CÂNCER DE PELE NÃO MELANOMA

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CÂNCER DE PELE NÃO MELANOMA
O câncer mais frequente é o de pele basocelular > exposição solar cronica
CARCINOMA BASOCELULAR
Tumor maligno mais frequente
Histologicamente, pode se originar da epiderme e dos folículos pilosos - camada basal da epiderme
Radiação ultravioleta é o fator mais importante na patogênese
- Quadro clínico
Aspecto perláceo, telangiectasias
Crescimento lento
Raramente sofre metástase
Lesão papulosa ou em placa, infiltrativo, normocrômico ou pigmentado
- Classificação
Nodular ou noduloulcerativo
Forma mais comum de CBC
Mais frequente em face
Diagnóstico diferencial: hiperplasia sebácea, tricoepitelioma, pápula fibrosa,
carcinoma espinocelular, nevo
Há uma variante pigmentada (diagnóstico diferencial: queratose seborreica,
melanoma)
Superficial ou Pagetóide
Segundo tipo mais frequente
Lesão eritematoescamosa, podendo apresentar pápulas perlaceas na periferia
Inicialmente o crescimento é radiar e superficial, posteriormente em
profundidade
Mais frequente em tronco
Diagnóstico diferencial: queratose actínicia, doença de Bowen, LES, CEC,
eczema
Esclerodermiforme ou morfeaforme
Subtipo mais agressivo
Mal delimitado, podendo se apresentar como uma
placa infiltrada, às vezes de tonalidade amarelo
marfínico
Mais frequente em face
- Histopatologia
Lóbulos, colunas e cordões de células basalóides, citoplasma escasso
Paliçada periférica
Retração entre o tumor e o estroma
- Subtipos histológicos
Superficial
Nodular (sólido)
Micronodular
Infiltrativo
Esclerodermiforme
Basoescamoso (Metatípico)
Fibroepitelial (pinkus)
- Tratamento
Sempre que possível fazer biópsia prévia (confirmação
diagnóstica, tipo histológico e padrão de invasão)
Tratamento cirúrgico sempre que possível, com margem
histológica segura
Considerar: tumor primário ou recidivado, padrão histológico,
localização anatômica, limites do tumor, tamanho do tumor,
infiltração perineural, número de lesões, condições clínicas do
paciente
Objetivos: destruição ou remoção total do tumor; preservação
máxima do tecido normal; preservação da função e melhor
resultado estético possível
Lesões numerosas
Considerar 5- fluouracil, criocirurgia, curetagem e eletrocoagulação, imiquimod
Tamanho do tumor
Tumores primários, com menos que 1 cm apresentam invasão subclínica mínima
Mais que 1 cm na zona H da face ou mais de 2 cm em outra localização: cirurgia com controle de
margens ou Cirurgia Micrográfica de Mohs
Limites do tumor
Lesões mal delimitadas, infiltrativas: optar por cirurgia excisional com controle de margens
congelamento ou CMM se possível
CBC recivivado
Ideal cirurgia excisonal com controle de margens com congelamento ou CMM
Margens comprometidas
Na face é mais prudente reoperar, em tronco e membros se margens laterais comprometidas,
pode- se fazer seguimento*
Tipo histológico e infiltração perineural
Padrão histológico agressivo: micronodular, infiltrativo, basoescamoso, esclerodermiforme,
superficial*
Infiltração perineural confere agressividade e maior recidiva
Cirurgia excisional com controle de margens por congelamento ou CMM
- Modalidades terapêuticas
Curetagem e eletrocoagulação
Indicação seria lesões pequenas (até 1 cm), fora de áreas de risco
Contraindicações: CBC recidivado, padrão histológico agressivo, invasão profunda (ex:
perineural, derme profunda, subcutâneo, periósteo), áreas não firmes (lábios, pálpebras)
Vantagens: execução
Desvantagens: discromias, cicatriz hipertrófica, risco de recidiva e ausência de controle de
margens
Cirurgia Excisional
Controle histológico
CBC com margem bem definida, menos de 2 cm de diâmetro: margem de 4 mm
Padrão histológico agressivo, mais de 2 cm de diâmetro, , infiltração perineural, recidivados:
margem de 0,5 a 1,5 cm (se disponível controle de margens por congelação ou CMM)
Cirurgia Micrográfica de Mohs
Seria padrão ouro, porém pouco disponível
Permite preservação de tecido são e controle histológico preciso, durante o procedimento
Indicações: Tumores grandes, invasivos, padrão histológico agressivo, áreas de risco, recidivados,
invasão perineural, margens indefinidas, marges comprometidas
Fluouracil (5- FU)
Lesões múltiplas, ausência de condições cirúrgicas
Uso em média por 8 a 12 semanas (diariamente)
Efeitos colaterais: ulceração, dermatite de contato por sensibilização, discromias
Radioterapia
CBC inoperável
Lesões muito grandes, deformantes
Mais usada no passado, evitar em jovens
Terapia Fotodinâmica
Aplicação de substÂncias como ac.5-aminolevulínico (ALA) ou o metilaminolevulinato (MAL) e
subsequente exposição à luz com determinado compriment de onda, induzindo a morte celular
Criocirurgia
Congelamento do tumor por nitrogênio líquido (-196 C)
Indicações seriam: lesões múltiplas, tumores com menos de 1 cm não localizados em área de
risco, limites bem definidos, não recidivados
Paciente sem condições operatórias
Imiquimod
Imunomodulador tópico capaz de mediar a resposta imune inata e celular
Múltiplas lesões, ausência de condições cirúrgicas
Usado 5x por semana, por 6 semanas
Vismodegib
Nova opção terapêutica em CBC localmente avançados
Via HEDGEHOG
150 mg ao dia
Queda de cabelo, câimbras, alterações gustatórias e perda de peso
CARCINOMA BASOCELULAR
Segundo tumor de pele mais frequente
Pode originarmetástases (21,7%)
Proliferação atípica de células da camada espinhosa da epiderme
Mais frequente em pessoas com mais de 50 anos, pele exposta ao sol
Indivíduos de pele e olhos claros
- Etiopatogênese
Radiação ultravioleta – induz mutações em genes supressores de tumores (p53)
Lesão prévia mais frequente: queratose actínica
Queratose actínica – CEC situ- CEC metastático
Também pode evoluir de outras lesões pré- malignas: doença de Bowen, leucoplasia, radiodermite
crônica, úlceras crônicas (úlcera de Marjolin), cicatrizes de queimaduras
Imunossupressão por medicamentos
Queratose Actínica
Pré-cancerígena
Atipia demonstrada histologicamente, confinada às camadas basais da epiderme
Potencial de transformação em CEC- 0,025 a 16% ao ano
Exposição prolongada a RUV
Pápulas eritematosas, achatadas, ásperas ou descamativas
Pele fotodanificada
Diagnóstico clínico, se dúvida em relação a CEC, biópsia
Histologia: atipia confinada a epiderme, confinada em camadas mais inferiores
Suspeita de CEC: lesões maiores, sangramento, dor, infiltração, recorrência após o tratamento
Tratamento: criocirurgia, curetagem, shaving, tópicos (5- fluouracil, imiquimode), peeling
químicos médios a profundos, laser (co2, erbium)
Doença de Bowen (Carcinoma espinocelular in situ)
Mais comum após 60 anos
Predileção por mulheres
Geralmente únicas
Associação com arsenicais (uso em agricultura), RUV
Tem sido discutido o papel do HPV
Pequena placa, com lento aumento no diâmetro, coloração rósea a eritematosa, bordas irregulares
porém bem definidas, com descamação ou crosta a superfície
Histologia: atipias de estendem por toda epiderme
Risco de uma DB não tratada evoluir para CEC invasivo é aproximadamente 5%
Tratamento: cirúrgico, curetagem, cauterização química (ATA)
Não existe recomendação padrão- ouro para tratamento de todos os casos
Eritroplasia de Queyrat
Placa aveludada, eritematosa, brilhante, localizada no pênis
Representa um CEC in situ (doença de Bowen)
Ocorre em homens, não circuncidados, entre 20 a 80 anos
Fatores de risco: pouca higiene, calor, fricção, trauma, hespes vírus
Associação com HPV (16, 18, 39 e 51)
Exame histológico igual à DB (doença de Bowen)
A progressão da EQ para CEC invasivo é aproximadamente 10%
Prevenção: bons hábitos higiênicos e circuncisão precoce
Tratamento: exérese cirúrgica, CMM, 5- FU, imiquimode, ablação com laser
de CO2
Obs: quando faz exerese consegue ter controle de margem; já no laser
Diagnóstico diferencial: cancro duro (sífilis primária)
- Carcinoma espinocelular (manifestações clínicas)
Pápula, nódulo, ulceração, placa vegetante ou verrucosa
Em áreas expostas, geralmente se origina de lesão precursora de queratoseactínica
Pode ter crescimento rápido em pacientes imunossuprimidos
OBS: olhar aúdio
- Histopatologia
Ninhos, cordões ou blocos de células epiteliais escamosas que se
originam da epiderme, invadindo a derme ou estruturas mais
profundas
Células apresentam citoplasma eosinofílico abundante e núcleo
vesiculoso
Pérolas córneas
Grau de anaplasia tumoral
Pode ser incisional (tira apenas um pedaço) - tira o pior pedaço para
já ter o estadiamento; além de tirar até camada gordurosa para ter
uma amostra mais fidedíguina
A biópsia é a confirmação diagnóstica do carcinoma espinocelular
- Comportamento biológico
Quanto mais indiferenciado, maior o risco de recidiva e metástase
Espessura (análogo ao Breslow): até 2 mm baixo risco, 2 a 6 mm risco médio, maior que 6 mm alto
risco de recidiva e metástase - quanto mais espesso, pior o prognóstico
Crescimento perineural
- Estadiamento (não focou)
Estadiamento segundo a AJCC:
T: TUMOR PRIMÁRIO
TX: tumor primário não pode ser avaliado
T0: sem evidência de tumor primário (metástase linfonodal à distância sem, sme primário
conhecido)
Tis: tumor in situ
T1: menor ou igual a 2 cm e sem critérios de alto risco
T2: maior que 2 cm, ou qualquer tamanho com 2 ou mais critérios de alto risco
T3: tumor com invasão de maxila, mandíbula, órbita ou osso temporal
T4: tumor com invasão de base do crânio
N: Linfonodos
NX: metástases linfonodais não avaliadas
N0: sem metástases linfonodais
N1: metástase em único LN ipsilateral menor que 3 cm
N2: metástase em único LN ipsilateral entre 3 e 6 cm, ou múltiplos LN ipsilaterais (menores que 6
cm), ou bilaterais e/ou contralaterais (menores que 6 cm)
N2a: metástases em um único LN ipsilateral entre 3 e 6 cm
N2b: metástases em múltiplos LN ipsilaterais (menores que 6 cm)
N2c: metástases em LN bilaterais e/ou contralaterais 9menores que 6 cm)
N3: metástase em linfonodo maior que 6 cm
M: metástases
M0: sem metástases à distância
M1: metástase à distância
Estadiamento:
Estádio 0: Tis N0 M0
Estádio I: T1 N0 M0
Estádio III: T3 N0 M0
Estádio IV: T1- T3 N2 MO
Qualquer T N3 M0
T4 Qualquer N M0
Qualquer T Qualquer N M1
- Critérios de risco para recidiva emetástase
Tamanho em diâmetro (mais de 2 cm)
Grau de diferenciação celular - quanto mais indiferenciado, maior o risco de recidiva e metástase
Profundidade de invasão (mais que 2 mm) - quanto maior profundidade, maior o risco
Localização do tumor: lábio, região temporal, dorso de mãos, fronte, e orelhas
Envolvimento perineural - célula tumoral envolvendo região do nervo
Se invasão de vaso linfático deve- se realizar o esvaziamento ganglionar, seguido de radioterapia
CEC recidivado, CEC de cicatriz de queimadura (úlcera que evolui para CEC)
- Tratamento
Cirurgia : margens de 0,5 a 1 cm, incluindo o plano gorduroso > SEMPRE QUE POSSÍVEL
CMM (cirurgia micrográfica de Monroe): tumores mal delimitados, de alto risco, recidivados
Curetagem e eletrocoagulação: somente se baixo risco. Pode ser uma opção em pacientes com
múltiplas lesões
Criocirurgia: lesões de baixo risco
Radioterapia: como tratamento isolado (pacientes sem condições clínicas), adjuvante, ou neo-
adjuvante
Obs: Métodos não cirúrgicos não conseguem ter controle de margem (curetagem, eletrocoagulação
e criocirurgia)
CASO 1: Paciente feminina, 68 anos, trabalhadora rural. Queixa- se
de feridas ásperas na pele. HAS, DM 2. Em uso de enalapril, glifage
e glibenclamida.
1. Descreva as lesões - Mácula eritematosa descamativa em
região de face
2. Hipóteses diagnósticas - Queratose actínica, Doença de
Bowen, BCB superficial
3. Quais opções de tratamento? Biópsia da área suspeita (região mais elevada, sangramento,
edemaciado). Se queratose > 5 fluorouracil, imiquimode
CASO 2: Paciente masculino, 68 anos, aposentado. Queixa- se de pinta no
nariz, que eventualmente sangra. Aparecimento há cerca de 4 meses, com
crescimento progressivo. Hipertenso em uso de losartana.
1. Descreva a lesão - Nódulo eritematoso com telangiectasias em asa
nasal
2. Hipóteses diagnósticas - Carcinoma basocelular, nevo intradérmico
> biópsia
3. Tratamento - SE CBC > exérese com margem de segurança
CASO 3: Paciente 47 anos, médica. Lesão recente em face,
assintomática. Sem comorbidades. Uso de ACO.
1. Descreva a lesão - Placa amarelada, em região inferior com pápulas
eritematosas perláceas. lesão mal delimitada
2. Quais suas hipóteses diagnósticas? Carcinoma basocelular
esclerodermiforme
3. Qual sua conduta? Biópsia
Quais das lesões abaixo, você suspeitaria de câncer de pele?
Suspeita de cancer de pele > 1 e 4
Quais lesões abaixo você faria biópsia?
Qual faria biópsia > 1 e 3
Abaixo do corno cutâneo
pode ter verruga viral,
queratose actínica e
carcinoma …