avaliação pré operatória cirurgica

Prévia do material em texto

Taliane Aranha
2
Avaliação pré-operatória: momento que o profissional vai conhecer o seu paciente (relacionado a condição pessoal e social, do quadro de saúde geral – sistêmico, psicológico, emocional e médico)
	Momento de conquistar a confiança do paciente (criar elo paciente – profissional)
	Momento de desenhar o meio seguro para atende-lo
	Quando realizar uma cirurgia? Quando todos os recursos clínicos e não invasivos já foram realizados e não teve resultados satisfatórios;
	Quando clinicamente não houver condições de tratar o paciente
	Objetivos ao realizar uma cirurgia: 
1- Tratar a dor do paciente
2- Evitar ou combater a infecção
3- Trazer ao paciente boas condições físicas e psíquicas
Objetivos: 
· Otimizar a condição clínica do paciente
· Conhecer as condições médicas pré-existentes
· Descobrir doenças concomitantes
· Prevenção de intercorrências no transoperatório e complicações nos pós
· Determinar diagnósticos
· Elaboração do plano de tratamento (detalhado e baseado nas condições locais, sistêmicas e psicológicas do paciente)
A avaliação pré-operatória consiste em: a avaliação pré-operatória segue em sequência 1° anamnese, depois exame clinico e então os exames complementares. É através dela que chegamos ao nosso diagnóstico
	ANAMNESE: é o ponto inicial para se estabelecer um diagnóstico. É aqui que se pesquisa os sintomas do paciente (tomamos conhecimento daquilo que não conseguimos ver ao exame físico/ coleta de informações que o paciente nos passa). Importante colocar a data de abertura do prontuário (pois os dados futuramente podem mudar)
1- Dados de Identificação: a identificação é feita através dos dados biográficos do paciente (nome; idade; gênero; profissão; data de nascimento...)
qual a importância? Além de identificar o paciente, fornece dados importantes (ex: saber a idade do paciente já alerta o profissional quanto a uma maior facilidade de se ter complicações – pacientes acima de 60 anos; pacientes residentes no norte do brasil onde há surto de febre amarela; se mora na zona rural ou urbana...)
2- Queixa principal: traduz o motivo da consulta. A queixa principal deve ser simples e objetiva, com as palavras do paciente. Intensidade; quando aumenta e quando não sente. Se o paciente relatar não ter queixa nenhuma, a queixa é nenhuma
3- História médica atual (relacionada a queixa principal): é onde se relata a evolução da queixa principal. (quando começou, qual o tipo de dor, em que momento dói...). sempre com as palavras do paciente (evita interpretações diferentes entre profissionais)
4- História médica (do paciente): condições médicas que podem ter manifestações orais ou que afetam na execução do tratamento. O ideal seria o paciente ter um momento só dele para preencher essa parte, visto que muitas vezes o paciente se sente intimidado a responder algumas perguntas (doenças, medicamentos. Deve-se avaliar todos os sistemas (cardiovascular; respiratório; neurológico; problemas de coagulação; sistema motor; problemas renais se podem usar anti-inflamatórios pós cirurgia; gravidez; problemas de pressão; diabetes, covid? Já vacinou?...).
Se o paciente usa algum medicamento de uso continuo, ele está SIM em tratamento medico
5- História medica familiar: é importante para ter conhecimento se na família existe alguma doença/patologia com padrão hereditário.
6- História social (estilo de vida do paciente): conhecer o estilo de vida do paciente e suas possíveis interações com o organismo e tratamento. Fumantes; drogas; bebidas alcoólicas, hábitos em geral que podem atrapalhar o tratamento)
SINAIS VITAIS: pressão arterial; pulso; frequência respiratória; temperatura; peso (importante para calcular doses de medicamentos)
EXAME FISICO: tem a parte intraoral (em busca de anormalidades, ulcerações, coloração, textura – mucosa labial; mucosa jugal; gengiva; rebordo alveolar; palato duro e mole; orofaringe; língua; assoalho bucal, inserção anormal de freio, traumas na mucosa...) e extraoral (observar o paciente quando ele chega, se tem algo fora do padrão de normalidade, alguma assimetria, desvio de septo, força muscular da face, estrutura e formato ósseo, e palpação dos linfonodos; alguma cicatriz visível)
EXAME GERAL DOS DENTES: anotar presença; ausência (ausentes clinicamente...); anomalia de número; tamanho posição; forma e estrutura; cariados e restaurações insatisfatórias
EXAME PERIODONTAL: identificar existência de doença inflamatória – eritemas, edema e exsudato. Áreas de aumento de gengiva; recessão gengival e fissuras
HIPOTESES DIAGNOSTICAS: colocar os possíveis diagnósticos de acordo com as informações da anamnese (pericoronarite do elemento x; dente semi-erupcionado; inflamação do x; ulceração aftosa em tal lugar; carie no x)
EXAMES COMPLEMENTARES: radiográficos (panorâmica, interproximal, periapical); hematológicos; sorológicos; biopsia; tomografias (TCFC – tomografia computadorizada de feixes cônicos) ...
EVOLUÇÃO: descrever o tratamento proposto e posteriormente complementar com o tratamento executado; intercorrências; preservação; acompanhamento clinico, radiográfico ou sorológico
Importância de se preencher toda a anamnese e o prontuário: aspecto odonto-legal; diagnóstico; delineamento do plano de tratamento
· Sempre se atentar em fazer o paciente assinar todas as folhas do prontuário, de preferência, assim que terminar de preencher uma folha, já peça para o paciente assinar (evita esquecer alguma);
· Preencha sempre, todos os campos do prontuário;
· Queixa principal (simples e objetiva) e história medica atual (evolução da queixa principal), sempre com as palavras do paciente;
· O paciente é obrigado a responder tudo que foi perguntado, menos o que não foi perguntado! Por isso, sempre insista nos seus questionamentos e sempre pergunte se ele tem algo importante a relatar, que não foi perguntado;
· O que não escreveu, não aconteceu!
· Obs.: por fim o paciente assina uma folha ao final do atendimento contendo as informações do que foi feito durante o dia e por qual aluno. Essa ficha deve ser assinada pelo professor também. Também assina um termo de consentimento esclarecido e uma autorização para execução de tratamento
· paciente pode assinar um termo de doação, permitindo que elementos dentários sejam doados a instituição após a exodontia. E também pode assinar um termo de revogação do tratamento, que põe fim ao tratamento arcando com as consequências de um tratamento incompleto
RELATÓRIO DA CIRURGIA: preencher no dia da cirurgia. 
1- Pré-operatório: tomou analgésicos, antibióticos ou anti-inflamatórios que foram recomendados? Qual a pressão arterial, pulso, frequência cardíaca e temperatura para comparar com um dia normal sem estresse emocional que a cirurgia pode causar
2- Transoperatório: qual antisséptico intrabucal e extrabucal foi utilizado. As técnicas anestésicas e o anestésico. Quantidade de tubetes. O tipo de incisão que foi feita. Nome da técnica cirúrgica feita (frenotomia, extração). Qual a sutura foi feita, tipo de fio
3- Medicação pós operatória
4- Recomendações pós-operatórias
5- Pós operatório: evolução (evolução cicatricial, queixas, remoção de sutura...)