Endometriose: Causas, Sintomas e Tratamento

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ENDOMETRIOSE
· Tecido endometrial fora da cavidade uterina
· Adenomiose: endométrio no miométrio
· Endometrioma: endometriose no ovário. Forma uma cápsula
· Endométrio ectópico é diferente de forma morfológica e funcional do endométrio normal
Etiopatogenia: teorias nenhuma teoria explica 
· Menstruação retrógrada (Sampson). Obs: menstruação é presente em 90% das mulheres
· Metaplasia celômica: células indiferenciadas que se diferenciam em endométrio
· Teoria de Javert: menstruação retrógada + metaplasia celômica
· Imunológica: endometriose não é destruída pelo SI
· Implantação: procedimentos internos podem causar 
Epidemiologia e fatores de risco:
· 10% das mulheres mais comum em mulheres brancas, ↑ socioeconômico, fator genético, ↓ IMC e ansiedade, menarca precoce e menopausa tardia, nuliparidade
· É uma doença com predomínio no menacme 
*Estrogênio estimula o crescimento da endometriose.
Quadro clínico:
· Dor na menstruação dismenorreia secundária*
Obs: dismenorreia primária é a cólica menstrual
· Assintomáticas
· Dispareunia (dor relação sexual) de profundidade
· Infertilidade: endometriose gera inflamação no local, o qual irá alterar o ambiente tubário (pH, células inflamatórias, prostaglandinas) e dificulta a fecundação. E também em caso de endometrioma, que alterará os ciclos ovulatórios
· Importante: extensão da doença não tem relação com intensidade dos sintomas
Pontos importantes da anamnese:
1) Dismenorreia
2) Dispareunia
3) Dor pélvica crônica
4) Infertilidade
Exame físico:
· Realizar preferencialmente no período menstrual
· No toque pode sentir nodulações e empastamentos no fundo de saco
Progressão das lesões endometrióticas: em 10 anos
· Vermelhas: mais ativas. São petéquias
· Pretas: menos ativas. Café com leite, queimaduras por pólvoras
· Brancas: cicatriciais
Principais sítios de envolvimento:
· Ovários
· Ligamentos uterossacros
· Fundo de saco
· Endometriose extrapélvica: maioria dos casos assintomática; suspeitar quando dor e/ou massas palpável fora da pelve com aparecimento cíclico.
· Endometrioma: mais comum no lado esquerdo devido à presença do sigmoide
· Endometriose do TGI: tenesmo, ↓ calibre das fezes, urgência para defecar e dor baixa posterio; dispareunia profunda quando acomete reto
Diagnóstico:
· US transvaginal: pode identificar implantes de endometriose. Pode realizar preparo de cólon (intestino sem fezes) que ajuda na visualização. US é bom para ver endometrioma sinal vidro moído
· Visível quando > 5 mm
· TC e RM
· Videolaparoscopia padrão-ouro e diag. definitivo. São visíveis lesões achocolatadas / acastanhadas e aderências 
· Para confirmar diagnóstico biópsia e histopatológico de pelo menos 1 lesão; as demais lesões são cauterizadas
· Sd de Allen-Master: visível na videolaparoscopia; são perfurações do peritônio que ocorreram devido a endometrioses antigos
CA 125: marcador de CA ovário que pode se alterar na endometriose, mas não usado no diagnóstico de endometriose, pois é ↓ específico. Usar p/ acompanhar
Diagnóstico diferencial:
· DIP, sd cólon irritável, cistite intersticial, adenomiose, tumores ovarianos, doença diverticular, CA cólon
Tratamento deixar a pct em amenorreia 
· Ressecção/cauterização dos focos visíveis + amenorreia
· Amenorreia + não deseja gestar: ACO contínuo; progesterona contínua (dienogeste é muito bom!), DIU levonorgestrel, danazol, gestrinona, análogo do GnRH
· Melhores opções: ACO ou progesterona
· Danazol e gestrinona: muitos efeitos colaterais; efeito andrógeno, em deuso
· Análogo do GnRH: muitos efeitos colaterais; efeitos parecidos com menopausa (calorão, vagina seca..)
· Amenorreia + deseja gestar: ↑↑ taxas fertilidade após os primeiros meses após laparoscopia 
Tratamento endometrioma:
· > 4 cm: ressecção cápsula do cisto/endometrioma
· < 4 cm: não operar
Nas seguintes condições realizar tratamento empírico (prescrever pílula combinada contínua ou outro anticoncepcional e reavaliar 3 m):
· Não deseja gestar
· Sem endometrioma > 4 cm
· Sem lesões ureter ou intestino sinais de oclusão
Anotações da aula:
Dor pélvica
- Definição: duração de ≥ 6 meses. Localiza na pelve, na parede abdominal ant abaixo da cicatriz umbilical, na região lombossacral ou nas nádegas.
 Dor não cíclica com duração de três a seis meses ou mais.
 Anamnese: sintomas urinários, gastrointestinais, ginecológicos, musculoesqueléticas, sexuais e psicossociais:
- dor piora com alimentação / melhora com evacuação: sugere TGI
- dor ao urinar ou defecar: endometriose profunda, bexiga e intestino
- dor altera com posição: musculoesquelética ou vascular
 Possíveis causas: endometriose, DIP, sd intestino irritável, cistite intersticial, doença musculoesquelética, doença psiquiátrica.
 Exame físico:
Abordagem clínica:
- Caracterização da dor: diário da dor
- Toque vaginal unimanual e bimanual; toque retal
- Pesquisa IST (pensar em DIP)
- Verificar marcha da pct
Endometriose
Fatores associados:
- menarca precoce
- menopausa tardia
- nuliparidade
- infertilidade
- quantidade de fluxos menstruais
- uso de anticoncepcionais para tto de dismenorreia
Teoria mais aceita:
- menstruação retrógada (proposto Sampson): tecido endometrial viável disseminado na cavidade peritoneal
*Classificação:
 Baseia-se na apresentação da lesão – útil no tto
1) Endometriose superficial: peritoneal
2) Endometrioma: cisto endometriose ovário
3) Endometriose profunda: invasão tecidual maior que 5mm ou que atinge a camada muscular do tecido afetado
Quadro clínico: 3 sinais principais
1) Infertilidade
2) Dor pélvica: dismenorreia, dispareunia e DPC acíclica; disúria e disquezia na forma profunda
3) Massa pélvica
Diagnóstico:
- Em caso de endometrioma ou endometriose profunda
· CA-125: pouco específico
- Dosagem prolactina: triagem de pct; usado associado a outros exames
- Diagnóstico definitivo: visualização/biópsia
- US: avaliar endometrioma; endometriose profunda (não muito útil na forma leve)
- RM: avaliar endometrioma e endometriose profunda; mapeamento pós-cirúrgico
Tratamento:
- Objetivo: dor e infertilidade
- Busca reduzir ação estrogênica endógena e/ou produzir diferenciação/bloqueio dos focos endométrio 
Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) de 3 em 3 meses injetável
- Progesterona: causa atrofia endometrial e dos focos ectópicos de endometriose 
- Gastrinona: esteroide antiprogestogênio. Não possui superioridade ao danazol e apresentou efeitos terapêuticos inferiores ao análagos do GnRH
Análogos GnRH:
- Inibem a secreção de LH e FSH pela hipófise, causando o hipoestrogenismo efeitos colaterais, como fogachos, secura vaginal e osteoporose 
- São indicados quando anticoncepcional combinadas ou progestágenos não funcionam
Pacientes que não desejam engravidar:
- Pílula anticoncepcional combinada ou progestágenos contínuos
- A administração das pílulas com estrógeno e progesterona em pequenas doses bloqueia a produção hormonal dos ovários e isso, ao invés de induzir a proliferação do tecido endometrial, faz com que ele se atrofie. 
*Estradiol não deve ser adm isoladamente.
4d’s da endometriose:
· Dismenorreia
· Dispareunia
· Dificuldade para engravidar
· Dor pélvica crônica
Endometrioma
· Não respondem ao tratamento clínico
· É indicado cirurgia quando > 5 cm, mas pode ser realizado antes
· Na cirurgia é retirado parte do tecido ovariano
O endometrioma de ovário é um cisto resultante do tecido endometrial ectópico dentro do ovário. Ele contém fluido espesso, marrom, e é comumente chamado de "cisto de chocolate" ou “cisto café com leite”. Os endometriomas costumam aderir-se às estruturas adjacentes, como peritônio, trompas de falópio e intestino. Os objetivos do tratamento do endometrioma de ovário são aliviar a dor, prevenir complicações, como ruptura ou torção, excluir doenças malignas, tratar a infertilidade e preservar a função ovariana. A presença de um endometrioma de ovário é, fortemente, sugestiva de endometriose profunda concomitante. A exérese do endometrioma pode reduzir a reserva ovariana, com redução dos níveis do hormônio antimülleriano (AMH).O tratamento clínico (medicamentoso) é uma boa opção para o tratamento da dor pélvica, mas não é eficaz para o tratamento dos endometriomas de ovário
Obs: quando Cotte positivo tubas uterinas não obstruídas na histerossalpingografia
US pélvica sem preparo intestinal só é capaz de diagnosticar os endometriomas de ovário. Por outro lado, a ultrassonografia pélvica com preparo intestinal é um dos exames de imagem indicados para a investigação da endometriose, assim como a ressonância magnética.
Progestagênio isolado oral  caso em que a paciente tem enxaqueca com aura.
A origem da dor pélvica crônica pode ser dividida em causas orgânicas e não orgânicas. Dentre as causas orgânicas existem as de origem ginecológica e as não ginecológicas. A prevalência da dor pélvica crônica é de cerca de 15% na população geral, porém a etiologia varia de acordo com cada população. Dentre as causas ginecológicas, as principais são: endometriose, varizes pélvicas, aderências e miomas uterinos. Já as causas não ginecológicas mais prevalentes são síndrome do intestino irritável e constipação crônica. A tabela abaixo resume as causas ginecológicas para a dor pélvica crônica: