Anamnese e Exame Físico Obstetrico

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Anamnese e 
Exame Físico Obstétrico
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A consulta pré natal, assim como uma consulta 
clínica, é composta de anamnese, exame físico e 
avaliação dos exames complementares. As 
consultas são divididas em primeira consulta e 
acompanhamento. A primeira consulta é o 
contato inicial da paciente gestante com seu 
obstetra, momento em que serão estabelecidas as 
relações de confiança e empatia, e tem como 
objetivos principais: 
Definir a condição de saúde da mãe e do 
concepto; 
Estimar a idade gestacional; 
Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-
natal; 
 
O número mínimo de consultas é 6 conforme 
recomendação da Organização Mundial da Saúde 
(OMS) e do Programa de Humanização no Pré-
natal e Nascimento do Ministério da Saúde, 
devendo ser realizada 1 no 1º trimestre, 2 no 2º 
trimestre e 3 no 3º trimestre. Já a Federação 
Brasileira das Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia (FEBRASGO) recomenda realizar 
consultas mensais até as 28 semanas, quinzenais 
entre 28 e 36 semanas e semanais até o termo. 
Porém, conforme recomendação da desta última, 
a segunda consulta do pré-natal deve ser realizada 
no máximo 15 dias após, pois será necessário 
avaliar resultados de exames e adotar medidas 
necessárias. 
No exame físico, são indispensáveis os seguintes 
procedimentos: avaliação nutricional (peso e 
cálculo do IMC), medida da pressão arterial, 
palpação abdominal e percepção dinâmica, 
medida da altura uterina, ausculta dos batimentos 
cardiofetais, registro dos movimentos fetais, rea-
lização do teste de estímulo sonoro simplificado, 
verificação da presença de edema, exame 
ginecológico e coleta de material para 
colpocitologia oncótica, exame clínico das mamas 
e toque vaginal de acordo com as necessidades de 
cada mulher e com a idade gestacional. 
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O risco gestacional deve ser avaliado desde a 1º 
consulta pré-natal devendo ser reavaliado a cada 
retorno na tentativa de avaliar o quanto antes 
possíveis anormalidades clínicas ou obstétricas. A 
caracterização do risco gravídico inicia-se com 
anamnese e exame clínico, aliada aos exames 
complementares. 
Inúmeros são os fatores de risco que podem 
indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco 
segundo o Ministério da Saúde, entre elas pode-
mos destacar: 
 
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- Identificação da paciente: nome, idade materna 
(extremos de idade podem apresentar 
intercorrências), raça, estado civil, religião, nome 
da mãe, profissão (risco de teratogênese, má 
formação, exposição a altas temperaturas, 
laser,etc), procedência/residência, domicílio, etc. 
- Antecedentes pessoais fisiológicos, patológicos: 
afecções clínicas, cirúrgicas, traumas, alergias. 
- Antecedentes ginecológicos: menarca, sexarca, 
tratamento clínico ou cirúrgico, anticoncepção. 
- Antecedentes obstétricos: gestações, puerpério, 
amamentação. 
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- Antecedentes familiares: doenças crônicas, 
síndromes genéticas, malformações congênitas, 
complicações obstétricas com parentes de 
primeiro grau. 
- História obstétrica atual: planejamento e 
aceitação (apoio psicológico, adoção), DUM, IG, 
DPP, intercorrências, hospitalizações, dúvidas, 
mitos, expectativas. 
- Interrogatório sistemático 
- Hábitos de vida: atividade física (gestação 
normal com exercício sem impacto, porém, 
gestações de risco não deve haver exercícios), uso 
de álcool, tabaco, alimentação, atividade sexual 
em qualquer estágio da gravidez, exceto em ITU, 
risco de trabalho de parto prematuro (após o 
parto, abster-se de relações sexuais por 6 
semanas). 
- Histórico psicossocial: moradia, educação, 
transporte, financeiro, relação entre os familiares, 
violência doméstica, entre outros. 
DUM – data da última menstruação 
DPP – data provável do parto 
Regra de Naegele: 
- Somar 7 ao dia do mês da DUM 
- Somar 9 ou subtrair 3 ao mês (OBS.: soma-se 
nove só até o mês 3) 
EX.: DUM: 12/03/2019 -> 12+7 = 19 // 03 + 09 = 12 
DPP: 19/12/2019 
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No primeiro trimestre da gestação, a paciente 
pode ser examinada deitada. Nos trimestres 
posteriores, a paciente deve adotar a posição se-
missentada com os joelhos flexionados. Essa 
posição é mais confortável e reduz o peso do útero 
gravídico na aorta descendente e veia cava in-
ferior. A gestante não deve ficar em decúbito 
dorsal por longos períodos de tempo. A maior 
parte dos exames (exceto o exame ginecológico) 
deve ser realizada com a paciente sentada ou em 
decúbito lateral esquerdo.
 
Antes de começar o exame físico, o material 
descrito adiante deve ser reunido: 
• Espéculo ginecológico e lubrificação: 
devido ao relaxamento da parede vaginal 
durante a gestação, um espéculo maior do 
que o habitual pode ser necessário para 
pacientes multíparas. 
• Materiais para coleta de amostras: devido 
ao aumento da vascularização das 
estruturas vaginal e cervical, a escova 
cervical pode causar hemorragia, o que 
interfere nas amostras de Papanicolaou, 
de forma que o dispositivo de amostragem 
(“escova”) é preferível durante a gestação. 
Use cotonetes adicionais conforme 
necessário para o rastreamento de DST, 
estreptococos do grupo B e esfregaço a 
fresco. 
• Fita métrica: uma fita de plástico ou papel 
é usada para avaliar o tamanho do útero 
após a 20ª semana de gestação. 
• Monitor da FCF com Doppler e gel: um 
“Doppler” é um dispositivo manual usado 
para avaliar a frequência cardíaca fetal 
(FCF) após 10 semanas de gestação quando 
aplicado externamente ao abdome 
gravídico. 
 
 
O exame físico completo deve ser realizado na 
primeira consulta da gestação. O exame físico da 
gestante é realizado da mesma forma que um 
exame físico completo de rotina. Assim, somente 
as alterações mais marcantes e as manobras 
especiais serão descritas. 
 
Inspeção geral: avalie a saúde geral, o estado 
emocional, o estado nutricional e a coordenação 
neuromuscular da paciente, conforme ela entre 
no consultório e se move para a mesa de exame. 
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Antropometria e sinais vitais: determine a altura 
e o peso e calcule o índice de massa corporal 
(IMC). A pressão arterial deve ser aferida em todas 
as consultas. Aferições pré-gestacionais do nível 
basal são importantes para determinar a faixa de 
normalidade da paciente. 
Cabeça e pescoço: fique de frente para a paciente 
sentada e inspecione a cabeça e o pescoço, dando 
atenção especial aos seguintes itens: 
• Face: manchas acastanhadas irregulares 
na fronte, nas regiões malares, no nariz e 
na mandíbula são conhecidas como 
cloasma gravídico ou melasma (a “máscara 
da gravidez”) e é um achado normal 
durante a gravidez. 
• Cabelo e pelos: o cabelo pode estar 
ressecado, oleoso ou ralo durante a 
gravidez, hirsutismo leve na face, no 
abdome e nos membros também é um 
achado comum. 
• Olhos: examine as escleras e as conjuntivas 
à procura de sinais como palidez e icterícia. 
• Nariz: inspecione as mucosas e o septo 
nasal. Congestão nasal e epistaxe são mais 
frequentes durante a gravidez. 
• Boca: examine os dentes e as gengivas da 
gestante. Hipertrofia gengival associada a 
sangramento é comum durante a gravidez. 
• Glândula tireoide: discreto aumento 
simétrico causado por hiperplasia 
glandular e aumento da vascularidade são 
normais na inspeção e na palpação. Au-
mento da tireoide, bócio e nódulos da 
tireoide são anormais e demandam 
investigação. 
Tórax: 
- Pulmões: Inspecione o tórax, observando os 
contornos e os padrões respiratórios; A percussão 
permite detectar elevação diafragmática que pode 
ocorrer até mesmo no primeiro trimestre de 
gravidez; Ausculte e verifique se há murmúrio 
vesicular normal, sem sibilos, estertores ou 
roncos. 
- Coração: Palpe o impulso apical (ictus cordis), 
que pode estar rotado para cima e para esquerda 
em direção ao quarto espaço intercostal (EIC) pelo 
útero em expansão; Ausculte o coração para 
determinar se há zumbido venoso ou sopro 
mamário contínuo frequentemente encontrado 
durante a gestação devido ao fluxo sanguíneo 
aumentado por vasos normais. O sopro mamário 
é frequentementeauscultado durante o final da 
gestação ou lactação, é mais forte no segundo ou 
terceiro espaço intercostal na borda esternal e, 
tipicamente, é sistólico e diastólico, embora 
somente o componente sistólico seja audível. 
Ausculte à procura de demais sopros. 
 
Mamas: Inspecione a simetria e a coloração das 
mamas e dos mamilos. Alterações normais 
incluem padrão venoso exacerbado, mamilos e 
aréolas escurecidos e tubérculos de Montgomery 
(tubérculos areolares). 
 
 
Palpe as mamas à procura de massas e linfonodos 
axilares. Mamas normais podem ser dolorosas à 
palpação e nodulares durante a gravidez. Cada 
mamilo deve ser comprimido entre o polegar e o 
dedo indicador do examinador, colostro pode ser 
ordenhado dos mamilos durante os últimos 
trimestres. 
 
Abdome: o exame do abdome é descrito a seguir 
em exame ginecológico/obstétrico. 
Extremidades: Solicite à paciente que se sente ou 
fique em decúbito lateral esquerdo. Os membros 
inferiores são inspecionados à procura de veias 
varicosas. 
Os membros inferiores devem ser palpados à 
procura de edema. 
 
Verificação da presença de edema: caso presente, 
deve ser graduado em cruzes (+/IV a ++++/IV). 
1. Membros inferiores: Posicione a gestante 
em decúbito dorsal ou sentada, sem meias. 
Pressione a pele na altura do tornozelo 
(região perimaleolar) e na perna, no nível 
do seu terço médio, face anterior (região 
pré-tibial). O edema fica evidenciado 
mediante presença de depressão 
duradoura no local pressionado. 
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2. Região sacra: Posicione a gestante em 
decúbito lateral ou sentada. Pressione a 
pele, por alguns segundos, na região sacra, 
com o dedo polegar. O edema fica eviden-
ciado mediante presença de depressão 
duradoura no local pressionado. 
 
3. Face e membros superiores: identifique a 
presença de edema pela inspeção. 
 
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No exame ginecológico/obstétrico, deve-se avaliar 
a genitália externa, a vagina, o colo uterino e, no 
toque bidigital, o útero e os anexos. Após a 12ª 
semana, deve-se medir a altura do fundo uterino 
no abdome. A ausculta fetal será possível após a 
10ª-12ª semana, com o sonar-doppler. 
 
ABDOME: Inspecione o abdome à procura de 
estrias e cicatrizes, verificando também as 
dimensões, o formato e os contornos. Estrias 
violáceas e linha nigra são achados normais na 
gravidez. 
Palpe o abdome à procura de: 
• Órgãos e massas: o achado do útero 
grávido é esperado. 
• Movimentos fetais: de modo geral, pode-
se sentir os movimentos fetais 
externamente após a 24ª semana de gravi-
dez, enquanto a gestante geralmente 
consegue perceber esses movimentos 
entre as 18ª e 24ª semanas. 
• Altura do fundo uterino: coloque o “zero” 
de uma fita métrica de papel ou plástico no 
local onde foi palpada a sínfise púbica. A 
seguir, estique a fita métrica até o ponto 
mais alto do fundo de útero e anote o nú-
mero de centímetros aferidos. 
 
 
• Ausculte batimentos cardíacos fetais: o 
monitor com Doppler da frequência cardí-
aca fetal (FCF) é o dispositivo padrão para 
essa aferição da FCF, que normalmente é 
audível já na 10ª a 12ª semana de 
gestação. A ausculta com o estetoscópio 
de Pinard é possível a partir de 16 semanas 
gestacionais. 
 
 
 
Localização: a partir da 10ª à 18ª semana de 
gestação, a FCF se localiza ao longo da linha 
mediana da parte inferior do abdome. Depois 
dessa época, a FCF é mais bem auscultada no 
dorso ou no tórax e depende da posição fetal. 
Frequência cardíaca: a FCF varia entre 110 e 160 
batimentos por minuto (bpm). 
Ritmo: a FCF deve variar 10 a 15 bpm de um 
segundo para outro, sobretudo nos estágios 
avançados da gravidez. Essa sutileza pode ser 
difícil de detectar com o Doppler, mas pode ser 
rastreada com o monitoramento da FCF, se houver 
alguma dúvida. 
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Manobras de Leopold-Zweifel: são usadas para 
determinar a posição do feto no abdome da ges-
tante no início do segundo trimestre, a acurácia é 
maior após a 36ª semana de gestação. 
 
• Primeira manobra (polo fetal superior): o 
examinador se posiciona ao lado da 
paciente e palpa delicadamente o polo su-
perior do útero com as palmas e os dedos 
de ambas as mãos, tentando identificar 
qual estrutura está situada nesta região. As 
nádegas fetais são irregulares e firmes, a 
cabeça é regular, lisa e endurecida. 
 
 
• Segunda manobra (paredes laterais do 
abdome materno): na mesma posição, o 
examinador desliza suas mãos, dispondo-
as uma em cada extremidade lateral 
uterina. A palpação deve identificar o lado 
do dorso fetal, que é regular, liso e rígido. 
A extremidade que contém os membros se 
apresenta irregular e seus movimentos 
podem ser notados. 
 
 
• Terceira manobra (polo fetal inferior e 
descida para a pelve): com apenas uma 
das mãos o polo inferior deve ser 
apreendido entre o polegar e os dedos da 
mão dominante, logo acima da sínfise 
púbica. Movimentos laterais são feitos 
para evidenciar o movimento passivo 
desta região. Um polo fixo indica 
insinuação do feto na pelve e proximidade 
do trabalho de parto. 
 
• Quarta manobra (apresentação): o 
examinador vira-se de frente para os pés 
da paciente e com as mãos afastadas cerca 
de 10 cm uma da outra, avança das fossas 
ilíacas em direção ao hipogástrio. Nesta 
etapa, tenta aprofundar as mãos na pelve 
para evidenciar qual região fetal está no 
polo inferior do útero (apresentação fetal). 
A porção fetal cefálica é menor, lisa, 
irredutível e endurecida quando compara-
da com a porção pélvica que se apresenta 
maior, irregular e amolecida. Se o feto 
estiver transversal, o polo se encontra 
vazio. Na apresentação cefálica, os dedos 
em contato com a região occipital do feto 
avançam mais adentro na pelve que os 
dedos contralaterais. 
 
 
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Compreende as relações de posicionamento fetal 
com diversos pontos de referência. 
 
- Atitude: relaciona as partes fetais entre si, de 
acordo com o período gestacional. Durante o 
curso da gestação, o feto se encontra em flexão 
generalizada, formando um ovoide, delimitado 
por dois polos. Um cefálico, menor, e um pélvico, 
maior. No parto, as atitudes fetais se modificam 
para a expulsão do concepto. 
 
- Situação: relaciona o eixo longitudinal fetal e 
uterino. Se paralelos, a situação é longitudinal, se 
perpendiculares a situação é transversa. 
 
 
- Apresentação: localiza a região fetal que se 
encontra no estreito superior da pelve. Nas 
situações longitudinais, a apresentação é cefálica 
(cabeça fetal) ou pélvica (pelve fetal). Na situação 
transversa a apresentação é sempre denominada 
córmica. 
 
 
- Posição: é a relação do dorso fetal com o lado 
direito ou esquerdo da mãe. A primeira posição ou 
posição esquerda ocorre quando o feto está com 
o dorso no lado esquerdo materno. A segunda 
posição ou posição direita quando o dorso se 
encontra no lado direito da mãe. 
Variedade de posição: relaciona pontos de 
referência fetais com pontos de referência 
maternos dispostos circularmente na 
pelve, traduzindo a rotação no eixo 
longitudinal fetal. Assim, cada 
apresentação possui um ponto de 
referência fetal. Este será descrito de acor-
do com sua proximidade aos pontos de 
referência na pelve materna (sacro, púbis, 
pontos transversais direitos e esquerdos). 
Por exemplo, um feto com apresentação 
cefálica e situação longitudinal, tem a 
variedade de posição occípito-pubiana 
quando a região occipital fetal se encontra 
próxima à região pubiana da mãe. Na 
apresentação pélvica, o ponto de refe-
rência fetal é o sacro. 
 
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