Endometriose: O que é e como diagnosticar

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ENDOMETRIOSE Beatriz N ferreira
O QUE É?
· Patologia benigna crônica, caracterizada pela presença de tecido endometrial (estroma e glândulas endometriais) ectópico (fora da cavidade uterina) hormônio-dependente.
· Endométrio migrou para fora do útero, podendo ir para qualquer lugar que há peritônio.
· Doença poligênica e multifatorial, resultante da interação genética com fatores ambientais envolvidos.
· Maior prevalência em mulheres na menacme.
· Pode chegar a 10% ou 15% → 1 em 10 mulheres têm a patologia.
· Mulheres com infertilidade: 20% a 50%
· Mulheres com dor pélvica crônica: 20% a 50%
· Dismenorreia: 50%
· Em algumas jovens/adolescentes alguns dos casos estão relacionados a malformações mullerianas e quadros de obstrução do canal vaginal. 
FATORES QUE PODEM ESTAR ENVOLVIDOS NO DESENVOLVIMENTO DA PATOLOGIA
HORMONAIS, GENÉTICOS E AMBIENTAIS
· Como é uma doença hormônio-dependente essa irá depender do estrogênio, por isso no período pos-menopausa a sua incidência é menor.
· No tecido endometrial:
· Aumento da produção de estrogênio no tecido endometrial pela elevada atividade da enzima aromatase (catalisa a testosterona → estradiol).
· Redução da enzima 17b-hidroxiesteroide-desidrogenase tipo 2 (inativa o estrogênio)
· Por conta disso é possível utilizar no tratamento, medicamentos inibidores de COX-2 e inibidores de aromatase. 
· Estudos indicam que há maior risco caso tenha antecedente familiar positivo para endometriose.
· Nutrição e dieta podem influenciar.
· Alto consumo de carne vermelha, gordura trans, ingestão de álcool e diminuição com dieta rica em vegetais e omega-3.
LOCAIS DE ACOMETIMENTO
· Ovário (+ comum)
· Fundo de saco posterior (de Douglas)/Região retrocervical
· Ligamentos útero-sacros
· Fossa ovariana 
· Peritônio Pélvico
· Intestino (retossigmoide, íleo e apêndice cecal)
· Bexiga
· Ureter
· Cicatrizes abdominais
· Diafragma
QUADRO CLÍNICO
· Basicamente 3 situações: ASSINTOMÁTICAS, DOR E INFERTILIDADE
→ Pacientes Sintomáticas
· Principal sintoma é dor 
· Dismenorreia
· Dor pélvica crônica
· Dispareunia
	DOR PÉLVICA CRÔNICA
· Dor acíclica por pelo menos 6 meses.
DISPAREUNIA
· Dor de profundidade. Comum pacientes ter lesões em região retrocervical e ligamentos útero-sacros → dores. 
	LEMBRAR da fisiopatologia da dor que está relacionada ao processo inflamatório local, às aderências geradas em decorrência da doença e também as lesões em nervos pélvicos.
→ As lesões respondem a estímulos hormonais e geram respostas inflamatórias mais intensas no período menstrual.. 
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OUTROS SINTOMAS DE ACORDO COM O LOCAL ACOMETIDO
TRATO URINÁRIO (invadiu bexiga e/ou ureteres)
· Podem apresentar sintomas cíclicos como disúria e hematúria.
· Quando o quadro é mais grave e invadiu e/ou comprimiu o ureter pode apresentar quadro de hidronefrose/obstrução urinária.
INTESTINAL
· Podem apresentar sintomas cíclicos: disquezia, constipação ou diarreia, hematoquezia (sangramento intestinal) e dores abdominais.
· Quadros obstrutivos: mais raros em lesões de retossigmóide, podem ocorrer em lesões ileocecais.
INFERTILIDADE
· Lesões podem levar a aderências, alterando a anatomia da pelve e até obstruindo as tubas uterinas. 
· Podem impedir a captura e o transporte do oocito pela tuba.
· Resposta inflamatória no local da doença pode levar a alterações da qualidade dos óvulos e da receptividade endometrial.
6 Ds DA ENDOMETRIOSE 
EXAME FÍSICO 
· Para lesões leve: pode ser normal
· Abdominal:
· Só serão palpados os grandes endometriomas ovarianos
· Comum dor à palpação de andar inferior do abdômen
· Ginecológico: 
· Toque vaginal - preferência: unidigital e bimanual: tamanho uterino tende a ser normal, sua posição (com as aderências), pode ser mais comum encontrar o útero retrovertido e fixo, mobilização de colo pode ser dolorosa,, palpação de anexos (se houver endometriomas de ovários) podem ser palpados e toque de região de fundo de são posterior podem ser encontrados nódulos de lesões retrocervical/ligamento útero-sacro.
DIAGNÓSTICO
· SEMPRE necessário ter uma suspeita CLÍNICA
· Para diagnóstico definitivo: 
· Apenas quando tiver uma amostra histológica comprovando a presença de tecido endometrial nas lesões.
· Exames: 
· Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal
· Ressonância magnética de abdômen e pelve (com contraste endovenoso e gel vaginal)
· CA-125 → não deve ser usado para diagnóstico
· Colonoscopia e cistoscopia
· Laparoscopia
· Padrão-ouro: Laparoscopia com biópsia das lesões.
· Diagnóstico diferencial
· Doença inflamatória pélvica
· Adenomiose
· Tumores ovarianos
· Síndrome do intestino irritável
· Cistite intersticial
· Fibromialgia
CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE
· Superficial (peritoneal)
· Peritônio
· Profunda
· Passa o peritônio e atinge a camada muscular → maior parte é intestinal.
· lesões infiltrativas com mais de 5mm de profundidade
· Ovariana (endometrioma de ovário)
· Adenomiose (endométrio dentro do miométrio).
TRATAMENTO
· Sempre individualizado
· Se atentar nas lesões
· Se atentar ao quadro clínico: assintomáticas, quadros álgicos e infertilidade. 
PACIENTES ASSINTOMÁTICAS - TRATAMENTO
· Pacientes assintomáticas e com lesões mínimas → apenas acompanhamento clínico → CONDUTA EXPECTANTE
· Após a menopausa → lesões tendem a regredir
PACIENTES SINTOMÁTICAS - TRATAMENTO
DOR - TRATAMENTO
→ Inibir a produção de estrogênio.
· Contraceptivos combinados (contínuos ou cíclico)
· Progesterona
· Atua ocasionando uma decidualização e atrofia dos implantes endometriais. 
· Efeitos colaterais: spotting, ganho de peso e retenção hídrica.
· DIU de levonorgestrel
· Mirena, têm objetivo de controle da dor.
· Análogos de GnRH
· Ligam-se aos receptores de GnRH e bloqueiam o eixo → menopausa medicamentosa.
· Inibem FSH e LH → anovulacao e hipoestrogenismo
· Mais eficazes que a pílula.
· Efeitos colaterais da menopausa!!!!!!!!! (fogachos, ressecamento vaginal, aumento do risco de osteoporose e risco cardiovascular).
· Tratamento temporário: 6 meses.
· Danazol
· Possui ação androgênica e inibe a secreção de GnRH a esteroidogênese. 
· Gestrinona: antiprogestágeno com efeito androgênico.
· Inibidores da aromatase: Inibem a conversão de androgênios em estrogênios.
· AINE
· Nas crises álgicas
· Inibem não seletivamente as isoenzimas (COX-1 e COX-2)
· Ibuprofeno, naproxeno e ácido mefenâmico.
· Contraceptivos combinados (estrogênio + progesterona)
CIRURGIA - TRATAMENTO
· Apenas quando há falha de tratamento clínico. 
· OU quando o quadro álgico se mantém de forma muito significativa mesmo com o uso de medicação. 
· Tentar dissecar todas as lesões possíveis (ooforectomia), além de coletar material para o estudo anatomopatológico.
· Se há desejo reprodutivo: CONSERVADORA (ooforoplastia - retirada apenas do endometrioma)! Preservando útero e ovários no intuito de tentar restabelecer a anatomia local. 
INFERTILIDADE - TRATAMENTO
· Cirurgia ou técnicas de reprodução assistida?
· Sintomas? 
· Reserva ovariana?
· Condições financeiras? 
· Sabe-se que a laparoscopia com ressecção dos focos de endometriose pode aumentar as taxas de gestação em pacientes com endometriose leve/moderada. Mas sempre há risco de diminuir a reserva avariada caso sejam abordadas lesões ovarianas. 
· Importante sempre discutir com a paciente sobre a possível coleta e congelamento de óvulos antes do procedimento.