Exame Fisico Ginecologico_Obstetrico - RESUMO

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Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
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�am� Físic� Ginecológic�
AEM: autoexame das mamas - realizado pela paciente no período de 5 a 9o dia do ciclo
ECM: exame clínico das mamas - realizado por um médico
EXAME DAS MAMAS
a paciente deve estar à beira do leito, com as mãos apoiadas nos quadris e com os
músculos peitorais flexionados.
o que é observado na paciente nessa
posição?
- assimetria
- pele: eritema mamário, refração,
escamação, mamilo e edema
o edema é identificado pelo sinal
denominado PEAU D'ORANGE -
significa pele em casca de laranja
1.Inspeção Estática
É na inspeção estática que o médico deve
observar os seguintes parâmetros:
volume, forma e simetria das mamas.
Em geral, inicialmente o examinador deve
observar a cor do tecido mamário, bem
como a eventual presença de quaisquer
erupções cutâneas incomuns ou de
descamação. Durante o exame, é possível ainda que o examinador se depare com
massas visíveis, retrações ou pequenas depressões.
Além das características já mencionadas, a inspeção deve também incluir a procura de
alterações na aréola (tamanho, forma e simetria), alterações na orientação dos mamilos
(desvio da direção em que os mamilos apontam), achatamento ou inversão e, ainda, a
evidência de secreção mamilar, como crostas em torno do mamilo. Adicionalmente, o
examinador deve relatar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas
congênitas e tatuagens.
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a mama costuma ser dividida em 4 quadrantes, com base em linhas verticais e horizontais
que se cruzam no mamilo
► Divisão anatômica
Em quatro quadrantes, adicionando mais um, o central, com a
aréola e o mamilo:
• Súpero-lateral/ superior externo (SL) - onde costuma
estar presente a maior parte dos nódulos de câncer de
mama devido a drenagem linfática. .
• Supero-medial/ superior interno (SM).
• Ínfero-lateral/ inferior externo (IL).
• Ínfero-medial/ inferior interno (IM).
• Quadrante central/ retroareolar.
2. Inspeção Dinâmica
Nesse caso, deve-se pedir para que a paciente execute alguns movimentos com os
braços e com as mãos, no intuito de observar modificações que só ficam evidentes
durante os movimentos ou com a contração dos músculos peitorais. É solicitado à
paciente que erga os braços, sucessivamente a 90 e 180 graus e, posteriormente, com
as mãos diante do tórax, a paciente executa movimentos de contração dos músculos
peitorais. Dessa forma, caso haja formação tumoral profunda aderida ao plano muscular, a
assimetria se evidencia. Nos casos de prolapso uterino, este se acentua na inspeção
dinâmica. Classicamente, dividimos os prolapsos em primeiro grau (quando o orifício
interno do colo não alcança o intróito vaginal) segundo grau (quando o orifício interno
do colo alcança o intróito vaginal) e terceiro grau (quando o ultrapassa).
2.1 Linfonodos
são palpados também os linfonodos das cadeias axilares, supra e infraclaviculares. As
células malignas de um câncer mamário podem disseminar-se diretamente para os linfonodos
infraclaviculares ou para a cadeia mamária interna de linfonodos no tórax. Paciente colocar
braço que está sendo analisado no braço oposto do médico para facilitar a palpação de
linfonodos utilizando a mão contralateral. Isso faz com que os m.peitorais relaxem.
O primeiro nódulo linfático a ser comprometido com metástase de câncer de mama
(nódulo sentinela) está quase sempre localizada na parte posterior da posição média
do músculos peitoral maior
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2.2 Palpação das mamas
Dentre as técnicas de palpação desenvolvidas, a realizada com mão
espalmada e movimentos circulares (técnica de Velpeau) e com a
ponta dos dedos simulando tocar piano (técnica de Bloodgood)
são as mais citadas na literatura.
Paciente em posição supina
uma das mãos acima da cabeça (esticar
o tecido da mama ao longo da parede
torácica)
Nas condições anormais, elas devem ser
descritas de acordo com:
- localização na mama direita ou
esquerda
- quadrante
- distância de aréola
- tamanho
2.3 Abdômen
andar inferior - região hipogástrica, fossa ilíaca direita e esquerda
A inspeção
Dessa forma, deve-se observar o estado nutricional da paciente, o
depósito característico de tecido adiposo, o aspecto da pele e a
distribuição de pelos, bem como a eventual presença de abaulamentos ou retrações
que modifiquem a forma do abdome. Outro achado que pode estar presente é o de uma
hérnia umbilical, a qual é frequente principalmente em multíparas, bem como as estrias
ou víbices, que têm coloração violácea quando recentes e tornam-se esbranquiçadas com
o passar do tempo. E aquela coloração enegrecida no centro do abdômen, que segue
uma linha vertical? O nome dessa pigmentação da linha alba é linha nigra, a qual é
característica da gravidez.
A ausculta
A ausculta deve ser feita idealmente antes da palpação e da percussão, para que a
manipulação do abdômen não interfira nessa etapa. Essa parte do exame físico, além de
ser um procedimento rotineiro em obstetrícia para identificação dos batimentos
cardíacos do feto, é utilizada na ausência de gestação, para avaliação de movimentos
peristálticos.
A palpação
Especificamente no que concerne à palpação, a paciente deve permanecer posicionada
em decúbito dorsal e o médico deve se posicionar à direita do leito. Classicamente, a
palpação se faz em dois tempos: a superficial e a profunda. Dessa forma, a palpação
superficial é realizada com as mãos espalmadas percorrendo com suavidade todo o
abdome, sem exercer pressão exagerada, procurando definir a presença de
irregularidades. Já no momento da palpação profunda, o médico exerce pressão no
abdômen, com o intuito de detectar eventuais alterações e/ ou definir melhor os achados
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da palpação superficial. É nesse momento que o hipogástrio e as fossas ilíacas serão
examinados detalhadamente.
Percussão
A percussão do abdome completa o exame, permitindo identificar sons de macicez ou
timpanismo em todas as regiões abdominais, tornando possível delimitar tumores e
caracterizar a presença de líquido livre na cavidade abdominal (ascite).
EXAME PÉLVICO
- paciente em posição supina
- pernas na posição de litotomia dorsal e os pés apoiados nos estribos
- cabeceira da cama elevada em 30o, relaxando os músculos da parede abdominal
para exame bimanual
LINFONODOS INGUINAIS
Os cânceres e às infecções pélvicas podem drenar para os linfonodos inguinais
inspeção metódica do períneo, desde o monte do púbis, ventralmente, e às pregas
genitpcrurais, lateralmente, até o ânus
avaliar a presença de patologia nas glândulas parauretrais e de Bartholin
ESPÉCULOS
Os espetáculos podem ser metálicos ou plásticos. A vagina e a
cérvice são examinadas após a colocação do espéculo dá Graves
ou de Pederson
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Antes da inserção, os lábios menores são delicadamente separados e a uretra é
examinada.
O espéculo é introduzido fechado. Apóia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente
oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser
completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado
à esquerda, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e posterior; posição que
ocupará no exame. A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na
direção do cóccix, enquanto é aberto. Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura
e firme a valva anterior do mesmo), para que a mão direita possa girar a borboleta para
o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino (forma de fenda - já parto normal, em
forma circular - não parto normal).
EXAME BIMANUAL
- tamanho, mobilidade e consistência do útero +
estruturas anexas (raramente presente, quando
presente na maioria das vezes corresponde a região
com massa ou neoplasia -> solicitar exames)
- mulheres com histórico de histerectomia podem
fazer o bimanual, pois continua sendo importante e
usado para excluir outra patologia pélvica
- posição uterinaavaliada pelo toque do dedo
indicador no interior, ao longo da extensão anterior
do colo uterino
os anexos são apreendidos entre os dedos na vagina e a outra mão do médico, que deve
estar exercendo pressão descendente contra o abdome inferior
EXAME RETOVAGINAL
dor pélvica, masa pélvica, síntomas retais
O dedo indicador é introduzido na vagina e o dedo médio no
reto. Esses dedos são aproximados um do outro, no sentido
horizontal, como uma tesoura, para avaliar o septo retrovaginal, em
bsuca de cicatrizes ou saliências peritoneais
O dedo indicador é retirado e o dedo médio conclui o toque circular
dá cavidade anal para excluir a existência de massa
EXAME GINECOLÓGICO:
POSICIONAMENTO DA PACIENTE:
A posição ginecológica ou de litotomia é a preferida para a realização do exame ginecológico.
Coloca-se a paciente em decúbito dorsal, com as nádegas na borda da mesa, as pernas
fletidas sobre as coxas e, estas, sobre o abdômen, amplamente abduzidas.
O exame dos órgãos genitais deve ser feito numa seqüência lógica:
a) órgãos genitais externos- vulva
b) órgãos genitais internos- vagina, útero, trompas e ovários
EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS:
A inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma do períneo, a
disposição dos pêlos (forma triangular) e a conformação externa da vulva (grandes
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lábios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes lábios para inspeção do intróito
vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios, que
deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente. Desta forma visualizamos a
face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou carúnculas himenais, pequenos
lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de Skene (conhecidos como glândulas uretrais,
são tubulares na parte superior da vagina e adjacentes à uretra. Drenam as suas
secreções para a uretra e para o meato urinário) e a fúrcula vaginal.
Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin (são glândulas redondas, pequenas
localizadas bilateralmente na vulva, uma em cada lado da abertura da vagina. Tem
como função a secreção de muco para a lubrificação da vulva e da vagina durante o ato
sexual); e palpar o períneo, para avaliação da integridade perineal. Poderá ser realizada
manobra de Valsalva (soprar a mão) para melhor identificar eventuais prolapsos
genitais e incontinência urinária. Todas as alterações deverão ser descritas e, em
alguns casos, a normalidade também.
EXAME OBSTÉTRICO
INSPEÇÃO GERAL
Avaliar: estado emocional, condições nutricionais.
• Sinais vitais, altura e peso (o ganho adequado para uma paciente, segundo o
Ministério da Saúde, fica no intervalo de 11,5 e 16 kg).
• Temperatura: em média 0,5ºC maior do que a basal.
• Respiração: atenção, principalmente, para o último trimestre de gestação, pois o
crescimento uterino eleva o diafragma, o que pode levar a um quadro de dispneia.
• Pulso.
• Pressão arterial (PA): quadros hipertensivos, como hipertensão gestacional, hipertensão
crônica e pré-eclâmpsia, são muito temidos durante a gravidez e, em virtude disso, a
verificação da pressão arterial deve ser uma constante em todas as consultas de pré-natal. A
PA, idealmente, deve estar abaixo de 140/90mmHg. Caso a PA seja conhecida, a sistólica
não pode ultrapassar 30mmHg do normal e a diastólica, 15mmHg.
• Hipertensão gestacional: pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 140 e Pressão Arterial
Diastólica (PAD) ≥ 90. Surgimento após a 20ª semana de gestação e sem proteinúria.
• Hipertensão crônica: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90 antes da gravidez, anterior a 20ª semana
de gestação e após a 12ª semana de pós-parto.
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• Pré-eclâmpsia: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90. Surgimento após a 20ª semana de gestação e
com proteinúria. Além da proteinúria e hipertensão, há edema.
• A eclâmpsia apresenta as mesmas características dá pré-eclâmpsia, porém com o
acréscimo de convulsão.
Exame das mamas
► Com 8 semanas de gestação:
• Congestão mamária: hipertrofia.
• Aréola primária: aréola hiperpigmentada.
• Tubérculos de Montgomery: 12-15 glândulas mamárias acessórias ou sebáceas
hipertrofiadas.
► Com 16 semanas de gestação:
• Colostro: líquido que sai da mama e precede o leite materno. É possível verificar com a
expressão.
• Rede venosa de Haller: aumento da circulação venosa formando uma rede visível sob
a pele transparente das mamas.
► Com 20 semanas de gestação:
• Sinal de Hunter: desenvolvimento da aréola secundária, escurecimento das mamas.
Abdome – gestante em decúbito horizontal. No exame físico do abdome, a seguinte
sequência deve ser obedecida: inspeção, altura uterina, palpação (manobras de Leopold-
Zweifel) e ausculta fetal.
INSPEÇÃO
► Verificar o formato do abdome (plano, abaulado, ovóide ou globoide).
Atentar também para modificações na pele, como a presença de:
• Cicatrizes (investigar cirurgia de cesárea anterior).
• Melasma ou cloasma.
• Estrias (que são rupturas de fibras elásticas; quando recentes, são vermelhas ou azuladas
e quando tardias, brancas).
• Linha nigra: escurecimento da linha alba.
• Edema.
• Aumento exagerado do volume abdominal, indicativo de alterações importantes
(polidrâmnio, gemelaridade e obesidade).
Observação: o formato tende a ser mais pêndulo em multíparas pelo enfraquecimento
da musculatura abdominal, o que pode gerar alterações de apresentação fetal.
PALPAÇÃO
► Verificar a consistência uterina:
• Cística (líquido amniótico).
• Elástica (parede uterina).
• Pastosa (placenta).
MEDIDA DA ALTURA UTERINA
Com a mão direita, fixar a extremidade inicial (0
cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na
borda superior da sínfise púbica, passando-a entre
os dedos indicador e médio da mão esquerda ou
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pela borda cubital esquerda. Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o
fundo uterino.
Na 12ª semana: útero enche a pelve de modo que é palpável na borda superior da
sínfise púbica; útero se torna abdominal.
Na 16ª semana: o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
Na 20ª semana: o fundo do útero encontra-se na altura dá cicatriz umbilical.
A partir da 20ª semana: existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da
altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade
gestacional.
Na 40ª semana: o útero se encontra ao nível do apêndice xifóide.
Antes de iniciar as manobras de Leopold, uma revisão sobre estática fetal deve ser
feita para relembrar conceitos importantes:
Situação: relação entre o maior eixo do feto e maior eixo do uterino. Pode ser longitudinal,
transversa ou oblíqua.
• Longitudinal: maiores eixos do feto e útero são paralelos e coincidem.
• Transversa: maiores eixos do feto e útero são perpendiculares.
• Oblíqua ou inclinada: maiores eixos do feto e útero se cruzam.
Apresentação: região do feto que se encontra voltada para o estreito superior (linha entre o
promontório e margem superior da sínfise púbica). Pode ser cefálica, pélvica ou córmica.
• Cefálica: polo cefálico.
• Pélvica: polo pélvico – pelve ou membros inferiores (completa ou incompleta).
• Córmica (ombro): sempre apresentação da situação transversa.
Altura da Apresentação: pode ser móvel ou fixa.
• Móvel ou alta.
• Fixa ou insinuada ou encaixada.
PALPAÇÃO
► Na palpação, então, destacam-se os quatro tempos das manobras de
Leopold-Zweifel:
1º tempo: exploração do fundo uterino, delimitando-o e
caracterizando onde os segmentos fetais se encontram.
Este tempo orienta quanto à situação e à apresentação
fetal.
Palpação com as bordas cubitais de ambas as mãos no
fundo uterino, delimitando, sem pressionar muito, e
sentindo com a face palmar qual o polo presente no
fundo uterino (pélvico ou cefálico) – orientação em
relação à apresentação fetal. O polo pélvico é mais
volumoso, esferoide, irregular, mas redutível e sem
rechaço. Já o polo cefálico é menor, regular, resistente
e irredutível.
Pode-se também ver nesse tempo o rechaço, dependendoda quantidade de líquido amniótico (rechaço é muito mais nítido com o polo cefálico).
• Rechaço simples: desloca o polo fetal e ele deixa de ser palpável.
• Rechaço duplo: desloca o polo fetal e depois ele volta para posição inicial, voltando a
ser palpável.
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2º tempo: exploração do dorso fetal; visa determinar a
posição fetal, reconhecendo, com as mãos, o lado
ocupado pelo dorso do feto (segmento endurecido e
convexo) e o lado onde estão os membros fetais.
A palpação é feita ao deslizar as mãos do fundo
uterino em direção ao polo inferior, lateralmente.
• Primeira posição: o feto está em posição esquerda, ou
seja, seu dorso está no lado esquerdo materno.
• Segunda posição: o dorso fetal está do lado direito
materno.
3º tempo: exploração da mobilidade do polo fetal (altura da
apresentação) que está no estreito superior; procura-se
apreender o polo entre o polegar e o dedo médio,
imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam o
grau de penetração na bacia. Quando insinuado, o polo se
apresenta fixo, quando móvel, este se encontra alto.
4º tempo: exploração da
escava (confirma situação,
apresentação e altura);
O examinador, de costas para a cabeça da paciente,
espalma as mãos sobre as fossas ilíacas e as desloca
em direção ao hipogástrio, paralelamente à arcada
crural. Com as pontas
dos dedos, procura penetrar na pelve para averiguar o
grau de penetração do polo apresentado no estreito
superior da bacia. Desta maneira, pode-se também
reconhecer a cabeça fetal, que ocupa completamente a escava e é um corpo volumoso,
de superfície regular, resistente e irredutível ou o polo pélvico, que, ocupando
parcialmente a escava, é corpo mais volumoso, esferoide, de superfície irregular,
resistente, mas redutível. A escava vazia sugere apresentação córmica (transversa).
AUSCULTA FETAL
Os batimentos cardíacos fetais (BCF) podem ser percebidos pela ultrassonografia a
partir da 7ª e 8ª semana de gestação (se ultrassonografia transvaginal, pode-se verificar
com até 6 semanas), pelo Sonar-doppler entre 10 e 12 semanas e pelo estetoscópio de
Pinard por volta da 20ª semana. A frequência cardíaca fetal normal oscila entre 120 e
160 bpm.
Observação: para utilizar o Sonar-Doppler após 28 semanas, primeiramente as
manobras de Leopold devem ser realizadas, com destaque para o segundo tempo, uma
vez que, por meio dele, há identificação do dorso fetal.
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IMPORTANTE: a verificação da pressão arterial da gestante e o BCF são exames que jamais
poderão deixar de ser realizados nas consultas de pré-natal.
Diagnóstico de apresentação pela ausculta:
► O foco máximo de ausculta está mais próximo do polo cefálico, então quando a
apresentação é cefálica, ele está nos quadrantes inferiores do abdome.
► Quando é pélvica, está quadrantes superiores e quando é córmica na linha média,
próximo dá cicatriz umbilical (trabalho de parto, encaixe fetal altera essa relação).
Ausência de batimentos: morte fetal (deve ser confirmada com uso de sonar-Doppler
ou ultrassonografia).
EXAME UROGENITAL
• Dentre os sinais que se destacam no exame do colo uterino, pode-se descrever o
sinal de Chadwick (EUA) ou sinal de Jacquemier (Europa): mucosa hiperpigmentada e
tumefeita, de rosada para cianótica, devido à mudança hormonal e mecânica.
• Fora o sinal descrito acima, deve-se inspecionar o ânus, pesquisando hemorroidas, as
quais podem levar à dor e/ou sangramento.
TOQUE OBSTÉTRICO
O toque é o mais amplamente utilizado e difundido, sendo relevante para o diagnóstico da
gestação no primeiro trimestre e para determinar a vigência do trabalho de parto e a
amplitude da pelve. A partir do toque obstétrico, é possível identificar:
• O apagamento e a dilatação cervical.
• A presença ou não da bolsa amniótica, a sua integridade e, eventualmente, a sua ruptura.
• A altura da apresentação.
• O exame da pelve óssea com a determinação dos diâmetros conjugados.
• A confirmação da apresentação.
• Diagnóstico da variedade de posição.
EXTREMIDADES
• Pesquisa de varizes.
• Inspeção de mãos e pernas, pesquisando edema.
EXAMES PREVENTIVOS FEMININOS ATÉ 20 ANOS
Ultrassom Pélvico
Indicado para avaliação do útero e ovários. Caso tenha havido o início da atividade
sexual, pode ser realizado o ultrassom transvaginal.
Ultrassom transvaginal
Indicado para rastreamento de câncer de ovário e diagnóstico de miomas e cisto
ovariano.
Ultrassom de mamas
Indicado para as pacientes jovens, pacientes com mamas densas, em casos de
sintomas mamários ou como complemento do exame de mamografia.
Exames de ISTS
Recomendados para os casos em que houve prática sexual sem uso de preservativo ou
se houve mais de um parceiro em 6 meses.
Exames hematológicos, sorologias e dosagens hormonais
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São os exames de sangue: hemograma, colesterol total e frações, glicemia de jejum,
creatinina, HIV, sífilis, hepatites B e C, THS, T4livre, FSH, LH. São solicitados a critério
médico para investigação diagnóstica, baseado na história clínica e exame físico da paciente.
EXAMES PREVENTIVOS FEMININOS ACIMA DE 20 ANOS
Ultrassom Pélvico
Ultrassom transvaginal
Ultrassom de mamas
Exames de ISTS
Exames hematológicos, sorologias e dosagens hormonais
Papanicolau
Indicado para detectar câncer de colo de útero e infecções. Consiste na coleta de
secreção e células da vagina e do colo do útero (ectocérvice e endocérvice), para
análise citológica em laboratório. Deve ser realizado anualmente, a partir do início da
vida sexual, inclusive nas gestantes. É realizado por meio da passagem do espéculo e
coletado material do colo do útero com um tipo de cotonete.
Mamografia
É o principal exame para detectar precocemente o câncer de mama após os 40 anos.
Deve ser realizado anualmente, inclusive nas pacientes de baixo risco.
Colposcopia/vulvoscopia
Indicados nos casos de alteração do colo do útero, paredes vaginais ou vulva, casos
de Papanicolau alterado ou para complementá-lo.
EXAMES PREVENTIVOS FEMININOS ACIMA DE 50 ANOS
Início da menopausa. Nessa fase da vida, o risco de alguns tipos de câncer é maior,
assim como a ocorrência de doenças cardiovasculares.
Ultrassom Pélvico
Ultrassom transvaginal
Ultrassom de mamas
Papanicolau
Mamografia
Colposcopia/vulvoscopia
Exames hematológicos, sorologias e dosagens hormonais
Ultrassom de tireóide
Indicado caso haja na família alguém com câncer de tireoide.
Densitometria óssea
Avaliação da perda óssea, investigando quadros como osteoporose. A perda óssea
ocorre, principalmente, após a queda dos hormônios femininos.
Colonoscopia
Exame de imagem do intestino grosso e reto, capaz de diagnosticar e retirar pólipos
(lesões na parede do intestino), que – caso não fossem retiradas – poderiam evoluir
para um câncer. Indicado a partir de 50 anos. O médico poderá antecipar caso haja fatores
de risco familiares.
Exames cardiológicos
Incluem, principalmente, o teste ergométrico (teste de esforço) e ecocardiograma. As
pacientes com fatores de risco e antecedentes familiares devem consultar seu médico sobre a
realização.