Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 1 Proliferação celular SP 1.5 – CÂNCER DE PULMÃO 1) DESCREVER A EPIDEMIOLOGIA DOS TUMORES MALIGNOS DE PULMÃO. O câncer de pulmão é um importante problema de saúde pública, ocupando atualmente a décima posição entre as principais causas de morte no mundo e a principal causa de morte dentre as neoplasias malignas. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimou para o ano de 2012 a ocorrência de 17.210 e 10.110 novos casos de câncer de pulmão no Brasil em homens e mulheres, respectivamente. No período de 2003 a 2007, foi a principal causa de morte por câncer em homens no país e a segunda causa em mulheres, representando, respectivamente 15,5 e 9,4% dos óbitos por câncer. O câncer de pulmão não pequenas células (NSCLC, non small cell lung cancer) é o mais frequente, representando 85% dos casos de câncer de pulmão. Como resultado da diferença histórica do hábito tabágico entre os sexos, em que o pico de consumo nos homens antecedeu ao das mulheres em pelo menos duas décadas, observa-se hoje uma tendência à diminuição de casos novos no sexo masculino, o que não é observado no sexo feminino. O número total de casos, porém, é ainda superior em homens do que em mulheres, embora a diferença esteja reduzindo progressivamente. Em termos de frequência, dados norte-americanos estimam que os adenocarcinomas são o subtipo histológico mais comum (cerca de 40% dos casos), seguidos pelo carcinoma epidermoide (20%), carcinoma de pequenas células (cerca de 15%), carcinoma de grandes células (5%) e outros subtipos perfazendo o restante dos casos17. A incidência relativa do adenocarcinoma tem aumentado de forma importante nas últimas décadas, com correspondente redução relativa dos outros subtipos histológicos. Tal fenômeno é atribuído ao uso de filtros nos cigarros a partir da década de 1960. Carcinoma de pulmão de pequenas células (CPPC) é diagnosticado em aproximadamente 10 a 30% dos pacientes com câncer de pulmão. O principal fator de risco é a exposição ao cigarro, responsável por até 90% dos casos diagnosticados. Somente cerca de 2% dos pacientes diagnosticados com CPPC não possuem história de uso de tabaco. Trata-se também do tipo histológico de câncer de pulmão mais comum entre os mineradores de urânio, resultado da exposição ao radônio radioativo, produto da degradação do urânio. Exposição a outros carcinogênios respiratórios ambientais tais como asbestos, benzeno, carvão, e outros agentes químicos industriais podem interagir com o cigarro, aumentando o risco de desenvolvimento de CPPC. 2) DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE PULMÃO E RELACIONÁ-LA ÀS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: A) CITAR OS FATORES DESENCADEANTES DO CÂNCER DE PULMÃO; Há diversos fatores ambientais e comportamentais associados com o desenvolvimento de câncer de pulmão, o que permite a consideração sobre estratégias visando a sua prevenção. O tabagismo, responsável por cerca de 90% dos casos da doença, é o principal fator de risco. Quando comparados com não fumantes, os tabagistas têm risco aumentado de apresentar esse tipo de câncer em cerca de 20 vezes. Outras formas de fumo como charutos, cachimbos, cigarros artesanais também estão relacionadas com aumento no risco. O uso de radioterapia prévia para tratamento de outras neoplasias como câncer de mama e linfoma de Hodgkin, elevam o risco para câncer primário de pulmão. Outros fatores associados com o risco de câncer de pulmão são o tabagismo passivo, asbestos, radônio, metais (como arsênio, cromo e níquel), radiação ionizante e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos. Pacientes com infecção pelo HIV ou com história de fibrose pulmonar têm também seus riscos aumentados para essa neoplasia. O uso de terapia de reposição hormonal com estrógenos e progestágenos, em mulheres pós-menopáusicas, associou-se com aumento da mortalidade por câncer de pulmão, embora não tenha apresentado impacto significativo em sua incidência. Há ainda um componente genético no desenvolvimento do câncer de pulmão, não completamente elucidado, mas evidente clinicamente através de casos nitidamente familiares. Entre os marcadores moleculares conhecidos de risco para essa neoplasia estão: alterações cromossômicas, como deleção no braço curto do cromossomo 3, presente em cerca de 50% dos casos de NSCLC14; aumento na expressão de oncogenes, como Ras, gene do receptor do fator de crescimento epidérmico tipo 1 (EGFR), HER- 2, Bcl-2, entre outros; perda de função de genes supressores tumorais, como p53, gene do retinoblastoma e genes no braço curto do cromossomo 315. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 2 B) CARACTERIZAR O ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO; Um estadiamento exaustivo deve incluir exame físico, hemograma, perfil hepático, bioquímico e desidrogenase lática, tomografias de tórax e abdome e ressonância magnética do crânio, cintilografia óssea e, em casos selecionados, aspirado e biópsia de medula óssea. A medula óssea encontra-se envolvida em 15 a 30% dos pacientes no momento da apresentação, mas representa um sítio isolado de metástase em apenas 2 a 6% dos casos. Em função da progressão rápida do CPPC, os exames de estadiamento devem ser realizados precocemente, evitando o retardo no início da quimioterapia. O sistema TNM para a classificação dos tumores malignos é preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC) e vem sendo utilizado desde o final da década de 1960. Periodicamente sofre modificações e está na sua 8ª. Edição, em uso desde janeiro de 2018. O sistema TNM coleta informações relacionadas ao tumor (T), ao comprometimento linfonodal regional (N) e disseminação sistêmica da doença (M). Essas informações agrupadas ajudam a determinar extensão da malignidade e definir a melhor abordagem terapêutica para cada situação, se cirúrgica ou clínica (quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, drogas-alvo). Os diversos estádios da doença são classificados de I a IV, sendo que os EC I e II exemplificam doença inicial, o EC III doença localmente avançada e o EC IV doença disseminada ou sistêmica. Estágio IA → Tumor com até 3cm, com ausência de metástases linfonodais regionais e ausência de metástases à distância. Estágio IB → Tumor >3cm, mas <5cm, com ausência de metástases linfonodais regionais e ausência de metástases à distância. Estágio IIA → Tumor <5cm, com metástases em linfonodos peribrônquicos ou hilares ipsilaterais ou linfonodos intrapulmonares, incluindo invasão direta e ausência de metástases à distância OU Tumor > 5 cm, mas < 7 cm, com ausência de metástases linfonodais regionais e ausência de metástases à distância. Estágio IIB → Tumor > 5 cm, mas < 7 cm, com metástases em linfonodos peribrônquicos ou hilares ipsilaterais ou linfonodos intrapulmonares, incluindo invasão direta e ausência de metástases à distância OU Tumor > 7 cm, com ausência de metástases linfonodais regionais e ausência de metástases à distância. Estágio IIIA → Tumor > 5 cm, mas < 7 cm, com metástases em linfonodos mediastinais ipsilaterais ou subcarenais OU Tumor de qualquer tamanho, que apresente invasão do mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, corpo vertebral, carena, ou com nódulos tumorais separados em lobo diferente no mesmo lado, com N0/metástases em linfonodos peribrônquicos ou hilares ipsilaterais ou linfonodos intrapulmonares, incluindo invasão direta e ausência de metástases à distância. Estágio IIIB → Qualquer T com até N3, mas M0 Estágio IV → Qualquer T, qualquer N, M1a/M1b. No caso do carcinoma neuroendócrino de células pequenas, embora a UICC recomende a utilização do sistema TNM, ainda hoje é empregada uma antiga classificação alternativa desenvolvidapelo Veterans Administration Lung Study Group (VALSG), em 1957. Pelo método VALSG a doença é estadiada como limitada (DL), se o tumor está confinado a um hemitórax e aos linfonodos regionais ipsilaterais, ou doença extensa (DE), se o tumor compromete pulmão e mediastino contralaterais ou órgãos extratorácicos. C) DIFERENCIAR OS TIPOS DE CÂNCER DE PULMÃO, CORRELACIONANDO-OS COM A CLÍNICA ENCONTRADA. Classificação dos tumores epiteliais pulmonares segundo a Organização Mundial da Saúde (2004): • Cardinoma epidermoide • Carcinoma de pequenas células • Adenocarcinoma • Adenocarcinoma sólido produtor de mucina • Carcinoma de grandes células • Carcinoma adenoescamoso • Carcinoma sarcomatoide • Tumor carcinoide • Tumores de glândulas salivares com origem pulmonar CÂNCER DE PULMÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAS → Carcinoma Epidermoide O carcinoma epidermoide, subtipo histológico de câncer de pulmão mais frequente até meados da década de 80, origina-se nas porções proximais da árvore traqueobrônquica em 60 a 80% dos casos e em áreas periféricas do pulmão nos demais. Pode exibir extensa necrose central, formando cavitações. O diagnóstico é basicamente histológico, geralmente não dependendo de complementação imunoistoquímica, sendo dado pela produção de queratina e/ou desmossomos intercelulares (conhecidos como pontes intercelulares). Do ponto de vista imunoistoquímico, os Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 3 carcinomas epidermoides tipicamente não expressam CK7 e CK20, embora alguns poucos casos possam expressar CK7. A grande maioria dos casos não expressa o TTF-1 (thyroid transcription factor tipo 1), podendo o mesmo ocorrer em 7% dos casos. Podem expressar, porém, citoqueratinas de baixo peso molecular, como AE1/AE3 e CK5/6. → Adenocarcinoma Os adenocarcinomas, tipo histológico mais frequente na atualidade, costumam ter origem nas porções mais distais da árvore respiratória, tendo localização periférica na maior parte dos casos. O diagnóstico histológico se faz pela visualização de arranjo glandular das células neoplásicas ou pela presença de mucina intracitoplasmática. Há contudo, uma grande variabilidade desses achados, sobretudo entre tumores bem diferenciados e outros pouco diferenciados ou indiferenciados. Nesse contexto, a utilização de técnicas imunoistoquímicas pode ser útil na confirmação diagnóstica. O perfil imunoistoquímico característico é dado pela positividade de CK7 e TTF-1 e negatividade de CK20, embora variações possam ocorrer dentro dos subtipos de adenocarcinoma. → Carcinoma de Grandes Células O carcinoma de grandes células caracteriza-se pela ausência, à microscopia óptica, de diferenciação glandular ou escamosa, bem como ausência de achados citológicos compatíveis com carcinoma de pequenas células, sendo, portanto, um diagnóstico de exclusão. Quando são utilizadas técnicas de microscopia eletrônica ou imunoistoquímica, evidências de diferenciação escamosa, glandular ou neuroendócrina se fazem presentes em mais de 90% dos casos, mas não parecem agregar informações prognósticas significativas. Sua apresentação mais típica é a de uma massa pulmonar periférica com extensas áreas de necrose. → Subtipos Neuroendócrinos De NSCLC Estão presentes nessa categoria os tumores carcinoides típicos e atípicos, e o carcinoma de grandes células neuroendócrino. Os tumores carcinoides tendem a acometer indivíduos mais jovens, com lesões predominantemente centrais e ausência de envolvimento linfonodal. O carcinoide típico caracteriza-se, do ponto de vista histológico, pela presença de células de formato poligonal com núcleos redondos ou ovais e nucléolos pequenos. São ainda requisitos para a sua identificação: ausência de necrose e presença de < 2 mitoses por campo de grande aumento, sendo considerado um tumor de baixo grau. Em contrapartida, os carcinoides atípicos apresentam características celulares semelhantes aos típicos, porém, com a presença de 2 a 10 mitoses por campo de grande aumento, e/ou presença de necrose. O carcinoma de grandes células neuroendócrino caracteriza-se histologicamente pela presença de uma arquitetura celular que sugere diferenciação neuroendócrina, como arranjo celular em padrões organoide, trabecular ou em paliçada. Necrose é geralmente proeminente e marcadores neuroendócrinos são identificados na imunoistoquímica. Sua apresentação clínica e história natural são semelhantes ao do carcinoma de pequenas células de pulmão. Do ponto de vista imunoistoquímico, os tumores neuroendócrinos caracterizam-se pela expressão de marcadores neuroendócrinos como cromogranina, sinaptofisina e CD56. Além disso, costumam não expressar CK7 e CK20, ainda que uma minoria possa ter expressão do primeiro. O TTF-1 costuma ser positivo no carcinoma de grandes células neuroendócrino e negativo nos carcinoides. A avaliação da taxa de proliferação celular através do Ki-67 pode ser útil em sua classificação. Vale ressaltar que tumores pulmonares de histologia convencional (por exemplo, carcinoma epidermoide e adenocarcinoma) podem apresentar marcadores ultraestruturais ou imunoistoquímicos de diferenciação neuroendócrina em 10 a 40% dos casos, sendo essa situação denominada NSCLC, com diferenciação neuroendócrina. O significado prognóstico desse achado é incerto. Alguns autores descreveram um comportamento mais agressivo desses tumores, ao passo que outros relataram sobrevida semelhante ou até melhor quando comparado com tumores de mesmo estadiamento, mas sem características neuroendócrinas. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A grande maioria dos pacientes (cerca de 75%) apresenta-se sintomática no momento do diagnóstico. Os sintomas e sinais podem decorrer dos efeitos locais do tumor, da disseminação regional e/ou sistêmica, ou ainda, da presença de alterações paraneoplásicas. A tosse é o sintoma inicial mais comum em pacientes com câncer de pulmão e tende a acometer com maior frequência os pacientes com lesões centrais. O início ou mudança de padrão da tosse em paciente tabagista ou ex-tabagista deve sempre levantar a possibilidade de câncer de pulmão. A presença de hemoptise Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 4 também deve ser sinal de alarme, demandando avaliação radiológica. A dispneia é outro sintoma frequente, podendo ser devida à compressão brônquica extrínseca ou intraluminal, atelectasia, pneumonite obstrutiva, linfangite carcinomatosa, derrame pleural ou derrame pericárdico. Sintomas e sinais mais frequentes CA de pulmão SINAIS E SINTOMAS FREQUÊNCIA (%) Tosse 8-75 Emagrecimento 0-68 Dispneia 3-60 Dor torácica 20-49 Hemoptise 6-35 Dor óssea 6-25 Baqueteamento digital 0-20 Febre 0-20 Fraqueza 0-10 Sínd de compressão da v cava superior 0-4 Disfalgia 0-2 Sibilância ou estridor 0-2 As síndromes paraneoplásicas mais comumente associadas aos carcinomas não pequenas células de pulmão são a hipercalcemia maligna, pela produção de peptídeo relacionada ao paratormônio (PTHrp), síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH), osteoartropatia hipertrófica, dermatopolimiosite, manifestações hematológicas (anemia, leucocitose, trombocitose, eosinofilia) e estados de hipercoagulabilidade com manifestações tromboembólicas. CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS A edição de 2004 da Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece dois subtipos de CPPC: câncer de pequena célula e carcinoma de pequenas células combinado (1 a 3% dos casos). CPPC é composto por células neoplásicas tipicamente dispostas em grupos, cordões ou trabéculas separadas por um estroma fibrovascular delicado. A tumoração, geralmente, se origina nas vias aéreas centrais, inicialmente infiltrando a submucosa e gradualmenteobstruindo a luz brônquica. As células geralmente possuem 1,5 a 2,5 vezes o diâmetro de linfócitos e apresentam citoplasma escasso e cromatina nuclear granulada. Índices mitóticos são altos e necrose celular é frequente. O segundo subtipo reconhecido pela classificação da OMS é o CPPC combinado, no qual coexistem carcinoma epidermoide e, mais raramente, adenocarcinoma ou outras histologias de carcinoma de pulmão não pequenas células menos frequentes. Em relação ao prognóstico e resposta aos tratamentos, não existe consenso sobre a influência dos diferentes subtipos histológicos. Apesar do diagnóstico de CPPC ser essencialmente morfológico, o papel da imunohistoquímica é muito importante e a eletromicroscopia é necessária somente em alguns casos. Praticamente todos os CPPC são imunorreativos para ceratina e antígeno de membrana epitelial, portanto, se essas reações forem negativas, outros diagnósticos devem ser considerados. Um ou mais marcadores de diferenciação neuroendócrina, tais como cromogranina, enolase específica do neurônio, Leu-7 e sinaptofisina são detectados em aproximadamente 75% dos casos de CPPC. No entanto, a presença desses marcadores não é obrigatória para o diagnóstico. Importante ressaltar que cerca de 10% dos carcinomas de pulmão não pequenas células (CPNPC) exibem diferenciação neuroendócrina. A eletromicroscopia revela células justapostas com alto índice entre o núcleo e o citoplasma, com a cromatina dispersa. Os principais diagnósticos diferenciais incluem CPNPC, outros tumores de células redondas e proliferação linfocítica. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Em geral, a apresentação clínica do CPPC é semelhante a outras histologias de câncer de pulmão. Poucos pacientes são assintomáticos no momento do diagnóstico. A queixa inicial normalmente reflete a presença local do tumor, sendo tosse o sintoma mais comum. Dispneia e dor torácica são reportadas em 30 a 40% dos pacientes no momento do diagnóstico. Em função da localização em vias aéreas centrais, hemoptise, pneumonia pós-obstrutiva, sibilos ou rouquidão secundária à paralisia de cordas vocais podem estar presentes. Dos pacientes, 10% apresenta obstrução da veia cava superior no momento do diagnóstico e a sobrevida não é afetada pela presença desse evento. Imagens torácicas mostram invasão hilar e mediastinal e adenopatia regional com atelectasia em cerca de um terço dos pacientes. Localização periférica ou invasão de parede torácica são incomuns, assim como cavitação. A grande maioria dos pacientes portadores de câncer de pulmão que desenvolve síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD), síndrome de Cushing ou paraneoplasia neurológica é portadora de CPPC. Pacientes diagnosticados com CPPC representam aproximadamente 75% dos Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 5 tumores associados com SIHAD, mas apenas 10% dos pacientes portadores de CPPC preenchem os critérios para SIHAD, com 5% dos pacientes sintomáticos. Aumento do hormônio adrenocorticotrópico pode ser detectado em até 50% dos pacientes com câncer de pulmão, mas síndrome de Cushing somente ocorre em 5% dos pacientes portadores de CPPC. A presença de síndrome de Cushing está associada à diminuição da sobrevida, menor resposta à quimioterapia e altas taxas de infecção. Síndromes paraneoplásicas neurológicas incluem neuropatias sensoriais, motoras, autoimunes e encefalomielite. A síndrome de Eaton- Lambert é caracterizada por fraqueza muscular proximal que melhora com o movimento, associada à hiporreflexia e disautonomia. A eletromiografia confirma o diagnóstico. Diagnósticos neurológicos raros incluem ataxia cerebelar, degeneração da retina, dismotilidade intestinal, encefalomielite límbica e mielopatia necrotizante. Os sintomas podem preceder o diagnóstico e geralmente representam as queixas iniciais. O tratamento é capaz de controlar os sintomas relacionados às síndromes endócrinas, mas o mesmo não ocorre em relação às síndromes neurológicas. 3) DISCUTIR SOBRE A OCORRÊNCIA DE METÁSTASES PULMONARES, TUMOR DE PANCOAST E SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR. Os locais mais comuns de disseminação metastática são o fígado, adrenais, ossos e encéfalo. O acometimento hepático tende a ser inicialmente assintomático na maior parte dos pacientes, sendo detectado através de anormalidades nas provas hepáticas e exames de imagem. Dor na região dorsal, parede torácica ou extremidades (sobretudo membros inferiores), bem como elevação de fosfatase alcalina, são manifestações de metástases ósseas, que frequentemente são sintomáticas. Elevação do cálcio sérico pode ocorrer em casos de envolvimento ósseo extenso. O envolvimento adrenal é geralmente assintomático, ainda que em alguns casos possam haver sinais clínicos e/ ou laboratoriais de insuficiência glandular, em casos de acometimento bilateral. Metástases encefálicas geralmente causam cefaleia, vômitos, alterações de campo visual, hemiparesia e convulsões, sendo mais comuns nos adenocarcinomas. A maioria dos pacientes portadores de CPPC possui metástases clinicamente detectáveis no momento do diagnóstico. Metástases ósseas são geralmente caracterizadas por lesões osteolíticas e/ou elevação do cálcio e da fosfatase alcalina. Metástases hepáticas e adrenais costumam ser assintomáticas. Elevação de desidrogenase láctica, fosfatase alcalina ou transaminases hepáticas ocorrem na maioria dos pacientes portadores de metástases hepáticas. Metástases no sistema nervoso central são sintomáticas em mais de 90% dos pacientes. Embolia tumoral ou lesões linfangíticas podem causar dispneia. Sintomas constitucionais tais como perda de peso, anorexia e fadiga são comuns e estão relacionados à extensão da doença. METÁSTASES A DISTÂNCIA A pesquisa de metástases extratorácicas é importante, tanto para a escolha do tratamento sistêmico adequado, quanto para evitar uma intervenção cirúrgica desnecessária, já que, regra geral, não há indicação cirúrgica nos portadores de doença metastática, exceção feita nos raros casos de metástase única → Metástases no sistema nervoso central A incidência de metástases cerebrais em pacientes que morrem de carcinoma pulmonar varia de 30% a 50%. De todos os métodos de diagnósticos para detecção de metástase cerebral, o mais utilizado é a tomografia computadorizada. Com o advento da ressonância magnética (MRI), aumentou a sensibilidade para identificar lesões metastáticas menores que 1cm. A ressonância é indicada em situações em que a tomografia deixa dúvidas ou quando é normal, mas o exame neurológico está alterado. As imagens em T2 de MRI são sensíveis para localizar o edema que acompanha a maioria das metástases cerebrais. A desvantagem é o custo, que impede sua utilização como primeiro método de avaliação. → Metástases supra-renais Relatos de necropsia mostram que de 35-38% dos pacientes falecidos com câncer de pulmão têm metástases supra-renais. Com a indicação mais freqüente da tomografia ou ultra-sonografia de abdome, massas adrenais foram encontradas em cerca de 10% dos pacientes com câncer pulmonar. Como as lesões benignas das suprarenais são entidades freqüentes (projeta-se que de 1 a 8% da população acima de 60 anos seja portadora de crescimentos benignos da supra-renal), há necessidade de biópsia dirigida quando nelas encontramos lesões expansivas. A ressonância magnética das supra-renais não se mostrou superior à tomografia. → Metástases hepáticas Metástases hepáticas geralmente são assintomáticas. Elevação das enzimas (TGO, TGP, fosfatase alcalina ou DHL) são suspeitas e devem ser investigadas. Ultra-sonografia, tomografia ou Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 6 ressonância são usados na investigação de possíveismetástases hepáticas. Punções-biópsias guiadas, laparoscopia ou, mais raramente, laparotomia podem ser necessárias para confirmar uma imagem suspeita. → Metástases ósseas A disseminação óssea do câncer de pulmão é relativamente frequente, principalmente no adenocarcinoma avançado. O mapeamento ósseo com Tc-99m ainda é o exame mais sensível para pesquisa de metástase óssea. Infelizmente, por ser pouco específico, tem alto índice de falso-positivos. No caso de dúvida diagnóstica, deve-se recorrer a investigações adicionais, indicando radiografia, tomografia ou mesmo ressonância dos focos suspeitos. A biópsia óssea pode ser necessária em situações especiais. No carcinoma de pequenas células, a medula óssea é um local comum de metástase, podendo estar associada à presença de anemia leve ou trombocitopenia. Nos portadores de carcinoma de pequenas células, a biópsia de medula óssea está sempre indicada, pois há grande incidência de invasão nestas situações. TUMOR DE SULCO SUPERIOR - SÍNDROME DE PANCOAST Tumores que ocorrem no ápice pulmonar e invadem as estruturas locais são chamados de tumores do sulco superior ou de Pancoast. Classicamente, apresentam- - se com uma síndrome que inclui dor irradiada para o membro superior por envolvimento da pleura, ou plexo braquial, corrosão de costelas, e síndrome de Horner (miose, ptose e anidrose ipsilateral), por compressão de gânglios da cadeia simpática. Podem ser estadiados como T3 ou T4 e devido à rápida manifestação de sintomas, muitas vezes são diagnosticados antes de sua disseminação linfonodal ou sistêmica. Entretanto, mesmo nos casos considerados ressecáveis, pela apresentação característica envolvendo parede torácica, costelas e, com frequência, os corpos vertebrais, o tratamento pré-operatório deve ser considerado, pois facilita a abordagem cirúrgica radical, melhorando em muito, o prognóstico desses pacientes. SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR A obstrução da veia cava superior pode ser causada por trombose, compressão extrínseca ou invasão direta da veia e, frequentemente, por uma associação desses fatores. Entre as causas malignas mais frequentes, observamos: neoplasia de pulmão (70 a 80%), linfoma (5 a 15%), neoplasia de células germinativas (2%), timoma (2%) e neoplasia metastática (4%)6-9. Quanto aos tipos histológicos de neoplasia pulmonar causando SVCS, o carcinoma de pequenas células é o mais associado (40%), seguido pelo carcinoma de células escamosas (18%), pelo adenocarcinoma (9%) e pelo carcinoma de grandes células (7%); os outros 26% estão associados a subtipos histológicos ou casos em que não se conseguiu estabelecer o tipo do câncer pulmonar. A morte direta pela SVCS é muito rara, sendo vista somente em 1 paciente num total de quase 2.000 casos. A identificação clínica do paciente com SVCS costuma ser simples, uma vez que os sintomas e sinais são típicos, e o exame físico, rico. Os sintomas mais comuns são dispneia (54%), tosse (29%) e edema de face ou membros superiores (23%). Menos vistos incluem dor torácica, síncope, disfagia, embotamento, hemoptise, cefaleia e tontura. Os sintomas neurológicos podem se exacerbar por aumento transitório da pressão venosa, quando o paciente tosse ou abaixa ou pende o corpo para frente. Os sinais mais frequentemente vistos são edema facial ou de extremidades (66%), ingurgitamento de veias cervicais (60%) e torácicas (58%), cianose (21%) e pletora (17%). Sinais menos comuns incluem síndrome de Horner, disfonia e alteração nos murmúrios cardíacos. Na maioria dos casos, a instalação da síndrome se dá de forma insidiosa. O tempo médio de evolução entre o aparecimento de sintomas e a procura por atendimento médico varia entre 3,2 e 6,5 semanas para doenças malignas e 60 e 168 semanas para doenças benignas (excluindo trombose por cateteres); assim, o tempo de evolução é dado significativo para a investigação diagnóstica. a SVCS raramente é uma emergência médica e, tendo em vista a grande variedade de doenças que podem ser responsáveis por seu surgimento, uma investigação diagnóstica mais detalhada se faz necessária. A obstrução da veia cava deve ser confirmada radiologicamente. A etiologia do processo deve ser definida, o que, na maioria das vezes, requer alguma forma de obtenção de tecido (biópsia). A tomografia computadorizada (TC) de tórax é provavelmente o exame de imagem mais utilizado na SVCS. Chega a apresentar uma acurácia diagnóstica de 100%. As imagens podem mostrar a presença de tumores causando compressão extrínseca, além da posição anatômica dos mesmos. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 7 O diagnóstico preciso baseado em história clínica, exames de imagem e análises cito-histológicas é fundamental para guiar o melhor tratamento da SVCS. As opções terapêuticas incluem: tratamento clínico, tratamento rádio e quimioterápico, tratamento endovascular e tratamento cirúrgico. 4) DEFINIR E CARACTERIZAR CUIDADOS PALIATIVOS, RECONHECENDO SUA IMPORTÂNCIA , E ABORDAR MEDIDAS DE SUPORTE PARA FAMILIARES (HUMANIZAÇÃO). As doenças ameaçadoras da vida, sejam agudas ou crônicas, com ou sem possibilidade de reversão ou tratamentos curativos, trazem a necessidade de um olhar para o cuidado amplo e complexo em que haja interesse pela totalidade da vida do paciente com respeito ao seu sofrimento e de seus familiares. Este tipo de cuidado foi definido em 2002 pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como Cuidados Paliativos. O cuidado paliativo é a abordagem que visa a promoção da qualidade de vida de pacientes e seus familiares, através da avaliação precoce e controle de sintomas físicos, sociais, emocionais, espirituais desagradáveis, no contexto de doenças que ameaçam a continuidade da vida. A assistência é realizada por uma equipe multiprofissional durante o período do diagnóstico, adoecimento, finitude e luto. Para uma adequada prática de cuidados paliativos são necessários conhecimento e compreensão dos seguintes princípios norteadores: • Iniciar o mais precocemente possível o acompanhamento em cuidados paliativos junto a tratamentos modificadores da doença. Incluir toda a investigação necessária para compreender qual o melhor tratamento e manejo dos sintomas apresentados. • Reafirmar a vida e sua importância. • Compreender a morte como processo natural sem antecipar nem a postergar. • Promover avaliação, reavaliação e alívio impecável da dor e de outros sintomas geradores de desconforto. • Perceber o indivíduo em toda sua completude, incluindo aspectos psicossociais e espirituais no seu cuidado. Para isso é imprescindível uma equipe multidisciplinar. • Oferecer o melhor suporte ao paciente focando na melhora da qualidade de vida, influenciando positivamente no curso da doença quando houver possibilidade e auxiliando-o a viver tão ativamente quanto possível até a sua morte. • Compreender os familiares e entes queridos como parte importante do processo, oferecendo-lhes suporte e amparo durante o adoecimento do paciente e também no processo de luto após o óbito do paciente. O foco no cuidar inclui reconhecer e responder às necessidades do paciente e dos familiares através de uma visão ampla e transdisciplinar. Reconhecem-se as conquistas da moderna tecnologia médica, porém realiza-se uma transição gradual e equilibrada entre tentativas legítimas de manter a vida, quando se tem chances reais de recuperação, e a abordagem paliativa, através do controle de sintomas sem nunca desconsiderar a dimensão da finitude humana. A relação entre cuidados curativos e paliativos ocorrerá de maneira diferente nos diversos países devido a características socioeconômicas, sistema de saúde e outras razões. Os cuidados paliativos não devem substituir os cuidados curativos apropriados.O preconizado é uma melhor e mais precoce integração dos cuidados paliativos com o tratamento ativo. Todo e qualquer paciente que possui doença crônica e/ou ameaçadora da vida poderá se beneficiar com os Cuidados Paliativos - crianças, adultos e idosos. A necessidade de cuidados paliativos está presente em todos os níveis de atendimento, primário, secundário e serviços especializados. Podem ser prestados como abordagem, por todos os profissionais de saúde que sejam educados e qualificados através de treinamento apropriado; como cuidados paliativos gerais, fornecido por profissionais de atenção primária e por profissionais que tratam doenças potencialmente fatais com um bom conhecimento básico de cuidados paliativos; ou ainda como cuidados paliativos especializados, prestados por equipes especializadas neste tipo de cuidado. As principais doenças que requerem cuidados paliativos segundo a OMS no contexto dos adultos (15 anos ou mais) são doenças cardiovasculares (38%), neoplasias (34%), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC – 10%), HIV/Aids (10%) e outras. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 8 O cuidado paliativo visa oferecer cuidados adequados e dignos aos pacientes com e sem possibilidade curativa. Na literatura internacional esse tipo de abordagem é associado de maneira consistente a uma série de benefícios e melhorias; dentre eles pode-se destacar: melhor planejamento prévio de cuidados, melhora da qualidade de vida, redução de sintomas desagradáveis, maior satisfação dos pacientes e do núcleo cuidador e menor utilização do sistema de saúde. Outro importante benefício relatado em trabalhos que avaliam o tratamento paliativo é o efeito desse tipo de abordagem nos familiares. Conversar sobre os cuidados de fim de vida e a percepção positiva dos familiares sobre a assistência nessa fase se mostrou um fator protetor para o desenvolvimento de depressão e luto complicado. Transtornos de saúde mental têm um impacto importante na vida das pessoas e na sociedade. Uma melhor assistência paliativa poderia reduzir potencialmente esse impacto em familiares enlutados. Compreende-se então que não há tempo ou limite prognóstico para a prestação de cuidados paliativos. É amplamente defendido que estes devem ser prestados na necessidade, e não somente no diagnóstico ou prognóstico como pensado anteriormente. Todo e qualquer indivíduo doente merece ser assistido com qualidade, de acordo com suas necessidades, sendo amparados e tratados em seu sofrimento bem como dos seus familiares. A qualidade de vida e a dignidade humana estão sempre no foco dos profissionais que atuam em cuidados paliativos. Em 31 de outubro de 2018, o Ministério da Saúde publicou a resolução nº 41, que normatiza a oferta de cuidados paliativos como parte dos cuidados continuados integrados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A resolução propõe, que nas redes de atenção à saúde, sejam claramente identificadas e observadas as preferências da pessoa doente quanto ao tipo de cuidado e tratamento médico que receberá. A resolução define que os cuidados paliativos devam estar disponíveis em todo ponto da rede, na atenção básica, domiciliar, ambulatorial, hospitalar, urgência e emergência. Será elegível para cuidados paliativos toda pessoa afetada por uma doença que ameace a vida, seja aguda ou crônica, a partir do diagnóstico desta condição. Art. 3º A organização dos cuidados paliativos deverá ter como objetivos: I - integrar os cuidados paliativos na rede de atenção à saúde; II - promover a melhoria da qualidade de vida dos pacientes; III - incentivar o trabalho em equipe multidisciplinar; IV - fomentar a instituição de disciplinas e conteúdos programáticos de cuidados paliativos no ensino de graduação e especialização dos profissionais de saúde; V - ofertar educação permanente em cuidados paliativos para os trabalhadores da saúde no SUS; VI - promover a disseminação de informação sobre os cuidados paliativos na sociedade; VII - ofertar medicamentos que promovam o controle dos sintomas dos pacientes em cuidados paliativos; e VIII - pugnar pelo desenvolvimento de uma atenção à saúde humanizada, baseada em evidências, com acesso equitativo e custo efetivo, abrangendo toda a linha de cuidado e todos os níveis de atenção, com ênfase na atenção básica, domiciliar e integração com os serviços especializados. Art. 4º Serão princípios norteadores para a organização dos cuidados paliativos: I - início dos cuidados paliativos o mais precocemente possível, juntamente com o tratamento modificador da doença, e início das investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes; II - promoção do alívio da dor e de outros sintomas físicos, do sofrimento psicossocial, espiritual e existencial, incluindo o cuidado apropriado para familiares e cuidadores; III - afirmação da vida e aceitação da morte como um processo natural; IV - aceitação da evolução natural da doença, não acelerando nem retardando a morte e repudiando as futilidades diagnósticas e terapêuticas; V - promoção da qualidade de vida por meio da melhoria do curso da doença; VI - integração dos aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente; VII - oferecimento de um sistema de suporte que permita ao paciente viver o mais autônomo e ativo possível até o momento de sua morte; VIII - oferecimento de um sistema de apoio para auxiliar a família a lidar com a doença do paciente e o luto; IX - trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar para abordar as necessidades do paciente e de seus familiares, incluindo aconselhamento de luto, se indicado; Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 9 X - comunicação sensível e empática, com respeito à verdade e à honestidade em todas as questões que envolvem pacientes, familiares e profissionais; XI - respeito à autodeterminação do indivíduo; XII - promoção da livre manifestação de preferências para tratamento médico através de diretiva antecipada de vontade (DAV); e XIII - esforço coletivo em assegurar o cumprimento de vontade manifesta por DAV (Diretivas Antecipadas de Vontade). Capítulo V – Relação com pacientes e famíliares (...) Art. 41. – É vedado ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal” Art. 36. – É vedado ao médico abandonar paciente sob seus cuidados. (...) § 2° Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou à sua família, o médico não o abandonará por este ter doença crônica ou incurável e continuará a assisti-lo e a propiciar-lhe os cuidados necessários, inclusive os paliativos” Nutrição no cuidado paliativo - Tratado de Oncologia Segundo o Consenso Nacional do INCA, a definição de cuidados paliativos considera a expectativa de vida do paciente. O paciente com câncer avançado é aquele com expectativa de vida maior que 6 meses. O paciente com estágio terminal da doença tem expectativa de vida menor do que 6 meses e, no paciente ao fim da vida, a expectativa de vida considerada é de até 72 horas. O objetivo do tratamento paliativo para o paciente oncológico não é mais a cura e sim o alívio do sofrimento. Nessa fase avançada da doença, a desnutrição grave ou caquexia é muito comum. Esses pacientes têm diversos problemas como náuseas, vômitos, estomatite entre outros, o que leva à redução do consumoalimentar, que agrava ainda mais o quadro de caquexia. No paciente terminal, não há recuperação do estado nutricional. A conduta nutricional deve ser baseada nas queixas apresentadas pelo paciente, visando ao alívio dos sintomas relacionados à alimentação. Assim, os aspectos agradáveis da alimentação devem ser enfatizados e o objetivo é tornar a alimentação algo prazeroso e sociável no fim da vida, sem a preocupação com os valores de macro e micronutrientes. 6) IDENTIFICAR AS ENTIDADES QUE REALIZAM CUIDADOS PALIATIVOS. Nº de serviços C. Paliativo cadastrados → 177 (100%) Centro-Oeste → 8 (5%) Norte → 5 (3%) Nordeste → 36 (20%) Sudeste → 103 (58%) Sul → 25 (14%) Fundada em fevereiro de 2005, Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), em seu compromisso com a sociedade, empenha-se há mais de 10 anos no incentivo à educação, assistência e pesquisa sobre Cuidado Paliativo em instituições de saúde em todo o Brasil, atuando também pelo reconhecimento da especialidade entre os profissionais de saúde. Conta atualmente com mais de 1000 associados e estima que existam em torno de 160 instituições com equipes de cuidados paliativos no País, incluindo desde os hospitais de referência, como também as principais instituições públicas. Os cuidados paliativos podem ser realizados nas casas dos pacientes, por programas desenvolvidos em hospitais, casas de repouso, por hospices independentes ou outros sistemas de saúde. SUS - Art. 5º Os cuidados paliativos deverão ser ofertados em qualquer ponto da rede de atenção à saúde, notadamente: I - Atenção Básica: ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, será responsável por acompanhar os usuários com doenças ameaçadoras de vida em seu território, prevalecendo o cuidado longitudinal, ofertado pelas equipes de atenção básica, conjuntamente com o Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF-AB), com a retaguarda dos demais pontos da rede de atenção sempre que necessária; II - Atenção Domiciliar: as equipes de atenção domiciliar, cuja modalidade será definida a partir da intensidade do cuidado, observando-se o plano terapêutico singular, deverão contribuir para que o domicílio esteja preparado e seja o principal locus de cuidado no período de terminalidade de vida, sempre que desejado e possível. Será indicada para pessoas que necessitarem de cuidados paliativos em situação de restrição ao leito ou ao domicílio, sempre que esta for considerada a oferta de cuidado mais oportuna. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 10 III - Atenção Ambulatorial: deverá ser estruturada para atender as demandas em cuidados paliativos proveniente de outros pontos de atenção da rede; IV - Urgência e Emergência: os serviços prestarão cuidados no alívio dos sintomas agudizados, focados no conforto e na dignidade da pessoa, de acordo com as melhores práticas e evidências disponíveis; e V - Atenção Hospitalar: voltada para o controle de sintomas que não sejam passíveis de controle em outro nível de assistência. O INCA tem em seu complexo o Hospital do Câncer IV (HC IV), que é a unidade de cuidados paliativos do Instituto. O Hospital do Câncer IV (HC IV) é a unidade de Cuidados Paliativos do INCA, responsável pelo atendimento ativo e integral aos pacientes encaminhados de outras unidades do Instituto com câncer avançado, sem possibilidades atuais de cura. O HC IV trabalha com equipes multiprofissionais e conta com estrutura para a prestação de consultas ambulatoriais, visitas domiciliares, internação e serviço de pronto atendimento. Com o objetivo de facilitar a permanência do paciente em casa, o hospital disponibiliza material de conforto e medicamentos para o controle de sintomas e bem-estar. Além do trabalho assistencial, o HC IV promove a formação e o treinamento de profissionais na área de Cuidados Paliativos e realiza atividades educativas junto aos cuidadores e/ou familiares que irão cuidar do paciente em casa. Criado no ano de 2008 em São Paulo e no ano de 2016 em Brasília, o Programa de Cuidados Paliativos do Hospital Sírio-Libanês se tornou referência nacional e soma mais de 1.500 pacientes atendidos. 7) IDENTIFICAR AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE PULMÃO. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) é o órgão do Ministério da Saúde (MS) responsável pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) e pela articulação da rede de tratamento do tabagismo no SUS, em parceria com estados e municípios e Distrito Federal. As ações educativas, legislativas e econômicas desenvolvidas no Brasil vêm gerando uma diminuição da aceitação social do tabagismo, fazendo com que um número cada vez maior de pessoas queira parar de fumar, evidenciando a importância de priorizar o tratamento do fumante como uma estratégia fundamental no controle do tabagismo. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo (PCDT) é um documento oficial do Sistema Único de Saúde (SUS) que estabelece os critérios para o diagnóstico do tabagismo, o tratamento, o uso de medicamentos e outros insumos apropriados, o acompanhamento e também trata dos resultados terapêuticos. Estimular a cessação do tabagismo e destacar sua importância se somam ao conjunto de ações para o controle do tabagismo recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Para alcançar esses objetivos, é fundamental a defesa de políticas que fomentem a criação de mecanismos para capilaridade de serviços de cessação para a população. Uma das medidas a serem implementadas para estímulo à cessação de produtos de tabaco é a recomendação a todos os profissionais de saúde para que exerçam uma das ações de “Boas Práticas no Tratamento do Tabagismo”. Trata-se de possibilitar que todo usuário receba de um profissional de saúde pelo menos um aconselhamento breve para parar de fumar em qualquer situação de atendimento em saúde, seja em uma consulta médica, psicológica, nutricional, assistencial, odontológica, de atividade física ou estética. O uso de medicamentos tem um papel bem definido no processo de cessação do tabagismo, que é o de minimizar os sintomas da síndrome de abstinência à nicotina, facilitando a abordagem intensiva do tabagista. Medicamentos não devem ser utilizados isoladamente, e sim em associação com uma boa abordagem. É fundamental que o tabagista se sinta mais confiante para exercitar e por em prática as orientações recebidas durante as sessões da abordagem intensiva. Os medicamentos disponibilizados pelo Ministério da Saúde para o tratamento do tabagismo na rede do SUS são os seguintes: terapia de reposição de nicotina (adesivo transdérmico e goma de mascar) e o cloridrato de bupropiona (Brasil, 2020). Art. 2º - É proibido o uso de cigarros, cigarrilhas, charutos, cachimbos ou qualquer outro produto fumígeno, derivado ou não do tabaco, em recinto coletivo fechado, privado ou público. Art. 3º - É vedada, em todo o território nacional, a propaganda comercial de cigarros, cigarrilhas, charutos, cachimbos ou qualquer outro produto fumígeno, derivado ou não do tabaco, com exceção apenas da exposição dos referidos produtos nos locais Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 11 de vendas, desde que acompanhada das cláusulas de advertência. § 1° A propaganda comercial dos produtos referidos neste artigo deverá ajustar-se aos seguintes princípios: I - não sugerir o consumo exagerado ou irresponsável, nem a indução ao bem-estar ou saúde, ou fazer associação a celebrações cívicas ou religiosas; II - não induzir as pessoas ao consumo, atribuindo aos produtos propriedades calmantes ou estimulantes, que reduzam a fadiga ou a tensão, ou qualquer efeito similar; III - não associar ideias ou imagens de maior êxito na sexualidade das pessoas, insinuandoo aumento de virilidade ou feminilidade de pessoas fumantes; IV – não associar o uso do produto à prática de atividades esportivas, olímpicas ou não, nem sugerir ou induzir seu consumo em locais ou situações perigosas, abusivas ou ilegais; (Redação dada pela Lei nº 10.167, de 2000) V - não empregar imperativos que induzam diretamente ao consumo; VI – não incluir a participação de crianças ou adolescentes. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 Página | 12
Compartilhar