Expansao Rapida da MX em Adultos Capelozza pdf OK

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Artigo Traduzido
Expansão Rápida da Maxila em Adultos
sem Assistência Cirúrgica
Non-Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion in Adults
CAPELOZZA FILHO, L. et al. Non-surgical assisted rapid maxillary expansion in adults.
Int J Adult Orthod Orthog Surg, v.11, p.57-66, 1996.
Tradução: Karla Eugênia S. NascimentoA
Revisão: Leopoldino Capelozza FilhoB
A Residente do Setor de Ortodontia do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio Palatais da
Universidade de São Paulo (HPRLLP-USP), em Bauru - SP
B Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP) e Responsável pelo
Setor de Ortodontia do HPRLLP-USP, em Bauru - SP
Resumo
Este estudo foi realizado para investi-
gar o efeito da expansão rápida da maxila
sem assistência cirúrgica em pacientes
adultos, diagnosticados como tendo real
ou relativa deficiência maxilar transversal.
Trinta e oito pacientes foram consecutiva-
mente tratados com aparelho para expan-
são rápida da maxila, fixo, seguindo o
desenho de Haas. O sucesso da expansão
foi julgado clinicamente através da cria-
ção do diastema entre os incisivos centrais
e foi obtido em 81,5% dos pacientes. A
morbidade variou de moderado desconfor-
to à dor significante, edema e lesões no
palato, as quais muitas vezes não compro-
meteram a expansão. Somente moderada
expansão foi possível na maioria dos pa-
cientes, mas a quantidade obtida foi sufi-
ciente para permitir relações inter-oclusais
finais satisfatórias.
perimentais tem aparecido na literatura2-
11, e a ERM passou a ser um método
comumente usado para tratar arcos ma-
xilares constrictos em pacientes na fase
de crescimento. Pouca informação está
disponível sobre este tipo de processo,
ERM isolada, isto é, sem assistência ci-
rúrgica, em pacientes adultos. Do mesmo
modo, pouco tem sido publicado a respei-
to da idade na qual este tratamento não
seja tão efetivo e não tenha uma taxa de
sucesso previsível. Entretanto, há um
consenso de que quanto mais velho o
paciente pior o prognóstico1,12-19, porque
as limitações impostas pelo final do cres-
cimento sutural acabam dificultando a
expansão rápida da maxila. As suturas
intermaxilar e transversa da maxila e,
presumivelmente, outras suturas faciais
começam a se obliterar imediatamente
após o final do crescimento maxilar5, es-
timado para mulheres por volta dos 14
anos e para os homens por volta dos 17
anos20. Como a sutura maxilar se torna
progressivamente obliterada o sucesso da
expansão rápida da maxila começa a se
tornar cada vez mais difícil7,8 e, após o pa-
ciente ter chegado a idade dos 20 anos,
este procedimento geralmente não é
Introdução
O procedimento da expansão rápida
da maxila (ERM) já é bem conhecido a
mais de 100 anos, mas os mecanismos da
ação deste procedimento foram conclusi-
vamente estabelecidos em 19611. Desde
esta época,muitos estudos clínicos e ex-
Unitermos:
Expansão rápida da
maxila; Tratamento
em adultos; Expan-
são rápida da
maxila sem assis-
tência cirúrgica.
Leopoldino
Capelozza Filho
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 7 6
TABELA 1
Sexo e idade dos pacientes da amostra.
Pacientes Número Mínimo Idade Máximo
Média
Masculino 7 17 a 7m 21 a 4m 23 a
Feminino 31 15 a 2m 20 a 6m 44 a 9m
Total 38 15 a 2m 20 a 8m 44 a 9m
tentado por causa da probabilidade de
falha. Limitações como resistência à
expansão, compressão do tecido mole,
dor, excessiva inclinação dos dentes de
apoio, inclinação da parede alveolar
vertical tem sido descritas na literatu-
ra12,21. Estas complicações podem ser
eliminadas pela assistência cirúrgica à
ERM, a qual pode ser obtida com vári-
os tipos de osteotomia12,21-26.
É apropriado entretanto reexami-
nar a questão da ERM isoladamente
em adultos, particularmente porque
qualquer procedimento cirúrgico tem
algum risco de morbidade associado.
Embora a obliteração das suturas
faciais seja progressiva após o final do
crescimento sutural, a variação indi-
vidual é muito grande. Por exemplo,
PERSSON e THILANDER8, descreveram
um caso de uma garota de 27 anos de
idade sem qualquer evidência
histológica de união sutural. Há tam-
bém casos reportados na literatura com
bons resultados na ERM em homem
na idade de 20 anos14 ou 25 anos12,ou
mesmo casos mais extremos descritos
como exceção aos 38anos14 ou aos 50
anos27, enquanto, ao mesmo tempo,
há muitas descrições na literatura de
falhas da ERM em pacientes acima dos
16 anos de idade21.
Infelizmente, não há parâmetros
clínicos estabelecidos para identificar
os pacientes nos quais o grau de
obliteração da sutura palatina pode-
ria permitir sucesso na expansão. Deste
modo, a única maneira de determinar
a possibilidade da ERM em um pacien-
te com idade considerada de risco, ou
seja, acima dos 16 anos, seria fazen-
do o tratamento. Usualmente a tole-
rância do paciente e não a quantida-
de de ativação do parafuso determina
a possibilidade da expansão. HAAS14
sugere a desativação do aparelho uma
vez que a dor se torne significante e
uma reativação após o desconforto de-
saparecer. Considerando a resistência
que o esqueleto facial apresenta em
pacientes adultos5,7,14,15,21,25, o nível de
força necessário para a expansão de
uma sutura dificilmente poderia ser
obtido se o aparelho é desativado
freqüentemente, sempre que haja a
sintomatologia dolorosa.
O propósito deste artigo é apresen-
tar uma abordagem de expansão rá-
pida da maxila não assistida cirurgi-
camente em pacientes adultos. Adici-
onalmente, alterações na largura do
arco e a morbidade associada com esse
procedimento são avaliadas.
Material e Métodos
Todas as mulheres com mais de 15
anos de idade e os homens com mais
de 17 anos de idade que foram sub-
metidas a ERM no consultório de dois
autores deste trabalho (LCF e JCN) de
1980 à 1990 foram incluídos neste tra-
balho. O sexo e a distribuição pela ida-
de dos 38 pacientes tratados está des-
crito na TAB.1. A história médica dos
pacientes não mostrava nenhuma ca-
racterística que fosse importante para
este estudo. A seleção dos pacientes
para a colocação do aparelho para a
ERM foi baseado em diagnóstico clí-
nico de real ou relativa deficiência
maxilar. Nenhum critério de má-oclu-
são foi usado (FIG.1).
A expansão rápida da maxila foi
tentada em todos os pacientes. O su-
cesso da expansão foi julgado pela evi-
dência clínica da criação do diastema
entre os incisivos centrais12. A ERM foi
cirurgicamente assistida somente após
a falha ou fracasso da tentativa da
ERM isolada. O aparelho usado neste
estudo foi baseado no desenho de apa-
relho sugerido pelo HAAS1, com a co-
locação de bandas nos primeiros mo-
lares e pré-molares, e um parafuso na
linha média embebido em resina
acrílica que se apoiava na mucosa
palatina. O desenho do aparelho foi
modificado levemente para incluir
bandas ou braquetes colados em to-
dos os dentes do segmento lateral,ou
seja, caninos, pré-molares, primeiros
molares e segundos molares com a co-
locação de um fio segmentado
0,019x0,025 polegada que eram co-
FIGURAS 2 A,B,C - Modificação adotada para o aparelho de Haas.
A B C
FIGURA 1 - Distribuição das más-oclusões.
classe III
34%
classe II
11%
face longa
29%
classe I
26%
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 7 7
locados de modo passivo nos braquetes
e tubos desses dentes já mencionados
(FIG.2 A - 2C).
O aparelho foi ativado quatro quar-
tos de volta, 24 horas após a sua cimen-
tação. Subseqüentemente, ele foi ativa-
do dois quartos pela manhã e dois quar-
tos à noite até que houvesse a evidên-
cia clínica de diastema entre os incisi-
vos centrais. Após isso, a velocidade de
ativação foi reduzida de acordo com os
sintomas e nível de tolerância que o
paciente estivesse apresentando. Todos
os pacientes foram acompanhados de
modo cuidadoso durante esse período e
os sintomas, reclamações e qualquer
outra observação relevante foram
registradas no prontuário clínico para
posterior avaliação.
Após a expansão ter sido obtida o
aparelho foi estabilizado por 3 meses.
Depois disso o aparelhofoi removido e
uma placa removível de contenção foi
usada, e assim permaneceu durante o
alinhamento dos dentes maxilares atra-
vés dos fios usualmente utilizados.
As larguras dos arcos foram analisa-
das antes e após o tratamento ortodôn-
tico. As medidas foram feitas diretamen-
te dos modelos de estudo, na ponta de
cúspide dos caninos, na ponta de
cúspide vestibular dos primeiros pré-
molares e na ponta de cúspide mesio-
vestibular dos primeiros molares.
Resultados
Trinta e um dos trinta e oito paci-
entes (81,5%) mostraram algum grau de
abertura da sutura mediana da maxi-
la, estabelecido clinicamente pelo apa-
recimento de um diastema entre os in-
cisivos centrais. Os diastemas aparece-
ram entre o quarto e o quinto dia de
ativação (isto é, após 3,2 a 4,0 mm de
abertura do parafuso). O diastema tí-
pico entre os incisivos foi relativamen-
te pequeno se comparado à quantida-
de de abertura introduzida no parafu-
so (FIG.3), indicando uma moderada
expansão da base óssea maxilar e uma
inclinação muito significante do osso
alveolar, associada à uma inclinação
dos dentes de ancoragem. Após o final
do tratamento ortodôntico com o apa-
relho fixo que se seguiu em todos os
casos, os dentes posteriores estavam
corretamente posicionados com torques
adequados, embora com ganhos nas
distâncias transversais relativamente
pequenos (TAB.2).
TABELA 2
Dimensão transversal do arco dental superior antes (pré) e depois (pós) do tratamento ortodôntico e a diferença
Canino 1ºpm 1ºmolar
Paciente Idade* pré pós dif pré pós dif pré pós dif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Média
DP
26a 5m
17a 6m
17a 9m
15a 7m
16a 9m
21a 5m
16a 0m
16a 3m
19a 6m
17a 7m
16a 5m
15a 2m
15a 6m
17a 10m
19a 5m
28a 8m
18a 5m
20a 5m
24a 6m
18a 8m
20a 3m
19a 4m
21a 6m
15a 3m
18a 8m
17a 9m
22a 4m
15a 10m
18a 4m
23a 3m
18a 0m
17a 7m
31,0
34,0
33,5
31,0
35,0
35,0
29,0
35,0
31,5
33,5
33,0
33,0
33,0
32,0
29,5
28,5
33,0
35,0
29,0
33,0
33,0
31,5
33,0
27,5
31,0
31,0
31,5
33,5
35,0
28,5
29,5
35,0
32,10
2,20
32,0
31,5
34,0
33,5
35,0
34,5
32,0
35,5
35,0
33,0
33,5
34,0
38,5
34,5
32,5
30,5
32,5
35,0
33,0
36,0
33,0
35,0
35,0
32,5
32,0
32,5
34,0
33,5
33,0
32,5
31,5
36,0
33,57
1,49
1,0
-2,5
0,5
2,5
0,0
-0,5
3,0
0,5
3,5
-0,5
0,5
1,0
3,5
2,5
3,0
2,0
-0,5
0,0
4,0
3,0
0,0
3,5
2,0
5,0
1,0
1,5
2,5
0,0
-2,0
4,0
2,0
1,0
1,46
1,80
39,5
40,5
37,0
38,0
39,0
40,0
37,0
38,5
36,0
37,0
39,5
38,5
40,0
40,5
35,0
31,0
41,0
41,5
35,0
33,0
40,5
42,0
39,5
31,0
40,0
41,0
39,0
40,0
41,0
35,5
36,0
38,0
38,15
2,87
-0,5
-1,5
5,0
4,5
0,0
3,0
3,0
5,5
6,0
5,0
1,0
3,5
4,0
3,0
5,5
6,5
0,5
2,5
6,0
12,5
1,0
2,0
4,5
8,0
2,0
1,0
5,0
2,0
1,0
5,0
2,0
7,0
3,60
2,85
39,0
39,0
42,0
42,5
39,0
43,0
40,0
44,0
42,0
42,0
40,5
42,0
44,0
43,5
40,5
37,5
41,5
44,0
41,0
45,5
41,5
44,0
44,0
39,0
42,0
42,0
44,0
42,0
42,0
40,5
38,0
45,0
41,76
2,05
43,0
47,0
49,0
51,5
48,0
47,0
50,5
50,5
47,0
43,0
51,5
49,0
50,0
48,5
44,5
42,0
47,0
52,0
47,0
52,5
50,0
48,0
49,0
39,5
50,0
54,0
47,5
51,0
49,0
45,5
45,0
46,0
47,98
3,27
49,0
49,5
54,5
52,5
48,5
54,0
51,0
55,0
49,0
51,0
51,5
52,5
49,5
53,0
52,0
46,0
49,5
52,0
52,5
57,0
51,0
52,0
53,5
47,0
52,5
54,0
52,0
53,0
49,0
45,0
49,0
52,5
51,25
2,63
6,0
2,5
5,5
1,0
0,5
7,0
0,5
4,5
2,0
8,0
0,0
3,5
-0,5
4,5
7,5
4,0
2,5
0,0
5,5
4,5
1,0
4,0
4,5
7,5
2,5
0,0
4,5
2,0
0,0
-0,5
4,0
6,5
3,26
2,62
* Idade no início do tratamento
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 7 8
TABELA 4
Distribuição da amostra de acordo com a expansão rápida da maxila.
Nº Pacientes Idade
Masculino Feminino Mínimo Média Máximo
ERM 28 5 15 a 2m 18 a 9m 28 a 8m
ERM +
CIRURGIA 3 2 22 a 6m 30 a 7m 44 a 9m
FIGURA 3 - Discrepância entre a quanti-
dade de abertura do parafuso e a sepa-
ração dos incisivos ao final da ativação.
A expansão rápida da maxila uti-
lizada isoladamente foi insucesso em
sete pacientes. Dois pacientes, núme-
ro 1 e 29, não mostraram nenhuma
evidência clínica de expansão da ma-
xila, mas as alterações no arco maxi-
lar, dentes e inclinação das tábuas
vestibulares, assim como as altera-
ções obtidas com aparelho fixo (TAB.2
e 3) no arco inferior foram suficien-
tes para permitir o tratamento da má-
oclusão.A expansão rápida da maxila
foi interrompida em cinco pacientes
(TAB.4) devido à excessiva reação do-
lorosa. Os aparelhos foram desativa-
dos, e os pacientes com o aparelho em
posição, foram submetidos em segui-
da à uma cirurgia com osteotomias
que permitiram, então, aquilo que nós
chamamos de expansão rápida da
maxila assistida cirurgicamente. Es-
ses pacientes foram, em geral, os pa-
TABELA 3
Dimensão transversal do arco dental inferior antes (pré) e depois (pós) tratamento ortodôntico e a diferença.
Canino 1ºpm 1ºmolar
Paciente Idade* pré pós dif pré pós dif pré pós dif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Média
DP
26a 5m
17a 6m
17a 9m
15a 7m
16a 9m
21a 5m
16a 0m
16a 3m
19a 6m
17a 7m
16a 5m
15a 2m
15a 6m
17a 10m
19a 5m
28a 8m
18a 5m
20a 5m
24a 6m
18a 8m
20a 3m
19a 4m
21a 6m
15a 3m
18a 8m
17a 9m
22a 4m
15a 10m
18a 4m
23a 3m
18a 0m
17a 7m
23,0
30,0
27,5
26,5
28,0
25,0
24,0
38,5
21,0
25,5
25,5
26,0
28,0
28,5
25,5
25,0
26,0
24,0
26,0
28,0
25,0
25,0
28,0
24,5
26,0
25,0
27,5
25,5
25,5
24,0
24,5
28,0
25,93
1,88
24,5
25,5
26,0
27,5
26,0
26,5
25,0
36,5
24,0
25,0
26,0
25,0
28,0
24,0
25,0
25,0
23,5
25,0
26,0
27,0
25,0
26,0
26,5
24,5
24,0
24,0
26,0
25,5
25,0
25,5
23,5
27,0
25,42
1,13
1,5
-4,5
-1,5
1,0
-2,0
1,5
1,0
-2,0
3,0
-0,5
0,5
-1,0
0,0
-4,5
-0,5
0,0
-2,5
1,0
0,0
-1,0
0,0
1,0
-1,5
0,0
-2,0
-1,0
-1,5
0,0
-0,5
1,5
-1,0
-1,0
-0,45
1,61
32,5
34,0
35,0
36,5
34,0
36,0
28,0
31,0
30,5
34,5
34,0
36,0
35,5
37,0
33,0
33,0
39,5
36,0
34,5
34,0
33,0
31,5
36,0
27,5
36,0
36,0
35,0
33,5
33,5
31,0
32,0
34,0
33,85
2,52
2,0
-0,5
-0,5
1,0
2,0
0,0
5,0
5,0
2,5
1,5
0,5
-2,0
0,5
-2,5
0,0
1,0
0,5
-1,0
-0,5
2,0
1,0
4,0
0,0
5,5
-2,0
-2,0
0,0
1,5
0,5
2,0
-0,5
1,0
0,82
2,01
34,5
33,5
34,5
37,5
32,0
36,0
33,0
36,0
33,0
36,0
34,5
34,0
36,0
34,5
33,0
34,0
40,0
35,0
34,0
36,0
34,0
35,5
36,0
33,0
34,0
34,0
35,0
35,0
34,0
33,0
31,5
35,0
34,68
1,57
45,5
41,5
50,0
48,5
41,5
46,0
39,5
42,0
46,0
45,5
45,0
48,0
45,0
-
45,0
43,0
51,0
43,5
44,5
40,0
42,0
54,0
47,0
37,0
49,0
51,0
49,0
45,0
49,0
41,0
43,0
44,0
45,22
3,83
47,0
43,0
47,0
50,0
42,0
47,0
45,5
46,6
43,5
45,5
47,5
47,0
45,5
-
44,5
41,0
46,5
45,0
45,0
43,0
44,0
54,0
46,0
45,0
49,0
49,0
45,0
46,0
47,0
39,5
43,0
44,5
45,61
2,77
1,5
1,5
-3,0
1,5
0,5
1,0
6,0
4,5
-2,5
0,0
2,5
-1,0
0,5
-
-0,5
-2,0
-4,5
1,5
0,5
3,0
2,0
0,0
-1,0
8,0
0,0
-2,0
-4,0
1,0
-2,0
-1,5
0,0
0,5
0,38
2,67
* Idade no início do tratamento
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 7 9
cientes mais velhos do grupo. No con-
junto, as mulheres resistiram melhor
que os homens a dor que apareceu du-
rante o processo, e tiveram uma por-
centagem maior de sucesso na tentati-
va da ERM isolada (TAB.4).
Os sintomas significantes durante
a expansão estão mostrados nas FIG.4a
e 4b. Aproximadamente um terço da
amostra (32%) apresentaram não mais
do que aqueles sintomas usualmente
reportados pelos adolescentes que es-
tão sendo submetidos à ERM. O restan-
te da amostra apresentou complicações
significantes. Dor isolada ocorreu em
31% dos pacientes e foi controlada por
analgésicos administrados por via oral
30 minutos antes da ativação do apa-
relho. Quando a intensidade da dor foi
mais severa, mas sem outras compli-
cações e após a expansão já ter alcan-
çado o quarto ou quinto dia, analgé-
sico intramuscular foi administrado.
Pacientes reportaram que a intensida-
de da dor era mais forte imediatamen-
te após a ativação e vagarosamente
dissipada durante as próximas horas.
A localização da dor diferiu nos paci-
entes nos quais a expansão foi suces-
so e aqueles nos quais a expansão foi
insucesso. Geralmente, a dor foi loca-
lizada na área da sutura zigomático
maxilar e frontomaxilar nos pacientes
que tiveram a ERM isolada permitin-
do a expansão, e nos últimos, onde a
ERM não foi sucesso,a dor era con-
centrada diretamente sobre as paredes
palatinas nas quais repousava o apoio
em acrílico do aparelho.
A próxima complicação mais fre-
qüente foi a dor associada com edema
(29,0%). Isso geralmente ocorreu após
a expansão ter sido obtida e foi con-
trolada com analgésico e antinflama-
tórios. Poucos pacientes (8%) experi-
mentaram dor e edema, chegando até
a lesões palatais. Essa complicação foi
possivelmente relacionada ao núme-
ro de dias necessários para a expan-
são (mais do que cinco dias) e acaba-
ram promovendo uma compressão do
tecido mole suficiente para causar le-
são. O tratamento nestes pacientes
baseou-se num bochecho com uma
solução composta de partes iguais
parte de água e água oxigenada à
10% após à escovação; medicação com
analgésico e antiinflamatório; e
quando possível, desgaste da resina
do apoio mucoso para permitir um
alívio da mucosa palatina. No caso
de lesões mais extensas, a anestesia
local era administrada e o aparelho
removido, desgastado e imediata-
mente recimentado. O aparelho,
quando necessário, era desativado
para poder ser recimentado se uma re-
cidiva imediata acontecesse enquan-
to o apare lho es tava sendo
desgastado. Em paciente que desen-
volveu dor e edema, lesões palatais
apareceram, mesmo um mês após o
parafuso ter sido estabilizado.
A distribuição dos sintomas foi mais
ou menos semelhante na amostra in-
teira (N=38) e no grupo que foi sub-
metida à ERM sem assistência cirúrgi-
ca (N=33) (FIG.4A e 4B).
Discussão
A ERM foi possível numa alta por-
centagem (81,5%) dos pacientes. Em-
bora somente incrementos moderados
no arco maxilar tenham sido obtidos
na maioria deles, os aumentos em lar-
gura foram suficientes para permitir a
correção da oclusão, permitindo uma
relação interoclusal satisfatória ao fi-
nal do tratamento. Muitos dos pacien-
tes consideraram o procedimento
desconfortável com reações dolorosas
de nível médio. Edema e lesões pala-
tais foram algumas das complicações
freqüentes.
Esses encorajadores resultados em
adultos não podem ser comparados dire-
tamente com a literatura, porque não há
nenhum trabalho publicado que tenha se
valido de estudo similar de indivíduos
consecutivamente tratados na idade adul-
ta, ou seja, após o final do crescimento
sutural com ERM isolada (sem assistên-
cia cirúrgica). Os resultados positivos ob-
tidos podem ser considerados mais favo-
ráveis que outros reportados por alguns
autores baseados em amostras muito
pequenas12-14, 17, 27. A magnitude da res-
posta observada nos pacientes adultos
foi entretanto muito menor que aque-
las tipicamente observadas em adoles-
centes1,14,15. Em indivíduos fora da fase
de crescimento somente uma limitada
expansão foi observada. A abertura do
parafuso foi muito maior que a abertu-
ra observada entre os incisivos centrais
e isto significa que muitos dos casos que
mostraram ganhos trans-versais, assim
o fizeram provavelmente devido a
verticalização e remodelação das pare-
des maxilares, dos processos alveolares
e ainda de uma inclinação vestibular dos
dentes de suporte5.
O axioma, “Quanto mais velho o
paciente, pior o prognóstico”1,12-19, for-
mulado por Haas, foi confirmado no
estudo presente. Isto deve ser devido
progressiva obliteração sutural e ao
conseqüente aumento na resistência
do esqueleto à expansão que se pre-
tende introduzir com o aparelho tipo
Haas7,8,14,15,28. O paciente mais velho
submetido à ERM isolada em nosso
trabalho e que obteve sucesso, foi uma
FIGURA 4A - Complicações: manifesta-
ções clínicas indesejáveis na amostra to-
tal (n=38).
Dor+edema+lesão
8%
Nenhu-
ma
32% Dor+
edema
29%
Dor
31%
FIGURA 4B - Complicações: manifesta-
ções clínicas indesejáveis da ERM obtida
sem assistência cirúrgica (n=33).
Dor+edema+lesão
9%
Nenhuma
34% Dor+
edema
30%
Dor
27%
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 8 0
mulher com 28 anos de idade,e os paci-
entes que necessitaram de assistência
cirúrgica à ERM foram aqueles que es-
tavam nos limites superiores da distri-
buição da nossa amostra por idade. En-
tretanto, dois pacientes jovens não to-
leraram o procedimento e a ERM teve
que ser executada neles com assistên-
cia cirúrgica. Estes resultados, que mos-
tram uma larga variação individual, são
consistentes com as observações de
PERSON e THILANDER5 e com outras
descrições baseadas em casos clínicos
isolados descritos na literatura14,17,27.
Deste modo, como regra em nosso es-
tudo, a maioria dos pacientes que ob-
tiveram sucesso na ERM estiveram pró-
ximo da idade de 20 anos.
 A grande diferença entre o proto-
colo usado neste estudo e outros repor-
tados na literatura foi a quantidade e
o modo de ativação. Enquanto a quan-
tidade de ativação dependia dos sinto-
mas do paciente para ser continuada
de acordo com Haas14, nós estabelece-
mos em nosso estudo um rígido proto-
colo de ativação do primeiro ao quinto
dia e tentamos controlar os sintomas
que os pacientes apresentaram. Este
período inicial de 5 dias foi
empiricamente determinado após ter
sido observado que, se a ERM estava
caminhando para o sucesso,a expansão
usualmente ocorria dentro desse perí-
odo de tempo. ALPERN e YUROSKO12,
tentaram tratar sem sucesso pacientes
adultos com ERM sem assistência cirúr-
gica por um período de 2 dias. É possí-
vel que em um período de tempo tão
curto não tenha havido a possibilidade
de se acumular a força suficiente para
vencer a resistência imposta pelas su-
turas maxilares.
HAAS14 recomendava a desativação
do aparelho sempre que o paciente ex-
perimentasse sintomas dolorosos. Essa
desativação poderia eliminar qualquer
possibilidade de expansão com sucesso
FIGURA 5A - 5K - Um caso clínico exemplificando a possibilidade da ERM após a fase de crescimento.
A B C
D E F
G H
I J K
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 8 1
Por outro, lado os riscos de lesão palatal
são aumentados se a mucosa for com-
primida por longo período de tempo com
uma força suficiente para lhe trazer da-
nos, mas insuficiente para vencer a re-
sistência sutural da maxila e do esque-
leto e, portanto, insuficiente para per-
mitir a abertura da sutura.
O protocolo de expansão usado
nesse estudo pode, é claro, provocar
reações dolorosas. A intensidade da
dor e a resposta do paciente a essa dor
pode determinar a possibilidade ou
não da expansão. Os pacientes foram
sempre informados no início do trata-
mento das possíveis complicações e
dos métodos específicos que nós ado-
távamos para minimizar os sintomas,
que com certeza ou com muita proba-
bilidade aconteceriam. As maiores com-
plicações foram dor, edema e lesões pa-
latais. Estas complicações indicam a
necessidade de cuidadosas instruções
ao paciente e de seu monitoramento
durante todo processo, com uma aten-
ção maior do que aquela que nós usu-
almente adotamos para a ERM de
pacientes em crescimento.
Outra consideração a respeito da
ERM executada após a fase de cresci-
mento é a limitada quantidade de ex-
pansão possível, quando comparada
àquela possível de ser obtida em ado-
lescentes. Em casos de leve a modera-
da constricção é possível corrigir ade-
quadamente os problemas transversais.
As larguras do arco antes da expansão
e ao final do tratamento ortodôntico
foram comparadas em 32 pacientes,
porque um dos pacientes no qual se
obteve uma ERM com sucesso desistiu
do tratamento por motivos pessoais
após a ERM ter sido concluída. Infeliz-
mente, a avaliação dos modelos pós
expansão imediata não estavam dispo-
níveis porque não foram realizados. Os
pacientes deste estudo eram de clínica
e infelizmente nós não previmos no
nosso protocolo uma avaliação desses
pacientes no pós expansão imediata. Os
ganhos na largura do arco superior
observado nesses 32 pacientes foram
moderados e bastante variados. Na fase
do aparelho fixo, os dentes posteriores
receberam torque palatino, devido a
inclinação vestibular geralmente exa-
gerada resultante da ERM. Ao eliminar
este excesso para que os dentes pudes-
sem alcançar posições ideais, parte da
largurado arco obtida com a ERM é
perdida. Isso foi verdadeiramente real,
particularmente com respeito à distân-
cia inter-caninos. Em muitos casos, tal-
vez justamente por causa da
constricção na maxila, os caninos su-
periores em função da falta de espaço,
se apresentavam em vestíbulo - versão.
Após a expansão e alinhamento com
aparelho fixo, eles foram posicionados
nas suas corretas posições e portanto,
mais para o palatino. Isto é importante
para que se entenda porque o ganho
na distância inter-canino foi menos
significante que o ganho da distância
inter-pré-molar e inter-molar. As medi-
das tomadas nas pontas de cúspides fo-
ram influenciadas pela expansão e con-
seqüentemente, também pelos movi-
mentos introduzidos nos dentes com os
fios ortodônticos usados durante o tra-
tamento. O mais importante é que a
combinação desses movimentos foi su-
ficiente para corrigir a discrepância na
largura do arco. Adicionalmente, alte-
rações no arco mandibular também aju-
daram a fornecer a compensação
dentária necessária para permitir a fi-
nalização do tratamento ortodôntico.
(TAB.3)
Somente pacientes com moderada
constricção maxilar são candidatos à
esse procedimento (FIG.5A a 5K).
Constricções mais severas serão melho-
res tratadas por uma expansão rápida
da maxila assistida cirurgicamente ou
por uma abordagem cirúrgica maxilar
através de uma osteotomia em “y” ou
em três segmentos. As condições perio-
dontais de suportes dos dentes também
trazem algumas limitações.
GREENBAUM, ZACHRISSON4 mostraram
que há alguma perda de suporte (x =
0,5mm) na superfície vestibular dos 1os
molares superiores, quando adolescen-
tes são submetidos à expansão rápida
da maxila. Pode ser previsto que paci-
entes adultos poderiam apresentar uma
perda mais substancial nesta região.
Obviamente, o nível de agressão
(quantidade de força) que é necessário
introduzir para se obter a expansão e
os movimentos compensatórios na di-
reção da tábua óssea vestibular, pela
inclinação excessiva dos dentes supe-
riores poderiam potencialmente causar
uma perda óssea mais significativa. As-
sim, por essas razões, o estado perio-
dontal, principalmente na superfície
vestibular dos dentes posteriores da
maxila deveriam ser checados atenta-
mente e higidez absoluta exigida an-
tes que a expansão rápida da maxila
fosse indicada para pacientes adultos.
SSSSSumárioumárioumárioumárioumário
Dez anos de experiência com a ERM
sem assistência cirúrgica em pacientes
consecutivamente tratados após a fase
de crescimento permitiram as seguintes
conclusões:
1. O tratamento foi considerado
sucesso em um número significante de
pacientes (81,5%), todos com idades
abaixo de 28 anos. O insucesso esteve
relacionado ao aumento de idade.
2. As complicações variaram de
moderadas (dor) a severas (dor , edemas,
lesões palatais) e foram controladas com
analgésicos, antinflamatórios e desgaste
do apoio em resina acrílica quando
necessário.
3. A expansão da maxila basal foi
sempre pequena . Os pacientes nos quais
este procedimento está indicado
deveriam apresentar não mais que uma
moderada discrepância transversal
maxilar (< 4 mm).
4. Houve um forte componente de
inclinação vestibular dos dentes
posteriores da maxila. Assim, pacientes que
tiverem problemas periodontais, mesmo
mínimos, nessas regiões, não seriam
candidatos para este procedimento.
Considerando as vantagens,
possíveis complicações e limitações
mencionadas , nós acreditamos que a
ERM sem assistência cirúrgica poderia
ser o tratamento de escolha para um
número de pacientes selecionados que
de outro modo requereriam uma
osteotomia cirúrgica com todos os
inconvenientes que isso trás.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 8 2
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Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 8 3
Abstract
This study was designed to inves-
tigate the effect of nonsurgical rapid
maxillary expansion in adult pa-
tients diagnosed as having real or
relative transverse maxillary defi-
ciency. Thirty-eightpatients were
consecutively treated with a fixed
rapid maxillary expansion appliance
of the Haas design. Successfull ex-
pansion, as judged by clinical evi-
dence of the creation of a diastema
at the central incisors, was possible
in 81,5% of the patients. Morbidity
ranged from mild discomfort to sig-
nificant pain, edema, and palatal
lesions, wich, in most instances, did
not compromise the expansion. Only
moderate maxillary expansion was
possible in most patients, but
enough was obtained to facilitate the
achievement of satisfactory final
interocclusal relations.
Uniterms: Rapid maxil lary
expansion; Adults treatment;
Non-surgically assisted rapid
maxillary expansion.