HEMATOLOGIA CLINICA

Prévia do material em texto

HEMATOLOGIA CLÍNICA E HEMOTERAPIA
Tópico 1. Introdução à hematologia
O sangue é um tecido conjuntivo líquido, formado por diversos tipos celulares que têm meia-vida, morfologia e funções distintas. Porém, todas as células sanguíneas compartilham o mesmo ancestral comum: a célula-tronco hematopoética (CTH).
A hematopoese constitui o processo de formação dos componentes celulares do sangue e ocorre durante toda a vida de um indivíduo. A importância de estudar a hematopoese reside no fato de que qualquer falha funcional na produção de células hematopoéticas – que pode estar associado ao envelhecimento celular ou a um processo patológico – pode comprometer a hematopoese de forma transitória ou definitiva, repercutindo na quantidade ou qualidade das células produzidas e pode ser identificado ao se observar essas alterações por meio de avaliação laboratorial de sangue.
A hematopoese pode ser dividida em:
- Hematopoese primitiva: com o surgimento das primeiras células sanguíneas durante o desenvolvimento embrionário.
- Hematopoese definitiva: que ocorre quando se inicia a produção das células progenitoras eritroides e mieloides que irão constituir o tecido sanguíneo do embrião.
O processo hematopoiético é contínuo e dinâmico, não havendo fronteiras claras entre as populações de células que estariam localizadas em diferentes níveis hierárquicos de acordo com o modelo clássico de diferenciação. Ou seja, o modelo contínuo mais atual da diferenciação hematopoética reflete a presença de uma coleção heterogênea de células organizadas hierarquicamente, que não são categorizadas em etapas de diferenciação, progridem de maneira contínua, gradual e têm flexibilidade para redirecionar a diferenciação de acordo com a necessidade de produção de sangue.
ERITROPOESE: processo pelo qual as hemácias são produzidas na medula óssea. As hemácias são as células mais numerosas do sangue, sendo peças-chave no processo de respiração celular. As hemácias não têm núcleo e contém hemoglobina – proteína que contém ferro (metaloproteína) – que atua diretamente no transporte de gases. 
Esquema da diferenciação eritroide a partir da célula-tronco hematopoética.
Sequência de proliferação e maturação das hemácias a partir do eritroblasto.
Em se tratando das célula precursoras eritroides, as etapas de maturação que compreendem o processo de formação da célula eritroide madura são: proeritroblasto, eritroblasto basófilo, eritroblasto policromático, eritroblasto ortocromático, reticulócito e hemácia.
- Proeritroblasto: primeira célula vermelha que morfologicamente conseguimos reconhecer. O núcleo é grande, pode ser ovalado ou arredondado e tem cromatina frouxa, nucléolos podem ser observados. Seu citoplasma é intensamente basofílico, homogêneo e pode mostrar extrusões citoplasmáticas. 
- Eritroblasto basófilo: o núcleo começa o processo de condensação da cromatina e os nucléolos já não são mais visíveis. Nessa fase encontramos intensa produção de ribossomos, devido ao início da hemoglobinização (condição pela qual observamos o citoplasma profundamente basofílico).
- Eritroblasto policromático: o núcleo diminui de tamanho e a condensação da cromatina se intensifica mais nessa fase. Nucléolos não são observados. O citoplasma aparece com cor acinzentada e o aumento da produção de hemoglobina pode ficar evidenciado pela presença de áreas mais rosadas próximo ao núcleo.
- Eritroblasto ortocromático: núcleo picnótico, geralmente excêntrico e cromatina bastante condensada. Menor célula nucleada dentro dos precursores eritroides. Etapa de diferenciação em que a célula já produziu praticamente todo o repertório de hemoglobina de que necessita, tornando o citoplasma mais alaranjado.
- Reticulócito: nesse momento ocorre a extrusão do núcleo. Os Reticulócitos são um pouco maiores que os eritrócitos maduros e mantêm certas organelas citoplasmáticas residuais (mitocôndrias, ribossomos e o complexo de Golgi). A policromatofilia se dá pela presença de vestígios de RNA na célula. Em cerca de 18 horas o reticulócito assume a forma de hemácia madura.
- Hemácia: a principal função das hemácias é o transporte de oxigênio para os tecidos e a remoção do gás carbônico. Essa função só pode ser realizada com sucesso devido ao seu formato de disco bicôncavo e à sua estrutura flexível, em razão do seu citoesqueleto ser capaz de mudar sua conformação e se adaptar à passagem por vasos de pequeno calibre.
LEUCOPOESE: processo pelo qual as células brancas ou leucócitos são produzidos na medula óssea. Os leucócitos podem ser divididos em granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos), monócitos e linfócitos. Somente as formas mais maduras desses subtipos celulares são encontradas no sangue periférico, em condições de normalidade.
Diferenciação granulocítica
Coleta de sangue para exames no laboratório de hematologia
O procedimento de coleta de sangue (venopunção) é uma das etapas pré-analíticas determinantes para a qualidade de um resultado laboratorial. No setor de hematologia clínica, os exames realizados são o hemograma (avaliação das células hematológicas), mielograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), contagem de reticulócitos, coagulograma (avaliação da coagulação sanguínea) e avaliação dos fatores de coagulação, fibrinogênio e Dímero-D.
Geralmente, precisa-se fazer múltiplas coletas de sangue para avaliar diferentes parâmetros. Para cada analito a ser analisado existe um tipo de tubo de coleta específico, diferenciado por cores. Eles podem conter aditivos ou estabilizantes que mantêm o material adequado para análise. Um dos principais erros pré-analíticos relacionados à coleta de sangue é não respeitar a sequência correta de coleta dos tubos, que seria:
 
 
 
 
As análises laboratoriais podem ser feitas no sangue total, no plasma ou no soro, dependendo do tipo de analito a ser avaliado.
Quando o material ser avaliado for sangue total ou plasma, é necessário que a coleta seja feita em tubos contendo anticoagulante específico com o objetivo de impedir a cascata de coagulação e a formação de coágulo, lembrando sempre de respeitar a proporção de material biológico e anticoagulante.
Quando se pretende avaliar o soro utilizam-se tubos de coleta sem anticoagulante para que haja a formação de coágulo.
HEMOGRAMA
É o exame laboratorial mais requisitado do mundo. Seu objetivo é avaliar as células sanguíneas de forma quantitativa e qualitativa, bem como os índices hematimétricos. De maneira geral, o hemograma pode ser decomposto em três grupos principais:
Eritrograma: Número de eritrócitos; Hemoglobina; Hematócrito; Volume Corpuscular Médio (VCM); Hemoglobina Corpuscular Média (HCM); Concentração de Hemoglobina Cospuscular Média (CHCM); RDW (Red Cell Distribution Width); Alterações morfológicas da série vermelha.
Leucograma: Contagem global de leucócitos (leucometria); Contagem diferencial de leucócitos; Alterações morfológicas da série leucocitária.
Plaquetograma: Número de plaquetas; Plaquetócrito; PDW (Platelets Distribution Width); Volume Plaquetário Médio (VPM).
Cada subtipo celular possui uma quantidade de células circulantes relativamente constante, que varia de acordo com a faixa etária e o gênero. Alterações na contagem celular podem ser o primeiro indício de algum desequilíbrio, seja por produção exacerbada, insuficiente ou pelo aumento da destruição das células.
Contagens elevadas de leucócitos podem estar relacionadas a quadros de infecção ou inflamação, assim como um baixo número de hemácias pode sugerir a presença de anemia.
Por muito tempo, os leucócitos e as hemácias foram quantificados com o auxílio da Câmara de Neubauer no microscópio.
A Câmara de Neubauer é formada por duas câmaras com linhas divididas em quadrantes no seu centro (malhas de contagem), e tem profundidade determinada, para que seja aplicado volume constante da amostra diluída. Como a profundidade e as linhas são padronizadas, é possível realizar a contagem determinando o número de células na amostra.
Para quantificar os leucócitos, os campos a serem contadossão os quadrantes externos e grandes. Para a contagem de hemácias, os quadrantes escolhidos são os internos. 
Para termos o valor final da contagem realizada, precisamos ajustar os números de acordo com o fator de diluição e multiplicar pela correção da câmara de acardo com as fórmulas:
Antes de aplicar a amostra na Câmara de Neubauer, devemos acrescentar ao material o Líquido de Turk, uma solução corante à base de azul de metileno ou violeta de genciana (cujo papel é evidenciar os leucócitos, corando seus núcleos) e ácido acético (lisa as hemácias da preparação).
Agora, com a automação na rotina laboratorial, esses exames são feitos de forma mais rápida por alguns equipamentos. Grande parte dos equipamentos utiliza dois tipos de princípios:
Impedância – a partir da qual os analisadores automáticos contabilizam as células quando há uma interrupção no campo eletromagnético, quando elas passam na frente do detector. 
Dispersão de luz através de citômetro de fluxo – quando as células são contabilizadas e diferenciadas ao passarem por um feixe luminoso (laser). De modo geral, as amostras seguem em fluxo unidirecional por uma câmara de amostra, na qual, ao cruzar o feixe de luz, há interrupção do sinal luminoso, que é detectado por um sensor frontal ao feixe (FSC). A dispersão da luz incidente, no momento da passagem da célula pelo feixe, é mensurada por um detector lateral (SSC). Assim, consegue-se distinguir as células pelos diferentes tamanhos e complexidades. O FSC nos dá a informação sobre o tamanho da célula e o SSC nos diz sobre sua composição celular (grânulos, organelas etc).
Escrevendo de outra forma, pela análise da dispersão de luz, os contadores automáticos conseguem distinguir as populações celulares pelo tamanho, complexidade e lobularidade e/ou granularidade, de acordo com as alterações do feixe luminoso identificado pelos dois detectores, fornecendo, além da contagem global das células, sua distribuição diferencial em número de neutrófilos, monócitos, linfócitos, eosinófilos e basófilos.
Os detectores transformam o sinal luminoso (feixe de luz) em um sinal eletrônico (dispersão de pontos) que podemos conferir nos gráficos, pelas combinações dos parâmetros utilizados para diferenciar as populações celulares, duas a duas, a depender do equipamento utilizado.
Atualmente, os equipamentos mais modernos são capazes até de distender a amostra, além de liberar as contagens global e específica. Com o auxílio da inteligência artificial e de uma biblioteca virtual, as células são localizadas no esfregaço sanguíneo, é feita uma pré-classificação dos leucócitos, bem como a avaliação morfológica da série vermelha, além da contagem estimada de plaquetas em telas digitais. Enquanto faz a contagem e análise, o aparelho emite sinais de alerta para o usuário confirmar as análises mais discrepantes e/ou duvidosas. As etapas da análise automatizada são:
1. As amostras com identificação por código de barras são introduzidas no equipamento para a realização dos esfregaços de forma automática.
2. Leitura automática das células com fotos para reavaliação.
3. Resultados disponíveis no computador para análise do técnico responsável.
Leucopenia, leucocitose, monocitopenia, entre outros, são termos utilizados para referenciar uma diminuição ou um aumento (relativo ou absoluto) de determinadas populações celulares. Os sufixos “-ose” e “-filia” estão relacionados ao aumento das contagens celulares, já o sufixo “-penia” indica uma quantificação abaixo do limite inferior. Exemplo: Neutropenia: neutrófilos abaixo dos valores de referência; Linfocitose: linfócitos acima do limite superior de referência.
Os valores de referência para as populações celulares variam de acordo com a padronização do laboratório responsável pelo exame, por isso deve-se usar como comparativo o valor de referência e nunca valores de exames anteriores quando realizados em diferentes laboratórios.
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
São um conjunto de informações que nos permite avaliar o grau de normalidade/anormalidade de uma hemácia. Hoje em dia, a maioria dos contadores automáticos já libera a dosagem desses parâmetros.
Hemoglobina: a dosagem clássica de hemoglobina é realizada por meio de técnica colorimétrica. Inicialmente, faz-se a lise dos eritrócitos e a estabilização da hemoglobina. Na sequência, faz-se a dosagem de cianometahemoglobina por espectrofotometria. Felizmente, os equipamentos mais modernos já possuem sistemas livres de cianeto, utilizando tanto laurel sulfato de sódio quanto compostos de oxidação do ferro do heme.
Alterações podem ser apresentadas nas seguintes situações:
Elevada: Geralmente acompanhadas de elevação do número total de hemácias; Aumento isolado – situações como envenenamento por monóxido de carbono ou estados de desidratação.
Diminuída: Muito comum; Sinal de alerta para investigação de anemias.
Apesar das variações interlaboratoriais, de acordo com a tecnologia empregada, podemos considerar como referências para dosagem de hemoglobina:
- Mulheres: 12 a 16g/dL
- Homens: 13,5 a 18g/dL
- Recém-nascidos: > 17,3g/dL
Normalmente as mulheres têm menor dosagem de hemoglobina por possuírem menor número de eritrócitos.
Hematócrito: é um parâmetro laboratorial que indica o percentual de hemácias no volume total de sangue. Hoje em dia, com o advento da automação, os contadores eletrônicos calculam o hematócrito com base no número de eritrócitos e no volume corpuscular médio (VCM), que estudaremos mais adiante. Estima-se que o valor do hematócrito calculado possa variar de 1 a 2% em relação ao valor dosado por micro-hematócrito. O cálculo é baseado na fórmula: Hematócrito = número de eritrócitos x VCM.
Os valores de referência podem variar de acordo com os métodos adotados, mas podemos considerar os seguintes valores aproximados:
- Mulheres: 35 a 45%
- Homens: 40 a 50%
- Crianças acima de 1 ano: 37 a 44%
O hematócrito pode estar alterado nas seguintes situações:
Elevado: Diminuição da volemia plasmática (por desidratação, por exemplo); Aumento da massa eritroide (poliglobulia).
Diminuído: Diminuição da massa eritrocitária (paciente anêmico, por exemplo); Aumento do volume plasmático (retenção de líquido, gravidez etc).
Volume Corpuscular Médio (VCM): é um índice hematimétrico que indica a média do tamanho das hemácias. Assim que foi descrito na literatura não existiam equipamentos disponíveis para mensurar esse parâmetro, portanto, ele era medido manualmente baseado nos valores do hematócrito e do número total de hemácias utilizando a fórmula: VCM = Hematócrito/Nº de eritrócitos x 10.
Os valores de referência são estimados de acordo com a faixa etária, não sendo considerada nenhuma diferença significativa entre homens e mulheres. A unidade de medida utilizada para sua mensuração é o fentolitro:
- Adultos: 80 a 100fL
- Crianças: dependente da faixa etária
Hoje em dia, o VCM não é mais estimado pelo hematócrito, mas medido nos contadores automáticos, condição que melhorou muito a reprodutibilidade desse parâmetro.
A avaliação do VCM é imprescindível na investigação das anemias. Com base no VCM é possível classificar as anemias em seus três subgrupos, com base no tamanho da célula: microcíticas (VCM inferior a 80fL), normocíticas (VCM normal, entre 80 e 100fL) e macrocíticas (VCM acima de 100fL). 
Os erros mais comuns que interferem na medição do VCM são:
1. Excesso de EDTA em relação ao volume de sangue coletado: por induzir a desidratação das células e consequentemente diminuir o VCM – algumas soluções utilizadas conseguem reidratar os eritrócitos e minimizar esse “erro”.
2. Crioaglutinação: podendo contar duas células como uma única célula.
3. Tempo do processamento da amostra quando conservada à temperatura ambiente: quanto mais tempo a amostra ficar à temperatura ambiente, mais se eleva ao VCM. Essa elevação pode ser diminuída caso a amostra fique armazenada em geladeira.
Red Cell Distribution Width (RDW): curva de frequência da distribuição das hemácias, de acordo com o seu tamanho (VCM), sendo uma medida de dispersão fundamentalpara avaliar o quanto as hemácias são diferentes ou parecidas entre si, em relação ao seu volume. Para calcular o RDW e criar o histograma, é necessário ter o volume corpuscular individual de todas as células eritroides contabilizado, para que o histograma reflita a correlação do volume (fL) com a frequência. 
Os valores de referência para o RDW são de 11,5 a 15%. Valores alterados (normalmente elevados) podem ser indicativos de diferentes tipos de anemia, doenças crônicas e talassemias, a depender dos resultados dos outros parâmetros e/ou exames.
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM): corresponde ao peso médio de hemoglobina de uma população de eritrócitos. Tal índice é expresso em picogramas (pg), com valores de referência entre 24 e 33pg, e é calculado com base na dosagem de hemoglobina e no número de eritrócitos pela fórmula: HCM = Hemoglobina/Nº de eritrócitos x 10.
O peso de hemoglobina de uma hemácia depende do seu tamanho e da sua concentração. A diminuição HCM costuma ocorrer na anemia ferropriva, talassemias e demais anemias microcíticas, com CHCM normal ou reduzido. Deve ser o último índice a ser interpretado, uma vez que depende do VCM e do CHCM para ser corretamente avaliado.
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM): reflete a média da concentração interna de hemoglobina em uma população de hemácias. É o índice hematimétrico que verdadeiramente traduz a cor da hemácia, que pode ser classificada como hipocrômica (CHCM abaixo do normal), normocrômica (CHCM dentro dos limites da normalidade) ou hipercrômica (CHCM acima do normal).
O CHCM é medido em g/dL e encontra-se alterado nas seguintes situações:
Elevado: Casos em que ocorra a perda de área do eritrócito; Perda de líquido da celula para o meio; Excesso de anticoagulante.
Diminuído: Hipossaturação da célula, ou seja, células com concentrações de hemoglobina abaixo do normal. Na microscopia se reflete pela presença de um halo central maior e aparência mais pálida da célula.
Valores de referência de CHCM para adultos: 32-36g/dL.
HEMATOSCOPIA
É a parte da avaliação do hemograma que complementa os dados obtidos pelos contadores hematológicos, a partir da avaliação morfológica das células em distensão. Apesar de toda automação e inovação nos equipamentos hematológicos, a hematoscopia ainda é muito necessária, como uma complementação da análise dos parâmetros laboratoriais.
A partir da hematoscopia do sangue periférico, podemos observar variações/alterações nos:
Eritrócitos: Anisocitose (heterogeneidade no tamanho celular); Policromasia (heterogeneidade na coloração); Inclusões citoplasmáticas; Presença de hematozoários; Presença de células jovens (reticulócitos); Poiquilocitose (heterogeneidade das formas eritroide).
Leucócitos: Assincronismos maturativos; Maturidade celular; Verificação da morfologia.
Plaquetas: Assincronismos maturativos; Granulação; Tamanho.
Preparo do esfregaço ou distensão sanguínea
É uma técnica manual que normalmente é realizada a partir de uma pequena amostragem do material (uma gotinha de sangue) em uma lâmina de vidro limpa. O material é espalhado (distendido) ao longo da lâmina base, com o auxílio de uma lâmina extensora, formando uma fina camada. Passo a passo:
Coloração do esfregaço sanguíneo
Com o esfregaço preparado, é preciso fazer uso de algum tipo de coloração para conseguir identificar e distinguir as células. Normalmente utiliza-se corantes Romanovsky (e suas variações: Giemsa, Wright, May-Grünwald e Leishman), que consistem basicamente em uma mistura de um corante ácido e um corante básico. O método de coloração pode ser realizado por meio diferentes protocolos, a depender do tipo de corante e do que precisamos evidenciar no material. A coloração pode ser feita de forma manual ou por meio de método automatizado, utilizando coradores automáticos.
O método Romanowsky é a mistura de eosina com azul de metileno: a eosina confere cor alaranjada à hemoglobina e aos grânulos eosinofílicos, enquanto o azul de metileno confere coloração azul aos ácidos nucleicos e grânulos basófilos.
A análise do esfregaço deve ocorrer em uma região intermediária, entre as pontas (cauda e cabeça da lâmina), pois nessa região as células estão distribuídas de maneira mais homogênea. Deve-se concentrar na região central, pois as bordas podem acumular leucócitos e agregados plaquetários.
Inicialmente, deve-se olhar a lâmina de maneira geral com aumento total de 100x, para se avaliar a qualidade do esfregaço. Com esse olhar mais panorâmico, podemos observar a coloração, a distribuição das células e as possíveis formações de rouleaux. É necessário diferenciar o verdadeiro rouleaux da aglutinação e da roseta.
Após a avaliação panorâmica da lâmina, chegou a hora de nos aprofundarmos em seus detalhes: devemos ampliar para o aumento total de x1000 (com imersão) para iniciar a contagem diferencial dos leucócitos, assim como a avaliação morfológica das células.
AVALIAÇÃO NO ESFREGAÇO SANGUÍNEO DA SÉRIE VERMELHA
1º Passo: Tamanho dos eritrócitos, em comparação com os linfócitos.
Os eritrócitos normais têm tamanho aproximado ao do núcleo de um linfócito pequeno. Quando a maioria dos eritrócitos possui tamanho inferior, são considerados microcíticos; quando maiores, macrocíticos.
Ou seja, a avaliação morfológica das hemácias pode auxiliar na confirmação do VCM obtido no equipamento automático. Alterações morfológicas no tamanho das hemácias são muito encontradas em quadros de anemias. Quando o material de um paciente apresenta hemácias de tamanhos diferentes, dizemos que essa lâmina apresenta anisocitose. Nesses casos, a avaliação do RDW auxilia muito para nos dar uma ideia do quanto essas células são homogêneas ou heterogêneas entre si, do ponto de vista do tamanho.
2º Passo: Forma dos eritrócitos.
A hemácia normal possui um certo grau de palidez central característica, com bordas arredondadas. Quando encontramos um grau variado de hemácias de formatos diferentes do normal, dizemos que a lâmina apresenta poiquilocitose. Para descrever e classificar na escala de cruzes, precisamos analisar pelo menos dez campos de pelo menos cem células.
Quando e como devemos relatar no laudo?
Dependerá do laboratório, mas a recomendação padrão é que, quando a média da alteração (contada em pelo menos 10 campos) for 1, deve-se relatar como raro; de 2 a 6, relatar como presente +; de 7 a 12, relatar como presente ++; >12, relatar como presente +++.
3º Passo: Coloração Celular.
Quando a palidez central na célula for maior que 1/3 de seu volume total, ela é considerada hipocrômica, computado pelos valores de CHCM no hemograma. De forma contrária, hemácias hipercrômicas morfologicamente são identificadas por ausência de palidez central. Além disso, se a célula apresentar um tom mais azulado/acinzentado, há grandes indícios de que ela seja uma célula mais imatura, reticulócitos que ainda contêm vestígios de RNA residual. Quando muitos reticulócitos estão presentes na lâmina, dizemos que ela apresenta policromatofilia. Para que tenhamos certeza da presença de reticulócitos, deve-se usar uma coloração específica que evidencia a sua presença: a coloração com azul de cresil brilhante.
4º Passo: Presença de inclusões eritrocitárias.
Recomenda-se relatar como “rara” quando for observada inclusão em uma célula a cada 1 ou 2 campos; “+” quando a contagem for de 1 a 3 células por campo; “++” quando foram observadas de 4 a 6 células por campo e “+++” quando foram vistas mais 6 células com inclusão eritrocitária por campo.
As inclusões eritrocitárias mais prevalentes na rotina laboratorial são as seguintes:
AVALIAÇÃO NO ESFREGAÇO SANGUÍNEO DA SÉRIE BRANCA
1º Passo: contagem global e diferencial das células.
Para sabermos qual a proporção de cada subtipo celular presente no material.
2º Passo: grau de maturação e diferenciação das células.
Um exemplo clássico é o desvio à esquerda, no qual as células mais imaturas de determinada linhagem começam a ser liberadas da medula óssea em processos infecciosos ou malignos.
3ºPasso: morfologia e estrutura celular.
Dentre as possibilidades, as mais prevalentes na rotina laboratorial são as seguintes:
AVALIAÇÃO NO ESFREGAÇO SANGUÍNEO DAS PLAQUETAS
1º Passo: alterações em sua quantidade
Verificar se, no esfregaço sanguíneo, há um aumento do número de plaquetas ou uma diminuição.
A trombocitose (aumento do quantitativo de plaquetas, acima de 1 milhão/mm3) pode ocorrer em casos de pós-esplenectomia, pós-operatório, anemia ferropriva e artrite reumatoide. A trombocitopenia (diminuição do quantitativo de plaquetas, abaixo de 80 mil/mm3) pode ocorrer em casos de leucemias, aplasias e púrpura autoimune.
Deve-se avaliar se uma baixa contagem no resultado do hemograma não está relacionada ao satelismo plaquetário.
2º Passo: alterações no tamanho das plaquetas, que podem ser classificadas em macroplaquetas e plaquetas gigantes.
Anormalidades no tamanho das plaquetas:
Resumo das principais variações quantitativas das células e suas associações clínicas:
HEMOSTASIA
É o conjunto de fenômenos biológicos que ocorre em resposta imediata a lesões, co objetivo de deter a hemorragia pela formação e posterior dissolução do coágulo, com restabelecimento do fluxo sanguíneo e reparação tecidual.
Os processos envolvendo a hemostasia acontecem quase que de forma simultânea. Entretanto, para facilitar a compreensão de cada etapa do processo, a hemostasia costuma ser dividida em três partes:
- Hemostasia primária: vasoconstrição local, adesão e agregação plaquetária, com formação de um tampão plaquetário inicial.
- Hemostasia secundária: reações em cascata resultando na formação de um coágulo estável.
- Fibrinólise: dissolução do coágulo estável, pela ação de uma enzima proteolítica e restauração do fluxo sanguíneo.
Em resumo, a hemostasia é resultante do equilíbrio entre agentes anticoagulantes e pró-coagulantes. Os atores envolvidos nesse processo são basicamente as plaquetas, os vasos sanguíneos, os fatores de coagulação e as proteínas da fibrinólise.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Representa o início do processo desencadeado pela lesão vascular, seja ela física, química ou biológica. Essa injúria vascular promove de maneira quase que imediata a vasoconstrição local, alterando a permeabilidade vascular e dilatando os vasos vizinhos, na tentativa de direcionar o fluxo sanguíneo para os ramos colaterias e diminuir o fluxo na região lesionada. Com a permeabilidade vascular alterada, há formação de edema intersticial. 
A hemostasia primária depende basicamente das plaquetas e dos vasos sanguíneos, sendo um mecanismo inicial capaz de deter temporariamente o sangramento. O papel das plaquetas pode ser divido em subfunções: adesão (plaqueta – parede vascular), agrefação (plaqueta – plaqueta), liberação e amplicação.
De início, as plaquetas são atraídas pelas fibras de colágeno que ficaram expostas na lesão. Conforme as plaquetas vão aderindo ao local, inicia-se a formação de um tampão, cujo objetivo é reter o extravasamento sanguíneo de maneira imediata e transitória.
A adesão plaquetária é inicialmente mediada pela ligação da glicoproteína Ia (GPIa) diretamente ao colágeno e da glicoproteína Ib (GP Ib) ao subendotélio, intermediado pelo fator von Willebrand (VII:vWF). Com isso, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam seu conteúdo granular, assim como expõem as glicoproteínas IIa/IIb, que também se ligam ao fator von Willebrand e promovem a agregação plaquetária. 
Fazem parte do conteúdo granular liberado pelas plaquetas: cálcio, serotonina, ADP e enzimas proteolíticas. O ADP, em específico, está envolvido na ativação, assim como na agregação plaquetária, tornando o tampão plaquetário mais consistente e atraindo mais plaquetas, que também se tornam ativadas e liberam seus conteúdos granulares, incluindo o ADP, amplificando o sinal.
Quando em contato com o colágeno, as plaquetas ativam as fosfolipases de sua membrana que, por sua vez, atuam em cascata culminando na transformação e liberação de tromboxane A2 (TXA2), pela ação da tromboxane sintetase. A TXA2 é liberada da plaqueta e, além de atuar como agente de agregação plaquetária, auxilia na vasoconstrição local.
Qual a importância da vasoconstrição no local? R= Com a vasoconstrição, há a diminuição do fluxo sanguíneo e, consequente, maior possibilidade de interação entre os fatores de coagulação que fazem parte da hemostasia secundária.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
De maneira geral, a hemostasia secundária consiste na conversão de fibrinogênio (proteína solúvel presente no plasma) em fibrina (polímero insolúvel) mediada pela enzima trombina. Essa fibrina formada é essencial para consolidar o tampão plaquetário.
Podemos pensar na coagulação em si como uma cascata de reações químicas sequenciais de conversão de proenzimas em enzimas ativadas, chamadas de fatores de coagulação.
Atualmente existem dois modelos propostos para o sistema de coagulação:
Modelo Clássico da Coagulação:
Fazem parte do modelo clássico as vias intrínseca, extrínseca e comum. As vias intrínseca e extrínseca convergem para a ativação de protrombina em trombina – via comum. Todo esse processo acontece de maneira muito rápida e praticamente simultânea. Podemos dizer que a geração de trombina, proveniente de lesão tecidual, ocorre em duas “ondas”:
1ª onda - para a iniciação da coagulação, na qual concentrações bem baixas de trombina são formadas – via extrínseca.
2ª onda - para amplificação da cascata e formação de concentrações maiores de trombina – via intrínseca.
Com a caracterização das vias intrínseca, extrínseca e comum tornou-se mais compreensível a coagulação, assim como foi possível realizá-la in vitro.
Entretanto, com o avanço dos estudos nessa área especula-se que a cascata de coagulação talvez não siga fielmente o modelo clássico, uma vez que algumas alterações não conseguem ser explicadas pela via intrínseca do modelo clássico da cascata. Surgiu então espaço para a proposta de um novo modelo para explicar o processo da coagulação.
Modelo Baseado em Superfícies Celulares:
Hoje em dia acredita-se que, além dos fatores de coagulação e das plaquetas, a coagulação seja um processo mais amplo e diversificado, que inclui componentes celulares e moleculares. Além disso, tem-se suspeitado cada vez mais que a cascata de coagulação não siga vias tão lineares, mas vias com comunicações intermediárias.
Nesse novo modelo, acredita-se que o complexo VIIa + FT da via extrínseca do modelo clássico também possa atuar na ativação da via intrínseca, e que a trombina pode se comportar como ativadora fisiológica do fator XI. Dessa forma, as fases iniciais induzidas pelo contato não seriam mais tão essenciais. Nesse novo modelo, o maior desencadeador da hemostasia seria o complexo VIIa + FT, que ocorre em três fases concomitantes: iniciação, amplificação e propagação.
A etapa de iniciação refere-se ao processo de coagulação sanguínea, que se inicia com a exposição e interação das células sanguíneas com o fator tecidual, de provável origem de lesão vascular e/ou ativação endotelial. Uma vez formado o complexo VIIa + FT, o fator X será ativado (Xa). O fator Xa atua ativando o cofator V e paralelamente irá formar um novo complexo com o fator Va. Esse complexo XaVa irá converter a protrombina em trombina.
Já a amplificação compreende um processo que pode ocorrer por vários caminhos de ativação em paralelo, incluindo a ativação e a agregação de mais plaquetas. Alguns desses caminhos ocorrem a partir da trombina liberada no processo de iniciação, que ativa diferentes fatores, como V, VIII e XI. Acredita-se que o fator von Willebrand seja clivado pela trombina para liberar o fator VIIIa. Diante desse panorama, a plaqueta ativada irá apresentar os fatores Va, VIIa e IXa em sua superfície celular, amplificando o sinal.
Por fim, na fase de propagação, o complexo IXa + VIIIa ativa o fator X, que, juntamente com o fator Va, forma o complexo protrombina, aumentando as quantidades de trombina, que converte fibrinogênio em fibrina e também ativa o estabilizador da fibrina, fator XIII, formando ocoágulo de fibrina.
FIBRINÓLISE
O sistema fibrinolítico tem por função realizar a fibrinólise, processo pelo qual um coágulo de fibrina é destruído. O funcionamento desse sistema deve estar em equilíbrio com a coagulação, permitindo o retorno da circulação do sangue no vaso restaurado.
Para que ocorra a fibrinólise, duas vias de ativação são importantes: a intrínseca e a extrínseca. A mais relevante delas é a via extrínseca, pois por meio dela ocorre a ativação de TPA (ativador tecidual do plasminogênio), que é liberado pelas células endoteliais. O TPA atua convertendo o plasminogênio (presente dentro da rede de fibrina) em plasmina, que é a proteína responsável pela lise da rede de fibrina.
Os fatores envolvidos na fibrinólise começam a ser sintetizados desde o início da hemostasia, justamente com o objetivo de lisar a rede de fibrina e restabelecer o fluxo sanguíneo local e o tecido lesionado.
O TPA é liberado logo após estímulos como traumatismo, exercício e estresse emocional; mas, para que não aconteça uma resposta exacerbada de fibrinólise, existe a antiplasmina. Essa proteína está presente no plasma e se liga à plasmina em excesso. Entretanto, além desse papel, ela também é capaz de quebrar o fibrinogênio e/ou fibrina, gerando os produtos de degradação da fibrina (PDF), que normalmente são removidos pelo fígado. Se, por acaso, a produção de PDF for maior que a capacidade de remoção, eles podem se acumular e interferir na polimerização da fibrina, consequentemente atrapalhando a coagulação.
PASSO A PASSO DA HEMOSTASIA
As principais alterações na hemostasia, sejam por deficiência ou por excesso hemostático, podem levar a quadros de sangramentos ou tromboses:
Alterações na hemostasia primária
Podem ser divididas em dois grupos: as que ocorrem devido a alterações da integridade vascular, que são as púrpuras vasculares, e as que apresentam alterações nas plaquetas, conhecidas como púrpuras plaquetárias.
As púrpuras vasculares podem ser divididas em:
Púrpuras primárias: possuem alterações de base, como as doenças congênitas do tecido conjuntivo (Síndrome de Marfan), telangiectasia hereditária hemorrágica.
Púrpuras secundárias: são desencadeadas por fatores extrínsecos, como um aumento da permeabilidade vascular (escorbuto) ou por aumento da fragilidade vascular devido a doenças metabólicas (anemia perniciosa, por exemplo), drogas, infecções etc.
As púrpuras plaquetárias apresentam alterações nas plaquetas, seja em número, conhecidas como púrpuras plaquetopênicas, seja na estrutura/funcionalidade, conhecidas como púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas congênitas e adquiridas.
As púrpuras plaquetopênicas (ou trombocitopênicas) são as mais frequentes na prática clínica, associando uma diminuição do quantitativo de plaquetas com o mau funcionamento delas, que leva a quadros hemorrágicos. Podem ser classificadas de acordo com a figura a seguir:
As púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas congênitas são classificadas de acordo com a sua alteração:
As púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas adquiridas são classificadas em:
Alterações na hemostasia secundária
Ou seja, as alterações no mecanismo de coagulação, podem ser subdivididas em:
Dentre as coagulopatias citadas anteriormente, as mais frequentes são as hemofilias – que podem ser do tipo A ou do tipo B – e a doença de von Willebrand. 
- Hemofilia A: é a mais comum das alterações hereditárias da coagulação. Essa alteração é ligada ao cromossomo X e tem relação direta com a ausência ou baixo nível do fator VIII. Dentre as características clínicas, podemos destacar hemorragias em articulações e tecidos moles, além de quadros de hematúria e sangramento gastrointestinal espontâneos. A gravidade do quadro do paciente estará diretamente relacionada com os níveis do fator VIII produzidos. Dentre os possíveis tratamentos, está a reposição do fator faltante.
- Hemofilia B: também chamada de doença de Christmas, está associada à deficiência do fator IX, e as características são bem similares à hemofilia A, sendo também ligada ao cromossomo X.
- Doença de von Willebrand: nesta alteração congênita, os níveis plasmáticos ou a função do fator von Willebrand está alterada por mutação. O fator de von Willebrand é produzido pelas células endoteliais e megacariócitos e, além de atuar na adesão plaquetária, ele tem um papel fundamental na proteção do fator VIII, impedindo que seja destruído prematuramente. A gravidade é variável e dependente do tipo de mutação e seus efeitos. De maneira geral, o paciente apresenta perda sanguínea excessiva, principalmente pós-escoriações e pós-operatórias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEMOSTASIAS PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA
O objetivo do diagnóstico diferencial é tentar identificar as causas das alterações na hemostasia. De maneira geral, os testes podem ser funcionais ou imunológicos. Os testes funcionais levam em consideração a atividade da proteína a ser testada, com base nos métodos coagulométricos e amidolíticos. Já os testes imunológicos avaliam a presença de um possível anticorpo específico, pelas técnicas de imunoeletroforese ou ELISA.
De maneira geral, os exames para avaliar a hemostasia pedem, como padrão, um jejum de quatro horas. É fundamental que seja feita uma boa anamnese em relação à utilização de medicamentos. Além disso, a coleta precisa acontecer sem intercorrências: o garroteamento deve ser leve e breve para não ativar as plaquetas, e os tubos utilizados podem ser de citrato de sódio ou EDTA, a depender do exame a ser realizado.
Para avaliação da hemostasia primária, secundária e fibrinólise, os exames mais rotineiros são:
Contagem de plaquetas
Os valores de referência de plaquetas podem variar ligeiramente entre os laboratórios de acordo com o método adotado, mas podemos considerar os seguintes valores aproximados:
Normal 150.000 – 450.000 plaquetas/mm3;
Limiar hemorrágico - 100.000 plaquetas/mm3;
Limiar hemorrágico espontâneo - 50.000 plaquetas/mm3;
Limiar hemorrágico cerebral espontâneo - 2.000 plaquetas/mm3.
Em uma contagem de plaquetas inicial, normalmente utiliza-se o tubo de coleta contendo anticoagulante EDTA. Caso o resultado seja abaixo do normal, deve-se solicitar nova amostra em tubo de citrato de sódio. Além disso, ao quantificar poucas plaquetas, é importante recorrer à hematoscopia para verificar a presença de satelismo plaquetário ou agregados plaquetários na amostra.
Tempo de sangramento (TS)
Esse teste tem por objetivo verificar quanto tempo demora para que o sangramento iniciado cesse. Um dos métodos existentes é o Duke, realizado a partir de uma incisão pequena, de 1mm de profundidade, feita no lóbulo auricular com auxílio de uma agulha descartável. O técnico seca o local da incisão a cada 30 segundos, até que a hemorragia pare. Esse não é um teste muito sensível, sendo detectado um TS prolongado somente em casos mais graves.
Para uma maior sensibilidade do TS, o método de Ivy é mais indicado. Trata-se de um teste realizado no antebraço, com manguito de esfigmomanômetro inflado a 40mm de mercúrio, sendo realizados de 1 a 3 cortes com lâmina especial.
Agregação plaquetária
O método baseia-se na formação de agregados plaquetários frente a um agente agregante. Tal medição é feita em um equipamento chamado agregômetro, que se baseia na espectrofotometria, e avalia a luz que consegue ser transmitida através da amostra.
Vários agonistas (substâncias capazes de ativar a agregação plaquetária) podem ser utilizados, dentre eles: adenosina difosfato (ADP), trombina, colágeno, adrenalina. O resultado desse teste é expresso em percentual. Abaixo, demonstramos as etapas do teste de agregação plaquetária em pacientes com plaquetas normais
Tempo de Protrombina (TP)
O tempo de protrombina tem por objetivo determinar o tempo de formação do coágulo de fibrina após a adição do fator tecidual (FT) e de cálcio. Assim, seriam avaliadas a via extrínseca e a via comum do modelo clássico. Como a avaliação era muito subjetiva, criou-se um índice para tentar padronizá-la. O Índice de SensibilidadeInternacional (ISI) é utilizado para padronizar o teste, e então se calcula uma razão (INR) entre o TP do padrão e do paciente.
Em caso de um TP encurtado, podemos pensar em uso de anticoncepcionais orais no caso de mulheres, uso de barbitúricos, dentre outras causas. Em situações de TP prolongado, com razão > 1,2, podemos pensar em alguma deficiência de fator(es) da via extrínseca e comum, alterações hepáticas, deficiência de vitamina K, uso de anticoagulantes, entre outros.
Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (TTPA)
O tempo de tromboplastina parcial ativado tem por objetivo a determinação do tempo de coagulação do plasma após a adição de um ativador de contato, ou seja, nesse teste são avaliados os fatores que estão nas vias intrínseca e comum. O resultado também tem caráter comparativo ao padrão utilizado.
Em caso de TTPA prolongado, podemos pensar em deficiência dos fatores da via intrínseca e via comum, uso de heparina e anticoagulantes orais, deficiência de vitamina K, entre outros. O TTPA encurtado, por sua vez, não apresenta significado clínico relevante. Nesse teste, podemos suspeitar inicialmente de hemofilia, uma vez que temos a avaliação da presença/atuação dos fatores VIII (relacionado à hemofilia A) e IX (relacionado à hemofilia B).
A hemofilia cursa com sangramentos prolongados e repetidos, principalmente nas articulações e músculos, resultando em dor, limitação funcional e atrofia muscular.
Tempo de Trombina (TT)
O tempo de trombina tem por objetivo avaliar o tempo de coagulação após adição de trombina ao plasma puro do paciente. Nesse caso a avaliação seria referente à concentração do fibrinogênio e à presença de inibidores de formação de fibrina.
Dosagem de Fibrinogênio
A dosagem de fibrinogênio baseia-se no teste que utiliza plasma com alta concentração de trombina e avalia o tempo de coagulação por densidade óptica do coágulo.
Dosagem dos Fatores
A dosagem dos fatores pode ser realizada de maneira individualizada, utilizando-se um plasma padrão deficiente do fator em específico, e com consequente TP ou TTPA prolongado que, ao misturar com o plasma com suspeita da deficiência do paciente, irá permanecer prolongado, indicando que o paciente também tem deficiência de tal fator; ou poderá encurtar, indicando que o paciente não tem deficiência em tal fator.