Trabalho de parto prematuro

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Geovana Sanches, TXXIV 
TRABALHO DE PARTO PREMATURO (TPP) 
 
INTRODUÇÃO 
 O trabalho de parto prematuro (ou 
prematuridade) consiste na interrupção da 
gestação entre 20 semanas e 1 dia e 36 semanas e 
6 dias. Essa condição gera problemas 
especialmente para o bebê, pois a prematuridade 
pode lhe causar diversos problemas como: doença 
da membrana hialina, enterocolite necrotizante e 
hemorragias cerebrais. 
A incidência do TPP no Brasil é muito alta, 
variando entre 8 e 10% de todas as gestações. 
 
ETIOLOGIA 
 A prematuridade é multifatorial, sendo 
reconhecidos diversos fatores etiológicos. Uma 
das principais causas consista na presença de 
infecções. Outros fatores importantes são: 
• Fatores demográficos 
o Gestação nos extremos da vida 
reprodutiva (adolescência e 
período peri-menopausa) 
• Hábitos de vida 
o Especialmente cocaína e crack, 
drogas que levam a hipertonia 
uterina (causam contração uterina 
sem período de relaxamento, 
promovendo a prematuridade) 
• Condições socioeconômicas e Assistência 
pré-natal 
o O baixo nível socioeconômico por si 
só não é causa de prematuridade. 
Entretanto, está muito relacionada 
a falta de assistência pré-natal, na 
qual um dos objetivos é prevenir a 
prematuridade a partir do 
tratamento de infecções e anemia 
durante a gestação 
• Antecedentes ginecológicos 
o O principal são os miomas, tendo 
em vista que eles crescem durante 
a gestação, esticando as fibras 
musculares do útero. Como 
resposta, o útero apresenta maior 
força contrátil, a qual pode 
desencadear a prematuridade 
• Antecedentes obstétricos 
o O histórico de um TPP anterior é 
fator de risco muito importante, 
pois a taxa de recorrência é alta 
 
 
• Intercorrências fetais, anexiais, 
placentárias ou da gestante 
o Todas as condições que levam a 
uma sobre-distenção uterina, ou 
seja, um crescimento do útero 
acima do esperado para a idade 
gestacional, leva ao esticamento 
das fibras musculares uterinas. Isso 
leva a maior força contrátil, 
podendo desencadear o TPP 
o Algumas condições que cursam 
com isso são: 
§ Gestação gemelar 
§ Polidrâmnio 
§ Placentomegalia 
§ Miomas 
§ Malformações fetais que 
cursam com aumento do 
feto 
• Iatrogenia 
o A cardiotocografia pode ser 
realizada a partir do momento que 
o feto é viável (em geral, a partir 
das 24 semanas em hospitais escola 
e 28 semanas nos demais serviços). 
o Todavia, deve-se evitar sua 
realização antes da 32ª semana de 
idade gestacional, pois até esse 
período o sistema parassimpático 
do feto ainda não está 
desenvolvido. Com isso, ao realizar 
o exame antes das 32 semanas, 
será identificado uma taquicardia 
fetal, a qual é fisiológica nesse 
momento 
o Essa taquicardia, entretanto, pode 
ser mal interpretada como sinal de 
sofrimento fetal, indicando a 
interrupção da gestação e, assim, 
provocando a prematuridade 
 
DICA 
 As causas de prematuridade são as 
mesmas da rotura prematura de membranas 
ovulares, podendo ser dividida 
em dois grandes grupos: 
• Infecções 
o ITU 
o Vulvovaginites 
o Infecções sistêmicas 
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• Sobre-distenção uterina: crescimento 
uterino maior do que o esperado para a 
idade gestacional 
 
 
MARCADORES DE PREMATURIDADE 
Marcadores bioquímicos 
 Os marcadores bioquímicos de 
prematuridade são exames de alto custo, não 
sendo muito utilizados na prática clínica. Os 
principais são a fibronectina fetal e as 
interleucinas 6 e 8. 
Fibronectina fetal 
A fibronectina fetal é uma substância que 
se aloca entre a placenta e o útero, podendo ser 
encontrada na secreção vaginal das gestantes até 
a 24ª semana de idade gestacional. 
Caso seja encontrada entre a 24ª e 36ª 
semanas, essa paciente tem risco de apresentar 
trabalho de parto prematuro, pois esse achado 
indica que em algum momento o útero contraiu 
mais do que o esperado para a idade gestacional e 
a fibronectina foi capaz de chegar à vagina da 
paciente. 
Interleucinas 
 A partir de uma amniocentese (punção 
guiada por ultrassom com coleta do líquido 
amniótico), pode-se fazer a análise laboratorial 
para buscar a presença das interleucinas 6 e 8. 
 Caso elas estejam presentes no líquido 
amniótico de gestantes com menos de 36 
semanas, isso é um indicativo de risco para 
trabalho de parto prematuro, pois indica que em 
algum momento a cascata de prostaglandinas foi 
ativada. 
Medida do colo uterino 
 A medida do colo uterino através da 
ultrassonografia em gestantes com mais de 24 
semanas de idade gestacional é outro marcador 
de prematuridade, sendo mais usado no dia a dia 
devido ao custo inferior. 
 Ao realizar o exame, caso seja encontrada 
uma medida do colo uterino inferior a 3 cm de 
comprimento x 2 cm de largura, consideramos que 
há risco para trabalho de parto prematuro. 
 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico do trabalho de parto 
prematuro é clínico, baseando-se no cálculo da 
idade gestacional e exame obstétrico (dinâmica 
uterina + toque vaginal). 
Critérios 
• Dilatação do colo uterino > 2 cm 
• Presença de > 2 contrações a cada 10 
minutos 
• Esvaecimento > 80% 
 
A presença dos três critérios em conjunto 
define o trabalho de parto, independente da 
paridade da gestante. Caso isso ocorra antes das 
37 semanas de idade gestacional, diagnosticamos 
o trabalho de parto prematuro. 
Na presença de um ou dois dos critérios, 
consideramos um falso trabalho de parto. Todavia, 
o tratamento será exatamente o mesmo do TPP, 
pois caso não seja feita a inibição, ele irá progredir, 
tornando-se verdadeiro. 
 
CONDUTA 
Objetivos 
• Inibir parto prematuro 
• Prevenir a prematuridade 
• Coibir complicações do parto prematuro 
Conduta 
1. Internação da paciente 
2. Exame físico critérios, buscando sinais de 
foco infeccioso (principal causa de TPP) 
a. Administração de antibiótico caso 
seja encontrado infecção 
b. Não realizar antibioticoterapia 
profilática 
3. Paciente com IG entre 24 e 34 semanas: 
corticoterapia 
4. Tocólise 
Corticoterapia 
 A corticoterapia deverá ser realizada para 
gestantes com idade gestacional entre 24 e 34 
semanas, com finalidade de amadurecer o pulmão 
do feto, caso a inibição do trabalho de parto 
prematuro falhe. 
 Utiliza-se a betametasona (Celestone 
Soluspan®), corticoide que mais atravessa a 
placenta. Faz-se um único ciclo entre 24 e 34 
semanas, seguindo o esquema: 
• 1ª dose: Betametasona 12mg IM 
• 2ª dose (após 24 horas da aplicação da 1ª 
dose): Betametasona 12mg IM 
Tocólise 
 A tocólise consiste em coibir as contrações 
uterinas, devendo ser realizada em todas as 
gestantes em verdadeiro ou falso trabalho de 
parto prematuro, exceto naquelas em que há 
contraindicação para inibição. 
 
Contraindicações absolutas 
1. Óbito fetal 
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2. Malformações fetais incompatíveis com 
a vida 
o Como por exemplo, anencefalia 
3. Sofrimento fetal crônico 
o Manifesta-se por retardo do 
crescimento intrauterino 
4. Sofrimento fetal agudo 
o Além de não inibir o trabalho de 
parto, devemos fazer com que a 
criança nasça o mais rápido 
possível 
5. Corioamnionite 
o Infecção da cavidade amniótica 
o Assim como na condição 
anterior, além de não inibirmos o 
parto, deseja-se que a criança 
nasça o mais rápido possível 
6. Rotura prematura de membranas 
ovulares 
o Espera-se até 48h após a rotura 
da membrana, pois esse é o 
período necessário para o pico 
máximo de efeito da 
corticoterapia 
7. Doenças maternas descompensadas 
 
Contraindicações relativas 
1. Trabalho de parto prematuro avançado 
o Quando a gestante chega com 
mais de 4cm de dilatação do colo 
uterino, dificilmente 
conseguiremos inibir o TPP, mas 
devemos tentar 
2. Trabalho de parto prematuro em 
gestantes com idade gestacional < 24 
semanas ou > 34 semanas 
o Bebês com mais de 34 semanas 
apresentam maturação 
pulmonar, não sendo obrigatório 
inibir o parto. Já aqueles com 
menos de 24 semanas, 
dificilmente irão sobreviver 
o Essas decisões dependem do 
serviçode neonatologia 
disponível na retaguarda 
 
 
Medicamentos inibidores do TPP 
Estimuladores b-adrenérgicos 
Os beta-agonistas relaxam a musculatura 
uterina, cessando as contrações. Apresentam 
efeito inotrópico positivo e causam vasodilatação 
periférica, sendo os principais efeitos colaterais a 
taquicardia materna e fetal, e a queda da pressão 
arterial. Os medicamentos mais utilizados são a 
Isoxsuprina (Inibina®), a Terbutalina (Bricanyl®) e 
o Fenoterol (Berotec®). 
Para sua administração, deve-se diluir 5 a 
10 ampolas do beta-agonista em 500 mL de soro 
fisiológico. A solução deve ser administrada para a 
paciente em bomba de infusão contínua, 
inicialmente com 4 gotas/minuto. 
A cada 30 minutos, verificar se ainda há 
contrações, aumentando 4 gotas/minuto a cada 
meia hora, até que as contrações cessem. Após o 
desaparecimento, manter a solução por mais 12 
horas, suspendendo a medicação posteriormente. 
Cessando-se a medicação, manter a 
paciente em 24 horas sob observação sem receber 
medicações e, caso as contrações não retornem, 
dar alta hospitalar. 
Um problema durante a administração é 
quando aumentamos o gotejamento e a gestante 
segue tendo contrações, além de evoluir com 
taquicardia e hipotensão, associado a taquicardia 
fetal. Nesses casos, não podemos aumentar mais 
o gotejamento, estando indicada associação de 
outra droga. 
 
ATENÇÃO 
 Os beta-agonistas não podem ser 
utilizados por gestantes com cardiopatias e com 
síndrome hemorrágica. Isso pois, tendo em vista 
o efeito inotrópico positivo e a 
vasodilatação periférica 
causados pelo medicamento, 
ambas as condições podem ser 
descompensadas. 
 Nesses casos, indica-se como droga de 
escolha o Sulfato de Magnésio, nas mesmas 
doses utilizadas na pré-eclâmpsia. Sendo um 
estabilizador de membranas, essa droga impede 
a entrada e saída de íons da célula, inclusive do 
cálcio, bloqueando assim as contrações 
uterinas. 
 
• 
 
Inibidores da síntese de prostaglandinas 
 Os inibidores da síntese de prostaglandinas 
são as drogas mais utilizadas em associação para 
inibição do trabalho de parto prematuro. Elas 
bloqueiam a produção de prostaglandinas e, 
consequentemente, inibem as contrações 
uterinas. 
O mais usado é a Indometacina (Indocid®) 
por via retal, a qual também está indicada para o 
tratamento de polidrâmnio – ela provoca 
importante vasoconstrição no rim do feto, o que 
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leva a menor filtração, produção de urina e, assim, 
de líquido amniótico. 
Esse medicamento está contraindicado 
para gestantes com mais de 34 semanas, pois 
provoca o fechamento precoce do ducto arterioso. 
Bloqueadores do canal de cálcio 
 O bloqueador do canal de cálcio mais 
utilizado é a Nifedipina (Adalat®). Todavia, essa 
droga é um anti-hipertensivo, causando 
hipotensão importante na gestante. 
Bloqueadores da liberação da ocitocina 
 Os bloqueadores da liberação da ocitocina 
consistem no melhor medicamento para inibição 
do trabalho de parto prematuro. Isso pois, atuam 
bloqueando os receptores de ocitocina e não 
apresentam praticamente nenhum efeito 
colateral. 
 O medicamento mais utilizado dessa classe 
é o Atosibano (atosiban). Todavia, é um 
medicamento de alto custo, não estando 
disponível na rede pública de saúde.