Abdome Agudo Vascular

Prévia do material em texto

@resumosdamed_ 
 
1 
 
ABDOME AGUDO 
VASCULAR 
RELEMBRAR A ANATOMIA DA VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DAS 
VÍSCERAS ABDOMINAIS, PRINCIPALMENTE DO INTESTINO: 
Como forma de evitar lesão isquêmica, desenvolve-se uma extensa 
colateralização entre os principais troncos mesentéricos e os ramos das 
arcadas mesentéricas. 
Os vasos colaterais dentro do intestino delgado são numerosos e 
encontram-se no duodeno e no leito do pâncreas. 
Os vasos colaterais do intestino grosso estão no ângulo esplênico e no cólon 
descendente/sigmoide. 
Essas áreas, que se encontram sob risco intrinsecamente alto de redução 
do fluxo sanguíneo, são conhecidas como pontos de Grifiths e de Sudeck, 
respectivamente, e são as localizações mais comuns da isquemia do 
intestino grosso. 
A circulação esplâncnica pode receber até 30% do débito cardíaco. As 
respostas protetoras destinadas a evitar isquemia intestinal incluem a 
colateralização abundante, a autorregulação do fluxo sanguíneo e a 
capacidade de aumentar a extração de oxigênio do sangue. 
A irrigação sanguínea dos intestinos inclui a artéria celíaca, a artéria 
mesentérica superior (AMS), a artéria mesentérica inferior (AMI) e os ramos 
da artéria ilíaca interna (AII). Os pontos de Sudeck e de Griffiths, indicados 
pelas áreas sombreadas, são as regiões limítrofes da irrigação sanguínea do 
intestino grosso e as localizações comuns da isquemia. 
 
DEFINIR E CARACTERIZAR ABDOME AGUDO VASCULAR 
(QUADRO CLÍNICO, CAUSAS, ETC): 
Abdome agudo vascular é uma condição na qual ocorre redução ou 
ausência de perfusão tissular intestinal, o que leva a isquemia de alças, com 
possibilidade de desfechos dramáticos para o paciente. 
É o mais grave de todos os tipos de abdome agudo, o mais difícil de 
diagnosticar e o que apresenta maior mortalidade. 
FATORES DE RISCO 
ISQUEMIA MESENTÉRICA ARTERIAL OBSTRUTIVA 
Em geral tem início agudo, resultando em embolia de coágulos que 
alcançam a circulação mesentérica 
@resumosdamed_ 
 
2 
 
• Fibrilação atrial 
• Infarto do miocárdio recente 
• Cardiopatia valvar 
• Cateterismo cardíaco ou vascular recente 
ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OBSTRUTIVA 
• Angina intestinal 
• Costuma ser mais insidiosa 
• Maior frequência na população idosa afetada por doença 
aterosclerótica 
• Pacientes que recebem altas doses de vasopressores por infusão 
• Pacientes com choque cardiogênico ou séptico 
• Overdose de cocaína 
• É a doença gastrointestinal mais prevalente como complicação de 
cirurgia vascular 
• Atenção!! Os pacientes com doença aterosclerótica crônica 
também poderiam sofrer uma lesão aguda por êmbolos causando 
a oclusão completa 
TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA 
• É menos comum 
• Associada a existência de um estado de hipercoagulabilidade, 
inclusive deficiência de proteína C ou S, deficiência de antitrombina 
III, policitemia vera e carcinoma. 
FISIOPATOLOGIA 
ISQUEMIA OBSTRUTIVA 
• Interrupção do fluxo sanguíneo por embolo ou trombose progressiva 
de uma artéria calibrosa que irriga o intestino 
• Êmbolos se originam no coração em mais de 75% dos casos e se 
alojam preferencialmente na artéria mesentérica superior 
• Trombose progressiva de pelo menos dois dos vasos calibrosos que 
irrigam o intestino é necessária para a ocorrência de angina 
intestinal crônica 
ISQUEMIA NÃO OBSTRUTIVA 
• Vasoconstricao mesentérica desproporcional em resposta a um 
estresse fisiológico intenso, como choque 
• Se não tratada, a ulceração de estresse inicial da mucosa evolui 
para uma lesão com envolvimento de todas as camadas da parede 
intestinal 
Mesmo nos estágios iniciais de isquemia, há translocação de bactérias 
através da mucosa intestinal, resultando em bacteremia que pode levar a 
sepse. 
CAUSAS: 
1. Embolia da artéria mesentérica superior; 
2. Isquemia não oclusiva; 
3. Trombose da artéria mesentérica superior; 
4. Trombose da veia mesentérica superior. 
QUADRO CLÍNICO: 
O paciente pode apresentar: 
• Dor súbita, difusa, de forte intensidade. 
• Mal estado geral (taquicardia, hipotensão, sudorese, taquipneia). 
• Distensão abdominal. 
• Desproporção entre a clínica e o exame físico: sintomas 
exacerbados e poucos achados no exame físico. 
• Toque retal: presença de sangue escurecido proveniente da 
isquemia de mucosa, que gera descamação e sangramento. Tem 
aspecto de “geleia de framboesa”. 
@resumosdamed_ 
 
3 
 
• Na trombose de artéria mesentérica superior o paciente pode 
apresentar perda ponderal. Devido a dor após se alimentar, o 
paciente evita ingerir alimentos (“food fear”). 
• Pacientes com isquemia não-oclusiva podem apresentar febre. 
EXAMES LABORATORIAIS: 
Os exames laboratoriais são inespecíficos. Podem ser encontradas: 
• Leucocitose com desvio à esquerda; 
• Amilase elevada (até 50% dos pacientes); 
• Acidose metabólica com lactato aumentado. 
“Paciente com dor abdominal aguda e acidose metabólica apresenta 
isquemia intestinal até que se prove o contrário”. 
EXAMES DE IMAGEM: 
• Angiotomografia de abdome total: é o método de imagem 
recomendado para o diagnóstico de isquemia mesentérica. Pode 
revelar o ponto de obstrução vascular; 
• Arteriografia mesentérica: tornou-se um componente de terapia 
inicial. A arteriografia com cateterização dos vasos mesentéricos 
atualmente é usado após o plano de revascularização ser escolhido. 
 
 
MANEJO CLÍNICO: 
Avaliação cirúrgica de emergência. Na isquemia mesentérica, “tempo é 
alça”. A demora em iniciar a abordagem pode piorar a isquemia e, 
consequentemente, o prognóstico. 
@resumosdamed_ 
 
4 
 
Medidas iniciais: 
• Suporte hemodinâmico; 
• Ressuscitação volêmica; 
• Coleta de exames laboratoriais; 
• Antibioticoterapia (ceftriaxone e metronidazol). 
Anticoagulação plena: 
• A anticoagulação reduz a progressão da isquemia e deve ser feita 
em todos os pacientes; 
• Preferência por heparina não fracionada. 
Casos em que já existe a peritonite instalada necessitam de laparotomia e 
ressecção das áreas isquêmicas. 
CONHECER OS FATORES DE RISCO PARA ISQUEMIA 
MESENTÉRICA: 
A isquemia intestinal ocorre quando a perfusão esplâncnica não consegue 
suprir as demandas metabólicas dos intestinos, resultando em lesão tecidual 
isquêmica. A isquemia mesentérica afeta 2 a 3 pessoas por 100.000, e sua 
incidência está ligada ao aumento da população idosa. O atraso no 
diagnóstico e manejo resulta em elevada mortalidade, e intervenções 
imediatas podem salvar vidas. 
A isquemia intestinal ainda é classificada com base na etiologia, a qual dita 
o manejo: (1) isquemia mesentérica arterial obstrutiva; (2) isquemia 
mesentérica não obstrutiva; e (3) trombose venosa mesentérica. 
Os fatores de risco para isquemia mesentérica arterial obstrutiva em geral 
têm início agudo e incluem fibrilação atrial, infarto do miocárdio recente, 
cardiopatia valvar e cateterismo cardíaco ou vascular recente, todos eles 
resultando na embolia de coágulos que alcançam a circulação 
mesentérica. A isquemia mesentérica não obstrutiva, também chamada de 
“angina intestinal”, costuma ser mais insidiosa, sendo vista com maior 
frequência na população idosa afetada por doença aterosclerótica. Os 
pacientes com doença aterosclerótica crônica também poderiam sofrer 
uma lesão aguda por êmbolos causando a oclusão completa. A isquemia 
mesentérica não obstrutiva também é vista em pacientes que recebem 
altas doses de vasopressores por infusão, pacientes com choque 
cardiogênico ou séptico e pacientes com overdose de cocaína. A isquemia 
mesentérica não obstrutiva é a doença gastrintestinal mais prevalente 
como complicação de cirurgia cardiovascular. A incidência de colite 
isquêmica após reparo aórtico eletivo é de 5 a 9% e triplica nos pacientes 
operados em situação de emergência. A trombose venosa mesentérica é 
menos comum e está associada à existência de um estado de 
hipercoagulabilidade, inclusive deficiência de proteína C ou S, deficiência 
de antitrombina III, policitemia vera e carcinoma. 
DISCUTIR OS VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS RECURSOS 
DIAGNÓSTICOS UTILIZADOSNA INVESTIGAÇÃO DO ABDOME 
AGUDO VASCULAR 
Qualquer paciente com dor abdominal aguda e acidose metabólica tem 
isquemia intestinal até que se prove o contrário! 
O diagnóstico precoce depende de reconhecer população de risco e o 
alto índice de suspeita clínica. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Os exames laboratoriais são inespecíficos. 
Pode haver: leucocitose em 75% dos casos, hemoconcentração, acidose 
metabólica, elevação do lactato, fosfato e amilase sérica (elevações 
menos que na pancreatite). 
Se houver necrose há elevação de LDH, CPK, Fosfatase Alcalina (fração 
intestinal). 
@resumosdamed_ 
 
5 
 
EXAMES DE IMAGEM 
Devem ser solicitados nos casos de pacientes estáveis. 
O exame de primeira escolha pelo Colégio Americano de Radiologia na 
emergência é a Tomografia computadorizada com contraste de abdome, 
pois identifica aterosclerose e exclui outras causas de dor abdominal 
aguda. 
 
 
A angiografia é o exame padrão ouro na isquemia mesentérica aguda e 
crônica, porém muitas vezes não é necessária devido ao diagnóstico pela 
TC. 
A vantagem da angiografia é que pode ser usada de forma terapêutica, 
como em uma abordagem endovascular ou injeção direta de 
vasodilatador. Deve ser realizado nos casos suspeitados em outros exames 
de imagem. 
Além dos achados vasculares já descritos, podemos encontrar: 
 
Outros exames disponíveis: 
• USG com Doppler: pode ser feito como exame inicial nos casos de 
isquemia mesentérica crônica. Possui um valor preditivo negativo 
acima de 90%. É menos utilizado que a TC devido as suas 
desvantagens: examinador-dependente, interposição gasosa, 
cirurgia abdominal prévia. 
Colonoscopia: pode ser solicitada nos casos de isquemia colônica para 
confirmação diagnóstica. Deve ser feito com insuflação mínima para evitar 
distensão excessiva e somente nos casos estáveis, sem sinais de peritonite 
ou evidência de isquemia irreversível. Podemos visualizar: edema, eritema, 
mucosa friável, nódulos hemorrágicos, úlcera linear única no eixo 
longitudinal (sugestivo de isquemia). 
DISCUTIR A ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO ABDOME AGUDO 
VASCULAR. 
Em pacientes instáveis com suspeita de abdome agudo isquêmico, o 
tratamento não deve ser postergado visando confirmação diagnóstica 
com exames de imagem. 
@resumosdamed_ 
 
6 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
O manejo inicial inclui monitorização cardíaca e dos parâmetros 
ventilatórios, acesso venoso com reposição volêmica individualizada, 
correção de distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia e antibiótico venoso de 
amplo espectro. 
 O uso de antibiótico venoso protege contra translocação bacteriana e 
reduz inflamação intestinal por reduzir a flora intestinal. 
Os anticoagulantes são utilizados nos casos de oclusão arterial ou venosa e 
em alguns casos de isquemia mesentérica não oclusiva para evitar a 
formação de trombos e sua propagação, com exceção de casos de 
sangramento ativo. A papaverina é um vasodilatador e pode ser utilizada 
nos casos de vasoconstricção, colocado diretamente na AMS. É importante 
fazer a suspensão de drogas vasoconstrictoras de uso prévio. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
O tratamento definitivo é cirúrgico e pode ser necessário ressecção das 
alças isquemiadas. A exploração cirúrgica está indicada nos casos de: 
• Sinais de irritação peritoneal 
• Sinais de infarto intestinal em imagem 
• Dúvida diagnóstica 
Pode ser necessária uma segunda reabordagem (“second look”) em 24-48h 
para reavaliar a persistência da isquemia. 
Nos casos de oclusão arterial mesentérica: 
 
Na isquemia mesentérica crônica geralmente o tratamento é conservador 
visando a prevenção da progressão da aterosclerose com terapia 
antiplaquetária e anticoagulação nos casos de trombos. A 
revascularização é indicada nos sintomáticos com estenose importante 
com o objetivo de prevenir infarto intestinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
@resumosdamed_ 
 
7 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1. Medicina Interna de Harrison - [Dennis L.] Kasper... [et al.] 19a edição - 
Porto Alegre - AMGH, 2017 - Volume 2. 
2. Goldman - Cecil Medicina, editado por Lee Goldman, Andrew I. Schafer 
[et al.] 25a edição - Rio de Janeiro - Elsevier, 2018. 
3. file:///C:/Users/User/Downloads/ABDOME%20AGUDO%20(3).pdf 
4. Bala, M., Kashuk, J., Moore, E.E. et al. Acute mesenteric ischemia: 
guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg 
Surg 12, 38 (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0150-. 
5. Clair, D., Beach J. Mesenteric Ischemia. The New England Journal of 
Medicine, 2016; DOI: 10.1056/NEJMra1503884. 
6. https://www.sanarmed.com/abdome-agudo-vascular-posme 
7.https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-
aula/5daafb874340d20011fb3014/5daafa774340d20011fb3011/documento
/5e8e5759cac3c30026ff75d5