Fisiologia Cardíaca: Arritmias e Bloqueios

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LFB – 08/03/2023 
1 FPM VII – CARDIO 
ARRITMIAS 
RESUMO DE FISIOLOGIA 
Há uma diversidade muito grande de células com 
capacidade de despolarização e, por isso, existe uma 
hierarquia de automatismo do tecido cardíaco. O nó 
sinoatrial (NSA) é o tecido de maior automatismo. Ele 
apresenta a maior frequência de despolarizações por 
intervalo de tempo e é conhecido como o marca-passo 
natural do coração – gera um potencial de ação que se 
transmite ao longo do sistema de condução e ativa todo 
o miocárdio de maneira uniforme. 
 A ativação atrial ocorre pelas vias intra-atriais. 
Primeiro estimula-se o AD e, consequentemente, o AE, da 
parte superior do átrio para a parte inferior. A 
despolarização atrial representa-se no ECG como a onda 
P. 
 Após a ativação atrial, o impulso chega ao nó 
atrioventricular (NAV) e há um atraso na condução do 
estímulo (para que a contração não seja simultânea). 
Assim, o impulso atinge a porção proximal do feixe de His 
e gera um potencial rápido de ação. Após isso, atinge a 
porção distal do feixe de His e é conduzido pelos ramos 
direito e esquerdo até as fibras de Purkinje, causando a 
despolarização das células miocárdicas. 
 Por fim, depois da completa despolarização 
ventricular, as células recuperam seu potencial de 
repouso, aguardando um novo estímulo. 
BRADIARRITMIAS 
São alterações da FC ou do ritmo cardíaco, mas 
sempre cursam com baixa frequência. Em alguns casos 
elas podem ser fisiológicas, como em atletas bem 
treinados, com baixa FC em repouso e em pacientes que 
apresentam BAV tipo I durante o sono. 
BRADICARDIA SINUSAL 
 A bradicardia sinusal te origem no nó sinusal e 
cursa com frequência menor de 50bpm. A onda P 
apresenta-se com orientação habitual e precedendo o 
complexo QRS. 
 
Figura 1. Para a SBC, abaixo de 50. 
 Pode ter como causas um tônus vagal excessivo 
(vômitos, por exemplo), um tônus vagal deprimido, 
medicações como amiodarona, DNSA, condições 
sistêmicas adversas (como meningite, hipotermia, 
hipotireoidismo), além de IAM (neste caso, transitório e 
mais associado aos IAM de parede inferior). 
 O quadro clínico geralmente é benigno e pode, 
inclusive, favorecer a hemodinâmica (maior tempo 
diastólico = enchimento ventricular) e, eventualmente, 
associa-se à síncope vasovagal. 
 O tratamento geralmente não é necessário. No 
entanto, se bradicardia associada a débito cardíaco 
inadequado, administra-se atropina, e em bradicardias 
sinusais persistentes pode-se colocar um marca-passo. 
ARRITMIA SINUSAL 
A arritmia sinusal pode ter causas fisiológicas, 
como a respiratória, melhor evidenciada em crianças 
(onda P a onda P diminui com a inspiração), e causas 
patológicas, como a doença do nó sinusal, além de 
alterações causadas por medicamentos como opioides. 
 
O quadro clínico raramente provoca sintomas e o 
tratamento não é necessário, pois o aumento da FC 
suprime a arritmia. 
PAUSA SINUSAL 
A pausa sinusal é marcada por longos períodos 
sem a onda P no ECG – nenhuma onda P bloqueada. 
Quando longas, são interrompidas por batimentos de 
escape. 
 
 A pausa geralmente é assintomática quando há 
escape ventricular que previne a assistolia e quando a 
pausa não precipita uma taquiarritmia. Seu tratamento 
consiste no tratamento da doença do nó sinoatrial, com 
a instalação de um marca-passo se há sintomas e pausas 
longas maiores que três segundos durante a vigília. 
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES 
São caracterizados por aumento do intervalo PR 
acima do valor máximo definido para aquela FC e idade, 
podendo ocorrer ondas P sem o complexo QRS 
correspondente. Eles podem ocorrer em qualquer nível 
da condução AV, isso é, pode ser no átrio, no nó AV, no 
feixe de His ou nos ramos do feixe de His. Os BAV podem 
ser parciais, sendo os de primeiro e segundo grau, ou 
totais, que é o de terceiro grau. 
BAV DE 1° GRAU 
No BAV de primeiro grau, o tempo de condução 
AV está aumentado, mas a condução AV está sempre 
presente, isso é, há aumento do intervalo PR, que se 
torna maior que 0,2s ou 5 quadradinhos (aumento da 
 
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onda P, sem bloqueio de QRS) e onda P sempre 
precedendo um QRS. 
 
 O BAV de primeiro grau nunca é sintomático. Tem 
como possíveis causas a miocardite e a doença do nó 
sinusal. 
BAV DE 2° GRAU 
É definido como o bloqueio de impulsos atriais 
para os ventrículos decorrentes de uma disfunção 
patológica. No BAV de segundo grau, a condução AV é 
intermitente. 
Tipo I (Mobitz 1): O intervalo PR vai ficando mais 
longo até que uma onda P não é conduzida/P bloqueada 
(fenômeno de Wenckback). O intervalo PR subsequente 
é mais curto e vai aumentando progressivamente até 
surgir nova onda P não conduzida – PR antes tem que ser 
maior que o PR depois da onda P bloqueada. 
 
 No Mobitz 1 raramente há sintomas e pode ser 
normal em atletas. Raramente necessita de implante de 
marca passo e pode surgir na fase aguda do IAM de 
parede inferior. 
Tipo 2 (Mobitz 2): Alguns estímulos atriais são 
conduzidos e outros não. O intervalo PR não varia (fixo 
até a P bloqueada) – PR antes e depois da P bloqueada é 
igual. 
 
 O Mobitz 2 pode ocorrer devido a doença 
estrutural do sistema de condução ou devido a 
medicamentos como betabloqueadores. Além disso, 
pode evoluir para BAV total (BAV de terceiro grau) e exige 
implante de marca passo. 
BAV 3° GRAU 
O BAV de terceiro grau é também conhecido 
como BAV total ou completo, isso é, não tem condução 
AV. O que ocorre é uma independência entre a 
despolarização atrial e a despolarização ventricular, logo, 
o intervalo entre as ondas P segue uma frequência e o 
intervalo entre os complexos QRS segue outra frequência 
diferente. A frequência atrial sempre se encontra mais 
rápida e, consequentemente, poderá haver uma 
despolarização atrial que preceda a despolarização 
ventricular, que esteja dentro do complexo QRS ou até 
mesmo após ele. 
São comuns achados como eventuais QRS ou 
ondas T maiores em decorrência da junção da 
despolarização atrial com a despolarização ventricular ou 
a repolarização ventricular, respectivamente. 
 
O paciente geralmente apresenta síncopes e/ou 
sintomas de baixo débito. Pode acontecer devido a uma 
doença estrutural do sistema de condução ou devido a 
medicamentos. Além disso, a maioria dos pacientes 
necessita da implantação de um marca passo definitivo. 
 
 
BLOQUEIOS INTERVENTRICULARES 
Para identificar se há bloqueio de ramos, deve-se 
olhar nas precordiais V1 e V2 e contar os quadradinhos 
do QRS. O normal é sempre até três quadradinhos. Se o 
QRS estiver alargado, é indicativo para bloqueio de ramo. 
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE) 
Ocorre quando há bloqueio do tronco do ramo 
esquerdo antes da sua bifurcação em fascículos 
anterossuperior e póstero-inferior ou o bloqueio dos dois 
fascículos ao mesmo tempo. 
A presença de BRE assintomático levanta o alerta 
de doenças relacionadas com este diagnóstico, como 
hipertensão e síndromes coronarianas. Por isso, na 
presença deste bloqueio é necessário investigar estas 
doenças e outras como miocardite, valvulopatias e 
cardiomiopatias. 
O BRE apresenta como características: 
 
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• QRS alargado (maior ou igual 120ms ou 0,12s ou três 
quadradinhos); 
• Onda R alargada em V5 e V6, formando a conhecida 
“onda em torre” ou “R-R’”. Em DI e aVL também pode 
ocorrer essa onda, pois são derivações que também 
estão direcionadas ao ventrículo esquerdo; 
• Ausência de Q em V5, V6 e DI; 
• Desnível de ST no sentido oposto ao da principal 
deflexão do QRS; 
• Onda T também oposta ao QRS (positiva em V1); 
• Eixo elétrico entre -30° e +60°. 
 
O BRE pode ser classificado em leve, moderado 
ou avançado. 
 
 
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD) 
O BRE é o bloqueio completo ou incompleto da 
condução do estímulo pelo ramo direito do feixe de His. 
A epidemiologia do BRD completo aumentacom a idade, 
mas diferente de BRE, não se associa tanto com fatores 
de risco ou doenças cardíacas agudas, como IAM, e isso 
pressupõe que o BRD esteja mais envolvido com doenças 
cardíacas degenerativas. Já no incompleto, há menor 
associação com a progressão da idade. 
O BRD apresenta como características: 
 
• QRS alargado (maior ou igual 120ms ou 0,12s ou três 
quadradinhos); 
• Presença de complexos rsr’, rsR’ ou rSR’ em V1 ou V2, 
sendo a onda R’ habitualmente maior que r; 
• Onda S alargada em V6 e D1, com duração maior que 
a onda R ou maior que 40ms em adultos. 
 
 O BRD pode ser classificado em leve, moderado 
ou avançado. 
 
 
 
COMO DIFERENCIAR BRD E BRE: 
Para saber se é um bloqueio de ramo direito ou 
esquerdo, basta utilizar o raciocínio da seta de carro. 
Quando se posiciona a alavanca para baixo, a setinha 
aponta para a esquerda e quando é colocada pra cima, a 
setinha aponta para a direita. Dessa maneira, olhando o 
QRS na derivação V1, quando a parte final dele estiver 
positiva, trata-se de BRD e quando estiver negativa, de 
BRE – cabe lembrar que QRS em um ECG normal é 
negativo. 
 
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TAQUIARRITMIAIS 
 As taquiarritmias são distúrbios de frequência, 
formação e/ou condução do impulso elétrico cardíaco 
que se caracterizam por uma FC acima de 100bpm e 
podem apresentar alteração da regularidade e 
morfologia dos complexos. São responsáveis por 
inúmeras admissões hospitalares com real impacto na 
morbimortalidade. Deve-se realizar uma abordagem 
adequada, com clínica e avaliação de mecanismos 
arritmogênicos, além da elaboração de diagnósticos 
diferenciais. Como manifestações clínicas podem 
apresentar palpitações, dispneia, diaforese e dor 
precordial. 
 De forma prática, pode-se avaliar o tipo da 
taquiarritmia segundos dois elementos: 
• Intervalo QRS: se estreito (<120ms), 
supraventriculares, ou largo (> ou = 120ms), 
geralmente ventriculares – atenção pois algumas TA 
supraventriculares podem apresentar QRS largo 
quando associadas a distúrbios de condução; 
• Intervalo RR: se regular ou irregular. 
 
 A classificação das TA é segundo o local de 
origem, isso é, átrios ou ventrículos. Assim, se partem dos 
átrios são supraventriculares (lembrando: QRS estreito) 
e, se partem dos ventrículos, ventriculares (lembrando: 
QRS largo). 
 
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 
TAQUICARDIA SINUSAL 
A taquicardia sinusal é causada por uma 
exacerbação do tônus simpático. Ela pode ocorrer em 
resposta a um estímulo fisiológico (exercício, estresse 
emocional) e como consequência de um estímulo 
excessivo (hipertireoidismo, uso de medicações 
adrenérgicas). 
 Os critérios eletrocardiográficos são: 
• FC > 100bpm; 
• Ritmo sinusal, com presença de ondas P positivas 
em DI, DII e aVF, e negativa em aVR, sempre 
precedendo QRS; 
• QRS estreito (<120ms); 
• Intervalo RR regular. 
 
TAQUICARDIAS ATRIAIS 
Frequentemente benignas, com a possível 
exceção das formas incessantes que podem levar à 
taquicardiomiopatia. A onda P pode possuir uma 
morfologia distinta da sinusal, com frequência atrial de 
100 a 250 bpm. Durante a arritmia, uma linha isoelétrica 
está usualmente presente entre as ondas P, podendo 
distinguir a taquicardia atrial do flutter atrial. Apresentam 
frequência atrial >100bpm e QRS estreito (<120ms). 
Unifocal: apresenta onda P com ritmo regular, 
diferente da sinusal. 
 
Multifocal: onda P com pelo menos 3 morfologias 
distintas. Além disso, apresenta PR com variações 
mínimas. O ritmo é sempre irregular. 
 
 
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FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) 
A FA se trata da desorganização da atividade 
elétrica atrial, impedindo que haja uma contração 
eficiente dos átrios. É causada pelo mecanismo de micro 
reentrada. A prevalência na população geral é 0,4%, 
sendo maior com a progressão da idade, chegando a 6% 
na população acima de 80 anos. Além disso, o risco de um 
acidente vascular cerebral (AVC) em um paciente com 
fibrilação atrial (FA) é de cerca de 5% ao ano, o que é 2 a 
7 vezes maior que na população sem esta arritmia. 
 Pode estar relacionada a condições temporárias 
como ingesta alcoólica, cirurgia torácica ou cardíaca, 
choque elétrico, infarto do miocárdio, pericardite, 
miocardite, embolia pulmonar ou outras patologias 
pulmonares, hipertireoidismo e distúrbios metabólicos. 
Pode ser sintomática ou assintomática, 
dependendo do estado funcional do paciente, da 
resposta ventricular, da duração da arritmia e da 
percepção individual. 
 Os critérios eletrocardiográficos são: 
• Ausência de onda P – não contrai, não tem atividade 
mecânica, não há fase de ejeção rápida do átrio para 
o ventrículo; 
• Ritmo atrial não organizado – presença de atividade 
atrial rápida e irregular, de baixa amplitude (ondas “f” 
caracterizando um tremor de linha de base); 
• Apresenta intervalo RR irregular (exceto se houver 
dissociação AV, em que o intervalo é regular). 
 
Se o sangue não é ejetado, parte dele pode entrar 
na aurícula esquerda e formar coágulo, podendo, por 
isso, evoluir para um AVC isquêmico, ou trombose para 
os membros, ou isquemia mesentérica. 
 O tratamento consiste em três objetivos: 
controle da resposta ventricular, restauração da sístole 
atrial e prevenção de episódios tromboembólicos. 
FLUTTER ATRIAL 
O flutter atrial ocorre, em geral, de maneira 
paroxística e transitória e raramente como arritmia 
crônica. No ECG: 
• Ritmo atrial organizado; 
• Frequência atrial entre 250 e 350 bpm; 
• Ausência de ondas P; 
• Presença de ondas F, formando um traçado 
serrilhado (ondas em faca de serra) – mais visível nas 
derivações inferiores (D2, D3 e AVF) e em V1; 
• Movimentos menos descompassados, podem ser 
regular ou irregular. 
 
EXTRASSÍSTOLES 
 As extrassístoles são batimentos precoces 
originados de focos ectópicos (fora do marca passo 
sinusal) que geram um impulso elétrico com consequente 
despolarização ventricular. Após a extrassístole, é 
esperado um período sem atividade elétrica, chamado de 
pausa pós-extrassistólica. 
 O quadro clínico pode ser assintomático ou com 
palpitação e sensação de “soco no peito”. 
SUPRAVENTRICULARES 
 
VENTRICULARES 
Batimento precoce que se origina nos 
ventrículos. Comum em pessoas normais e não tem mau 
prognóstico. A presença de cardiopatia aumenta o risco 
de MS. 
 
 
 
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 Podem, ainda, ser divididas de acordo com sua 
distribuição em bigeminal (extrassístole intercalada com 
batimento sinusal), trigeminal (extrassístole intercalada 
com dois batimentos sinusais), quadrigeminal 
(extrassístole intercalada com três batimentos sinusais), 
pareadas (duas consecutivas) e taquicardia (3 ou + 
extrassístoles consecutivas). 
TAQUICARDIAS VENTRICULARES 
Dentre as taquicardias, sem dúvida estas são as 
de maior morbimortalidade, pois evoluem muito 
rapidamente para FV e assistolia. Podem ser classificadas 
em sustentadas, se durarem mais de 30 segundos, e não 
sustentadas se durarem menos de 30 segundos. Além 
disso, apresentam QRS largo, pois são ventriculares. 
O quadro clínico consiste em palpitações, dor 
torácica (85% têm anatomia cardíaca anormal) e a 
sintomatologia nas taquicardias ventriculares é variada, 
mas geralmente está presente e associada a risco de 
morte, especialmente nos pacientes com cardiopatia 
estrutural. Pré-síncope e síncope, baixo débito, 
congestão pulmonar e mesmo parada cardiorrespiratória 
são outras manifestações clínicas possíveis. 
TAQUICARDIA VENTRICULAR NÃO SUSTENTADA – 
TVNS 
Apresenta ritmo ventricular repetitivo, com 3 ou 
mais batimentos consecutivos, autolimitado, com 
duração inferior a 30s e FC superior a 100 bpm, 
 
TV SUSTENTADA MONOMÓRFICA 
O ritmo ventricular tem morfologia uniforme, 
frequência superior a 100 bpm e duração maior de 30s. 
 
 
 
TV SUSTENTADA POLIMÓRFICA 
Apresenta ritmo ventricularcom QRS de 
morfologia variável, frequência superior a 100 bpm e 
duração superior a 30s. 
 
TORSADES DE POINTES 
É uma taquicardia com QRS largo, polimórfica, 
autolimitada, com QRS “girando” em torno da linha de 
base. Geralmente, é precedida por ciclos, o longo-curto 
(extra-sístole batimento sinusal- extra-sístole) e o QT 
longo, que pode ser congênito ou secundário a fármacos. 
O diagnóstico diferencial pode ser FV, mas a torsades 
ainda tem pulso. 
 
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR 
Eletrocardiograficamente, caracteriza-se por 
ondas bizarras, caóticas, de amplitude e frequência 
variáveis. Este ritmo pode ser precedido de taquicardia 
ventricular ou torsades de pointes, que degeneraram em 
fibrilação ventricular. 
 
ASSISTOLIA 
Ausência de qualquer atividade ventricular 
contrátil e elétrica em pelo menos 2 derivações 
eletrocardiográficas.