coleta de dados

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FACULDADE DE IMPERATRIZ- FACIMP 
CURSO: ENFERMAGEM 
DOCENTE: IZABELLA BANDEIRA 
DISCENTES: THAYS ALVES, THAYS MORAIS, LEYSIANE PEREIRA, SABRINA PAIVA 
 E RITAMARA CARVALHO. 
 
 
ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM 
 
1 ETAPA 
INVESTIGAÇÃO: Coletas de dados/ou Histórico de enfermagem. 
Nessa primeira etapa, é a oportunidade de conhecer melhor seu paciente, seu histórico, 
ouvir suas queixas, é coletar dados, é fazer uma anamnese e exame físico de seu 
paciente. 
IDENTIFICAÇÃO: 
NOME: Myrla pereira de Sousa 
DATA DE NASCIMENTO: 25/04/1989 (33anos) 
SEXO/GENÊRO: Feminino 
COR/ ETNIA: branco 
ESTADO CIVIL: Solteira 
PROFISSÃO: Atendente 
ESCOLARIDADE: Segundo grau completo 
NATURALIDADE: Olho d’água do coco, município de sítio novo – TO. Mas atualmente 
reside na cidade de Imperatriz-MA. 
NOME DA MÃE: Cilene Pereira de Sousa 
NOME DO PAI: Zé dos reis Paiva de Sousa 
RELIGIÃO: Católica 
QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
Dor de garganta 
HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
Paciente relata início da dor há dois dias, de início repentino com evolução gradativa da 
intensidade e constantemente. Relata como fator de melhora o uso de Dipirona gotas, 
e como piora a fala e ingesta de líquidos. 
A paciente afirma disfagia, febre aferida (39°c) e muita tosse, nega dispneia. 
No momento a paciente relata dor de alta intensidade, na escala de 1/10 refere dor de 
intensidade 8. 
HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR: 
Antecedentes pessoais; paciente nega uso de medicamentos, não possui doença 
crônica, sem doenças na infância, não possui alergias, relata carteira de vacinação 
completa, nasceu de parto normal, sem complicações durante a gestação. Sem traumas/ 
acidentes/ cirurgias/sem transfusão sanguínea. 
Possui 2 irmãs; não possui filhos. Relata que mãe possui arritmia cardíaca; Pai 
hipertenso; Avós diabetes e hipertensão. Irmãs: saudáveis. 
Paciente relata alimentação normal, realiza atividade física 4x por semana, vida sexual 
ativa, não ingere bebidas alcoólicas, nega uso de drogas ilícitas. 
Mora em uma residência na região próximo ao município de bananal, com saneamento 
adequado e sem contato recente com pessoas ou animais doentes. Mora na residência 
com suas irmãs, possui boa relação com os parentes e amigos, família com pais 
fazendeiros de boas condições econômicas e socioculturais.