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Desordens nutricionais e metabólicas 
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31. Estudar a fisiologia adrenal (vias de miralocorticoides e glicocorticoides, relacionando com a homeostase). 
São estruturas bilaterais situadas crânio-medialmente aos rins. Apresentam uma cápsula e estão divididas em 
duas zonas distintas: o córtex e a medula. O córtex adrenal é subdividido em 3 zonas, cada uma com 
características anatômicas específicas. A zona glomerulosa, mais externa, secreta um hormônio 
mineralocorticoide conhecido como aldosterona. A zona fasciculada vem logo a seguir e produz o 
glicocorticoide cortisol e, por fim, a zona reticular que produz os hormônios sexuais ou esteroides androgênicos. 
A medula adrenal é a região central da glândula e secreta os hormônios chamados de catecolaminas. 
Mineralocorticoides 
A aldosterona é o principal mineralocorticoide; regula a homeostasia de dois íons minerais – íons sódio (Na +) 
e potássio (K +) – e ajuda a ajustar a pressão arterial e o volume de sangue. A aldosterona também promove a 
excreção de H + na urina; essa remoção de ácidos do corpo pode ajudar a evitar a acidose (pH abaixo de 7,35). 
A via renina-angiotensina-aldosterona (RAA) controla a secreção de aldosterona: 
1. Desidratação, deficiência de Na + e hemorragia são estímulos que iniciam a via da renina-angiotensina-
aldosterona. 
2. Essas condições promovem a diminuição do volume sanguíneo. 
3. O volume sanguíneo reduzido promove a queda da pressão arterial. 
4. A pressão arterial mais baixa estimula certas células renais, chamadas de células justaglomerulares, a 
secretar a enzima renina. 
5. O nível de renina no sangue sobe. 
6. A renina converte a angiotensina, uma proteína plasmática produzida pelo fígado, em angiotensina I. 
7. Sangue contendo níveis mais altos de angiotensina I circula pelo corpo. 
8. Conforme o sangue flui pelos capilares, sobretudo dos pulmões, a enzima conversora de angiotensina (ECA) 
converte angiotensina I no hormônio angiotensina II. 
9. O nível sanguíneo de angiotensina II sobe. 
10. A angiotensina II estimula o córtex da glândula suprarrenal a secretar aldosterona. 
11. Sangue contendo níveis mais elevados de aldosterona circula para os rins. 
12. Nos rins, a aldosterona aumenta a reabsorção de Na + , que, por sua vez, promove a reabsorção de água por 
osmose. Em consequência disso, perdese menos água na urina. A aldosterona também estimula os rins a 
intensificarem a secreção de K + e H + na urina. 
13. Com a reabsorção mais intensa de água pelos rins, o volume de sangue aumenta. 
14. Na medida em que o volume de sangue aumenta, a pressão arterial se eleva ao normal. 
15. A angiotensina II também estimula a contração da musculatura lisa das paredes das arteríolas. A constrição 
resultante das arteríolas 
aumenta a pressão 
sanguínea e, desse modo, 
ajuda a elevar a pressão de 
volta ao normal. 
16. Além da angiotensina II, um 
segundo fator que estimula a 
secreção de aldosterona é 
uma concentração maior de 
K + no sangue (ou líquido 
intersticial). A diminuição 
no nível sanguíneo de K + 
produz o efeito oposto. 
 
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Glicocorticoides 
Os glicocorticoides, que regulam o metabolismo e a resistência ao estresse, são o cortisol, a corticosterona e a 
cortisona. Desses três hormônios secretados pela zona fasciculada, o cortisol é o mais abundante, responsável 
por cerca de 95% da atividade glicocorticoide. Os glicocorticoides exercem os seguintes efeitos: 
1. Degradação de proteína. Os glicocorticoides intensificam a taxa de degradação de proteína, principalmente 
nas fibras musculares e, dessa forma, aumentam a liberação de aminoácidos na corrente sanguínea. Os 
aminoácidos podem ser usados pelas células corporais na síntese de novas proteínas ou na produção de 
ATP. 
2. Formação de glicose. Ao serem estimulados pelos glicocorticoides, os hepatócitos convertem determinados 
aminoácidos ou ácido láctico em glicose, que será usada por neurônios e outras células para produzir ATP. 
Tal conversão, de uma substância que não seja o glicogênio ou outro monossacarídio em glicose, é chamada 
de gliconeogênese. 
3. Lipólise. Os glicocorticoides estimulam a lipólise, degradação dos triglicerídios e liberação de ácidos graxos 
do tecido adiposo para o sangue. 
4. Resistência ao estresse. Os glicocorticoides trabalham de 
muitas maneiras para promover a resistência ao estresse. A 
glicose extra fornecida pelos hepatócitos oferece aos tecidos 
uma pronta fonte de ATP para combater inúmeros estresses, 
inclusive exercício, jejum, medo, temperaturas extremas, 
altitudes elevadas, sangramento, infecção, 5. 6. cirurgia, 
traumatismo e doença. Uma vez que tornam os vasos 
sanguíneos mais sensíveis a outros hormônios que causam 
vasoconstrição, os glicocorticoides elevam a pressão 
sanguínea. Esse efeito é vantajoso nos casos de perda 
significativa de sangue, que faz com que a pressão arterial 
caia. 
5. Efeitos anti-inflamatórios. Os glicocorticoides inibem a 
participação dos leucócitos nas respostas inflamatórias. 
Infelizmente, os glicocorticoides também atrasam o reparo 
tecidual; em consequência disso, retardam a cicatrização de 
feridas. Embora em doses elevadas possam ocasionar 
transtornos mentais graves, os glicocorticoides são muito 
úteis no tratamento de condições inflamatórias crônicas 
como artrite reumatoide. 
6. Depressão das respostas imunes. Doses elevadas de 
glicocorticoides deprimem as respostas imunes. Por esse 
motivo, os glicocorticoides são prescritos para receptores de 
órgãos transplantados com objetivo de retardar a rejeição 
tecidual promovida pelo sistema imune. 
Controle da secreção de glicocorticoide 
O controle da secreção de glicocorticoide ocorre por meio de um sistema de feedback negativo típico. Níveis 
sanguíneos baixos de glicocorticoides, principalmente cortisol, estimulam as células neurossecretoras no 
hipotálamo a secretarem hormônio liberador da corticotrofina (CRH). O CRH (junto com a baixa concentração 
de cortisol) promove a liberação de ACTH da adenohipófise. O ACTH flui no sangue para o córtex da glândula 
suprarrenal onde estimula a secreção de glicocorticoide (em grau muito menor, o ACTH também estimula a 
secreção de aldosterona). 
Androgênios 
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Tanto em homens quanto em mulheres, o córtex da glândula suprarrenal secreta pequenas quantidades de 
androgênios fracos. O principal androgênio secretado pela glândula suprarrenal é a desidroepiandrosterona 
(DHEA). Nos homens, depois da puberdade, o androgênio testosterona também é liberado, e em quantidade 
muito maior, pelos testículos. Dessa forma, a quantidade de androgênios secretada pela glândula suprarrenal 
masculina é normalmente tão baixa que seus efeitos são insignificantes. Nas mulheres, no entanto, os 
androgênios suprarrenais desempenham funções importantes. Eles promovem a libido (desejo sexual) e são 
convertidos em estrogênios (esteroides sexuais feminilizantes) por outros tecidos corporais. Após a menopausa, 
quando a secreção ovariana de estrogênios cessa, todos os estrogênios femininos são provenientes da conversão 
dos androgênios suprarrenais. Os androgênios suprarrenais também estimulam o crescimento de pelos axilares 
e púbicos nos meninos e nas meninas e contribuem para o estirão de crescimento prépuberal. Embora o controle 
da secreção suprarrenal de androgênio não seja totalmente compreendido, o principal hormônio que estimula 
sua secreção é o ACTH. 
2. Compreender a relação entre distúrbios hidroeletrolíticos e corticosteroides. 
Desequilíbrio nos níveis de sódio 
O metabolismo do sódio é influenciado pelos esteróides adrenocorticais, que quando insuficientes ocasionam 
uma redução do sódio sérico e um aumento na excreção. Um baixo nível de sódio (hiponatremia) pode causarconfusão e fraqueza muscular, enquanto um nível elevado (hipernatremia) pode causar paralisia ou convulsão. 
Hipocalemia 
A hipocalemia está caracterizada por concentrações de potássio menores do que 4 mEq/L, e pode se desenvolver 
por ingestão reduzida de potássio na dieta que é menos comum, pela translocação de potássio do fluido intra 
para o extracelular e pela perda excessiva de potássio pelas vias gastrointestinais ou urinária. Adicionalmente, 
casos de alcalose também contribuem para a hipocalemia uma vez que os íons potássio entram nas células em 
troca de íons de hidrogênio. Na maioria dos casos o potássio intracelular é transferido para o meio extracelular 
sendo rapidamente removido pelo rim. Pelo fato dos hormônios adrenocorticais, particularmente a aldosterona, 
aumentam a excreção do potássio, a hiperatividade do córtex adrenal ou a injeção de quantidades excessivas de 
corticosteroides ou de corticotropina (ACTH) podem causar um déficit. 
Equilíbrio hidroeletrolítico 
Os eletrólitos têm um papel importante na manutenção da homeostase no organismo. Nos mamíferos, os 
líquidos e eletrólitos estão distribuídos nos compartimentos intra e extracelular, cuja manutenção de volume e 
composição, é essencial para processos metabólicos fundamentais à vida. Por serem moléculas ionizadas, os 
eletrólitos adquirem cargas negativas (ânions) ou positivas (cátions) sendo responsáveis por regular a pressão 
osmótica. O sódio, o potássio e o cloro são eletrólitos típicos encontrados no organismo. Esses são componentes 
essenciais de fluidos corporais, como sangue e urina e, ajudam a regular a distribuição de água ao longo do 
organismo além de desempenhar um papel importante no equilíbrio ácido básico. O rim é o órgão mais 
importante na regulação do volume e da composição dos fluidos corporais, mesmo que outros órgãos como o 
coração, o fígado, os pulmões e a glândula pituitária ajudem a manter o equilíbrio eletrolítico. Considerando os 
fluídos corporais, o sódio (Na+) é o principal cátion extracelular, o potássio (K+) é o principal cátion intracelular 
e o cloro (Cl-) é o principal ânion extracelular. As concentrações de Na+ e K+ são mantidas pela bomba Na-K 
ATPase das membranas plasmáticas, a qual transporta de forma ativa o Na+ para o exterior das células e K+ 
para o interior. 
As diferenças na composição entre o líquido intra e o extracelular são mantidas ativamente pela membrana 
celular, que é semipermeável (totalmente permeável à água e seletiva para outras substancias como os íons). 
Como a água se difunde livremente através da barreira celular, seu movimento é determinado pelas alterações 
na concentração dos eletrólitos osmoticamente ativos (principalmente o sódio e o potássio) de cada lado da 
membrana. Oriundos da alimentação, os eletrólitos não são totalmente absorvidos pelo trato digestivo, havendo 
excreção do excesso (urina, fezes, suor, saliva e bile) quando há um estado de saturação na circulação porta. 
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Quando absorvidos, sofrem pouco ou nenhum processamento hepático sendo transferidos aos tecidos periféricos 
para exercer suas funções fisiológicas. Em termos fisiológicos os eletrólitos devem ser considerados em 
conjunto uma vez que as células necessitam de uma combinação específica de ânions e cátions para funcionar 
de forma eficiente. Os processos fisiológicos operar dentro de uma gama estreita das condições, especialmente 
no que diz respeito ao pH. Assim, as mudanças no equilíbrio ácido-básico têm uma ampla influência sobre a 
função das células e, o animal deve regular a entrada e saída de íons para manter a homeostase. A falha em 
manter o equilíbrio eletrolítico correto dentro da célula significa que as vias metabólicas são incapazes de 
funcionar de forma eficiente e os recursos são desviados para alcançar a homeostase em detrimento as demais 
funções tais como crescimento e produção. 
O sódio é o eletrólito responsável pela manutenção do equilíbrio osmótico sendo absorvido no intestino delgado 
por transporte ativo ligado a absorção de aminoácidos, bicarbonato e glicose. Além de regular a pressão 
osmótica, o sódio também é importante na manutenção do potencial de membrana, essencial em funções 
celulares como contrações musculares e transmissão de impulsos nervosos e na regulação do equilíbrio ácido 
básico, onde atua associado ao cloreto e ao bicarbonato. A regulação da concentração de sódio no organismo é 
controlada endocrinamente mediante mecanismos direcionados não somente para manter o nível de sódio 
sanguíneo como também manter a relação Na:K no fluido extracelular. A aldosterona, hormônio secretado pelo 
córtex adrenal estimula a reabsorção de Na+ nos túbulos renais ao mesmo tempo em que facilita e excreção de 
K+ . O número de moléculas de Na+ por unidade de água determina a osmolalidade do liquido extracelular, ou 
seja, se o Na+ é perdido, a água é excretada na tentativa de manter a osmolalidade normal enquanto que, se o 
Na+ é retido, a água também deve ser retida para diluí-lo. O potássio, que é o eletrólito em maior quantidade 
no liquido intracelular, é absorvido em todos os segmentos do trato digestivo (difusão), possui baixa 
concentração plasmática e importantes funções na síntese de proteínas e glicogênio, na transmissão de impulsos 
nervosos para contração muscular (determinante do potencial elétrico transmembranal) e na correção do 
desequilíbrio acidobásico. Além disso, o potássio é essencial na manutenção do volume celular, além de ser 
requerido para correto funcionamento de enzimas como a piruvato quinase que age transferindo o grupo fosfato 
para o ATP na fosforilação durante a glicólise. Nos ruminantes, o K participa do sistema de tamponamento 
ruminal, favorecendo a proliferação de microrganismos, principalmente bactérias celulolíticas. 
A importância no equilíbrio acidobásico se dá devido aos íons K+ competirem com os íons H+. Em situações 
de acidose, ocorre eliminação de um H+ para cada K+ retido, enquanto que na alcalose ocorre o contrário, ou 
seja, no caso de uma acidose, na tentativa de manter o pH do sangue, o potássio sai da célula com a entrada do 
H+, enquanto que na alcalose o potássio entra na célula com a saída do H+ . Estudos com animais e observações 
em pacientes humanos apontam que a acidose metabólica aguda possa estar associada com um aumento de 0,6 
mEq/L na concentração de potássio sérico para cada queda de 0,1 no pH. Assim como o sódio, a concentração 
de K é regulada principalmente pelos rins, através dos níveis de aldosterona, que quando elevado estimula a 
eliminação de urina com maior quantidade de K+. Aumento na concentração plasmática de K+ é o principal 
estímulo para a secreção de aldosterona que após a secreção, no túbulo distal, aumenta a atividade da Na-K-
ATPase e o transporte de K+ do fluido peritubular para dentro das células tubulares. 
Além disso, estimula a reabsorção de Na+ aumentando assim o gradiente elétrico para a difusão do K+ das 
células tubulares para o lúmen e, aumenta a permeabilidade da membrana luminal ao K+ facilitando sua difusão 
para o lúmen. A secreção de insulina endógena e a estimulação do receptor β2-adrenérgico pela adrenalina 
promovem absorção celular de potássio no fígado e no músculo em razão do aumento da atividade da enzima 
Na-K-ATPase na membrana celular. Tanto do ponto de vista das forças osmóticas (dirigindo o movimento da 
água de um compartimento para o outro no organismo), quanto do controle da hidratação total do organismo, o 
sódio e o potássio são os elementos mais importantes dos líquidos corporais. O cloro é essencial no equilíbrio 
hídrico e na regulação da pressão osmótica e no equilíbrio ácido básico onde desempenha um papel especial no 
sangue pela ação do desvio de cloretos. Além disso, no suco gástrico o cloreto também tem importância especial 
na produção do ácido clorídrico. O cloreto das secreçõesgástricas é derivado do cloreto do sangue e 
normalmente é reabsorvido durante os últimos estágios da digestão no intestino grosso. Tanto a ingestão quanto 
a excreção do cloreto é inseparável das do sódio. O hormônio ADH intensifica a excreção de cloro e reduz a 
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sua absorção pelos túbulos renais. Existe uma estreita relação entre os íons sódio e cloreto. O cloreto está 
envolvido na regulação da pressão osmótica extracelular e alcança mais de 60% dos ânions nos líquidos desse 
compartimento. A concentração do íon cloreto está mais sujeita a maiores variações do que o íon sódio, pois 
outros ânions, especialmente bicarbonato, podem ser trocados pelo cloreto. A ingestão ótima de cloreto e sódio 
na deita aproxima-se da proporção de 1:1, excesso de cloreto e nível constante de sódio podem resultar em 
acidose enquanto que um excesso de sódio e um nível constante de cloreto podem resultar em alcalose. A 
concentração dos eletrólitos é regulada pelos rins por meio da ação em cascata do sistema renina-angiotensina-
aldosterona que é um eixo endócrino no qual cada componente de uma cascata é produzido por diferentes 
órgãos, todos engajados na luta para manter a estabilidade hemodinâmica. 
O angiotensinogênio é produzido pelo fígado, a renina é liberada pelos rins, enquanto que a enzima de conversão 
de angiotensina I em angiotensina II (ECA) é encontrada no endotélio vascular de vários órgãos. Uma vez 
ativada a cascata, a angiotensina I é convertida em angiotensina II, que no córtex da adrenal estimula as células 
alvo a secretar a aldosterona, que por sua vez regula a reabsorção e excreção dos eletrólitos. As relações de 
cátions e ânions de algumas dietas, especialmente para vacas leiteiras no período de transição têm sido pensadas 
para auxiliar em alguns distúrbios metabólicos que acometem esses animais. Nesse sentido, nos últimos anos, 
dietas aniônicas (ânions em maior quantidade que cátions) têm sido utilizadas em vacas no pré-parto no sentido 
de reverter e prevenir distúrbios relacionados com o Ca. Em casos de hipocalcemia, por exemplo, o uso de sais 
aniônicos nas dietas causa uma pequena redução no pH sanguíneo, ocasionando uma leve acidose metabólica 
que por sua vez favorece a ação de hormônios que liberam cálcio do ossos e aumentam a sua absorção. 
3.Estudar conceito, etiologia, fatores de risco, epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, 
diagnóstico diferencial (sepse e crise adrenal), tratamento e acompanhamento da hiperplasia adrenal congênita. 
Introdução 
O córtex da glândula suprarrenalproduz três categorias principais de hormônios esteróides, quais sejam 
glicocorticoides, mineralocorticoides e esteróides sexuais, produzidos a partir de um precursor comum, o 
colesterol. A esteroidogênese caracteriza-se por sucessivas reações de hidroxilação mediadas, em sua maioria, 
por monoxigenases da superfamília do citocromo P450. A regulação é realizada por fatores circulantes que 
agem a distância de seu sítio de síntese, como o sistema CRHACTH-cortisol, e por fatores intracelulares, como 
a atividade das enzimas esteroidogênicas, cuja eficiência catalítica é regulada pela transferência de elétrons. 
Para a síntese do cortisol a partir do colesterol, são necessárias cinco enzimas: 20-22 colesterol desmolase, 3- 
beta-hidroxiesteróide-desidrogenase, 17-alfa-hidroxilase, 21-hidroxilase e 11-beta-hidroxilase (Figura 1). A 
hiperplasia suprarrenalcongênita representa um grupo de doenças hereditárias com padrão de herança 
autossômica recessiva, que apresentam comprometimento da atividade das enzimas envolvidas na síntese do 
cortisol. A diminuição da produção do cortisol produz um aumento compensatório dos hormônios liberadores 
da corticotrofina (CRH) e do adrenocorticotrófico (ACTH), o que resulta no estímulo aumentado das 
suprarrenais, com hiperplasia glandular, aumento dos esteróides que antecedem o bloqueio enzimático e desvio 
para a síntese de esteróides que não dependem da ação da enzima afetada. Entretanto, nos últimos anos, foram 
descritas duas novas formas de hiperplasia suprarrenalcongênita: 
■ por comprometimento da proteína reguladora da esteroidogênese (STAR), responsável pelo transporte de 
colesterol do citoplasma da célula suprarrenalpara dentro da mitocôndria; 
■ pela deficiência do citocromo P450 óxido-redutase (POR), um doador de elétrons para a atividade catalítica 
das enzimas 21-hidroxilase e 17-alfa-hidroxilase/17,2-liase. 
As manifestações clínicas das diversas formas de hiperplasia suprarrenalcongênita dependem do sexo, da idade 
de aparecimento dos sinais e sintomas, da atividade biológica dos hormônios esteróides que estão deficientes 
ou em excesso e da repercussão sobre a diferenciação da genitália externa e/ou desenvolvimento dos caracteres 
sexuais secundários. 
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Hiperplasia suprarrenalcongênita por deficiência da 21-hidroxilase 
A enzima 21-hidroxilase (21OH) é um citocromo P450 localizado no retículo endoplasmático, que participa da 
síntese dos glico e dos mineralocorticoides. Como outras enzimas citocromais P450, para a sua ação, é 
necessária a doação de um par de elétrons a partir do NADPH, o qual é transferido pelo citocromo P450 óxido-
redutase. 
 
A 21-hidroxilase converte a progesterona em desoxicorticosterona e a 17-hidroxiprogesterona (17OHP) em 11- 
desoxicortisol, que, por sua vez, é convertido em cortisol sob a ação da 11-hidroxilase (Figura 1). A deficiência 
de 21-hidroxilase é o defeito enzimático suprarrenalmais freqüente e ocorre em 90 a 95% dos casos de 
hiperplasia suprarrenalcongênita. A diminuição da atividade da 21-hidroxilase causa diminuição da síntese de 
cortisol e resulta na estimulação crônica do córtex suprarrenalpelo ACTH; como conseqüência, ocorre 
hiperplasia suprarrenale superprodução dos precursores do cortisol. Os precursores são desviados para a síntese 
dos andrógenos, a qual não necessita da atividade da 21-hidroxilase. Em excesso, os precursores causam os 
sinais de virilização característicos da doença. A deficiência de 21-hidroxilase é classificada em duas formas 
clínicas: forma clássica, que inclui as formas perdedora de sal e virilizante simples, e a forma não clássica, que 
inclui as formas sintomática e crítica. Os programas de rastreamentos neonatais sugerem uma frequência da 
forma clássica de 1:15.000 a 1:18.000 nascimentos na maioria das populações caucasianas, podendo variar de 
acordo com o grupo étnico. Dados de programas de triagem neonatal na população brasileira indicam a 
frequência de, aproximadamente, 1:10:000 nascimentos. A frequência da forma não clássica é mais elevada: 
ocorre em 1 a 3% da população caucasiana e em, aproximadamente, 6% das mulheres com hiperandrogenismo. 
A forma clássica virilizante simples caracteriza-se por virilização pré-natal da genitália externa no sexo 
feminino ou clitoromegalia isolada e/ou com fusão em graus variáveis dos canais uretral e vaginal que formam 
o seio urogenital, sendo descritos casos com aspecto de genitália masculina normal. Esses diferentes graus de 
virilização são quantificados, na prática clínica, pela escala de Prader. A virilização pré-natal da genitália 
externa no sexo feminino pode levar a erros na identificação do sexo ao nascimento. Portanto, para evitar esse 
fato, é necessária a análise do cariótipo diante de um caso com ambiguidade genital e/ou ausência de gônadas 
palpáveis. No sexo masculino, não ocorrem malformações da genitália, mas pode-se observar 
macrogenitossomia ao nascimento. A genitália interna apresenta desenvolvimento normal em ambos os sexos, 
correspondente ao sexo genético. Na vida pós-natal, sem tratamento, os sinais de virilização progridem, 
causando aumento do clitóris ou pênis, pubarca precoce e aumento da massa muscular e da velocidade de 
crescimento com fechamentoprecoce das epífises ósseas, resultando em baixa estatura final. Em meninos, na 
maior parte dos casos a macrogenitossomia chama a atenção dos familiares entre 2 e 7 anos de idade, quando 
está presente um importante avanço da idade óssea. 
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A forma clássica perdedora de sal compreende, aproximadamente, 75% dos casos da forma clássica nos países 
que realizam a triagem neonatal para a deficiência de 21-hidroxilase. Caracteriza-se também pela hiperprodução 
androgênica e pela deficiência mais grave da produção de aldosterona, o que resulta em desidratação com 
hiponatremia e hiperpotassemia e, se não tratada, evolui para óbito.Acrise de perda de sal raramente ocorre 
antes do sétimo dia de vida, e, em nosso meio, ocorre, em média, no 36º dia de vida. Em um estudo multicêntrico 
de pacientes brasileiros, a forma perdedora de sal correspondeu a 56% dos casos da forma clássica e, destes, 
apenas 39% eram do sexo masculino. É freqüente na história familiar de meninas com a forma perdedora de sal 
os relatos de irmãos que faleceram no período neonatal. A ausência de alterações da genitália externa do sexo 
masculino ao nascimento contribui para a falta do diagnóstico e morte pela crise de perda de sal. Na forma não 
clássica sintomática, as meninas nascem com a genitália externa normal, entretanto, existem descrições de 
pequena clitoromegalia ao nascimento, de no máximo até 2 cm, mas com formação normal dos canais uretral e 
vaginal. O início das manifestações hiperandrogênicas pode ocorrer na infância, na adolescência ou na vida 
adulta. Na infância, o quadro caracteriza-se por pubarca precoce, avanço da maturação óssea e 
comprometimento da estatura final, porém, em menor intensidade do que o causado pela forma clássica. 
Na adolescência ou na vida adulta, pode apresentar-se com amenorreia primária ou secundária, irregularidade 
menstrual, hirsutismo, acne, infertilidade e incidentaloma supra-renal. A forma não clássica assintomática 
apresenta o mesmo perfil hormonal da forma sintomática, porém, sem as manifestações clínicas. Em geral, é 
diagnosticada na investigação dos familiares de um afetado. Em suma, a deficiência de 21-hidroxilase deve 
sempre ser investigada na presença de ambigüidade genital, “meninos” sem gônadas palpáveis, desidratação 
neonatal com hiponatremia e hiperpotassemia, pubarca precoce, hirsutismo ou infertilidade e até incidentaloma 
supra-renal. O diagnóstico hormonal é realizado pelas dosagens de 17OH-progesterona. Os níveis basais estão 
muito elevados na forma clássica, geralmente maiores que 50 ng/mL11, não sendo necessária a realização do 
teste de estímulo com ACTH sintético. Na forma não clássica, o critério diagnóstico é um valor maior que 10 
ng/mL da 17OH-progesterona após o estímulo agudo com ACTH sintético15, entretanto, esse valor foi definido 
antes dos estudos moleculares do gene codificador da 21-hidroxilase. 
Com o advento dos estudos genéticos, confirmou-se o diagnóstico molecular de forma não clássica apenas nos 
indivíduos com valores da 17OH-progesterona pós-ACTH ≥ 17 ng/mL e observou-se que valores pós-estímulo 
entre 10 e 17 ng/mL compreendem tanto indivíduos heterozigotos quanto indivíduos afetados pela forma não 
clássica. Outra dosagem utilizada no diagnóstico da deficiência de 21-hidroxilase é a do 21-desoxicortisol, cujo 
valor elevado apresenta maior especificidade. Isso ocorre porque o 21-desoxicortisol é produzido pela 11-
hidroxilação da 17OH-progesterona, uma via ativa nos pacientes e, por outro lado, praticamente desprezível nos 
indivíduos normais. Porém, essa metodologia ainda é muito trabalhosa e não há kits comerciais para o uso 
laboratorial em larga escala. 
Genética molecular 
O gene codificador da 21-hidroxilase está localizado no cromossomo 6p21, dentro do lócus que codifica o 
complexo principal de histocompatibilidade humana. Existem dois genes, um gene ativo (CYP21A2) e um 
pseudogene (CYP21A1P), sendo que este último não codifica a proteína, em razão da presença de diversas 
mutações. Ambos os genes CYP21 contêm 10 éxons; suas seqüências são 98% idênticas nos éxons e 96% 
idênticas nos íntrons, estendem-se sobre uma região de aproximadamente 30 kB, são adjacentes e alternam-se 
em cadeia com os genes C4A e C4B (Figura 4), que codificam o quarto componente do complemento sérico. 
Essa região de genes duplicados, com alto grau de identidade de nucleotídeos, favorece o emparelhamento 
desigual dos genes homólogos durante a meiose, o que pode levar ao aparecimento de duplicações e/ou deleções 
desses genes. A deleção do gene CYP21A2 é consequência do emparelhamento desigual durante a meiose, 
gerando um alelo com duplicação da unidade C4BCYP21A2 e outro com perda desta unidade, que é o alelo 
mutado. Sua frequência varia de 11 a 33% dos alelos, de acordo com o grupo étnico, porém, observa-se que é 
pouco freqüente em nossa população, ocorrendo em, aproximadamente, 4 a 7% dos alelos. Outro tipo de 
mutação que ocorre na deficiência da 21-hidroxilase é a conversão gênica, também decorrente do 
emparelhamento desigual entre os genes CYP21 na meiose. Nesse tipo de mutação, ocorre a troca de somente 
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uma fita de DNA entre os genes CYP21A2 e CYP21A1P, transferindo seqüências deletérias do pseudogene 
para o gene ativo. A conversão gênica é identificada em 7 a 17% dos alelos em nossa população, de forma 
similar à de outras etnias. Os demais alelos que não apresentam os grandes rearranjos gênicos, a deleção do 
CYP21A2 e/ou a conversão gênica possuem as mutações de ponto. Até hoje são descritas mais de 100 mutações 
de ponto, das quais nove são as mais freqüentes nas diversas populações e são as mesmas mutações que estão 
presentes no pseudogene, sugerindo que foram transferidas para o gene ativo por meio de processos de 
microconversões gênicas. As mutações que criam códons prematuros de leitura, que mudam os sítios 
conservados de splicing ou que alteram a rede de leitura associam-se com a forma perdedora de sal; as mutações 
que trocam aminoácidos, dependendo de sua localização na proteína, podem associar-se às três formas clínicas. 
Na nossa população, como em outras etnias, as mutações mais frequentes nas formas perdedora de sal, 
virilizante simples e não clássica são I2 splice, I172N e V281L, respectivamente. Foram descritas novas 
mutações na população brasileira, não decorrentes de eventos de microconversão gênica, como a G424S, 
R408C, 1003^1004 insA, IVS2 - 2 A>G e H28+C, sendo que as quatro primeiras foram identificadas em mais 
de um núcleo familiar não relacionado e apresentaram efeito de gene fundador. 
Estudos de mutagênese e expressão in vitro avaliaram o comprometimento da atividade enzimática causado 
pelas mutações de ponto e, como consequência, sua associação com as diferentes formas clínicas. Observou-se 
que, na deficiência de 21-hidroxilase, existe uma forte correlação do genótipo com o fenótipo. Indivíduos 
portadores de mutações em homozigose que abolam a atividade da enzima e apresentam atividade residual de 
3 a 7%29 ou de 20 a 50%30, em geral, apresentam as formas perdedora de sal, virilizante simples e não clássica, 
respectivamente21-25. Entretanto, a maioria dos pacientes é heterozigota composta, isto é, as mutações 
presentes em cada alelo são diferentes e, assim, a severidade da doença correlaciona-se com o alelo que 
apresenta maior atividade enzimática. Embora possa haver algumas discordâncias entre o genótipo e a forma de 
apresentação clínica, a determinação de mutações no gene CYP21A2 tem sido útil na prática clínica em diversas 
situações: no diagnóstico pré-natal das gestações de risco para a forma clássica da deficiência de 21-hidroxilase; 
na diferenciação entre a heterozigose e a forma não clássica nos pacientes com 17OH-progesterona pós-ACTH 
entre 10 e 17 ng/mL; nodiagnóstico diferencial entre os meninos portadores da forma virilizante simples ou 
não clássica. 
Tratamento pré-natal 
O tratamento pré-natal tem como objetivo principal evitar a virilização intraútero da genitália externa do feto 
feminino portador da forma clássica. Porém, alguns autores defendem uma outra vantagem da terapia pré-natal, 
que seria evitar a virilização cerebral dos fetos femininos afetados, visto que os níveis elevados de testosterona 
pré-natal poderiam causar alterações no dimorfismo sexual cerebral fetal e, como consequência, predispor a 
distúrbios de identidade de gênero na vida adulta. O diagnóstico pré-natal tem sido utilizado há duas décadas 
em gestações de risco, isto é, de mães que já possuem uma criança portadora da forma clássica. O 
aprimoramento das técnicas para a identificação das mutações da deficiência de 21-hidroxilase e a possibilidade 
de extração de DNA de vilo coriônico possibilitam o diagnóstico genético a partir da décima semana de 
gestação. Entretanto, como a diferenciação da genitália externa inicia-se antes desse período, o tratamento deve 
ser instituído entre a quinta e a sexta semanas. O protocolo de tratamento pré-natal, após a confirmação da 
gestação pelo beta-hCG positivo, inicia-se com a terapia de dexametasona 20 mcg/kg/dia, dividida em três 
tomadas. Entre a 10a e a 12a semanas de gestação, realiza-se a biópsia de vilo coriônico para a extração do 
DNA e a determinação do sexo fetal; em nosso serviço, é realizada pela pesquisa do gene SRY por meio da 
reação de polimerização em cadeia (PCR). 
Se houver produto de amplificação, trata-se o feto de sexo masculino, em que não há riscos de más-formações 
genitais e suspende-se a terapia. Em caso de sexo feminino, mantém-se a terapia com dexametasona e realiza-
se a pesquisa das mutações presentes no caso índex no DNA fetal. Se o feto apresentar mutações em ambos os 
alelos, deve-se continuar a terapêutica até o nascimento; caso contrário, o tratamento deve ser interrompido. A 
vantagem do diagnóstico pré-natal pelo estudo de DNA obtido de vilosidade coriônica é a sua precocidade, ao 
contrário da punção de líquido amniótico a partir da 15a semana utilizada no passado, visto que permite 
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interromper precocemente a exposição à dexametasona quando o feto não apresenta a deficiência de 21-
hidroxilase. Em uma das maiores séries da literatura, em que foram avaliadas 532 gestações de risco para a 
deficiência de 21-hidroxilase, foram diagnosticados 61 fetos femininos portadores da forma clássica. 
Vinte e cinco fetos foram submetidos à terapia com dexametasona antes da nona semana de gestação, sendo que 
metade das meninas nasceu com genitália externa normal e as demais meninas nasceram com uma pequena 
virilização (o score de Prader variou de I a II, média 0,96); no entanto, em todas as meninas, a virilização foi 
menor do que a do caso índex quando este era do sexo feminino (média do score de Prader 3,75). Em humanos, 
não tem sido observado aumento de morbidade e/ou mortalidade fetal decorrentes da terapia pré-natal. A 
incidência de abortos espontâneos é igual à da população geral, e não são encontradas alterações nos parâmetros 
antropométricos ao nascimento e no desenvolvimento subsequente, com exceção de algumas crianças de um 
outro estudo que acompanhou 44 gestações de risco. Em relação às mães, em geral, a terapia é bem tolerada, 
sendo citadas complicações em até 9% dos casos, como ganho excessivo de peso no primeiro trimestre da 
gestação, estrias violáceas e crescimento de pêlos na face. Embora não tenha sido identificado o aumento da 
frequência de hipertensão e/ou diabetes gestacional, essas mães devem ser cuidadosamente monitoradas durante 
a gestação e o tratamento pré-natal deve ser instituído apenas para as mães sadias. A terapêutica pré-natal ainda 
é controversa e, visto que é uma metodologia recente, ainda não existem dados em relação à estatura final, à 
puberdade e ao perfil psicológico das crianças submetidas a esse tratamento. Por outro lado, ela é importante 
porque permite a formação normal da genitália externa, evita erros de atribuição do sexo ao nascimento e impede 
a ação excessiva de andrógenos no cérebro feminino fetal. O consenso adotado é que seja realizada apenas em 
hospitais-escolas e que as crianças submetidas à dexametasona, afetadas ou não pela deficiência de 21-
hidroxilase, sejam acompanhadas até a idade adulta. 
Tratamento pós-natal 
O tratamento pós-natal tem como objetivos repor as necessidades de glico e/ou mineralocorticoide, evitar a 
virilização dos genitais externos, previnir a desidratação por perda de sal, controlar o hiperandrogenismo sem 
afetar a velocidade de crescimento e preservar a função gonadal, a fertilidade e a estatura final. Nos pacientes 
em fase de crescimento, a medicação de escolha é a hidrocortisona na dose de 10 a 15 mg/m2 /dia ou o acetato 
de cortisona na dose de 18 a 20 mg/m2 /dia, divididos em três tomadas. A meia-vida curta desses 
glicocorticoides minimiza a supressão do crescimento e outros efeitos colaterais adversos frequentemente 
observados com glicocorticoides mais potentes, como a prednisona e a dexametasona. 
Tratamento no período neonatal 
Na fase aguda, o tratamento da crise de perda de sal consiste na hidratação com reposição de sódio e na 
administração endovenosa de hidrocortisona na dose inicial de 50 mg/m2, seguida da manutenção com 25 a 50 
mg/m2 a cada 8 horas até o reinício da alimentação. Compensada a fase aguda, introduz-se o 9-alfa-fluor-
hidrocortisona 150 a 250 mcg via oral em dose única pela manhã e o acetato de cortisona 18 a 20 mg/m2 em 
três tomadas, com 20% da dose maior à noite. As crianças devem ser acompanhadas semanalmente durante o 
primeiro mês de vida e, em seguida cada duas a três semanas para a adequação da dose do mineralocorticoide, 
visto que a sensibilidade renal ao mineralocorticoide aumenta subitamente, o que pode acarretar retenção 
hídrica, edema e até insuficiência cardíaca. O exame clínico deve avaliar o peso, a altura, a velocidade de 
crescimento e a pressão arterial. Nas crianças portadoras da forma perdedora de sal e em aleitamento materno 
exclusivo, associa-se cloreto de sódio 1 a 3 g/dia na água, que pode ser ingerido livremente. 
Tratamento no período da infância 
A dose de acetato de cortisona necessária também é de 18 a 20 mg/m2. Porém, com o crescimento, observa-se 
diminuição da necessidade de 9-alfa-fluor-hidrocortisona; em geral, a dose varia de 150 a 200 mcg/dia no 
primeiro ano de vida, de 100 a 150 mcg/dia após os 2 anos e de 50 mcg/dia após os 4 anos de idade5,8. Em 
nosso serviço, as crianças são acompanhadas a cada três meses, considerando-se como bom controle a ausência 
de sinais de virilização ou de Cushing, pressão arterial normal, velocidade de crescimento entre os percentis 25 
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a 90 de Tanner, controle do avanço da idade óssea e valores normais de androstenediona e testosterona para o 
sexo e a idade. As dosagens hormonais são obtidas trimestralmente e 8 horas antes do recebimento das 
medicações. É importante observar que os níveis de 17-hidroxiprogesterona permanecem elevados na maioria 
dos casos de forma clássica, mesmo dentre aqueles com bom controle. Nas crianças em uso de 
mineralocorticoide, devem ser mensurados os valores de sódio, potássio e atividade plasmática da renina. A 
grande maioria dos casos, apesar de apresentar níveis normais de sódio e potássio, mantém os valores da 
atividade plasmática de renina elevados (4 a 7 ng/mL/h). 
Tratamento na idade pós-puberal 
Cessado o crescimento, o tratamento com glicocorticoide pode ser substituído por baixas doses de prednisona 
(5 a 7,5 mg/dia divididos em 2 doses) ou dexametasona (0,25 a 0,75 mg/dia em dose única ao deitar), a fim de 
facilitar a posologia.O controle hormonal é avaliado por dosagens de androstenediona, no sexo masculino, e de 
androstenediona e testosterona, no sexo feminino, considerando que, na mulher, essas dosagens devem ser 
realizadas apenas na fase folicular do ciclo menstrual. Os pacientes são monitorados quanto à presença de sinais 
de síndrome de Cushing iatrogênica, como ganho de peso, hipertensão arterial, estrias violáceas e osteopenia. 
Nos pacientes com a forma perdedora de sal, mantém-se o 9-alfa-fluor-hidrocortisona na dose máxima de 50 
mcg/dia. Entretanto, em pacientes que apresentam valores normais da atividade plasmática da renina, avalia-se 
a possibilidade de suspendê-lo de forma gradativa. Em aproximadamente 30% de nossos casos, nota-se uma 
possível melhora da capacidade de retenção de sal ao longo da vida, sugerindo-se que o mecanismo responsável 
possa ser uma 21-hidroxilação externa à supra-renal. Em todas as faixas etárias, é fundamental que o paciente 
receba um relatório médico com o diagnóstico, o tratamento habitual e a orientação diante de situações de 
emergência. Os familiares devem ser informados sobre a importância de se dobrar a dose do acetato de cortisona 
em situações de estresse, febre ou infecções. Em casos de vômitos, desidratação ou cirurgias, deve-se 
administrar a hidrocortisona por via parenteral, além da hidratação necessária. 
Correção cirúrgica da genitália externa 
A criança tem noção de seu sexo a partir dos 2 anos de idade e, portanto, a genitoplastia deve ser realizada antes 
dessa idade, por um cirurgião com experiência em ambigüidade genital. A genitoplastia visa a proporcionar um 
aspecto da genitália próximo ao normal e permitir a sua funcionalidade. A cirurgia consiste na clitoroplastia, 
com manutenção da glande clitoriana tópica, ressecção do tecido fálico erétil, preservação do pedículo 
vasculonervoso, abertura do seio urogenital e a ampliação do intróito vaginal. A abertura do seio urogenital e 
sua ampliação com um retalho em forma de V invertido asseguram um intróito vaginal sem estenose, 
dispensando a cirurgia ou mesmo o uso de moldes para dilatação na idade adulta ou quando a paciente manifesta 
interesse para a atividade sexual. 
Avaliação psicológica 
Como toda doença crônica, é importante realizar o acompanhamento psicológico para auxiliar na aceitação da 
doença pelo paciente e seus familiares, na adesão à terapia e na adequação do comportamento no sexo social. 
Na forma clássica da deficiência de 21-hidroxilase, descreve-se uma frequência maior de agressividade, timidez 
e comportamento social mais próximo do sexo masculino9,31. Em nossa casuística, todas as pacientes tratadas 
desde a infância e com bom controle hormonal apresentam libido feminina. As pacientes que apresentam libido 
masculina são portadoras da forma clássica e tiveram seu tratamento iniciado apenas na adolescência, em razão 
de problemas sociais, ou foram registradas e criadas no sexo social masculino, em razão da grave virilização da 
genitália externa. Nossos dados sugerem um papel mais importante dos níveis elevados de andrógenos na vida 
pós-natal, que atuam no comportamento sexual cerebral, em vez dos níveis elevados pré-natal. 
Novos tratamentos 
Embora o tratamento de substituição com glico e/ou mineralocorticoide seja adequado, o resultado final não é 
satisfatório. Na maior parte das casuísticas, a estatura final está entre -1 e -2 DP em relação à estatura-
alvo9,34,38. A fim de otimizar os resultados do tratamento, tem sido proposta como terapêutica alternativa a 
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associação de hidrocortisona em baixa dose, fludrocortisona, flutamida (inibidor da 5-alfa-redutase tipo 2) e 
testolactona (inibidor da aromatase). Os resultados preliminares após dois anos de tratamento foram promissores 
e indicaram raros efeitos colaterais. Porém, é necessário aguardar os resultados a longo prazo para confirmar a 
eficácia dessa terapia. 
Hiperplasia suprarrenalcongênita por deficiência da 17-alfa-hidroxilase 
O citocromo P450c17 é expresso nas suprarrenais e gônadas, e, para a sua atividade catalítica, também recebe 
um par de elétrons do P450 óxido-redutase. É uma única enzima que apresenta duas atividades enzimáticas, 17-
alfa-hidroxilase e 17,20 liase, as quais são essenciais para a síntese de glicocorticoides e esteróides sexuais, 
respectivamente. A deficiência do citocromo P450c17 é uma forma rara de hiperplasia suprarrenalcongênita e 
estima-se que compreenda 1% dos defeitos enzimáticos suprarrenais. Sua incidência é de, aproximadamente, 
1:50.000 nascimentos. Entretanto, no Brasil, é a segunda forma mais comum de hiperplasia 
suprarrenalcongênita. A presença de deficiência de 17-alfa-hidroxilase, isolada ou combinada, causa 
comprometimento da síntese de cortisol, conseqüente aumento da secreção de ACTH e estímulo dos 
precursores, com acúmulo de progesterona, 11-desoxicorticosterona e corticosterona. Apesar do 
comprometimento da produção de cortisol, os pacientes raramente apresentam insuficiência adrenocortical, em 
decorrência da proteção pelos níveis elevados de corticosterona, que possui uma fraca atividade glicocorticoide. 
Quando associada à deficiência da 17,20 liase, ocorre comprometimento da síntese dos esteróides sexuais nas 
suprarrenais e nas gônadas, resultando em hipogonadismo em ambos os sexos e em distúrbio do 
desenvolvimento sexual 46, XY. 
A apresentação clínica mais freqüente é de indivíduos com fenótipo feminino, 46, XX ou 46, XY, que procuram 
assistência médica em razão da ausência de desenvolvimento puberal e amenorreia primária. Esses pacientes 
apresentam proporções eunucóides e, com frequência , hipertensão com alcalose hipocalêmica. A deficiência 
de 17-alfa-hidroxilase tem seu diagnóstico confirmado na presença de níveis elevados de 11-
desoxicorticosterona e de corticosterona. Entretanto, essas dosagens hormonais exigem metodologias que não 
são disponíveis em todos os centros. Em um estudo brasileiro, no qual foi realizado o diagnóstico molecular 
adjunto ao diagnóstico hormonal, observou-se que todos os pacientes apresentaram níveis basais elevados de 
progesterona, 0,7 a 14 ng/mL, em comparação aos respectivos valores normais41. A vantagem da dosagem de 
progesterona é que é um método fácil, está disponível em larga escala e permite um diagnóstico adequado. Além 
disso, identifica-se também hipocalemia em 82% dos casos, valores pouco elevados de ACTH, atividade 
plasmática da renina suprimida e cortisol basal baixo ou no limite inferior do normal, mas com resposta 
diminuída no teste de estímulo com ACTH sintético. Os pacientes em idade puberal e/ou adultos apresentam 
valores aumentados de LH e FSH e valores diminuídos de testosterona e estradiol. 
Genética molecular 
O P450c17 é codificado por um único gene com 8 éxons, o gene CYP17 localizado no cromossomo 10q24.3, 
expresso nas suprarrenais e gônadas. Mutações no gene CYP17 podem causar uma das três síndromes: 
deficiência isolada de 17-alfa-hidroxilase, deficiência isolada de liase ou as duas deficiências combinadas. 
Atualmente, são conhecidas mais de 40 mutações, que consistem, basicamente, na substituição de nucleotídeos, 
microdeleções ou microinserções, sendo que a maioria delas causa deficiência de ambas as atividades 
enzimáticas em estudos de mutagênese e expressão in vitro. Para algumas das mutações descritas na deficiência 
do P450c17, sugere-se o efeito de gene fundador em grupos étnicos específicos. Na população brasileira, esse 
mecanismo foi identificado em pacientes portadores das mutações R362C e W406R com ascendência 
portuguesa e espanhola, respectivamente. 
Hiperplasia suprarrenalcongênita por deficiência da 3-beta-hidroxiesteróide-desidrogenase 
A hiperplasia suprarrenalcongênita por deficiência da 3-beta-hidroxiesteróide-desidrogenase (3-beta-HSD) é 
uma doença autossômica recessiva rara, que afeta ambos os sexos ecompromete a síntese esteroidogênica 
suprarrenale gonadal. 
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A enzima 3-beta-HSD catalisa a conversão de pregnenolona, 17OH-pregnenolona, deidroepiandrosterona 
(DHEA) e androstenediol para progesterona, 17OHprogesterona, androstenediona e testosterona, 
respectivamente (Figura 1). Existem duas isoenzimas 3-betaHSD, denominadas tipos I e II, que apresentam 
94% de homologia e são codificadas por dois genes distintos localizados no cromossomo 1q13.1. O gene 
codificador da isoenzima tipo I é expresso na placenta e em tecidos periféricos, enquanto o tipo II é expresso 
nas suprarrenais, nos ovários e nos testículos. A deficiência de 3-beta-HSD apresenta um espectro de 
manifestações clínicas e varia de uma forma grave com perda de sal e ambigüidade genital a uma forma não-
perdedora de sal sem ambigüidade genital, mas com pubarca precoce na infância e/ou hirsutismo e 
irregularidade menstrual na vida adulta. Em decorrência do aumento de DHEA, que possui uma pequena 
atividade androgênica, as pacientes 46, XX apresentam virilização pré-natal da genitália externa, mas, em geral, 
de forma menos grave que as formas clássicas das deficiências de 21 e 11-hidroxilase. Uma vez que essa enzima 
também é expressa nos testículos, os indivíduos 46, XY apresentam ambigüidade genital e graus variáveis de 
hipogonadismo, por conta do comprometimento da síntese de testosterona. Laboratorialmente, observa-se um 
aumento dos esteróides delta-5 e delta-4, em razão da conversão pela enzima tipo 1 nos tecidos periféricos. 
Entretanto, com o crescimento dos estudos moleculares, observa-se que apenas os valores da 17OH-
pregnenolona e a razão 17OH-pregnenolona/cortisol, basais ou pós-estímulo com ACTH, discriminam os 
indivíduos afetados pela forma não-perdedora de sal dos normais. Os critérios diagnósticos anteriormente 
utilizados, como os valores pós-estímulo de DHEA, as relações 17OH-pregnenolona/17OH-progesterona e 
DHEA/androstenediona, apresentam uma grande sobreposição entre os indivíduos com e sem diagnóstico 
molecular da deficiência de 3- beta-HSD. Esses dados foram reproduzidos posteriormente em um outro estudo 
de pacientes brasileiros, no qual os valores mínimos de 17OH-pregnenolona basal e pós-estímulo com ACTH 
foram ≥ 25 e 36 DP da média populacional, respectivamente, e os valores da razão 17OH-pregnenolona/cortisol 
basal e pós-estímulo foram ≥ 29 e 52 DP, respectivamente. 
Genética molecular 
A hiperplasia suprarrenalcongênita por deficiência da 3-beta-HSD é decorrente de mutações no gene tipo II 
HSD3B2, que possui quatro éxons e está localizada no cromossomo 1p11-13. Atualmente, mais de 40 mutações 
são descritas ao longo de todo o gene e relacionamse a um espectro de manifestações clínicas de acordo com o 
comprometimento da atividade enzimática. As mutações que criam códons prematuros de parada ou alteram a 
rede de leitura associam-se à forma perdedora de sal, enquanto as mutações que substituem aminoácidos, quando 
abolem totalmente a atividade enzimática ou diminuem para 10%, associam-se às formas perdedora de sal e 
não-perdedora, respectivamente. 
Hiperplasia suprarrenalcongênita por deficiência da 11-beta-hidroxilase 
Para a síntese tanto do cortisol quanto da aldosterona, é necessária a 11-hidroxilação da 11-desoxicorticosterona 
e do 11-desoxicortisol, respectivamente. Porém, esses passos são catalisados por diferentes enzimas nas 
camadas glomerulosa e fasciculada. Na produção da aldosterona, é necessária a ação da enzima 
aldosteronasintase, codificada pelo gene CYP11B2, expresso apenas na camada glomerulosa do córtex supra-
renal, e apresenta as atividades 11-hidroxilase, 18-hidroxilase e metiloxidase. Na produção do cortisol, é 
necessária a ação da 11-hidroxilase que converte o 11-desoxicortisol em cortisol, sendo codificado pelo gene 
CYP11B1 e expresso nas camadas fasciculada e reticular do córtex supra-renal. A deficiência de 11-hidroxilase 
corresponde a 5 a 8% dos casos de hiperplasia suprarrenalcongênita, com frequência estimada de 1:100.000 a 
1:200.000 nascimentos10,47. Ocorre diminuição da conversão do 11-desoxicortisol e da 11-
desoxicorticosterona em cortisol e corticosterona, respectivamente. A diminuição da produção de cortisol 
resulta no aumento da secreção de ACTH, no estímulo da esteroidogênese e no aumento dos precursores, com 
desvio para a síntese de andrógenos. A doença é classificada nas formas clássica e nãoclássica. 
Na forma clássica, os níveis pré-natais elevados dos andrógenos suprarrenais causam virilização da genitália 
externa de fetos femininos, de forma semelhante à observada na deficiência de 21-hidroxilase. Sem diagnóstico 
e tratamento adequados, ocorre virilização pósnatal em ambos os sexos, caracterizada por aumento do clitóris 
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ou pênis, pubarca precoce, aumento da velocidade de crescimento e avanço da idade óssea, resultando em baixa 
estatura final. Pode ocorrer também hipertensão arterial em aproximadamente 60% dos casos de forma clássica, 
em razão do acúmulo de 11-desoxicorticosterona. A forma não clássica é relativamente incomum e caracteriza-
se por manifestações hiperandrogênicas na vida pós-natal. As meninas afetadas nascem com genitália externa 
normal ou clitoromegalia leve; posteriormente pode ocorrer, em ambos os sexos, pubarca precoce com avanço 
da idade óssea. Mulheres adultas podem apresentar oligomenorréia e hirsutismo, entretanto, essa deficiência 
enzimática deve ocorrer em menos de 1% dos casos com hirsutismo e, diferentemente da forma clássica, não 
ocorre hipertensão arterial. O diagnóstico hormonal da deficiência de 11-hidroxilase é confirmado pela dosagem 
de 11-desoxicortisol, que apresenta valores basais muito elevados na forma clássica, em geral, acima de 100 
ng/mL em nossa casuística. Observam-se também valores elevados de 11-desoxicorticosterona, testosterona e 
ACTH e níveis suprimidos da atividade plasmática da renina. A 17OHprogesterona basal pode estar um pouco 
elevada, mas em valores muito menores que os observados na forma clássica da deficiência de 21-hidroxilase. 
A forma nãoclássica deve ser investigada em casos de pubarca precoce e os pacientes com manifestações 
hiperandrogênicas; o diagnóstico é realizado com valores pós-estímulo de 11-desoxicortisol 3 vezes acima do 
percentil 95 dos indivíduos normais. 
Genética molecular 
Os genes CYP11B1 e CYP11B2 localizam-se no cromossomo 8, possuem nove éxons dispostos em 7 kB e 
estão separados entre si por 40 kB. A deficiência de 11- hidroxilase é causada por mutações no gene CYP11B1, 
as quais se distribuem ao longo de todo o gene, porém, a maioria delas origina uma proteína truncada e encontra-
se, principalmente, entre os éxons 6 e 8. Dentre as mutações descritas, algumas são recorrentes, principalmente 
em certos grupos étnicos, o que sugere um efeito de gene fundador46. De forma semelhante, um estudo de 
pacientes brasileiros identificou a mutação Q356X em seis pacientes negros não aparentados com efeito de gene 
fundador. 
Hiperplasia suprarrenalcongênita lipoide 
A hiperplasia suprarrenalcongênita lipoide é a forma mais grave de hiperplasia suprarrenalcongênita, podendo 
se manifestar com quadro de insuficiência suprarrenalno período neonatal ou em fases precoces da infância que, 
se não for tratado com glicocorticoide e mineralocorticoide, pode evoluir ao óbito. A doença é decorrente de 
um erro herdado na síntese de todos os esteróides suprarrenais e gonadais, precisamente na conversão do 
colesterol para a pregnenolona, levando ao acúmulo de ésteres de colesterol nas células. Sua incidência não é 
conhecida, mas é observada principalmente em japoneses, coreanos e palestinos48,49. As crianças afetadas 
apresentam insuficiência adrenocortical no período neonatal ou na infância, decorrente da síntese prejudicada 
demineralocorticoides e de glicocorticoides e intensa pigmentação da pele secundária ao aumento do ACTH49. 
Como a esteroidogênese testicular também é afetada, homens 46, XY nascem com genitália externa feminina 
ou ambígua. Laboratorialmente, observam-se níveis baixos de cortisol e aldosterona e níveis elevados de ACTH 
e atividade plasmática da renina. Na maioria dos defeitos de síntese suprarrenais, observa-se um espectro de 
manifestações de acordo com o comprometimento da atividade enzimática. De forma similar, na hiperplasia 
suprarrenal congênita lipoide, recentemente, foram descritos pacientes portadores de uma forma leve: dois 
meninos (46, XY) com virilização normal da genitália externa, cujas manifestações clínicas iniciais de 
insuficiência adrenocortical ocorreram entre 2 e 3 anos de idade. 
Genética molecular e fisiopatologia 
O defeito molecular da hiperplasia suprarrenal congênita lipoide foi inicialmente demonstrado pela presença de 
mutações no gene codificador da proteína STAR2, localizado no cromossomo 8p11.2. A STAR medeia as ações 
rápidas do ACTH e da angiotensina II no córtex suprarrenale do hormônio luteinizante (LH) nas gônadas, 
permitindo o rápido aumento das concentrações circulantes de esteroides em resposta ao estímulo fisiológico. 
O seu mecanismo de ação é apenas parcialmente compreendido, mas sabe-se que aumenta o fluxo de colesterol 
da membrana externa para a membrana interna mitocondrial, onde o colesterol é convertido em pregnenolona, 
iniciando a esteroidogênese. A maioria dos casos com hiperplasia suprarrenal congênita lipoide apresenta 
Desordens nutricionais e metabólicas 
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mutações no gene da STAR, sendo que foram descritas diversas mutações e algumas delas ocorrem em 
frequência maior em certas populações, como a mutação Q258X em japoneses e coreanos e a mutação R128L 
em árabes. Embora a STAR seja necessária para a resposta aguda da esteroidogênese, níveis baixos de 
esteroidogênese podem ocorrer na sua ausência, o que explicaria a fisiopatologia da hiperplasia suprarrenal 
congênita lipoide em dois eventos. A presença de mutações no gene da STAR abole a resposta aguda ao ACTH, 
angiotensina II e LH (primeiro evento), com consequente estímulo da captação de LDL-colesterol, síntese de 
novo de colesterol e acúmulo em gotas lipídicas nas células esteroidogênicas, que causam a lesão celular 
(segundo evento). Esse modelo de lesão explicaria algumas manifestações clínicas, como casos em que a crise 
de perda de sal aparece relativamente tarde, visto que a angiotensina no período fetal não estimula a camada 
glomerulosa e, portanto, não causa lesão celular por acúmulo de colesterol. Pacientes 46, XX feminizam, 
espontaneamente, na adolescência, uma vez que a esteroidogênese ovariana é quiescente na infância e os 
primeiros efeitos tróficos do LH ocorrem apenas na puberdade; entretanto, os indivíduos 46, XY não apresentam 
desenvolvimento puberal espontâneo em razão da lesão testicular precoce. Considerando que, para a 
manutenção da gravidez, é necessária a produção de progesterona e que a partir do segundo trimestre esta passa 
a ser produzida pela placenta por meio da ação do citocromo P450scc, supõe-se que mutações no gene da 
P450scc não seriam compatíveis com gestações a termo. Posteriormente, foram descritos pacientes portadores 
de mutações no gene CYP11A localizado no cromossomo 15q23-q24, codificador do citocromo P450scc48. 
Porém, do ponto de vista clínico, os pacientes portadores de mutações no gene do P450scc são indistinguíveis 
dos portadores de mutações no gene da STAR. 
Hiperplasia suprarrenal congênita por deficiência do P450 óxido-redutase 
A deficiência do P450 óxido-redutase (POR), à exceção dos defeitos de síntese descritos anteriormente que 
resultam de um bloqueio enzimático específico, é caracterizada pela deficiência combinada das enzimas 21-
hidroxilase e 17-alfa-hidroxilase. A maioria dos pacientes apresenta insuficiência adrenocortical, mas a secreção 
basal de cortisol pode estar normal. Nestes, a resposta do cortisol ao estímulo com ACTH está diminuída. As 
pacientes 46, XX nascem com virilização da genitália externa de forma similar à deficiência de 21-hidroxilase, 
o que denota excesso da produção androgênica pré-natal, porém, diferem na ausência de virilização pós-natal. 
As gestantes podem apresentar acne e/ou hirsutismo, que regridem após o parto. As manifestações clínicas 
maternas e fetais da deficiência do POR são semelhantes às do luteoma gravídico. Também pode ocorrer uma 
forma leve, com manifestações no período puberal, como amenorréia primária e presença de ovários 
policísticos, mas distingue-se da síndrome de ovários policísticos, pela ausência de hiperandrogenismo e/ou 
hiperandrogenemia. Nos indivíduos 46, XY, ocorre comprometimento da produção androgênica testicular fetal 
e conseqüente distúrbio do desenvolvimento sexual 46, XY; porém, há relatos de alguns casos com genitália 
externa normal 50. Podem ocorrer más-formações esqueléticas em ambos os sexos, semelhentes às da síndrome 
de Antley-Bixley, causada por mutações no gene FGFR2 com herança autossômica dominante. Dentre as más-
formações, destacam-se a craniossinostose, sinostose radioumeral, hipoplasia de face, implantação baixa das 
orelhas, aracnodactilia e clinodactilia. Laboratorialmente, caracteriza-se por níveis elevados de 17OH-
progesterona, porém, em menor magnitude do que na forma clássica da deficiência de 21-hidroxilase e níveis 
baixos dos esteróides sexuais. Não ocorre deficiência de mineralocorticoide, e, em geral, os valores de 
aldosterona e da atividade plasmática da renina estão normais. 
Genética molecular 
Apesar das evidências bioquímicas de deficiência combinada das enzimas 21 e 17-alfa-hidroxilase, não foram 
identificadas mutações nos genes CYP21A2 e CYP17. A base molecular da deficiência do P450 óxidoredutase 
foi definida pela identificação de mutações no gene codificador do citocromo P450, localizado no cromossomo 
7q11.2. Esse citocromo é um doador obrigatório de elétrons a partir do NADPH para todos os citocromos P450 
tipo II, incluindo os citocromos envolvidos na esteroidogênese, P450c21, P450c17 e P450aromatase. 
Adicionalmente, as enzimas que participam da síntese dos esteróis, 14-alfa-lanosterol-demetilase, também 
requerem a doação de elétrons pelo P450 óxido-redutase para a sua atividade catalítica. O comprometimento da 
atividade do 14-alfa-lanosterol deve estar associado às más-formações ósseas observadas nessa doença. A 
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mutação mais frequente em populações caucasianas é a A287P, e na população japonesa, é a R457H, com a 
qual se identifica o efeito de gene fundador. 
GOV BR - outra fonte 
As glândulas supra-renais, que recebem este nome porque se localizam acima de cada um dos rins, produzem 
diversos hormônios essenciais para o organismo. A denominação hiperplasia adrenal congênita (HAC) engloba 
um conjunto de síndromes transmitidas de forma autossômica recessiva, que se caracterizam por diferentes 
deficiências enzimáticas na síntese dos esteroides adrenais. O diagnóstico presuntivo da HAC na triagem 
neonatal é realizado pela quantificação da 17-hidroxi-progesterona (17-OHP), seguido de testes confirmatórios 
no soro. 
As manifestações clínicas na HAC dependem da enzima envolvida e do grau de deficiência enzimática (total 
ou parcial). A apresentação clínica pode se expressar por insuficiência glicocorticoide, insuficiência 
mineralocorticoide, excesso de andrógenos ou ainda por insuficiência de andrógenos. Na deficiência da 21-
hidroxilase existe um espectro de manifestações clínicas, que podem ser divididas em três formas: forma 
clássica perdedora de sal, forma clássica não perdedora de sal e forma não clássica. A deficiência enzimática 
mais frequente é a da 21-hidroxilase. Quando isso acontece, o cortisol é o hormônioque se torna deficiente e os 
hormônios andrógenos (masculinizantes) aumentam seus níveis. Em meninas, isso pode levar ao aparecimento 
de caracteres sexuais masculinos (pêlos, aumento do clitóris) e, em ambos os sexos, pode levar ou não a uma 
perda acentuada de sal e ao óbito. 
O tratamento com corticoides pode reverter estes quadros, quando instituído precocemente. No caso da perda 
de sal, o tratamento requer a administração de hormônios mineralocorticoides com a máxima urgência. A 
suplementação de cortisona provoca a diminuição da síntese de hormônios androgênicos, relacionados à 
virilização. Medidas cirúrgicas auxiliam a recompor o aspecto anatômico da genitália nas meninas afetadas. Na 
forma perdedora de sal, a administração de mineralocorticoides deve ser continuamente monitorizada. O 
tratamento deve ser feito precocemente e por toda a vida. Pacientes assintomáticos com HAC forma não clássica 
não necessitam de tratamento. Para pacientes do sexo feminino com hiperandrogenismo, além da reposição 
hormonal com baixas doses de glicocorticoide, deve ser seguido o tratamento proposto no Protocolo Clínico e 
Diretrizes Terapêuticas da Síndrome dos Ovários Policísticos e Hirsutismo. 
O diagnóstico precoce e o tratamento adequado melhoram o padrão de crescimento podendo normalizá-lo na 
maior parte dos casos. O tratamento deve ser contínuo ao longo da vida. O intervalo entre consultas, levando 
em consideração os dados clínicos e a realização de exames laboratoriais, deve seguir o que foi sugerido pelo 
especialista. A incidência da HAC na sua forma clássica é descrita na literatura como sendo aproximadamente 
de 1 a cada 10 ou 20 mil nascimentos, variando conforme a etnia e regiões geográficas. Nas formas graves, 
perdedoras de sal, o diagnóstico precoce é fundamental. A incidência das formas tardias não está bem 
estabelecida. No Brasil, a incidência da forma perdedora de sal parece oscilar de 1: 7.500 a 1: 10.000 nascidos 
vivos. 
SEPSE 
A HAC NA FORMA PERDEDORA DE SAL (HCSR 21-0H OS) É responsável por 75% dos casos. Ocorre 
comprometimento não só da produção de cortisol mas também de rnineralocorticóide. Apresenta sinais de 
hipercalemia e aumento da atividade da renina plasmática que acontece após o quarto dia de vida. Há 
característico baixo ganho ponderal, episódios de vômitos, desidratação, colapso vascular, e choque seguindo-
se o óbito após a segunda semana de vida. Apresenta graus variados de desnutrição pós-natal, que mascara o 
crescimento excessivo que o aumento de androgênios deveria produzir. 
Seu diagnóstico diferencial consiste em sepse. A sepse é um conjunto de reações inflamatórias que nosso 
organismo desencadeia como resposta a uma infecção grave. Popularmente, a sepse é conhecida como infecção 
generalizada. Outro nome utilizado para ela é septicemia. Quando nosso organismo é atacado por uma infecção, 
o sistema imunológico trata de colocar em prática algumas táticas para combater os invasores. O problema é 
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que, se o quadro infeccioso é muito grave, a resposta do organismo pode ser muito agressiva, gerando uma 
reação capaz de comprometer o funcionamento de seus próprios órgãos. A sepse configura-se, portanto, como 
uma resposta inflamatória descontrolada por parte do organismo. Apesar do termo “infecção generalizada”, um 
caso de sepse não necessariamente está espalhado por todo o corpo do paciente. O órgão infectado pode ser 
apenas um, mas a reação inflamatória decorrente da infecção acaba atingindo (e debilitando) outros órgãos. 
Embora, em teoria, qualquer doença infecciosa possa levar a uma sepse, ela acomete com mais frequência 
pacientes em que o foco da infecção está na região abdominal (apendicites, peritonites, infecções no pâncreas, 
nos intestinos ou nos rins), infecções urinárias, nos pulmões ou na pele – por conta de feridas abertas ou incisões 
para introduzir sondas e cateteres. 
Por não ser uma doença, mas uma complicação decorrente de uma infecção (que pode ser de origem bacteriana, 
fúngica ou viral), os sintomas da sepse variam entre um caso e outro. Apesar disso, existem certos indícios que 
podem alertar o profissional de saúde para um caso de septicemia. 
Os principais sintomas incluem (mas não se limitam) aos seguintes: 
• Febre 
• Hipotermia (diminuição brusca da temperatura do corpo) 
• Taquipneia (respiração acelerada e curta) 
• Edema (inchaço visível em alguma parte do corpo) 
• Queda da pressão arterial 
• Taquicardia (aumento excessivo da frequência cardíaca) 
• Dispneia (falta de ar ou dificuldade respiratória) 
• Agitação 
• Fraqueza extrema e sonolência 
• Diminuição da quantidade de urina 
• Estado de desorientação ou confusão mental 
• Vômito 
Se não diagnosticada e tratada com rapidez, a sepse pode evoluir para o chamado choque séptico, um estado 
de falência circulatória que pode comprometer múltiplos órgãos, incluindo pulmões, rins e fígado. Geralmente, 
o choque séptico ocorre quando o agente infeccioso cai na corrente sanguínea, sendo levado para outros órgãos. 
A septicemia pode acometer qualquer tipo de pessoa, de qualquer idade. Entretanto, existem alguns fatores de 
risco que não podem ser ignorados, uma vez que podem ocasionar casos mais agudos do problema. Entre os 
grupos mais suscetíveis a desenvolverem formas mais graves da sepse estão os recém-nascidos prematuros (que 
podem sofrer da chamada sepse neonatal), idosos, e indivíduos com algum tipo de imunodepressão. Isso inclui 
pessoas que têm câncer e/ou estão passando por quimioterapia, por exemplo, bem como pacientes com HIV ou 
diabetes. Também fazem parte do grupo de risco pacientes que sofrem de doenças crônicas como insuficiência 
cardíaca e insuficiência renal, usuários de álcool e drogas ou pacientes hospitalizados que precisam de 
antibióticos, cateteres ou sondas. Até mesmo transplantados ou pessoas com grandes feridas causadas por 
trauma ou queimadura entram para o grupo de risco. Todas estas pessoas carecem de atenção redobrada para o 
caso de infecções que podem evoluir para um caso de sepse. Mas, lembre-se que mesmo indivíduos saudáveis 
podem passar por isso. 
Como é feito o diagnóstico 
Para diagnosticar a sepse, o profissional da saúde precisa estar atento a quaisquer mudanças no quadro clínico 
de seus pacientes. Isso se deve ao fato de que, como já mencionamos, uma infecção generalizada não é uma 
doença, mas pode se manifestar por conta de alguma enfermidade que deixou o organismo em “modo de alerta”. 
Em todo caso, o diagnóstico da sepse quase sempre envolve exames clínicos e laboratoriais. Em um primeiro 
momento, o médico, já conhecendo o foco inicial da infecção e o histórico de saúde do paciente, é capaz de 
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identificar possíveis sintomas mediante um exame físico. Para emitir um diagnóstico com mais segurança, o 
médico pode solicitar a realização de alguns exames, que irão ajudá-lo a compreender a gravidade do caso. 
Alguns exames de sangue podem ser particularmente eficientes: o hemograma, por exemplo, ajuda a confirmar 
o processo inflamatório, uma vez que revela alterações nos índices de glóbulos brancos, que são as células 
responsáveis por conter infecções. Já a medição de lactato acusa o índice de acidose láctica: níveis elevados 
desta substância indicam que o organismo está sofrendo de hipóxia tecidual (pouco oxigênio chegando aos 
tecidos do corpo). Por fim, a hemocultura pode isolar o microrganismo patogênico causador da infecção 
original, o que ajuda a definir as medicações e tratamentos mais eficazes. 
Quando estes exames não forem suficientes, podem ser necessários outros procedimentos, como exames de 
imagem (ultrassonografias e tomografias) ou mesmo análises mais detalhadas de coisas como a secreção 
expelida pelos pulmões, a urina, ou mesmo de eventuais feridas de pele ou de partesdo cateter endovenoso, a 
fim de identificar possíveis bactérias. 
Como é o tratamento 
Considerando as altas taxas de mortalidade da sepse, seu tratamento ainda configura um desafio e tanto para as 
autoridades de saúde. É fato, porém, que qualquer esforço para conter a septicemia seja iniciado de forma rápida, 
o que pode aumentar as chances de cura. O Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) apresenta uma série de 
protocolos que devem ser seguidos para que seja oferecido o melhor atendimento emergencial para o paciente 
que se encontra acometido de sepse, de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) ou de choque 
séptico. Rapidez é fundamental: o chamado “pacote de uma hora” visa coordenar uma série de ações de 
emergência, que devem ser colocadas em prática ainda durante a primeira hora de atendimento em caso de 
sepse, ainda na sala de emergência. O médico emergencista é o protagonista na luta para reanimar o paciente e 
reverter o quadro de sepse para preservar a saúde do paciente. 
As medidas do pacote incluem, por exemplo, a coleta do lactato arterial e de duas hemoculturas, feitas com base 
em amostras de diferentes origens, seguidas da prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro 
a fim de atenuar a infecção que originou a septicemia. A utilização de vasopressores, ressuscitação volêmica ou 
mesmo intubação seguida de ventilação mecânica podem ser necessárias. A complexidade do tratamento está 
diretamente relacionada à complexidade da sepse em si. Mas, em linhas gerais, a ideia é utilizar uma combinação 
de antibióticos e aparelhos para restabelecer as funções do organismo e manter os sinais vitais do paciente em 
níveis estáveis e adequados (incluindo temperatura corporal, batimentos cardíacos, pressão arterial e 
respiração). 
CRISE ADRENAL 
A Insuficiência Adrenal (IA) Primária, também conhecida como Doença de Addison é caracterizada pela 
diminuição parcial ou completa da produção dos hormônios das glândulas adrenais, seja por câncer que se 
alastra para as glândulas adrenais, seja por remoção cirúrgica, tuberculose, sangramento ou doença auto- imune, 
sendo a última mais comum. Thomas Addison (médico) descreveu pela primeira vez, há 150 anos, uma 
síndrome clínica de perda de sal em indivíduos com hiperpigmentação cutânea, associada à destruição das 
glândulas adrenais. Os sintomas da insuficiência adrenal (IA) desenvolvem normalmente ao longo de meses ou 
anos. Estima-se que os sinais só são visíveis quando 90% da glândula foi afetada. Esta doença é fatal se não 
tratada, já que é acompanhada de hipotensão e/ou hipovolemia. 
Após o desenvolvimento de anticorpos séricos para a enzima esteroidogênica chave, a 21-hidroxilase, os 
pacientes têm um período de doença compensada ou pré-clínica, caracterizada por elevações no hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH) e na renina, antes que surja uma IA sintomática. A etiologia da IA primária auto 
imune tem um forte componente genético no homem e várias raças de cães também são suscetíveis. 
A doença de Addison se desenvolve em cerca de 9-14 casos por 100.000 habitantes anualmente. Ocorre em 
todas as faixas etárias, principalmente mulheres em torno dos 40 anos, e tende a se tornar clinicamente aparente 
durante estresse metabólico ou trauma. 
https://ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/protocolo-de-tratamento.pdf
https://ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/protocolo-de-tratamento.pdf
https://www.abaddison.org.br/aba-as-adrenais
https://www.abaddison.org.br/aba-thomasaddison
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Sinais e sintomas 
Fraqueza, fadiga e hipotensão ortostática são sinais e sintomas iniciais da doença de Addison. A 
hiperpigmentação caracteriza-se por bronzeamento difuso das áreas expostas do corpo e, em menor grau, das 
não expostas, em especial nos pontos de pressão (proeminências ósseas), pregas cutâneas, cicatrizes e 
superfícies extensoras. Sardas negras são comuns na testa, na face, no pescoço e nos ombros. Ocorre 
pigmentação preto-azulada das aréolas e mucosas dos lábios, da boca, do reto e da vagina. Em geral, há anorexia, 
náuseas, vômitos e diarreia. Diminuição da tolerância ao frio e hipometabolismo podem ser observados. Tontura 
e síncope podem ocorrer. O início gradual e a natureza não específica dos sintomas muitas vezes conduzem ao 
diagnóstico incorreto de neurose. Perda ponderal, desidratação e hipotensão são características dos estágios 
avançados da doença de Addison. 
Principais sintomas: Fraqueza muscular, fadiga, náuseas, vômitos, diarreia, diminuição do apetite, 
hipoglicemia, hipotensão, dor muscular e nas articulações, irritabilidade e depressão. 
Diagnóstico 
O diagnóstico da doença de Addison normalmente é feito em estágios mais avançados da doença, pois o desgaste 
das glândulas adrenais na maioria das vezes ocorre de forma mais lenta e os sintomas geralmente aparecem um 
por um dificultando o diagnóstico. O exame de sangue solicitado tem como objetivo verificar a concentração 
de sódio e potássio no sangue, além disso, pode ser realizado o teste de estimulação do ACTH, em que é dosada 
a concentração de cortisol antes e depois da aplicação da injeção de ACTH sintético. Isso mede a capacidade 
de suas glândulas suprarrenais de produzir cortisol e envolve a coleta de duas amostras de sangue. A primeira é 
uma leitura de 'linha de base' para medir a quantidade de cortisol no sangue quando em repouso. Você recebe 
uma injeção de um hormônio chamado ACTH (hormônio normalmente produzido pela hipófise para instruir as 
glândulas suprarrenais sobre o que fazer) e uma segunda amostra de sangue é coletada após 30 a 60 minutos. 
Se as glândulas suprarrenais estiverem saudáveis, a produção de cortisol na segunda amostra excederá um certo 
nível, geralmente 500-550 nmol/L. Por outro lado, as glândulas suprarrenais que não estão funcionando 
corretamente não serão capazes de produzir essa quantidade de cortisol. A doença de Addison é diagnosticada 
demonstrando-se a incapacidade do ACTH exógeno de elevar o cortisol plasmático. 
Outros Exames de sangue solicitados vão ser o da aldosterona, renina, sódio e potássio. 
• Eletrólitos 
• Cortisol sérico 
• ACTH sérico 
• Às vezes, teste de estímulo com ACTH 
Os sinais e sintomas clínicos sugerem a insuficiência adrenal. Às vezes, o diagnóstico só é considerado na 
descoberta de anormalidades características de eletrólitos séricos, incluindo sódio baixo (< 135 mEq/L), 
potássio alto (> 5 mEq/L), HCO3 baixo (15 a 20 mEq/L) e ureia elevada 
Recomenda-se a realização de um novo exame de sangue com anticorpos para determinar a causa da 
insuficiência adrenal. Se isso for negativo, uma varredura adrenal e outros testes podem ser necessários. Em 
relação aos exames de imagem, podem ser solicitadas, ultrassonografia, tomografia computadorizada e 
ressonância magnética para avaliar as glândulas adrenais. Numa pessoa com doença de Addison, o cortisol 
sempre será baixo, o sódio baixo e o potássio aumentado e o ACTH aumentado. 
Tratamento 
• Hidrocortisona ou prednisona ou prednisolona ou dexametasona. 
• Fludrocortisona 
• Aumento da dose durante doenças concomitantes 
Desordens nutricionais e metabólicas 
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Pessoas com Doença de Addison precisarão tomar medicação diária para manter seus corpos funcionando bem 
pelo resto de suas vidas. Estes medicamentos substituem os hormônios que suas glândulas suprarrenais não 
podem mais produzir. A maioria das pessoas tomam a medicação três vezes ao dia, quando acordam e depois, 
de cinco a seis horas por dia durante o dia. A quantidade e o tipo de medicamento variam muito de paciente 
para paciente e depende do tipo de insuficiência adrenal em que foram diagnosticados. 
O nosso organismo controla os níveis de corticosteroides de acordo com a sua necessidade (precisamos aprender 
a ficar atenta aos sinais do nosso corpo). Os níveis tendem