SP 1.5 - Proliferação celular V (4 período)

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Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 
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Proliferação celular 
SP 1.5 – CÂNCER DE PULMÃO 
1) DESCREVER A EPIDEMIOLOGIA DOS TUMORES 
MALIGNOS DE PULMÃO. 
O câncer de pulmão é um importante problema de 
saúde pública, ocupando atualmente a décima posição 
entre as principais causas de morte no mundo e a 
principal causa de morte dentre as neoplasias 
malignas. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) 
estimou para o ano de 2012 a ocorrência de 17.210 e 
10.110 novos casos de câncer de pulmão no Brasil em 
homens e mulheres, respectivamente. No período de 
2003 a 2007, foi a principal causa de morte por câncer 
em homens no país e a segunda causa em mulheres, 
representando, respectivamente 15,5 e 9,4% dos 
óbitos por câncer. O câncer de pulmão não pequenas 
células (NSCLC, non small cell lung cancer) é o mais 
frequente, representando 85% dos casos de câncer de 
pulmão. 
Como resultado da diferença histórica do hábito 
tabágico entre os sexos, em que o pico de consumo nos 
homens antecedeu ao das mulheres em pelo menos 
duas décadas, observa-se hoje uma tendência à 
diminuição de casos novos no sexo masculino, o que 
não é observado no sexo feminino. O número total de 
casos, porém, é ainda superior em homens do que em 
mulheres, embora a diferença esteja reduzindo 
progressivamente. 
Em termos de frequência, dados norte-americanos 
estimam que os adenocarcinomas são o subtipo 
histológico mais comum (cerca de 40% dos casos), 
seguidos pelo carcinoma epidermoide (20%), 
carcinoma de pequenas células (cerca de 15%), 
carcinoma de grandes células (5%) e outros subtipos 
perfazendo o restante dos casos17. A incidência 
relativa do adenocarcinoma tem aumentado de forma 
importante nas últimas décadas, com correspondente 
redução relativa dos outros subtipos histológicos. Tal 
fenômeno é atribuído ao uso de filtros nos cigarros a 
partir da década de 1960. 
Carcinoma de pulmão de pequenas células (CPPC) é 
diagnosticado em aproximadamente 10 a 30% dos 
pacientes com câncer de pulmão. O principal fator de 
risco é a exposição ao cigarro, responsável por até 90% 
dos casos diagnosticados. Somente cerca de 2% dos 
pacientes diagnosticados com CPPC não possuem 
história de uso de tabaco. Trata-se também do tipo 
histológico de câncer de pulmão mais comum entre os 
mineradores de urânio, resultado da exposição ao 
radônio radioativo, produto da degradação do urânio. 
Exposição a outros carcinogênios respiratórios 
ambientais tais como asbestos, benzeno, carvão, e 
outros agentes químicos industriais podem interagir 
com o cigarro, aumentando o risco de 
desenvolvimento de CPPC. 
2) DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE 
PULMÃO E RELACIONÁ-LA ÀS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS: 
 
A) CITAR OS FATORES DESENCADEANTES DO CÂNCER 
DE PULMÃO; 
Há diversos fatores ambientais e comportamentais 
associados com o desenvolvimento de câncer de 
pulmão, o que permite a consideração sobre 
estratégias visando a sua prevenção. O tabagismo, 
responsável por cerca de 90% dos casos da doença, é o 
principal fator de risco. Quando comparados com não 
fumantes, os tabagistas têm risco aumentado de 
apresentar esse tipo de câncer em cerca de 20 vezes. 
Outras formas de fumo como charutos, cachimbos, 
cigarros artesanais também estão relacionadas com 
aumento no risco. O uso de radioterapia prévia para 
tratamento de outras neoplasias como câncer de 
mama e linfoma de Hodgkin, elevam o risco para 
câncer primário de pulmão. 
Outros fatores associados com o risco de câncer de 
pulmão são o tabagismo passivo, asbestos, radônio, 
metais (como arsênio, cromo e níquel), radiação 
ionizante e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos. 
Pacientes com infecção pelo HIV ou com história de 
fibrose pulmonar têm também seus riscos aumentados 
para essa neoplasia. O uso de terapia de reposição 
hormonal com estrógenos e progestágenos, em 
mulheres pós-menopáusicas, associou-se com 
aumento da mortalidade por câncer de pulmão, 
embora não tenha apresentado impacto significativo 
em sua incidência. 
Há ainda um componente genético no 
desenvolvimento do câncer de pulmão, não 
completamente elucidado, mas evidente clinicamente 
através de casos nitidamente familiares. Entre os 
marcadores moleculares conhecidos de risco para essa 
neoplasia estão: alterações cromossômicas, como 
deleção no braço curto do cromossomo 3, presente em 
cerca de 50% dos casos de NSCLC14; aumento na 
expressão de oncogenes, como Ras, gene do receptor 
do fator de crescimento epidérmico tipo 1 (EGFR), HER-
2, Bcl-2, entre outros; perda de função de genes 
supressores tumorais, como p53, gene do 
retinoblastoma e genes no braço curto do cromossomo 
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B) CARACTERIZAR O ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE 
PULMÃO; 
Um estadiamento exaustivo deve incluir exame físico, 
hemograma, perfil hepático, bioquímico e 
desidrogenase lática, tomografias de tórax e abdome e 
ressonância magnética do crânio, cintilografia óssea e, 
em casos selecionados, aspirado e biópsia de medula 
óssea. A medula óssea encontra-se envolvida em 15 a 
30% dos pacientes no momento da apresentação, mas 
representa um sítio isolado de metástase em apenas 2 
a 6% dos casos. 
Em função da progressão rápida do CPPC, os exames 
de estadiamento devem ser realizados precocemente, 
evitando o retardo no início da quimioterapia. 
O sistema TNM para a classificação dos tumores 
malignos é preconizado pela União Internacional 
Contra o Câncer (UICC) e vem sendo utilizado desde o 
final da década de 1960. Periodicamente sofre 
modificações e está na sua 8ª. Edição, em uso desde 
janeiro de 2018. O sistema TNM coleta informações 
relacionadas ao tumor (T), ao comprometimento 
linfonodal regional (N) e disseminação sistêmica da 
doença (M). Essas informações agrupadas ajudam a 
determinar extensão da malignidade e definir a melhor 
abordagem terapêutica para cada situação, se cirúrgica 
ou clínica (quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, 
drogas-alvo). 
Os diversos estádios da doença são classificados de I 
a IV, sendo que os EC I e II exemplificam doença inicial, 
o EC III doença localmente avançada e o EC IV doença 
disseminada ou sistêmica. 
Estágio IA → Tumor com até 3cm, com ausência de 
metástases linfonodais regionais e ausência de 
metástases à distância. 
Estágio IB → Tumor >3cm, mas <5cm, com ausência de 
metástases linfonodais regionais e ausência de 
metástases à distância. 
Estágio IIA → Tumor <5cm, com metástases em 
linfonodos peribrônquicos ou hilares ipsilaterais ou 
linfonodos intrapulmonares, incluindo invasão direta e 
ausência de metástases à distância OU Tumor > 5 cm, 
mas < 7 cm, com ausência de metástases linfonodais 
regionais e ausência de metástases à distância. 
Estágio IIB → Tumor > 5 cm, mas < 7 cm, com 
metástases em linfonodos peribrônquicos ou hilares 
ipsilaterais ou linfonodos intrapulmonares, incluindo 
invasão direta e ausência de metástases à distância OU 
Tumor > 7 cm, com ausência de metástases linfonodais 
regionais e ausência de metástases à distância. 
Estágio IIIA → Tumor > 5 cm, mas < 7 cm, com 
metástases em linfonodos mediastinais ipsilaterais ou 
subcarenais OU Tumor de qualquer tamanho, que 
apresente invasão do mediastino, coração, grandes 
vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, 
corpo vertebral, carena, ou com nódulos tumorais 
separados em lobo diferente no mesmo lado, com 
N0/metástases em linfonodos peribrônquicos ou 
hilares ipsilaterais ou linfonodos intrapulmonares, 
incluindo invasão direta e ausência de metástases à 
distância. 
Estágio IIIB → Qualquer T com até N3, mas M0 
Estágio IV → Qualquer T, qualquer N, M1a/M1b. 
No caso do carcinoma neuroendócrino de células 
pequenas, embora a UICC recomende a utilização do 
sistema TNM, ainda hoje é empregada uma antiga 
classificação alternativa desenvolvidapelo Veterans 
Administration Lung Study Group (VALSG), em 1957. 
Pelo método VALSG a doença é estadiada como 
limitada (DL), se o tumor está confinado a um 
hemitórax e aos linfonodos regionais ipsilaterais, ou 
doença extensa (DE), se o tumor compromete pulmão 
e mediastino contralaterais ou órgãos extratorácicos. 
C) DIFERENCIAR OS TIPOS DE CÂNCER DE PULMÃO, 
CORRELACIONANDO-OS COM A CLÍNICA ENCONTRADA. 
Classificação dos tumores epiteliais pulmonares 
segundo a Organização Mundial da Saúde (2004): 
• Cardinoma epidermoide 
• Carcinoma de pequenas células 
• Adenocarcinoma 
• Adenocarcinoma sólido produtor de mucina 
• Carcinoma de grandes células 
• Carcinoma adenoescamoso 
• Carcinoma sarcomatoide 
• Tumor carcinoide 
• Tumores de glândulas salivares com origem 
pulmonar 
 
CÂNCER DE PULMÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAS 
→ Carcinoma Epidermoide 
O carcinoma epidermoide, subtipo histológico de 
câncer de pulmão mais frequente até meados da 
década de 80, origina-se nas porções proximais da 
árvore traqueobrônquica em 60 a 80% dos casos e em 
áreas periféricas do pulmão nos demais. Pode exibir 
extensa necrose central, formando cavitações. O 
diagnóstico é basicamente histológico, geralmente não 
dependendo de complementação imunoistoquímica, 
sendo dado pela produção de queratina e/ou 
desmossomos intercelulares (conhecidos como pontes 
intercelulares). Do ponto de vista imunoistoquímico, os 
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carcinomas epidermoides tipicamente não expressam 
CK7 e CK20, embora alguns poucos casos possam 
expressar CK7. A grande maioria dos casos não 
expressa o TTF-1 (thyroid transcription factor tipo 1), 
podendo o mesmo ocorrer em 7% dos casos. Podem 
expressar, porém, citoqueratinas de baixo peso 
molecular, como AE1/AE3 e CK5/6. 
→ Adenocarcinoma 
Os adenocarcinomas, tipo histológico mais frequente 
na atualidade, costumam ter origem nas porções mais 
distais da árvore respiratória, tendo localização 
periférica na maior parte dos casos. O diagnóstico 
histológico se faz pela visualização de arranjo glandular 
das células neoplásicas ou pela presença de mucina 
intracitoplasmática. Há contudo, uma grande 
variabilidade desses achados, sobretudo entre 
tumores bem diferenciados e outros pouco 
diferenciados ou indiferenciados. Nesse contexto, a 
utilização de técnicas imunoistoquímicas pode ser útil 
na confirmação diagnóstica. O perfil imunoistoquímico 
característico é dado pela positividade de CK7 e TTF-1 
e negatividade de CK20, embora variações possam 
ocorrer dentro dos subtipos de adenocarcinoma. 
→ Carcinoma de Grandes Células 
O carcinoma de grandes células caracteriza-se pela 
ausência, à microscopia óptica, de diferenciação 
glandular ou escamosa, bem como ausência de 
achados citológicos compatíveis com carcinoma de 
pequenas células, sendo, portanto, um diagnóstico de 
exclusão. Quando são utilizadas técnicas de 
microscopia eletrônica ou imunoistoquímica, 
evidências de diferenciação escamosa, glandular ou 
neuroendócrina se fazem presentes em mais de 90% 
dos casos, mas não parecem agregar informações 
prognósticas significativas. Sua apresentação mais 
típica é a de uma massa pulmonar periférica com 
extensas áreas de necrose. 
→ Subtipos Neuroendócrinos De NSCLC 
Estão presentes nessa categoria os tumores 
carcinoides típicos e atípicos, e o carcinoma de grandes 
células neuroendócrino. 
Os tumores carcinoides tendem a acometer 
indivíduos mais jovens, com lesões 
predominantemente centrais e ausência de 
envolvimento linfonodal. O carcinoide típico 
caracteriza-se, do ponto de vista histológico, pela 
presença de células de formato poligonal com núcleos 
redondos ou ovais e nucléolos pequenos. São ainda 
requisitos para a sua identificação: ausência de necrose 
e presença de < 2 mitoses por campo de grande 
aumento, sendo considerado um tumor de baixo grau. 
Em contrapartida, os carcinoides atípicos apresentam 
características celulares semelhantes aos típicos, 
porém, com a presença de 2 a 10 mitoses por campo 
de grande aumento, e/ou presença de necrose. 
O carcinoma de grandes células neuroendócrino 
caracteriza-se histologicamente pela presença de uma 
arquitetura celular que sugere diferenciação 
neuroendócrina, como arranjo celular em padrões 
organoide, trabecular ou em paliçada. Necrose é 
geralmente proeminente e marcadores 
neuroendócrinos são identificados na 
imunoistoquímica. Sua apresentação clínica e história 
natural são semelhantes ao do carcinoma de pequenas 
células de pulmão. 
Do ponto de vista imunoistoquímico, os tumores 
neuroendócrinos caracterizam-se pela expressão de 
marcadores neuroendócrinos como cromogranina, 
sinaptofisina e CD56. Além disso, costumam não 
expressar CK7 e CK20, ainda que uma minoria possa ter 
expressão do primeiro. O TTF-1 costuma ser positivo no 
carcinoma de grandes células neuroendócrino e 
negativo nos carcinoides. A avaliação da taxa de 
proliferação celular através do Ki-67 pode ser útil em 
sua classificação. 
Vale ressaltar que tumores pulmonares de histologia 
convencional (por exemplo, carcinoma epidermoide e 
adenocarcinoma) podem apresentar marcadores 
ultraestruturais ou imunoistoquímicos de 
diferenciação neuroendócrina em 10 a 40% dos casos, 
sendo essa situação denominada NSCLC, com 
diferenciação neuroendócrina. O significado 
prognóstico desse achado é incerto. Alguns autores 
descreveram um comportamento mais agressivo 
desses tumores, ao passo que outros relataram 
sobrevida semelhante ou até melhor quando 
comparado com tumores de mesmo estadiamento, 
mas sem características neuroendócrinas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A grande maioria dos pacientes (cerca de 75%) 
apresenta-se sintomática no momento do diagnóstico. 
Os sintomas e sinais podem decorrer dos efeitos locais 
do tumor, da disseminação regional e/ou sistêmica, ou 
ainda, da presença de alterações paraneoplásicas. 
A tosse é o sintoma inicial mais comum em pacientes 
com câncer de pulmão e tende a acometer com maior 
frequência os pacientes com lesões centrais. O início 
ou mudança de padrão da tosse em paciente tabagista 
ou ex-tabagista deve sempre levantar a possibilidade 
de câncer de pulmão. A presença de hemoptise 
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também deve ser sinal de alarme, demandando 
avaliação radiológica. A dispneia é outro sintoma 
frequente, podendo ser devida à compressão 
brônquica extrínseca ou intraluminal, atelectasia, 
pneumonite obstrutiva, linfangite carcinomatosa, 
derrame pleural ou derrame pericárdico. 
Sintomas e sinais mais frequentes CA de pulmão 
SINAIS E SINTOMAS FREQUÊNCIA (%) 
Tosse 8-75 
Emagrecimento 0-68 
Dispneia 3-60 
Dor torácica 20-49 
Hemoptise 6-35 
Dor óssea 6-25 
Baqueteamento digital 0-20 
Febre 0-20 
Fraqueza 0-10 
Sínd de compressão da v cava superior 0-4 
Disfalgia 0-2 
Sibilância ou estridor 0-2 
As síndromes paraneoplásicas mais comumente 
associadas aos carcinomas não pequenas células de 
pulmão são a hipercalcemia maligna, pela produção de 
peptídeo relacionada ao paratormônio (PTHrp), 
síndrome da secreção inapropriada do hormônio 
antidiurético (SIADH), osteoartropatia hipertrófica, 
dermatopolimiosite, manifestações hematológicas 
(anemia, leucocitose, trombocitose, eosinofilia) e 
estados de hipercoagulabilidade com manifestações 
tromboembólicas. 
CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS 
A edição de 2004 da Organização Mundial da Saúde 
(OMS) reconhece dois subtipos de CPPC: câncer de 
pequena célula e carcinoma de pequenas células 
combinado (1 a 3% dos casos). 
CPPC é composto por células neoplásicas tipicamente 
dispostas em grupos, cordões ou trabéculas separadas 
por um estroma fibrovascular delicado. A tumoração, 
geralmente, se origina nas vias aéreas centrais, 
inicialmente infiltrando a submucosa e gradualmenteobstruindo a luz brônquica. 
As células geralmente possuem 1,5 a 2,5 vezes o 
diâmetro de linfócitos e apresentam citoplasma 
escasso e cromatina nuclear granulada. Índices 
mitóticos são altos e necrose celular é frequente. 
O segundo subtipo reconhecido pela classificação da 
OMS é o CPPC combinado, no qual coexistem 
carcinoma epidermoide e, mais raramente, 
adenocarcinoma ou outras histologias de carcinoma de 
pulmão não pequenas células menos frequentes. 
Em relação ao prognóstico e resposta aos 
tratamentos, não existe consenso sobre a influência 
dos diferentes subtipos histológicos. 
Apesar do diagnóstico de CPPC ser essencialmente 
morfológico, o papel da imunohistoquímica é muito 
importante e a eletromicroscopia é necessária 
somente em alguns casos. Praticamente todos os CPPC 
são imunorreativos para ceratina e antígeno de 
membrana epitelial, portanto, se essas reações forem 
negativas, outros diagnósticos devem ser 
considerados. Um ou mais marcadores de 
diferenciação neuroendócrina, tais como 
cromogranina, enolase específica do neurônio, Leu-7 e 
sinaptofisina são detectados em aproximadamente 
75% dos casos de CPPC. No entanto, a presença desses 
marcadores não é obrigatória para o diagnóstico. 
Importante ressaltar que cerca de 10% dos carcinomas 
de pulmão não pequenas células (CPNPC) exibem 
diferenciação neuroendócrina. A eletromicroscopia 
revela células justapostas com alto índice entre o 
núcleo e o citoplasma, com a cromatina dispersa. 
Os principais diagnósticos diferenciais incluem 
CPNPC, outros tumores de células redondas e 
proliferação linfocítica. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Em geral, a apresentação clínica do CPPC é 
semelhante a outras histologias de câncer de pulmão. 
Poucos pacientes são assintomáticos no momento do 
diagnóstico. A queixa inicial normalmente reflete a 
presença local do tumor, sendo tosse o sintoma mais 
comum. Dispneia e dor torácica são reportadas em 30 
a 40% dos pacientes no momento do diagnóstico. Em 
função da localização em vias aéreas centrais, 
hemoptise, pneumonia pós-obstrutiva, sibilos ou 
rouquidão secundária à paralisia de cordas vocais 
podem estar presentes. Dos pacientes, 10% apresenta 
obstrução da veia cava superior no momento do 
diagnóstico e a sobrevida não é afetada pela presença 
desse evento. 
Imagens torácicas mostram invasão hilar e 
mediastinal e adenopatia regional com atelectasia em 
cerca de um terço dos pacientes. Localização periférica 
ou invasão de parede torácica são incomuns, assim 
como cavitação. 
A grande maioria dos pacientes portadores de câncer 
de pulmão que desenvolve síndrome da secreção 
inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD), 
síndrome de Cushing ou paraneoplasia neurológica é 
portadora de CPPC. Pacientes diagnosticados com 
CPPC representam aproximadamente 75% dos 
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tumores associados com SIHAD, mas apenas 10% dos 
pacientes portadores de CPPC preenchem os critérios 
para SIHAD, com 5% dos pacientes sintomáticos. 
Aumento do hormônio adrenocorticotrópico pode ser 
detectado em até 50% dos pacientes com câncer de 
pulmão, mas síndrome de Cushing somente ocorre em 
5% dos pacientes portadores de CPPC. A presença de 
síndrome de Cushing está associada à diminuição da 
sobrevida, menor resposta à quimioterapia e altas 
taxas de infecção. Síndromes paraneoplásicas 
neurológicas incluem neuropatias sensoriais, motoras, 
autoimunes e encefalomielite. A síndrome de Eaton-
Lambert é caracterizada por fraqueza muscular 
proximal que melhora com o movimento, associada à 
hiporreflexia e disautonomia. A eletromiografia 
confirma o diagnóstico. Diagnósticos neurológicos 
raros incluem ataxia cerebelar, degeneração da retina, 
dismotilidade intestinal, encefalomielite límbica e 
mielopatia necrotizante. Os sintomas podem preceder 
o diagnóstico e geralmente representam as queixas 
iniciais. O tratamento é capaz de controlar os sintomas 
relacionados às síndromes endócrinas, mas o mesmo 
não ocorre em relação às síndromes neurológicas. 
3) DISCUTIR SOBRE A OCORRÊNCIA DE METÁSTASES 
PULMONARES, TUMOR DE PANCOAST E SÍNDROME DA 
VEIA CAVA SUPERIOR. 
Os locais mais comuns de disseminação metastática 
são o fígado, adrenais, ossos e encéfalo. O 
acometimento hepático tende a ser inicialmente 
assintomático na maior parte dos pacientes, sendo 
detectado através de anormalidades nas provas 
hepáticas e exames de imagem. Dor na região dorsal, 
parede torácica ou extremidades (sobretudo membros 
inferiores), bem como elevação de fosfatase alcalina, 
são manifestações de metástases ósseas, que 
frequentemente são sintomáticas. Elevação do cálcio 
sérico pode ocorrer em casos de envolvimento ósseo 
extenso. O envolvimento adrenal é geralmente 
assintomático, ainda que em alguns casos possam 
haver sinais clínicos e/ ou laboratoriais de insuficiência 
glandular, em casos de acometimento bilateral. 
Metástases encefálicas geralmente causam cefaleia, 
vômitos, alterações de campo visual, hemiparesia e 
convulsões, sendo mais comuns nos adenocarcinomas. 
A maioria dos pacientes portadores de CPPC possui 
metástases clinicamente detectáveis no momento do 
diagnóstico. Metástases ósseas são geralmente 
caracterizadas por lesões osteolíticas e/ou elevação do 
cálcio e da fosfatase alcalina. Metástases hepáticas e 
adrenais costumam ser assintomáticas. Elevação de 
desidrogenase láctica, fosfatase alcalina ou 
transaminases hepáticas ocorrem na maioria dos 
pacientes portadores de metástases hepáticas. 
Metástases no sistema nervoso central são 
sintomáticas em mais de 90% dos pacientes. Embolia 
tumoral ou lesões linfangíticas podem causar dispneia. 
Sintomas constitucionais tais como perda de peso, 
anorexia e fadiga são comuns e estão relacionados à 
extensão da doença. 
METÁSTASES A DISTÂNCIA 
A pesquisa de metástases extratorácicas é 
importante, tanto para a escolha do tratamento 
sistêmico adequado, quanto para evitar uma 
intervenção cirúrgica desnecessária, já que, regra 
geral, não há indicação cirúrgica nos portadores de 
doença metastática, exceção feita nos raros casos de 
metástase única 
→ Metástases no sistema nervoso central 
A incidência de metástases cerebrais em pacientes 
que morrem de carcinoma pulmonar varia de 30% a 
50%. De todos os métodos de diagnósticos para 
detecção de metástase cerebral, o mais utilizado é a 
tomografia computadorizada. Com o advento da 
ressonância magnética (MRI), aumentou a 
sensibilidade para identificar lesões metastáticas 
menores que 1cm. A ressonância é indicada em 
situações em que a tomografia deixa dúvidas ou 
quando é normal, mas o exame neurológico está 
alterado. As imagens em T2 de MRI são sensíveis para 
localizar o edema que acompanha a maioria das 
metástases cerebrais. A desvantagem é o custo, que 
impede sua utilização como primeiro método de 
avaliação. 
→ Metástases supra-renais 
Relatos de necropsia mostram que de 35-38% dos 
pacientes falecidos com câncer de pulmão têm 
metástases supra-renais. Com a indicação mais 
freqüente da tomografia ou ultra-sonografia de 
abdome, massas adrenais foram encontradas em cerca 
de 10% dos pacientes com câncer pulmonar. Como as 
lesões benignas das suprarenais são entidades 
freqüentes (projeta-se que de 1 a 8% da população 
acima de 60 anos seja portadora de crescimentos 
benignos da supra-renal), há necessidade de biópsia 
dirigida quando nelas encontramos lesões expansivas. 
A ressonância magnética das supra-renais não se 
mostrou superior à tomografia. 
→ Metástases hepáticas 
Metástases hepáticas geralmente são 
assintomáticas. Elevação das enzimas (TGO, TGP, 
fosfatase alcalina ou DHL) são suspeitas e devem ser 
investigadas. Ultra-sonografia, tomografia ou 
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ressonância são usados na investigação de possíveismetástases hepáticas. Punções-biópsias guiadas, 
laparoscopia ou, mais raramente, laparotomia podem 
ser necessárias para confirmar uma imagem suspeita. 
→ Metástases ósseas 
A disseminação óssea do câncer de pulmão é 
relativamente frequente, principalmente no 
adenocarcinoma avançado. O mapeamento ósseo com 
Tc-99m ainda é o exame mais sensível para pesquisa de 
metástase óssea. Infelizmente, por ser pouco 
específico, tem alto índice de falso-positivos. No caso 
de dúvida diagnóstica, deve-se recorrer a investigações 
adicionais, indicando radiografia, tomografia ou 
mesmo ressonância dos focos suspeitos. A biópsia 
óssea pode ser necessária em situações especiais. No 
carcinoma de pequenas células, a medula óssea é um 
local comum de metástase, podendo estar associada à 
presença de anemia leve ou trombocitopenia. Nos 
portadores de carcinoma de pequenas células, a 
biópsia de medula óssea está sempre indicada, pois há 
grande incidência de invasão nestas situações. 
TUMOR DE SULCO SUPERIOR - SÍNDROME DE PANCOAST 
Tumores que ocorrem no ápice pulmonar e invadem 
as estruturas locais são chamados de tumores do sulco 
superior ou de Pancoast. Classicamente, apresentam- -
se com uma síndrome que inclui dor irradiada para o 
membro superior por envolvimento da pleura, ou 
plexo braquial, corrosão de costelas, e síndrome de 
Horner (miose, ptose e anidrose ipsilateral), por 
compressão de gânglios da cadeia simpática. Podem 
ser estadiados como T3 ou T4 e devido à rápida 
manifestação de sintomas, muitas vezes são 
diagnosticados antes de sua disseminação linfonodal 
ou sistêmica. Entretanto, mesmo nos casos 
considerados ressecáveis, pela apresentação 
característica envolvendo parede torácica, costelas e, 
com frequência, os corpos vertebrais, o tratamento 
pré-operatório deve ser considerado, pois facilita a 
abordagem cirúrgica radical, melhorando em muito, o 
prognóstico desses pacientes. 
SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR 
A obstrução da veia cava superior pode ser causada 
por trombose, compressão extrínseca ou invasão 
direta da veia e, frequentemente, por uma associação 
desses fatores. 
Entre as causas malignas mais frequentes, 
observamos: neoplasia de pulmão (70 a 80%), linfoma 
(5 a 15%), neoplasia de células germinativas (2%), 
timoma (2%) e neoplasia metastática (4%)6-9. Quanto 
aos tipos histológicos de neoplasia pulmonar causando 
SVCS, o carcinoma de pequenas células é o mais 
associado (40%), seguido pelo carcinoma de células 
escamosas (18%), pelo adenocarcinoma (9%) e pelo 
carcinoma de grandes células (7%); os outros 26% 
estão associados a subtipos histológicos ou casos em 
que não se conseguiu estabelecer o tipo do câncer 
pulmonar. 
A morte direta pela SVCS é muito rara, sendo vista 
somente em 1 paciente num total de quase 2.000 
casos. 
A identificação clínica do paciente com SVCS costuma 
ser simples, uma vez que os sintomas e sinais são 
típicos, e o exame físico, rico. Os sintomas mais comuns 
são dispneia (54%), tosse (29%) e edema de face ou 
membros superiores (23%). Menos vistos incluem dor 
torácica, síncope, disfagia, embotamento, hemoptise, 
cefaleia e tontura. Os sintomas neurológicos podem se 
exacerbar por aumento transitório da pressão venosa, 
quando o paciente tosse ou abaixa ou pende o corpo 
para frente. 
Os sinais mais frequentemente vistos são edema 
facial ou de extremidades (66%), ingurgitamento de 
veias cervicais (60%) e torácicas (58%), cianose (21%) e 
pletora (17%). Sinais menos comuns incluem síndrome 
de Horner, disfonia e alteração nos murmúrios 
cardíacos. 
Na maioria dos casos, a instalação da síndrome se dá 
de forma insidiosa. O tempo médio de evolução entre 
o aparecimento de sintomas e a procura por 
atendimento médico varia entre 3,2 e 6,5 semanas 
para doenças malignas e 60 e 168 semanas para 
doenças benignas (excluindo trombose por cateteres); 
assim, o tempo de evolução é dado significativo para a 
investigação diagnóstica. 
a SVCS raramente é uma emergência médica e, tendo 
em vista a grande variedade de doenças que podem ser 
responsáveis por seu surgimento, uma investigação 
diagnóstica mais detalhada se faz necessária. A 
obstrução da veia cava deve ser confirmada 
radiologicamente. A etiologia do processo deve ser 
definida, o que, na maioria das vezes, requer alguma 
forma de obtenção de tecido (biópsia). 
A tomografia computadorizada (TC) de tórax é 
provavelmente o exame de imagem mais utilizado na 
SVCS. Chega a apresentar uma acurácia diagnóstica de 
100%. As imagens podem mostrar a presença de 
tumores causando compressão extrínseca, além da 
posição anatômica dos mesmos. 
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O diagnóstico preciso baseado em história clínica, 
exames de imagem e análises cito-histológicas é 
fundamental para guiar o melhor tratamento da SVCS. 
As opções terapêuticas incluem: tratamento clínico, 
tratamento rádio e quimioterápico, tratamento 
endovascular e tratamento cirúrgico. 
4) DEFINIR E CARACTERIZAR CUIDADOS PALIATIVOS, 
RECONHECENDO SUA IMPORTÂNCIA , E ABORDAR 
MEDIDAS DE SUPORTE PARA FAMILIARES 
(HUMANIZAÇÃO). 
As doenças ameaçadoras da vida, sejam agudas ou 
crônicas, com ou sem possibilidade de reversão ou 
tratamentos curativos, trazem a necessidade de um 
olhar para o cuidado amplo e complexo em que haja 
interesse pela totalidade da vida do paciente com 
respeito ao seu sofrimento e de seus familiares. Este 
tipo de cuidado foi definido em 2002 pela Organização 
Mundial de Saúde (OMS) como Cuidados Paliativos. 
O cuidado paliativo é a abordagem que visa a 
promoção da qualidade de vida de pacientes e seus 
familiares, através da avaliação precoce e controle de 
sintomas físicos, sociais, emocionais, espirituais 
desagradáveis, no contexto de doenças que ameaçam 
a continuidade da vida. A assistência é realizada por 
uma equipe multiprofissional durante o período do 
diagnóstico, adoecimento, finitude e luto. 
Para uma adequada prática de cuidados paliativos 
são necessários conhecimento e compreensão dos 
seguintes princípios norteadores: 
• Iniciar o mais precocemente possível o 
acompanhamento em cuidados paliativos junto a 
tratamentos modificadores da doença. Incluir toda a 
investigação necessária para compreender qual o 
melhor tratamento e manejo dos sintomas 
apresentados. 
• Reafirmar a vida e sua importância. 
• Compreender a morte como processo natural sem 
antecipar nem a postergar. 
• Promover avaliação, reavaliação e alívio impecável da 
dor e de outros sintomas geradores de desconforto. 
• Perceber o indivíduo em toda sua completude, 
incluindo aspectos psicossociais e espirituais no seu 
cuidado. Para isso é imprescindível uma equipe 
multidisciplinar. 
• Oferecer o melhor suporte ao paciente focando na 
melhora da qualidade de vida, influenciando 
positivamente no curso da doença quando houver 
possibilidade e auxiliando-o a viver tão ativamente 
quanto possível até a sua morte. 
• Compreender os familiares e entes queridos como 
parte importante do processo, oferecendo-lhes 
suporte e amparo durante o adoecimento do 
paciente e também no processo de luto após o óbito 
do paciente. 
O foco no cuidar inclui reconhecer e responder às 
necessidades do paciente e dos familiares através de 
uma visão ampla e transdisciplinar. Reconhecem-se as 
conquistas da moderna tecnologia médica, porém 
realiza-se uma transição gradual e equilibrada entre 
tentativas legítimas de manter a vida, quando se tem 
chances reais de recuperação, e a abordagem paliativa, 
através do controle de sintomas sem nunca 
desconsiderar a dimensão da finitude humana. 
A relação entre cuidados curativos e paliativos 
ocorrerá de maneira diferente nos diversos países 
devido a características socioeconômicas, sistema de 
saúde e outras razões. Os cuidados paliativos não 
devem substituir os cuidados curativos apropriados.O 
preconizado é uma melhor e mais precoce integração 
dos cuidados paliativos com o tratamento ativo. 
Todo e qualquer paciente que possui doença crônica 
e/ou ameaçadora da vida poderá se beneficiar com os 
Cuidados Paliativos - crianças, adultos e idosos. A 
necessidade de cuidados paliativos está presente em 
todos os níveis de atendimento, primário, secundário e 
serviços especializados. Podem ser prestados como 
abordagem, por todos os profissionais de saúde que 
sejam educados e qualificados através de treinamento 
apropriado; como cuidados paliativos gerais, fornecido 
por profissionais de atenção primária e por 
profissionais que tratam doenças potencialmente 
fatais com um bom conhecimento básico de cuidados 
paliativos; ou ainda como cuidados paliativos 
especializados, prestados por equipes especializadas 
neste tipo de cuidado. 
As principais doenças que requerem cuidados 
paliativos segundo a OMS no contexto dos adultos (15 
anos ou mais) são doenças cardiovasculares (38%), 
neoplasias (34%), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
(DPOC – 10%), HIV/Aids (10%) e outras. 
 
 
 
 
 
 
 
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O cuidado paliativo visa oferecer cuidados adequados 
e dignos aos pacientes com e sem possibilidade 
curativa. Na literatura internacional esse tipo de 
abordagem é associado de maneira consistente a uma 
série de benefícios e melhorias; dentre eles pode-se 
destacar: melhor planejamento prévio de cuidados, 
melhora da qualidade de vida, redução de sintomas 
desagradáveis, maior satisfação dos pacientes e do 
núcleo cuidador e menor utilização do sistema de 
saúde. 
Outro importante benefício relatado em trabalhos 
que avaliam o tratamento paliativo é o efeito desse 
tipo de abordagem nos familiares. Conversar sobre os 
cuidados de fim de vida e a percepção positiva dos 
familiares sobre a assistência nessa fase se mostrou um 
fator protetor para o desenvolvimento de depressão e 
luto complicado. Transtornos de saúde mental têm um 
impacto importante na vida das pessoas e na 
sociedade. Uma melhor assistência paliativa poderia 
reduzir potencialmente esse impacto em familiares 
enlutados. 
Compreende-se então que não há tempo ou limite 
prognóstico para a prestação de cuidados paliativos. É 
amplamente defendido que estes devem ser prestados 
na necessidade, e não somente no diagnóstico ou 
prognóstico como pensado anteriormente. Todo e 
qualquer indivíduo doente merece ser assistido com 
qualidade, de acordo com suas necessidades, sendo 
amparados e tratados em seu sofrimento bem como 
dos seus familiares. A qualidade de vida e a dignidade 
humana estão sempre no foco dos profissionais que 
atuam em cuidados paliativos. 
Em 31 de outubro de 2018, o Ministério da Saúde 
publicou a resolução nº 41, que normatiza a oferta de 
cuidados paliativos como parte dos cuidados 
continuados integrados no âmbito do Sistema Único 
de Saúde (SUS). A resolução propõe, que nas redes de 
atenção à saúde, sejam claramente identificadas e 
observadas as preferências da pessoa doente quanto 
ao tipo de cuidado e tratamento médico que receberá. 
A resolução define que os cuidados paliativos devam 
estar disponíveis em todo ponto da rede, na atenção 
básica, domiciliar, ambulatorial, hospitalar, urgência e 
emergência. 
Será elegível para cuidados paliativos toda pessoa 
afetada por uma doença que ameace a vida, seja aguda 
ou crônica, a partir do diagnóstico desta condição. 
 
Art. 3º A organização dos cuidados paliativos deverá 
ter como objetivos: 
I - integrar os cuidados paliativos na rede de atenção à 
saúde; 
II - promover a melhoria da qualidade de vida dos 
pacientes; 
III - incentivar o trabalho em equipe multidisciplinar; 
IV - fomentar a instituição de disciplinas e conteúdos 
programáticos de cuidados paliativos no ensino de 
graduação e especialização dos profissionais de saúde; 
V - ofertar educação permanente em cuidados 
paliativos para os trabalhadores da saúde no SUS; 
VI - promover a disseminação de informação sobre os 
cuidados paliativos na sociedade; 
VII - ofertar medicamentos que promovam o controle 
dos sintomas dos pacientes em cuidados paliativos; e 
VIII - pugnar pelo desenvolvimento de uma atenção à 
saúde humanizada, baseada em evidências, com 
acesso equitativo e custo efetivo, abrangendo toda a 
linha de cuidado e todos os níveis de atenção, com 
ênfase na atenção básica, domiciliar e integração com 
os serviços especializados. 
Art. 4º Serão princípios norteadores para a organização 
dos cuidados paliativos: 
I - início dos cuidados paliativos o mais precocemente 
possível, juntamente com o tratamento modificador da 
doença, e início das investigações necessárias para 
melhor compreender e controlar situações clínicas 
estressantes; 
II - promoção do alívio da dor e de outros sintomas 
físicos, do sofrimento psicossocial, espiritual e 
existencial, incluindo o cuidado apropriado para 
familiares e cuidadores; 
III - afirmação da vida e aceitação da morte como um 
processo natural; 
IV - aceitação da evolução natural da doença, não 
acelerando nem retardando a morte e repudiando as 
futilidades diagnósticas e terapêuticas; 
V - promoção da qualidade de vida por meio da 
melhoria do curso da doença; 
VI - integração dos aspectos psicológicos e espirituais 
no cuidado ao paciente; 
VII - oferecimento de um sistema de suporte que 
permita ao paciente viver o mais autônomo e ativo 
possível até o momento de sua morte; 
VIII - oferecimento de um sistema de apoio para 
auxiliar a família a lidar com a doença do paciente e o 
luto; 
IX - trabalho em equipe multiprofissional e 
interdisciplinar para abordar as necessidades do 
paciente e de seus familiares, incluindo 
aconselhamento de luto, se indicado; 
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X - comunicação sensível e empática, com respeito à 
verdade e à honestidade em todas as questões que 
envolvem pacientes, familiares e profissionais; 
XI - respeito à autodeterminação do indivíduo; 
XII - promoção da livre manifestação de preferências 
para tratamento médico através de diretiva antecipada 
de vontade (DAV); e 
XIII - esforço coletivo em assegurar o cumprimento de 
vontade manifesta por DAV (Diretivas Antecipadas de 
Vontade). 
Capítulo V – Relação com pacientes e famíliares (...) 
Art. 41. – É vedado ao médico abreviar a vida do 
paciente, ainda que a pedido deste ou de seu 
representante legal. 
Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e 
terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados 
paliativos disponíveis sem empreender ações 
diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, 
levando sempre em consideração a vontade expressa 
do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu 
representante legal” 
Art. 36. – É vedado ao médico abandonar paciente sob 
seus cuidados. (...) 
§ 2° Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou 
à sua família, o médico não o abandonará por este ter 
doença crônica ou incurável e continuará a assisti-lo e 
a propiciar-lhe os cuidados necessários, inclusive os 
paliativos” 
Nutrição no cuidado paliativo - Tratado de Oncologia 
Segundo o Consenso Nacional do INCA, a definição de 
cuidados paliativos considera a expectativa de vida do 
paciente. O paciente com câncer avançado é aquele 
com expectativa de vida maior que 6 meses. O paciente 
com estágio terminal da doença tem expectativa de 
vida menor do que 6 meses e, no paciente ao fim da 
vida, a expectativa de vida considerada é de até 72 
horas. 
O objetivo do tratamento paliativo para o paciente 
oncológico não é mais a cura e sim o alívio do 
sofrimento. Nessa fase avançada da doença, a 
desnutrição grave ou caquexia é muito comum. Esses 
pacientes têm diversos problemas como náuseas, 
vômitos, estomatite entre outros, o que leva à redução 
do consumoalimentar, que agrava ainda mais o quadro 
de caquexia. No paciente terminal, não há recuperação 
do estado nutricional. 
A conduta nutricional deve ser baseada nas queixas 
apresentadas pelo paciente, visando ao alívio dos 
sintomas relacionados à alimentação. Assim, os 
aspectos agradáveis da alimentação devem ser 
enfatizados e o objetivo é tornar a alimentação algo 
prazeroso e sociável no fim da vida, sem a preocupação 
com os valores de macro e micronutrientes. 
6) IDENTIFICAR AS ENTIDADES QUE REALIZAM 
CUIDADOS PALIATIVOS. 
Nº de serviços C. Paliativo cadastrados → 177 (100%) 
Centro-Oeste → 8 (5%) 
Norte → 5 (3%) 
Nordeste → 36 (20%) 
Sudeste → 103 (58%) 
Sul → 25 (14%) 
Fundada em fevereiro de 2005, Academia Nacional 
de Cuidados Paliativos (ANCP), em seu compromisso 
com a sociedade, empenha-se há mais de 10 anos no 
incentivo à educação, assistência e pesquisa sobre 
Cuidado Paliativo em instituições de saúde em todo o 
Brasil, atuando também pelo reconhecimento da 
especialidade entre os profissionais de saúde. Conta 
atualmente com mais de 1000 associados e estima que 
existam em torno de 160 instituições com equipes de 
cuidados paliativos no País, incluindo desde os 
hospitais de referência, como também as principais 
instituições públicas. 
Os cuidados paliativos podem ser realizados nas casas 
dos pacientes, por programas desenvolvidos em 
hospitais, casas de repouso, por hospices 
independentes ou outros sistemas de saúde. 
SUS - Art. 5º Os cuidados paliativos deverão ser 
ofertados em qualquer ponto da rede de atenção à 
saúde, notadamente: 
I - Atenção Básica: ordenadora da rede e coordenadora 
do cuidado, será responsável por acompanhar os 
usuários com doenças ameaçadoras de vida em seu 
território, prevalecendo o cuidado longitudinal, 
ofertado pelas equipes de atenção básica, 
conjuntamente com o Núcleo Ampliado de Saúde da 
Família (NASF-AB), com a retaguarda dos demais 
pontos da rede de atenção sempre que necessária; 
II - Atenção Domiciliar: as equipes de atenção 
domiciliar, cuja modalidade será definida a partir da 
intensidade do cuidado, observando-se o plano 
terapêutico singular, deverão contribuir para que o 
domicílio esteja preparado e seja o principal locus de 
cuidado no período de terminalidade de vida, sempre 
que desejado e possível. Será indicada para pessoas 
que necessitarem de cuidados paliativos em situação 
de restrição ao leito ou ao domicílio, sempre que esta 
for considerada a oferta de cuidado mais oportuna. 
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III - Atenção Ambulatorial: deverá ser estruturada para 
atender as demandas em cuidados paliativos 
proveniente de outros pontos de atenção da rede; 
IV - Urgência e Emergência: os serviços prestarão 
cuidados no alívio dos sintomas agudizados, focados no 
conforto e na dignidade da pessoa, de acordo com as 
melhores práticas e evidências disponíveis; e 
V - Atenção Hospitalar: voltada para o controle de 
sintomas que não sejam passíveis de controle em outro 
nível de assistência. 
O INCA tem em seu complexo o Hospital do Câncer 
IV (HC IV), que é a unidade de cuidados paliativos do 
Instituto. O Hospital do Câncer IV (HC IV) é a unidade 
de Cuidados Paliativos do INCA, responsável pelo 
atendimento ativo e integral aos pacientes 
encaminhados de outras unidades do Instituto com 
câncer avançado, sem possibilidades atuais de cura. 
O HC IV trabalha com equipes multiprofissionais e 
conta com estrutura para a prestação de consultas 
ambulatoriais, visitas domiciliares, internação e serviço 
de pronto atendimento. Com o objetivo de facilitar a 
permanência do paciente em casa, o hospital 
disponibiliza material de conforto e medicamentos 
para o controle de sintomas e bem-estar. 
Além do trabalho assistencial, o HC IV promove a 
formação e o treinamento de profissionais na área de 
Cuidados Paliativos e realiza atividades educativas 
junto aos cuidadores e/ou familiares que irão cuidar 
do paciente em casa. 
Criado no ano de 2008 em São Paulo e no ano de 2016 
em Brasília, o Programa de Cuidados Paliativos do 
Hospital Sírio-Libanês se tornou referência nacional e 
soma mais de 1.500 pacientes atendidos.  
7) IDENTIFICAR AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE PREVENÇÃO 
DO CÂNCER DE PULMÃO. 
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) é o órgão do 
Ministério da Saúde (MS) responsável pelo Programa 
Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) e pela 
articulação da rede de tratamento do tabagismo no 
SUS, em parceria com estados e municípios e Distrito 
Federal. 
As ações educativas, legislativas e econômicas 
desenvolvidas no Brasil vêm gerando uma diminuição 
da aceitação social do tabagismo, fazendo com que um 
número cada vez maior de pessoas queira parar de 
fumar, evidenciando a importância de priorizar o 
tratamento do fumante como uma estratégia 
fundamental no controle do tabagismo. 
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do 
Tabagismo (PCDT) é um documento oficial do Sistema 
Único de Saúde (SUS) que estabelece os critérios para 
o diagnóstico do tabagismo, o tratamento, o uso de 
medicamentos e outros insumos apropriados, o 
acompanhamento e também trata dos resultados 
terapêuticos. 
Estimular a cessação do tabagismo e destacar sua 
importância se somam ao conjunto de ações para o 
controle do tabagismo recomendadas pela 
Organização Mundial da Saúde (OMS). Para alcançar 
esses objetivos, é fundamental a defesa de políticas 
que fomentem a criação de mecanismos para 
capilaridade de serviços de cessação para a população. 
Uma das medidas a serem implementadas para 
estímulo à cessação de produtos de tabaco é a 
recomendação a todos os profissionais de saúde para 
que exerçam uma das ações de “Boas Práticas no 
Tratamento do Tabagismo”. Trata-se de possibilitar 
que todo usuário receba de um profissional de saúde 
pelo menos um aconselhamento breve para parar de 
fumar em qualquer situação de atendimento em 
saúde, seja em uma consulta médica, psicológica, 
nutricional, assistencial, odontológica, de atividade 
física ou estética. 
O uso de medicamentos tem um papel bem definido 
no processo de cessação do tabagismo, que é o de 
minimizar os sintomas da síndrome de abstinência à 
nicotina, facilitando a abordagem intensiva do 
tabagista. Medicamentos não devem ser utilizados 
isoladamente, e sim em associação com uma boa 
abordagem. É fundamental que o tabagista se sinta 
mais confiante para exercitar e por em prática as 
orientações recebidas durante as sessões da 
abordagem intensiva. 
Os medicamentos disponibilizados pelo Ministério da 
Saúde para o tratamento do tabagismo na rede do SUS 
são os seguintes: terapia de reposição de nicotina 
(adesivo transdérmico e goma de mascar) e o 
cloridrato de bupropiona (Brasil, 2020). 
Art. 2º - É proibido o uso de cigarros, cigarrilhas, 
charutos, cachimbos ou qualquer outro produto 
fumígeno, derivado ou não do tabaco, em recinto 
coletivo fechado, privado ou público. 
Art. 3º - É vedada, em todo o território nacional, a 
propaganda comercial de cigarros, cigarrilhas, 
charutos, cachimbos ou qualquer outro produto 
fumígeno, derivado ou não do tabaco, com exceção 
apenas da exposição dos referidos produtos nos locais 
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de vendas, desde que acompanhada das cláusulas de 
advertência. 
§ 1° A propaganda comercial dos produtos referidos 
neste artigo deverá ajustar-se aos seguintes princípios: 
I - não sugerir o consumo exagerado ou irresponsável, 
nem a indução ao bem-estar ou saúde, ou fazer 
associação a celebrações cívicas ou religiosas; 
II - não induzir as pessoas ao consumo, atribuindo aos 
produtos propriedades calmantes ou estimulantes, 
que reduzam a fadiga ou a tensão, ou qualquer efeito 
similar; 
III - não associar ideias ou imagens de maior êxito na 
sexualidade das pessoas, insinuandoo aumento de 
virilidade ou feminilidade de pessoas fumantes; 
IV – não associar o uso do produto à prática de 
atividades esportivas, olímpicas ou não, nem sugerir ou 
induzir seu consumo em locais ou situações perigosas, 
abusivas ou ilegais; (Redação dada pela Lei nº 10.167, 
de 2000) 
V - não empregar imperativos que induzam 
diretamente ao consumo; 
VI – não incluir a participação de crianças ou 
adolescentes. 
 
 
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