidera a 
realização de extensa investigação com exames 
complementares e envolve abordagem com 
modificações higieno-dietéticas e comportamentais 
aliadas ao uso de laxativos. Na constipação 
refratária ao tratamento clínico, pode ser de 
grande auxílio na terapêutica definir o mecanismo 
fisiopatológico de base. Nesse sentido, o 
tratamento seria dieta rica em fibras, laxativos 
formadores de massa e osmóticos nos casos de 
constipação funcional; drogas procinéticas na 
constipação com trânsito intestinal lento; e 
biofeedback nos distúrbios anorretais. 
Recentemente, exames voltados para avaliação da 
estrutura e da função dos cólons e reto na 
abordagem da constipação foram avaliados e 
revisados, sendo que aspectos relacionados ao 
princípio e à indicação desses exames estão 
discutidos na Tabela V. Cabe ressaltar que, em 
apenas 50% dos pacientes submetidos à investigação 
complementar minuciosa, a causa fisiopatológica da 
constipação é definida. 
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• TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO 
INTESTINAL 
Em relação aos pacientes da terceira idade, apesar 
da alta prevalência da constipação neste grupo e 
dos aspectos peculiares de sua fisiopatogenia, são 
escassos os trabalhos avaliando e comparando a 
eficácia dos diferentes esquemas terapêuticos. 
Assim, muito do que é preconizado na terapêutica 
da constipação nos idosos é baseado em 
experiências empíricas e trabalhos científicos com 
pequena casuística, ausência de duplo-cego, 
período curto de estudo e alta taxa de 
desistência. A abordagem terapêutica da 
constipação intestinal pode ser dividida em não 
farmacológica, também denominada medidas gerais, e 
farmacológica. Em relação às medidas não 
farmacológicas, caso forem identificadas doenças 
ou uso de medicações que contribuam para a 
constipação, a primeira medida deve ser a retirada 
da respectiva medicação ou do tratamento da doença 
de base. As outras medidas incluem: 
- Reeducação do hábito intestinal: o ato 
defecatório, de certa forma, é um ato reflexo 
condicionado. Nesse sentido, os pacientes devem 
ser estimulados a evacuar no mesmo horário e a 
evitar abolir o desejo de evacuar. O período da 
manhã, após o café matinal, tende a ser o 
horário mais adequado, visto que é quando os 
cólons estão com sua atividade motora propulsiva 
mais intensa e se tem o reflexo gastrocólico. 
Outro fator importante é que se tenham banheiros 
adequados com privacidade e fácil acesso; 
- Ingestão de fibras: no mundo ocidental, a 
ingestão de fibras tende a ser deficiente e é 
causa importante de constipação intestinal. 
Recomenda-se que 30 g de fibras sejam consumidas 
diariamente, sendo estimulada a ingestão de 
frutas, vegetais e produtos integrais. Todavia, 
tal aumento deve ser gradual, cerca de 5 g a 
cada semana, para evitar aumento do processo 
fermentativo intestinal com produção excessiva 
de gases, distensão e desconforto abdominal; 
- Ingestão hídrica: a baixa ingestão hídrica tem 
sido associada mais ao risco de impactação fecal 
do que à constipação intestinal em si. Todavia, 
visto que os líquidos são coadjuvantes na dieta 
rica em fibras a fim de que haja formação do 
bolo fecal, é recomendado aos pacientes ingestão 
hídrica de cerca de 1,5 a 2,0 L/dia. É evidente 
que essa orientação não se aplica em situações 
nas quais a hipervolemia deve ser evitada (p. 
ex., casos de insuficiência cardíaca congestiva, 
insuficiência renal crônica); 
- Atividade física: alguns estudos demonstraram 
que a baixa atividade física aumenta o risco de 
constipação e que se exercitar regularmente 
diminui esse risco. Toda-via, os limites 
individuaispara a prática de exercícios devem 
ser respeitados, principalmente em indivíduos da 
terceira idade. Na medida do possível, 
caminhadas diárias ou prática de natação devem 
ser estimuladas. 
Nas situações em que não há melhora da constipação 
intestinal com a adoção de medidas gerais, o 
tratamento farmacológico deve ser instituído. 
Existem diferentes tipos de medicamentos 
denominados laxativos e classifica- dos de acordo 
com seu mecanismo de ação (Tabela VI). Em recente 
revisão, foi proposto, para constipação intestinal 
funcional com trânsito intestinal normal, 
algoritmo terapêutico que sugere iniciar com 
agentes formadores de massa ou hidróxido de 
magnésio; na falha desses, usar bisacodil e, 
depois, polietilenoglicol (PEG). A seguir, serão 
abordados os diferentes tipos de laxativos, seus 
mecanismos de ação e respectivas indicações. 
- Formadores de massa: são compostos por fibras 
solúveis, fibras insolúveis, ambas ou por fibras 
sintéticas. São substâncias hidrofílicas que 
absorvem água do lúmen intestinal, aumentam o 
bolo fecal, amolecem as fezes e, portanto, 
facilitam a evacuação. Além disso, aumentam a 
motilidade gastrintestinal levando à diminuição 
do tempo de trânsito intestinal e à maior 
frequência evacuatória. As fibras solúveis 
absorvem água rapidamente e são decompostas nos 
cólons. Por outro lado, as fibras insolúveis 
absorvem menos água do que as fibras solúveis e, 
por não serem degradadas nos cólons, mantêm o 
volume líquido das fezes até a evacuação. A 
introdução das fibras deve ser gradual a fim de 
evitar flatulência e distensão abdominal. Além 
disso, os formadores de massa são indicados para 
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pacientes com trânsito intestinal normal. 
Naqueles que apresentam trânsito colônico lento 
e disfunção anorretal, parecem não ter efeito; 
- Osmóticos ou salinos: são substâncias 
hiperosmolares que determinam secreção de água 
para luz intestinal, causam amolecimento das 
fezes e aumentam a atividade propulsora dos 
cólons. Incluem os salinos açúcares pouco 
absorvíveis e os polietilenoglicóis (PEGs). Os 
efeitos colaterais do hidróxido de magnésio 
estão relacionados a dores abdominais, 
f l a t u l ê n c i a , m e t e o r i s m o s , d i s t ú r b i o s 
e l e t r o l í t i c o s , c o m o h i p o c a l e m i a e 
hipermagnesemia, e interferência na absorção de 
medicações. Os açúcares pouco absorvíveis podem 
causar flatulências, dores abdominais e 
hipocalemia. Os PEGs não são absorvidos, 
metabolizados pelas bactérias colônicas e, por 
isso, são melhor tolerados do que outros 
laxativos osmóticos como a lactulose. Em estudo 
multicêntrico, placebo-controlado com 150 
pacientes, o PEG 3350 demonstrou ser um bom 
laxativo que leva a amolecimento das fezes e 
aumento da freqüência evacuatória; 
- Estimulantes: estes medicamentos são derivados 
do difenilmetano (fenolfetaleina, bisacodil e 
picossulfato de sódio) e das antraquinonas 
(sene, cáscara-sagrada e aloés). O mecanismo de 
ação desses laxativos consiste no aumento da 
motilidade e da secreção intestinal por meio da 
estimulação do plexo mioentérico colônico e da 
alteração do fluxo de água e eletrólitos. Em 
doses baixas, os laxativos estimulantes inibem a 
absorção de água e sódio; em doses maiores, 
estimulam a secreção. De maneira geral, são 
medicamentos de ação rápida e têm como efeito 
colateral cólicas abdominais, incontinência 
fecal e hipocalemia. O uso crônico de 
antraquinonas pode levar ao aparecimento de uma 
pigmentação marrom-escura da mucosa colônica, 
denominada melanosis coli. Todavia, essa é uma 
condição benigna que desaparece com a suspensão 
da medicação. A fenolfetaleína está em desuso, 
pois alguns estudos têm apontado efeito 
carcinogênico. Outra reação adversa do uso 
crônico dos estimulantes laxativos, porém 
questionável, é a lesão do plexo nervoso 
mioentérico determinando o cólon catártico. Em 
razão dessas considerações, este grupo de 
laxativos é a segunda linha na terapêutica da 
constipação intestinal, após a falha do 
tratamento com laxativos formadores de massa e 
osmóticos salinos; 
- Emolientes: seu mecanismo de ação consiste em 
diminuir a tensão superficial e facilitar a 
entrada de água nas fezes determinando seu 
amolecimento. Sua efetividade na constipação é 
menor do que o Psyllium. Tem indicação nos casos 
de fissura anal e hemorróidas. O principal 
exemplo de medicamento desta classe de laxativos 
é o d o c u s s a t o d e s ó d i o , g e r a l m e n t e 
comercializado em associação com outras classes 
de laxativos; 
- Procinéticos: atuam acelerando o trânsito 
intestinal e aumentando a freqüência das 
evacuações. Agem estimulando a inervação 
parassimpática pela ativação dos receptores da 
serotonina (5-HT4). A cisaprida, uma das 
primeiras medicações agonistas do receptor 5-HT4 
a ser comercializada, demonstrou ser efetiva no 
aumento da peristalse colônica e da defecação. 
Todavia, foi retirada do mercado, pois induz o 
aparecimento de arritmias ventriculares 
complexas. O tegaserode é uma droga recente, 
agonista parcial dos receptores 5-HT4, que 
estimula os reflexos peristálticos e os 
trânsitos intestinal e colônico. Na constipação 
intestinal, seu uso foi comprovadamente benéfico 
em mulheres de meia-idade com quadro associado 
de síndrome do intestino irritável. Por 
enquanto, não está definida sua indicação em 
homens e na população de idosos. 
Além das medidas gerais e do uso de laxativos, 
existem alternativas para o tratamento da 
constipação intestinal. O biofeedback envolve 
treinamento do ato defecatório com auxílio de 
eletromiografia ou manometria anorretal. Esse 
procedimento consiste em realizar o relaxamento da 
musculatura do assoalho pélvico durante o esforço 
evacuatório e educar o paciente a correlacionar o 
processo com o ato defecatório em si. Apesar da 
necessidade de estudos bem conduzidos, os 
trabalhos existentes têm apontado alto sucesso 
terapêutico com uso do biofeedback em pacientes 
com trânsito intestinal normal e distúrbios do ato 
defecatório, como contração puborretal paradoxal. 
Outro estudo recente sugeriu seu uso na 
constipação crônica refratária, com trânsito 
intestinal lento e normal. Nesse trabalho, foram 
estudados cem indivíduos, incluindo idosos, no 
qual se demonstrou melhora significativa dos 
sintomas de constipação (esforço para evacuar, 
sensação de evacuação incompleta, necessidade de 
auxílio digital para evacuar). Outra opção 
terapêutica é a abordagem cirúrgica. Na 
constipação intestinal crônica refratária ao 
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tratamento clínico e com diagnóstico de inércia 
colônica, a colectomia total com anastomose 
ileorretal tem apresentado bons resultados, sendo 
estes melhores nos pacientes sem alterações no 
exame de manometria antroduodenal. Entretanto, os 
trabalhos não avaliaram especificamente os idosos; 
e a morbidade dessa abordagem cirúrgica deve ser 
considerada na decisão terapêutica. 
• DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
Os plexos venosos hemorroidários são estruturas 
anatômicas normais presentes no canal anal que 
protegem suas paredes do traumatismo decorrente da 
evacuação. Normalmente, são divididos em duas 
estruturas vasculares distintas delimitadas pela 
linha pectínea em plexo hemorroidário superior, 
que é submucoso, inferior e subcutâneo, de acordo 
com a drenagem da região anorretal. A doença 
hemorroidária representa uma dilatação das veias 
desses plexos hemorroidários. 
• EPIDEMIOLOGIA 
É uma condição comum na população adulta, 
principalmente entre os 25 e 40 anos, com discreta 
predominância no sexo masculino. 
• ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
A etiologia precisa das hemorróidas ainda é pouco 
conhecida. Alguns fatores parecem estar associados 
à sua formação, sendo considerados de risco para o 
desenvolvimento de hemorróidas: hereditariedade, 
idade,constipação, diarréia, abuso de laxantes ou 
lavagens, obesidade, gravidez, hipertensão portal 
e trombose de veia porta. Essas condições levariam 
ao enfraquecimento dos tecidos de sustentação, nos 
quais estão localizados os plexos venosos, 
permitindo deslizamento, prolapso e ingurgitamento 
desses plexos. 
• CLASSIFICAÇÃO 
Em geral, as hemorróidas são classificadas como: 
- Hemorróidas internas: acima da linha pectínea, 
recobertas por mucosa retal ou transicional. A 
drenagem venosa se faz para as veias 
hemorroidárias superiores e sistema porta; 
- Hemorróidas externas: localizadas abaixo da 
linha pectínea, próximas ao orifício anal, 
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recobertas por epitélio escamoso. A drenagem 
venosa se faz para o sistema cava inferior. 
As hemorróidas internas são classificadas em 
diferentes graus conforme descrito na Tabela II. 
Já as hemorróidas externas não costumam ser 
classificadas. 
• QUADRO CLÍNICO 
Os sintomas incluem sangramento, que é geralmente 
vivo, intermitente e relacionado às evacuações, 
prurido, desconforto e dor anal (Tabela I). A 
hemorróida externa geralmente é assintomática, a 
menos que esteja trombosada. Os sintomas, em sua 
maioria, são decorrentes das hemorróidas internas. 
• DIAGNÓSTICO 
No exame proctológico, observam-se mamilos 
hemorroidários no canal anal, verificando-se, mais 
frequentemente, um mamilo à esquerda e dois à 
direita. Podem ser evidenciados, ainda, plicomas, 
processo inflamatório local, trombose e 
encarceramento do plexo hemorroidário. 
• TRATAMENTO 
O tratamento varia de acordo com o grau do 
prolapso hemorroidário e as complicações 
existentes, podendo ser: 
- Clínico - indicado quando os sintomas são 
discretos, consiste de: 
a) Correção do hábito intestinal (dieta rica 
em fibras e líquidos); 
b) Higiene anal. É preferível a irrigação de 
água ao uso de papel higiênico no local; 
c) Controle da diarréia em pacientes com 
diarréia crônica; 
d) Pomadas antiinflamatórias e anestésicas. 
Não é aconselhável o uso de pomadas com 
corticosteróide por mais de uma semana. 
- Alternativos - indicados no tratamento das 
hemorróidas internas. O objetivo é provocar 
reação inflamatória na porção proximal dos 
mamilos internos, reduzindo o seu volume e 
fixando a mucosa na parede retal para impedir o 
prolapso e o sangramento. 
a) Escleroterapia (graus I e II); 
b) Ligadura elástica (graus I, II e III); 
c) Crioterapia; 
d) Fotocoagulação por raios infra-vermelhos. 
Mais indicada nas hemorróidas internas de 
pequeno volume; 
- Cirúrgico - indicado para hemorróidas mistas, 
graus III e IV, quando existe complicação. 
• TROMBOSE HEMORROIDÁRIA 
Trombose hemorroidária: é uma complicação que gera 
grande desconforto ao paciente. 
• ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
Os principais fatores predisponentes são a pressão 
exercida durante o parto e o abuso de álcool. 
• QUADRO CLÍNICO 
O principal sintoma é dor anal intensa. 
Ocasionalmente, as hemorróidas externas 
trombosadas podem sangrar através de erosão 
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formada na pele ou por perfuração espontânea. Os 
trombos externos costumam ser únicos e 
extremamente dolorosos devido à distensão da pele 
anal, rica em terminações nervosas. Trombose de 
hemorróidas internas é menos frequente. Quando 
ocorre, são trombos múltiplos que incidem nos 
estágios mais avançados da doença. Os sintomas 
típicos incluem dor, pressão em região anal, 
presença de muco e impossibilidade de redução 
espontânea do mamilo prolapsado. 
• DIAGNÓSTICO 
Ao exame da região anal, observa-se nódulo 
doloroso (plexo hemorroidário encarcerado), com 
edema importante da região. 
• TRATAMENTO 
O tratamento, em geral, é conservador. Devem ser 
utilizados analgésicos quando existe dor leve a 
moderada. A aplicação de gelo local nas primeiras 
24 horas e o calor úmido a partir do segundo dia 
também auxiliam o alívio dos sintomas. Quando a 
dor é intensa, o tratamento é cirúrgico. Após a 
cicatrização, pode ocorrer fibrose com 
aparecimento de plicoma sentinela. 
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