Patologias mamárias

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Patologia Amanda göedert
patologias da mama
Histologia da mama:
 15-25 lóbulos de glândulas tubualveolares compostas
 Cada lóbulo é uma glândula individual com seu próprio excretor - galactórforo (que desembocam diretamente no mamilo)
 Lóbulos são separados por TC denso e por tecido adiposo (estroma)
 Antes da puberdade não há glândulas, somente canais
Na puberdade corre aumento do estroma e o desenvolvimento lóbulo-acinar e crescimento e ramificação dos ductos
 A maioria desse desenvolvimento ocorre na, ou logo após a puberdade, porém parte ainda ocorre até os 30 anos
 Diz que a mama só termina de se desenvolver completamente com a gestação
 O tipo de secreção da mama é apócrina, em que pedaços do plasma da glândula são liberados com o leite
 Epitélios: Internamente estratificado colunar ou cuboide e externamente epitélio estratificado pavimentoso – vai se tornando parecido com a pele
 Os ductos interlobulares e lóbulos possuem epitélio simples cúbico ou colunar, envolto por 2 camadas de células mioepiteliais
 Células mioepiteliais: Abraçam as unidades secretoras das glândulas, estão entre a lâmina basal e as células, são filamentos de actina e miosina, e queratina com função contrátil - auxiliam na secreção
 Há ductos ramificados e dúctulos que terminam em ácinos
 Os ácinos agrupados formam um lóbulo
 Há ductos interlobulares (ou ductos terminais) e os extralobulares, que são os que estão se direcionando para o mamilo
 O estroma, que é o que dá sustentação para a mama pode mudar de acordo com a idade e sofre influência da quantidade de gordura corporal, quantidades de gestações, genética, etc
 Há estroma adiposo e fibroso
Gestação e lactação:
 Intenso crescimento devido aos estrógenos, progesterona, prolactina e hormônio lactogênico placentário humano
 As células aumentam de tamanho, há aumento do número de lóbulos e ácinos
 Ocorre a completa formação das unidades alveolares terminais
 Crescimento do estroma
 Células epiteliais aumentam em tamanho, volume, citoplasma vacuolizado secretório
 Há armazenamento de leite no lúmen dos alvéolos
 Alvéolos: Ativamente secretores na lactação
 Citoplasma vacuolizado, preenchidos por gotículas de lipídios
 Na porção apical das células há ainda um número grande de vacúolos contendo caseínas e outras proteínas do leite, que incluem lactalbumina e IgA.
 Após o período lactacional ocorre regressão
 Alvéolos sofrem degeneração e apoptose
 Células são liberadas nos lúmens dos alvéolos e seus fragmentos retirados por macrófagos
 Na menopausa há uma tendência à involução devido ao estímulo hormonal reduzido
Patologia mamária:
Apresentações clínicas:
 Mastalgia ou Mastodinia: Dor relacionada ao ciclo menstrual, condição benigna que raramente está associada a neoplasia
 Inflamação: Relacionado ao período locacional
 Descarga papilar: É uma secreção saindo do mamilo, benigno ou maligno, as bilaterais com líquido mais transparente e fino são em sua maioria benignas as unilaterais com líquido sanguinolento são mais malignas - importante enviar para a citologia
 Massas palpáveis devem ser sempre investigadas
Patologia:
 Risco de malignidade sobe com a idade, tendo um pico aos 50-60 anos
 Rastreamento mamográfico detecção das neoplasias mais precocemente, ainda não palpáveis
 Ultrassom de mamas
Técnicas diagnósticas principais:
 PAAF, punção aspirativa por agulha fina, é uma técnica cada vez menos utilizada pois é muito inespecífica, sempre guiada por ultrassom, entretanto, não é possível visualizar muito tecido e mais células. Tem baixo custo então muitas vezes é a utilizada, mesmo não sendo específica e não dando muitas características
 CORE, biópsia por agulha grossa, é a mais indicada para nódulos com suspeita de malignidade, ela torna possível a análise histológica do tecido, e torna possível Imunoistoquímica e outras caracterizações do nódulo
 Exame transoperatório ou "congelação", feita durante a cirurgia, patologista durante a cirurgia raspa o tecido retirado pelo mastologista e na hora determina se há malignidade, linfonodos também.
 Diagnóstico depende da origem do tumor (epiteliais, mioepiteliais, estromais, estromais + epiteliais)
· Processos inflamatórios
· Neoplasias estromais (puras ou com componente epitelial junto)
· Lesões epiteliais benignas
· Neoplasias epiteliais malignas Carcinoma
Processos inflamatórios:
 Mais comuns em período lactacional
 Germe mais relacionado é o S. aureus (pode haver abcesso)
 Reações por corpo estranho, infecções etc.
· Mastite granulomatosa idiopática
· Mastopatia linfocítica (associada a diabetes melito)
· Processo inflamatório do tipo "corpo estranho" (principalmente associado a próteses mamárias, ocorre inflamação na capa fibrosa que é formada pelo organismo ao redor da prótese)
reação por corpo estranho, pedaços de silicone
Neoplasias estromais
 Existem as puras, que são do estroma interlobular, então não possui partes epiteliais. Ex: lipoma, sarcoma, hemangioma etc.
 E existem as neoplasias do estroma intralobular, possuem estroma + epitélio, lesões “bifásicas”. Ex: Fibroadenomas e Tumores filoides
Neoplasias “bifásicas”:
 Proliferação neoplásica de fibroblastos lobulares também estimula a proliferação reativa de células epiteliais. (ESTROMA + EPITÉLIO)
 Conforme os fibroblastos se proliferam, “empurram” os ductos e lóbulos, que ganham aspecto alongado, em fenda
 Os dois principais tumores fibroepitelais é: fibroadenoma e tumor filoide
 FIBROADENOMA: Comum, benigno e muito frequente em adolescente e jovens, muitas vezes não precisa ser retirado, mas deve ser acompanhado
 Nódulos bem delimitados, superfície nodular na macroscopia tem aspecto fibroso
 Tende a ser bem redondo, aspecto de fenda com ductos alongados, estroma proliferado, "aspecto de chifre de veado"
TUMOR FILOIDE: Pode ser benigno, intermediário e maligno, mesmo que seja benigno precisa de acompanhamento rigoroso e geralmente se opta pela retirada. São mais raros, ocorre supercrescimento estromal, nódulos bulbosos, padrão de crescimento foliácelo – parece uma folha
 O fibroadenoma e tumor filoide são praticamente impossíveis de diferencias em aspirações por PAAF (necessária avaliação da celularidade do estroma e avaliação arquitetural)
 Pode ser difícil diferenciar na biópsia, muitas vezes necessitando exérese do nódulo em casos duvidosos
Neoplasias estromais “puras”:
 Não exclusivas da mama
 Hemangiomas, lipomas, sarcomas
 Pode ser o de vasos - Angiossarcoma, raro, mas muito associado a radioterapia
Lesões epiteliais benignas não proliferativas:
 Sem risco de evoluir para carcinoma
 Tem três alterações morfológicas principais: Cistos, fibroses e metaplasia apócrina, essas alterações juntas são chamadas de alterações fibrocísticas da mama
 Adenoses podem ser benignas, depende do tipo
 Adenose = aumento de ductos mamários e eventualmente dilatação
 Possui uma única camada de células epiteliais (sem proliferação) + mioepiteliais
 Pode formar nódulos e microcalcificações
Lesões proliferativas sem atipias:
 Hiperplasias policlonais: hiperplasia ductal usual/sem atipias, adenose esclerosante, alterações de células colunares, lesão esclerosante complexa e papilomas
 Risco ligeiramente maior de desenvolver câncer
Lesões epiteliasi proliferativas com atipias
 Pré-neoplásico
 Risco moderadamente aumentado de desenvolver carcinoma (13-17%)
 O risco é bilateral
 Dois subtipos: Hiperplasia lobular atípica (HLA) e hiperplasia ductal atípica (HDA)
Carcinoma mamário:
 Tumor maligno epitelial da mama
 Neoplasia maligna mais comum entre as mulheres
 Risco aumenta com a idade, com um pico entre os 50-60 anos
 Quase todas as doenças malignas da mama são adenocarcinomas
 Sempre se faz a Imunoistoquímica, para determinar o subtipo hormonal, para saber qual tratamento deve ser empregado
 Fator protetor: Aleitamento materno
 Fatores de risco: Mutação em genes supressores de tumor, menarca precoce e menopausa tardia, gestações tardias, doenças proliferativas da mama, histórico de radiação, obesidade, etilismo, tabagismo, reposição hormonal pós menopausaetc.
Painel hormonal – Imuno Histoquímica:
RE - receptor de estrogênio 
RP - Receptor de progesterona 
HER2 - receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 (ERBB2) (oncogene) 
Também é pesquisado o índice de proliferação celular (marcador Ki-67, quanto mais alto, mais as células estão se dividindo)
Subclassificações:
RE positivo (HER2-negativo; 50%-65% dos cânceres).
HER2 positivo (RE-positivo ou negativo, 10%-20% dos cânceres).
Triplo negativo (RE, RP e HER2 negativos, 10%-20% dos cânceres)
 Os três subtipos possuem morfologias, resposta ao tratamento e prognóstico diferentes
 Outra classificação semelhante: Luminal A: (60%); Luminal B; HER enriquecido, basal-like etc.
Patogenia – genética:
 Mutações herdadas em células da linhagem germinativa (herdadas) --> BRCA 1 e BRCA2, são supressores tumorais
 Codificam proteínas necessárias para o reparo de certos tipos de danos ao DNA
 Essas mutações dão maior risco de câncer de mama e de ovário
 A maioria dos portadores desenvolve o câncer de mama até os 70 anos
 Outros genes: TP53, PTEN
 Mutações esporádicas: 
 BRCA pode ser esporádico
 TP53 comum
 Via de sinalização PI2KAKT
 Mutação do HER2 (amplificação): Neoplasias altamente proliferativas, antigamente péssimo diagnóstico, hoje há a terapia alvo com ac monoclonal (Trastuzumabe) - melhor prognóstico 
 O HER2 é um receptor de tirosina quinase, vai promover proliferação celular e se opor a apoptose
 Influência hormonal: A maioria dos carcinomas de mama são estrogênio dependente
 O estrogênio estimula a produção de fatores de crescimento, que promove desenvolvimento do tumor
 Importância comprovada pelo benefício dos tratamentos com antagonistas de estrogênio (ex: tamoxifeno)
Morfologia
 O carcinoma de mama pode ser classificado quanto a invasivo ou in situ, ou seja, se já ultrapassou a lâmina basal ou não
 Possui subclassificações:
· Carcinoma “ductal” invasivo (Atualmente: Carcinoma mamário invasivo, de tipo não-especial - OMS, 2019) - 70-80%
· Carcinoma Lobular invasivo - 10-15%
· Carcinoma Tubular - 5%
· Carcinoma com características Medulares – 5%
· Carcinoma mucinoso/Coloide - 5%
· Outros mais raros
Carcinoma ductal – in situ:
 OU carcinoma ductal intraepitelial
 Atipias restritas ao epitélio, não ultrapassa lâmina basal – in situ
 Ducto cheio de células neoplásicas, restritas ao ducto - estão "contidas" dentro do ducto
 Padrões sólido, cribriforme, micropapilar, comedo-carcinoma
Carcinoma lobular – in situ:
 Neoplasia lobular não invasiva
 Não se estadia como um carcinoma
 Expande os lóbulos
 Acomete os lóbulos, então os ácinos estão repletos de células neoplásicas, quando se torna invasivo ele rompe a membrana basal e se espalha pelo estroma
Doença de paget do mamilo:
 100% das pacientes têm algum carcinoma
 As células que compõe a doença de Paget derivam do carcinoma ductal 
 Região eritematosa, mais avermelhadas, prurido, pode exibir exsudato ou eritema perimamilar, pode estar associado ao carcinoma invasivo subjacente
 Apenas 4% dos carcinomas mamários tem essa característica – raro
 Histologia: Células isoladas ou ninhos "subindo" na epiderme do mamilo - disseminação pagetoide
Carcinomas ductal invasivo:
 Ultrapassa a membrana basal
 Carcinoma mamário invasivo do tipo não especial - OMS
 Não se enquadra em nenhuma variante - diagnóstico por exclusão
 Aspecto histológico variável
 Tende a formar ductos, glândulas, com padrão tubular
 Maioria forma túbulos ou “ductos”, e tem moderada atipia nuclear
 Origem da unidade ducto-lobular terminal
 Graduação de acordo com atipias: Bem diferenciado (forma túbulos), mais frequente (intermediário) e pouco diferenciado (difuso)
Subtipos especiais de carcinoma mamário:
Carcinoma lobular invasivo:
 Segundo mais frequente
 Mutação da E-caderina, e por isso as células não fazem adesão e isoladamente infiltram o tecido
 Na macroscopia geralmente são lesões menos delimitadas – não forma nódulos
 Histologia: células infiltrando de maneira isoladas, sem muitas atipias - lesão em fila indiana de células atípicas e lesão em alvo - células ductais se organizam em volta do núcleo
Carcinoma com características medulares:
 Triplo negativo
 Lesões bem delimitadas
 Células altamente pleomórficas em blocos, cercados por acentuado infiltrado linfocitário (princ. Céls T)
 Indicam melhor prognóstico (melhor resposta à QMT) 
 Pcte com mutação de BRCA1 frequentemente tem este subtipo
 ESSE ELA DISSE QUE É SÓ PRA SABER Q TEM, MAS VAI QUE
cARCINOMA MUCINOSO/COLOIDE:
 Semelhante ao visto no Trato gastrointestinal. Blocos neoplásicos “boiando” em lagos de mucina >50% do tumor precisa ter este padrão
DE NOVO, SÓ PRA SABER Q TEM
Carcinoma inflamatório:
 Diagnóstico clínico
 Mama edemaciada, eritematosa, com “massa” difusa 
 Pele com aspecto de casca de laranja (peau d’orange)
 Altamente agressivo, geralmente Carcinomas pouco diferenciados (Pode ser qualquer subtipo) Estadiamento avançado
Carcinoma inflamatório:
 Infiltração difusa e oclusão de vasos linfático na derme
 Dificuldade de retorno do líquido intersticial – aspecto clínico
Carcinoma mamários invasivos:
 Todos os subtipos são graduados (túbulos, núcleo e mitoses) 
 Existem outras variantes mais raras (tubular, apócrino, micropapilar, metaplásico)
 ESTADIAMENTO (AJCC 8a. edição): pTNM 
pT = tamanho do tumor 
pN = quantidade de linfonodos + 
pM = presença de metástases à distância
Mamas masculinas:
 Não desenvolve lóbulos ou ácinos, apenas ductos
 Ginecomastia (aumento das mamas masculinas)
 Em torno de 1% dos cânceres de mama são em pacientes masculinos
 Morfologia semelhante
Conclusão:
Rastreamento
Investigação se presença de qualquer alteração suspeita
Importância do anatomopatológico e também da Imuno-histoquímica (quando necessário também Biologia molecular/genética)