Aspectos Importantes da estabilidade a longo prazo

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90JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Aspectos Importantes da
Estabilidade a Longo Prazo
T ó p i c o E s p e c i a l
Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados
especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica
075-97.ART - IMPORTANT ASPECTS OF LONG-TERM STABILITY.
JOURNAL OF CLINICAL ORTHODONTICS, V. 31, N. 7, P. 562-583, SETEMBRO 1997.
TRADUÇÃO: MARIA ALEXANDRA PALMA CONTAR GROSSO; REVISÃO CIENTÍFICA: LUCIANE MAEDA; DIAGRAMAÇÃO: BRUNO
GONÇALVES CURTY.
DR. ZACHRISSON
BJORN U. ZACHRISSON, DDS, MSD, PHD
O DR. ZACHRISSON É EDITOR COLABORADOR DO JOURNAL OF CLINICAL
ORTHODONTICS E PROFESSOR DE ORTODONTIA NA UNIVERSIDADE DE
OSLO. ELE ATUA EM SEU CONSULTÓRIO PARTICULAR DE ORTODONTIA NA
STORTINGST. 10, 0161 OSLO, NORWAY.
Há um consenso na profissão de que os resultados a longo prazo relatados pelo
grupo de Seattle se constituem no padrão supremo para a estabilidade da ortodontia
edgewise tradicional. Por mais de 35 anos, os membros do Departamento de Orto-
dontia da Universidade de Washington vêm colecionando registros de diagnóstico de
mais de 600 pacientes, dez anos ou mais após a finalização do tratamento ortodônti-
co.1-3 O alinhamento a longo prazo nestes casos é altamente variável e muitíssimo
imprevisível. O comprimento e a largura do arco tipicamente diminuem à medida que
o apinhamento aumenta. O alinhamento inferior satisfatório foi mantido 10 anos após
a contenção em menos de 30% dos pacientes com aproximadamente 20% dos casos
apresentando apinhamento marcante muitos anos depois da remoção da contenção.
As alterações prosseguiram bem nos pacientes com 20 anos e mais,2 mas o índice de
alterações diminuiu após os 30 anos.
Estas descobertas aparentemente pessimistas não devem gerar uma atitude nega-
tiva entre os ortodontistas.4 Devem sim estimular maiores esforços no sentido de se
oferecer os melhores resultados possíveis aos nossos pacientes dando-se mais aten-
ção aos detalhes. A chave para uma atuação clínica bem sucedida na ortodontia é
reexaminar nossos pacientes tratados, avaliar os resultados cuidadosamente e apren-
der através dos erros cometidos.
Este artigo irá examinar minha própria experiência com respeito à estabilidade a
longo prazo de casos ortodônticos bem como os resultados relatados por outros. Meu
objetivo é oferecer algumas diretrizes sobre como podem ser feitas melhoras e demons-
trar que casos finalizados com excelência apresentem melhor estabilidade que os casos
que, sob um exame mais minucioso parecem ter sido subcorrigidos ou expandidos.
UNITERMOS: Recidiva; Contenção; Rotação - correção; Estabilidade; Forma do arco.
Dr. Björn Zachrisson é, atualmente, um dos maiores estudiosos sobre
finalização, acabamento e a excelência do tratamento ortodôntico, o que
tem proporcionado inúmeras publicações aos mais importantes periódicos
da Ortodontia atual. O Tópico Especial dessa edição traz um dos últimos
trabalhos do Dr. Zachrisson, o qual também foi publicado na edição de
setembro de 1997 na Journal Clinical of Orthodontics.
Por se tratar de um dos trabalhos mais completos já realizados, o autor
sugeriu a publicação do mesmo, nos enviando o seu texto original, além
das fotos e de sua casuística clínica.
91JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
RECIDIVA ROTACIONAL
Pontos de contato quebrados e
subcorreção das rotações
Um erro comum na ortodontia é a
correção incompleta de toda a rota-
ção na má-oclusão inicial. Isto pode
ser observado em vários casos do
material de Seattle5 e, na verdade,
nos casos tratados da maioria dos or-
todontistas. Subcorreções discretas de
dentes girados anteriormente
(“ortodontia 9/10”) não são fáceis
de se detectar clinicamente. Os peque-
nos detalhes só podem ser percebi-
dos durante e em direção ao final do
tratamento por uma comparação cui-
dadosa com os modelos em gesso pré-
tratamento.5 Um espelho de boca deve
ser utilizado para se verificar a região
ântero-superior (Fig. 1). Se estes cui-
dados não forem tomados, um caso
subcorrigido pode parecer bom ou
até mesmo excelente durante o exa-
me clínico no consultório. Eu utilizo
dobras individualizadas no fio para
assegurar a correção rápida e comple-
ta de dentes em giroversão5 (Figs. 2,3).
Vários estudos sobre a maturação
de oclusões normais não-tratadas de-
monstram que as crianças com
oclusões normais podem desenvolver
apinhamento evidente dos incisivos
inferiores durante a adolescência e
início da idade adulta.6-8 O interes-
sante é que o aumento do apinhamen-
to tende a ser marcadamente posicio-
nado nas áreas de pontos de contato
quebrados (Fig. 4). Isto indica que
pontos de contato ligeiramente que-
brados nos casos tratados e não-tra-
tados podem ser pontos iniciais de
um futuro apinhamento.
Além disso, um ponto de contato
não é muito estável porque, como dis-
cutido por Tuverson, um pequeno pon-
to de contato possui o potencial de
deslizamento e subseqüente rotação
dos dentes.9 Tuverson recomendou o
recontorno dos incisivos através de um
ligeiro desgaste para obtenção de pe-
quenas áreas de contato enquanto ain-
da se mantém um bom contorno
anatômico (Figs. 2,3).
Colocando 2-2 ao invés de 3-3
A região ântero-inferior é a área mais
comum para a recidiva e apinhamento
pós-tratamento. O apinhamento mode-
rado pode ser mascarado se os quatro
incisivos estiverem posicionados como
um bloco fora dos contatos mesiais dos
caninos inferiores (Fig. 5). Dobras pe-
quenas e precisas auxiliarão na corre-
ção total das rotações prévias originais
dos quatro incisivos inferiores, que as
áreas de contato distal dos incisivos la-
terais sejam colocadas ligeiramente ves-
tibulares aos pontos de contato mesiais
dos caninos inferiores e que os dentes
fiquem mantidos nestas posições (Fig.
6). Isto é particularmente importante
quando as porções distais de um ou dois
incisivos laterais estão lingualmente
deslocadas no início do tratamento (Fig,.
6A).
Correção Precoce das Rotações
Alguns ortodontistas alegam que a
resposta para a estabilidade do incisivo
é o tratamento precoce. Dugoni e seus
colegas recentemente demonstraram
estabilidade satisfatória a longo prazo
dos incisivos inferiores em 19 dos 25
casos tratados no início da dentadura
mista pela preservação do espaço livre
com arcos linguais passivos.10 Estes re-
sultados positivos podem estar relacio-
nados ao estágio de desenvolvimento
das fibras transeptais. Kusters e colegas
mostraram que as fibras transeptais não
se desenvolvem até que as junções
cemento-esmalte dos dentes em erup-
ção ultrapassem a borda óssea do pro-
cesso alveolar.11 Portanto, a correção da
rotação logo após a sua irrupção impli-
ca em correção antes que a organiza-
ção das fibras transeptais tenha se esta-
belecido. Quando os dentes corrigidos
terminam a erupção, pode se desenvol-
ver uma organização anatômica normal
das fibras transeptais.11 Embora a cor-
reção da rotação precoce provavelmen-
te reduzirá a quantidade de recidiva,
vários outros fatores também estão en-
volvidos, incluindo as fibras transósseas,
o grau inicial de rotação, a eficácia dos
procedimentos de fibrotomia, o apare-
lho de contenção e a sua duração.
O mérito das fibrotomias em aliviar a
recidiva rotacional foi confirmado por
Edwards, mas este procedimento cirúr-
gico pareceu melhor sucedido ao redu-
zir a recidiva no segmento ântero-superi-
or que no segmento ântero-inferior.12 A
descoberta de Riedel13 de que 19% dos
dentes submetidos à fibrotomia giraram
diferente de suas posições originais, pode
ser explicada pela própria tendência ine-
rente dos incisivos inferiores de respon-
derem à pressão movimentando na dire-
ção de menor resistência. Um estudo re-
cente de Redlich e seus colegas utilizan-
do a análise MEV e a TEM em cães para
estudar a rotação ortodôntica dos dentes
e o efeito da fibrotomia supra-alveolar na
recidiva, indicou que a recidiva rotacional
não ocorreu graças ao efeito de “estira-
mento” das fibras colágenasque
lingualizam os dentes como pode ser in-
dicado por sua aparência através de um
microscópio ótico.14 Por sua vez, os da-
dos ultra-estruturais indicaram que a re-
cidiva pode ter sido causada pelas pro-
priedades elásticas de todo o tecido
gengival comprimido.
Implicações clínicas
Um objetivo lógico do tratamento or-
todôntico seria se certificar que todas as
rotações nos dois arcos estivessem com-
pletamente corrigidas. Um pré-requisito
é saber como verificar se todos os dentes
estão realmente, completamente corrigi-
dos. Uma maneira segura, embora não
necessariamente simples de se alcançar
este objetivo é utilizar fios individualiza-
dos com dobras (Figs. 2,3,6).
92JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Figura 1A. Caso com incisivos laterais e centrais apinhados que não foram totalmente corrigidos com fio 0.16” x 0.22”
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A
Figura 1B. Utilize um espelho de boca para verificar a correção de rotações superiores.
B
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Figura 1C. Pequenas dobras no fio posicionaram os incisivos corretamente.
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C
Figura 1D. As posições dentárias foram mantidas com a contenção colada Penta-One .0215” banhada a ouro.
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D
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Figura 3. Pequenas dobras num fio .016” x .016” (B) para corrigir totalmente a sobreposição do incisivo central superior esquerdo (A). O
caso deve ser examinado com um espelho de boca quanto as condições da relação dos pontos de contato.
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Figura 2. A correção total do incisivo central inferior direito apinhado (A) necessitou de dobras acentuadas no fio (setas em B). O desgaste
mesiodistal evitou a vestibularização do incisivo e converteu os pontos de contato em pequenas áreas de contato (C).
A B
C
A B
95JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Figura 4. Aumento do apinhamento durante a adolescência. Seqüência superior: 10-12 anos de idade. Seqüência inferior: os mesmos
casos aos 24-26 anos de idade. Observe como os contatos quebrados geram locais específicos para aumento do mal alinhamento. (De
Humerfelt, A. e Slagsvold, O.: Changes in occlusion and craniofacial pattern between 11 and 25 years of age, Trans. Eur. Orthod. Soc.,
1972, pp. 113-122. Utilizado com permissão).
Figura 5. Grau moderado de apinhamento dos incisivos inferiores (A) imperceptível na vista frontal do indivíduo adulto não tratado do
sexo masculino com incisivos laterais vestibularizados em relação aos caninos (B).
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A
B
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RECIDIVA TRANSVERSAL
Largura Intercaninos Inferiores
Muitos autores demonstraram a
importância de se evitar um aumento
na largura intercaninos inferiores
“normal” (24-26mm) durante o tra-
tamento ortodôntico.15-21 Na maioria
dos estudos, verificou-se que esta lar-
gura diminui do pós-tratamento até a
pós-contenção mesmo quando ocor-
reu uma expansão mínima durante a
terapia. Aparentemente, quanto mai-
or o aumento nesta dimensão durante
o tratamento, maior a diminuição após
a sua finalização.
Em uma discussão interessante so-
bre os resultados a longo prazo nos ma-
teriais de Seattle e Sandusky,16 Gorman
alegou que foi encontrada uma estabili-
dade melhor na última amostragem.17
Os casos e extração de Sandusky, 10 a
15 anos fora do tratamento, apresenta-
ram resultados aceitáveis em 90% do
Figura 6 A. Caso com incisivos laterais inferiores linguais aos caninos antes do tratamento (setas).
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A
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B
Figura 6 B. Pequenas dobras num fio 0.16” x 0.22” posicionaram o incisivo lateral adequadamente, ligeiramente vestibular ao canino.
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tempo com apenas apinhamento peque-
no e um Índice de Irregularidade de
menos de 3mm. Cerca de 60% dos pa-
cientes no material de Seattle apresenta-
ram expansão intercaninos inferior de
mais de 1mm durante o tratamento.17
Uma vez que o critério para inclusão no
material de Sandusky era a excelência
dos resultados finalizados (a amostra-
gem inclui 85 dos melhores casos de
Tweed e Merrifiel), Gorman considerou
que os resultados a longo prazo mais
satisfatórios ocorreram pelo menos em
parte devido à menor expansão canino-
a-canino inferior, correção mais com-
pleta das rotações e um período médio
de contenção maior. Além disso, dois
estudos de acompanhamento recentes
independentes demonstraram resulta-
dos a longo prazo mais otimistas que
aqueles do material de Seattle.19-21 As lar-
guras intercaninos inferiores originais
foram respeitadas durante o tratamento
nos dois estudos.
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C
Figura 6 C. Posicionamento adequado do incisivo lateral inferior.
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Figura 6 D. Barra 3-3 .030” de terceira geração banhada a ouro realizou a contenção dos incisivos seguramente.
D
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Figura 7. Mudanças típicas na forma dos arcos superiores durante e após o tratamento ortodôntico (1= pré-tratamento; 2= pós-
tratamento; 3= pós-contenção; U = arco superior; L = arco inferior; os dados apresentados incluem número de caso, largura intercaninos,
comprimento do arco, excentricidade, idade em anos e meses, largura intermolar e Índice de Irregularidade). (De De La Cruz, A. et al.:
Long-term changes in arch form after orthodontic treatment and retention, Am. J. Orthod. 107:518-530, 1995. Utilizado com permissão).
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Forma do Arco Superior
Embora alterações mínimas na forma
do arco inferior possam ser importantes
para a estabilidade, há certas situações
em que a forma do arco superior deve ser
intencionalmente alterada pelo tratamen-
to ortodôntico. Um bom exemplo disso é
um paciente com uma má-oclusão Classe
II, Divisão 1 na qual pode ser necessário
coordenar a forma do arco superior com
o arco inferior. As conseqüências a longo
prazo de tais alterações foram avaliadas
recentemente por De La Cruz e colegas.23
Os pacientes com extração foram selecio-
nados para o estudo desde que sua for-
mas de arco presumivelmente tivessem
sido alteradas durante o tratamento em
relação aos pacientes sem extração. Os
modelos dentários de 45 má-oclusões Clas-
se I e 42 Classe II, Divisão 1 foram avalia-
dos antes do tratamento, após o tratamen-
to e 10 a 15 anos após a contenção. As
formas de arco geradas por computador
foram utilizadas para avaliar as alterações
na forma do arco com o passar do tempo.
O estudo demonstrou um arredondamen-
to na forma do arco superior durante o
tratamento seguido por uma alteração
para uma forma mais afunilada após a con-
tenção (Fig. 7). Quanto maior a mudança
do tratamento, maior a tendência a altera-
ção após a contenção. No entanto, a varia-
ção individual foi considerável.23
Expansão Maxilar Rápida
Poucos estudos avaliaram os efeitos
esqueléticos a longo prazo da expansão
rápida da maxila. A avaliação da expan-
são esquelética é problemática por cau-
sa da dificuldade de identificação dos
pontos de referência nas radiografias
ântero-posteriores.24 Alguns autores ten-
taram superar esta limitação utilizando
marcadores metálicos de implante.
Como discutido recentemente por
Dermaut e Aelbers, não há evidências
científicas que indiquem que um orto-
dontista possa induzir um alargamento
estável do osso basal da maxila que ex-
ceda o crescimento normal.25-26 Aparen-
temente, qualquer interferência mecâ-
nica simples a curto prazo, com um sis-
tema biológico complexo, tem pouco
impacto a longo prazo.27
Implicações Clínicas
Com base em estudos meticulosos
citados anteriormente, os melhores
guias para futura estabilidade dentária
e forma do arco pode ser a largurapré-
tratamento intercaninos inferior do
paciente. A forma do arco superior deve
ser respeitada, mas freqüentemente
precisa ser adaptada para ocluir ade-
quadamente com os dentes inferiores
(Fig. 8). Não se deve buscar um sorri-
so equilibrado através da expansão la-
teral e inclinação da dentadura superi-
or, mas sim, através do ajuste do torque
da coroa dos caninos e pré-molares
superiores até a aparência mais estéti-
ca, inclinando estes dentes nos seus
centros de resistência (Figs. 8-10).
Forma do Arco Inferior
Algumas investigações recentes exce-
lentes indicaram que não só a distância
intercaninos inferior mas também a for-
ma do arco inferior pré-tratamento do
paciente devem se constituir num guia
para a forma do arco.3,20-22 Felton e seus
colegas conduziram uma análise prolon-
gada por computador da forma e estabi-
lidade dos arcos inferiores de 30 casos
Classe I e 30 Classe II sem extração, com
30 casos não tratados normais como
controles.22 O período de observação
constituiu-se de dois anos de tratamento
ortodôntico e quatro anos de contenção
com casos reexaminados sete a nove
anos depois. Os autores demonstraram
que as mudanças na forma do arco infe-
rior eram freqüentemente instáveis após
o tratamento sem extração. Aproximada-
mente 70% dos casos apresentaram mu-
danças pós-tratamento significantes a lon-
go prazo, recidivando em direção as suas
formas originais por volta da ocasião da
avaliação a longo prazo. As formas de arco
pré-fabricadas com os melhores ajustes
foram úteis em cerca de 50% dos casos;
os demais apresentaram uma grande va-
riedade na forma do arco. Tendo em vis-
ta a grande variabilidade individual na
forma do arco, não se pode esperar que
uma forma de arco pré-fabricada possa
se ajustar a qualquer arco dentário. For-
mas de arco inferiores comerciais pare-
cem ser necessárias em muitos casos
para a obtenção de uma excelente esta-
bilidade a longo prazo.22
Semelhantemente, Franklin e seus
colegas em um estudo com 114 casos
tratados pelo mesmo ortodontista, com
uma média de 12 anos de pós-conten-
ção, encontraram uma estabilidade a
longo prazo satisfatória em 79% dos
pacientes. Princípios de tratamento con-
sistentes, incluindo a manutenção da
forma original do arco inferior foram
considerados essenciais na obtenção
destes resultados a longo prazo.20,21
100JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Figura 8 A. Caso Classe II, Divisão 1 de ângulo alto com extração de
quatro pré-molares no qual a forma do arco original foi mantida
durante o tratamento ortodôntico. B. 10 anos depois (seis anos
após a remoção da contenção 3-3 inferior) com todos os quatro
terceiros molares completamente irrompidos. Observe o bom torque
do incisivo superior.
A
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B
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Figura 9A. Caso sem extração Classe II, Divisão 1 com canino superior direito impactado antes da terapia ortodôntica.
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A
A
103JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Figura 9B. Caso sem extração Classe II, Divisão 1 com canino superior direito impactado após a terapia ortodôntica. O sorriso harmonioso foi
alcançado pelo torque marcante de canino e pré-molar superiores (setas) enquanto a forma do arco original foi mantida nos dois maxilares.
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B
104JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Figura 10A. Rapaz com face larga, oclusão Classe I e apinhamento discreto (A) tratado sem extrações.
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A
A
105JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Figura 10B. A largura intercaninos inferior original e a forma do arco foram mantidas e o sorriso harmonioso foi alcançado por torque
acentuado dos caninos e primeiros e segundos pré-molares superiores (setas).
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B
B
106JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
RECIDIVA VERTICAL
Sobremordida Profunda
A sobremordida anterior excessiva ou
profunda é uma característica comum de
muitas más-oclusões. A sobremordida
profunda pode ser causada pela extrusão
dos incisivos superiores, extrusão dos
incisivos inferiores ou uma combinação
de ambas. Em muitos pacientes, os incisi-
vos são inclinados para trás. Para obten-
ção de resultados ortodônticos funcio-
nais e estéticos ideais, é importante deter-
minar quais dentes estão extruídos para
se analisar a relação lábio inferior-incisi-
vo superior,28-30 e estabelecer um ângulo
interincisal ótimo.
Relação entre Recidiva Vertical e
Apinhamento Ântero-Inferior
A estabilidade a longo prazo da cor-
reção da sobremordida profunda após o
tratamento ortodôntico não é bem com-
preendida.28,31 Em muitos casos, a sobre-
mordida profunda retorna quando os
incisivos superiores e/ou inferiores
extruem após a remoção do aparelho.
Segundo vários autores, a manutenção
da sobremordida está relacionada ao
torque ou inclinação axial dos incisi-
vos.28,32,33 Se os incisivos superiores e in-
feriores estão muito verticalizados em re-
lação um ao outro após o tratamento or-
todôntico, eles terão uma tendência mai-
or a extruírem após a remoção do apare-
lho.28 Um importante fator é a demons-
tração por Swain de que o espaço dispo-
nível para os dentes ântero-inferiores
diminui quando aumenta a sobremor-
dida34 (Fig. 11).
Se a mordida profunda retorna numa
má-oclusão tratada, as bordas incisais dos
incisivos inferiores irão ocluir contra uma
porção vestibulolingualmente mais espes-
sa dos incisivos superiores (Fig. 11). Isto
irá restringir seu espaço e produzir api-
nhamento do incisivo inferior ou mais ra-
ramente diastemas entre os incisivos su-
periores com o arco inferior intacto.
Extrações de Primeiros Pré-Mo-
lares Inferiores, Recidiva Verti-
cal e Apinhamento Anterior
A relação entre a recidiva vertical an-
terior e o apinhamento dos incisivos infe-
riores nem sempre fica imediatamente
aparente. Por exemplo, quando os pri-
meiros pré-molares inferiores foram ex-
traídos como parte do plano de tratamen-
to ortodôntico, não é incomum os cani-
nos inferiores ficarem muito retraídos. A
ancoragem posterior combinada das
áreas de superfície radicular de um pré-
molar e dois molares é na verdade um
bloco sólido em comparação à ancora-
gem anterior de apenas um canino e dois
incisivos mais ou menos apinhados. A
retração excessiva pode ocorrer facil-
mente se não forem utilizados elásticos
Classe II adequadamente, se houver um
problema de reabsorção radicular que
evite sua utilização ou se os primeiros e
segundos molares não movimentarem
mesialmente como o esperado. A retração
excessiva dos caninos inferiores inicia um
círculo vicioso (Tabela 1). Tendo em vis-
ta que os caninos superiores devem ocluir
adequadamente com os caninos inferio-
res estes dentes também ficarão excessi-
vamente retraídos. Além disso, os incisi-
vos superiores e inferiores irão lingualizar
muito aumentando a necessidade de
torque anterior na coroa e raiz. Este
torque nem sempre é fácil de ser aplica-
do e na melhor das hipóteses leva um
grande tempo. Portanto, os casos de ex-
tração dos primeiros pré-molares infe-
riores podem finalizar com ângulos
interincisais maiores que os pretendidos
(Figs. 12). Como discutido anteriormen-
te, os incisivos verticalizados podem cau-
sar recidiva vertical anterior e apinhamen-
to dos incisivos inferiores.
No momento, parece que muito mais
ortodontistas escolhem a extração dos
primeiros pré-molares inferiores que a
dos segundos pré-molares. Numa pes-
quisa recente, os segundos pré-molares
superiores e inferiores foram extraídos
em apenas 7% dos casos de extração or-
todôntica nos Estados Unidos e os pri-
meiros pré-molares superiores e os se-
gundos pré-molares inferiores em 8%.35
Sem dúvida alguma, uma razão para se-
lecionar os primeiros pré-molaresinfe-
riores para retração é a sua morfologia
geralmente mais pobre - uma cúspide lin-
gual reduzida em comparação ao segun-
do pré-molar. Há uma maneira de se su-
perar este problema num caso com api-
nhamento leve a moderado e um perfil
facial deficiente.36 Se o primeiro pré-mo-
lar é extraído, o segundo pré-molar pode
ser movimentado mesialmente com a
mola contra o primeiro molar inferior (e
segundo) durante a primeira fase do tra-
tamento. Os molares provavelmente não
irão movimentar distalmente devido à
ausência de espaço e à presença de osso
cortical espesso na área retromolar.
Quando o segundo pré-molar toca o ca-
nino inferior, o caso pode então ser trata-
do de maneira semelhante a um caso de
extração de segundo pré-molar inferior
em termos de ancoragem.
Implicações Clínicas
Para corrigir e manter a correção de
uma sobremordida excessiva, o orto-
dontista deve intruir os dentes extruídos
e estabelecer uma relação ideal lábio
inferior-incisivo superior e ângulo
interincisal (Fig. 8B). Os meios mecâni-
cos incluem, selecionar o torque ade-
quado do braquete, imbutir o torque
adicional nos fios retangulares e utilizar
molas com torque auxiliar para aplicar
torque radicular lingual extra. Quando
as extrações de pré-molares inferiores
são necessárias, os segundos pré-mola-
res geralmente são uma escolha melhor
que os primeiros pré-molares. O trata-
mento ortodôntico então se torna mais
fácil e mais previsível com respeito ao
controle da ancoragem e a obtenção de
torque anterior apropriado e o achata-
mento indesejado do perfil facial é evita-
do com mais facilidade (Fig. 13).
TERCEIROS MOLARES
Efeitos Tri-Dimensionais nos
Dentes em Erupção
A etiologia do apinhamento inferior
pós-puberal nos indivíduos tratados e
não tratados parece ser multifatorial. A
força direcionada mesialmente é a cau-
sa mais importante do apinhamento
mandibular tardio no início da adoles-
cência.37 No entanto, as causas das di-
mensões reduzidas do arco podem va-
riar de uma pessoa para outra e
107JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Figura 11 A. Com a recidiva da sobremordida profunda, as bordas incisais dos incisivos inferiores ocluem na porção vestibulolingual mais
espessa dos incisivos superiores. B. Pequenos segmentos de fio colados onde seis dentes inferiores ocluem no modelo superior com vários
graus de recidiva da sobremordida. Observe a diferença marcante no comprimento dos fios quando esticados e medidos (Reproduzido com
permissão do Dr. B. F. Swain).
Figura 12. Neste caso, o pouco torque dos incisivos superiores e particularmente os inferiores pode aumentar a probabilidade de recidiva
vertical da sobremordida profunda.
A B
BA
108JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
TABELA 2
POSSÍVEIS FATORES ETIOLÓGICOS NO APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR TARDIO45
O movimento mesial dos dentes posteriores podem ser causados por:
. Pressão da região posterior do arco devido à movimentação mesial fisiológica
. Componente anterior da força de oclusão nos dentes inclinados mesialmente
. Vetores mesiais de contração muscular
. Presença de terceiro molar em desenvolvimento
Outros fatores etiológicos no apinhamento tardio podem incluir:
. Recidiva após o tratamento ortodôntico
. Crescimento mandibular tardio e verticalização de incisivo
. Morfologia esquelética e padrão de crescimento do complexo
. Maturação do tecido mole
. Forças periodontais
. Morfologia dentária
. Fatores oclusais
. Mudanças no tecido conectivo
TABELA 1
SEQÜÊNCIA EM POTENCIAL APÓS A EXTRAÇÃO DE PRIMEIROS PRÉ-MOLARES INFERIORES
Extração de primeiros pré-molares inferiores
Retração excessiva de caninos inferiores (e incisivos)
Retração excessiva de caninos superiores (e incisivos)
Ângulo interincisal excessivo
Recidiva vertical
Apinhamento dos incisivos inferior
↑↑↑↑↑
↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑
Figura 13 A. Extração de segundos pré-molares inferiores no caso com apinhamento inferior moderado. B. Resultado simples e previsível
do tratamento com alças elastoméricas e elásticos Classe II leves no fio inferior contínuo .016” x .022”.
A B
109JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
vários fatores que agem juntos ou em es-
tágios diferentes de desenvolvimento po-
dem contribuir para o apinhamento infe-
rior tardio37 (Tabela 2). As relações dire-
tas entre causa e efeito têm sido difíceis
de serem estabelecidas.
Em particular, a relação entre os ter-
ceiros molares em erupção e o apinha-
mento inferior tardio é um assunto con-
troverso. O insucesso na neutralização de
todos os outros fatores influenciadores
enquanto se isola os terceiros molares
num estudo cuidadosamente controlado,
é a principal razão para a confusão. Por
exemplo, dois estudos bem conhecidos
baseados no material de Seattle não fo-
ram capazes de demonstrar que os ter-
ceiros molares exercem pressão sobre
os dentes mesiais a eles.38,39 No entanto,
as ilustrações nos dois relatos mostraram
casos nos quais a expansão lateral da lar-
gura intercaninos inferiores normal ha-
via sido realizada. Tais casos estão sujei-
tos à recidiva após o tratamento com api-
nhamento anterior resultante se os ter-
ceiros molares estiverem presentes ou
sentava evidência de ter finalizado na-
quela ocasião.42,43 Richardson, utilizan-
do medidas de cefalogramas angulados
em 60º que oferecem superposição es-
trutural mais confiável nos dois lados da
mandíbula que nos cefalogramas late-
rais (Fig. 15 A, B), mostrou que o movi-
mento mesial dos primeiros molares foi
reduzido significantemente quando os
segundos molares foram extraídos 37,44
(Fig. 15C). Mais recentemente, ela de-
monstrou que durante um período de
três anos acompanhando a erupção do
segundo molar, havia um aumento sig-
nificantemente maior no espaço M3 com
mesialização dos segundos molares
num grupo de 21 pacientes com au-
mento de apinhamento mandibular,
comparado a outro grupo de 21 paci-
entes sem nenhum aumento no apinha-
mento mandibular durante o mesmo
período.45 Schwarze, utilizando a
fotodocumentação e a análise computa-
dorizada dos movimentos dentários tri-
dimensionais em relação à terceira ruga
palatina demonstrou menos movimento
não. Além do mais, cada estudo continha
um número desprezível de casos sem
extração nos quais os terceiros molares
haviam irrompido.
Uma abordagem mais proveitosa
para a controvérsia pode ser a de se
olhar o efeito da erupção dos segundos
e terceiros molares sobre o padrão con-
tínuo de erupção dos primeiros mola-
res inferiores. Com base em vários rela-
tos, fica evidente que o caminho da erup-
ção “normal” média dos primeiros
molares inferiores é numa direção para
cima e mesial32,40 (Fig. 14). Esta erup-
ção continua durante a ocasião em que
os terceiros molares estão emergindo
na cavidade bucal. Iseri e Solow recen-
temente estudaram os padrões médios
e individuais de erupção dos incisivos e
primeiros molares superiores numa
amostragem de moças entre 9 e 25 anos
de idade, através dos arquivos do estu-
do sobre implante por Björk.41 Eles ve-
rificaram que a erupção dentária conti-
nuava até o final do período de obser-
vação aos 25 anos de idade e não apre-
Figura 14 A. Padrão médio de erupção do primeiro molar inferior desde a infância até a idade adulta segundo a superposição de implante
de Björk e Skieller40 (Reproduzido com permissão). B Análise do crescimento circular aos 5, 8, 13 e 18 anos, segundo Ricketts.32
110JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Figura 17. Relação espacial entre os vetores de erupção contínua para frente dos primeiros
e segundos molares inferiores e erupção versus extração dos terceiros molares. Quando os
terceiros molares são extraídos, os primeiros e segundos molares podem irromper numa
direção mais distal (ex) que “normalmente” (seta escura contínua). Por sua vez, quando os
terceiros molares estão irrompendo, os primeiros e segundos molares irrompemnuma direção
mais mesial (er) que “normalmente”.
mesial dos primeiros molares quando os
terceiros molares eram extraídos entre
os 12 e 22 anos de idade46 (Fig. 16).
A Figura 17 indica como a erupção
ou extração do terceiro molar inferior
pode afetar o caminho da erupção contí-
nua dos segundos e primeiros molares
inferiores. Se a pressão de um terceiro
molar em erupção muda o caminho da
erupção do primeiro molar para uma
direção mais mesial e se os incisivos não
movimentarem para frente na mesma pro-
porção, irá ocorrer apinhamento ântero-
inferior. É claro que outros fatores, além
do alívio da pressão de um terceiro molar
em erupção, podem desempenhar um
papel nos casos de extração de terceiro
molar (ou segundo). Por exemplo, as
mudanças espontâneas nos padrões de
erupção molar podem ser esperadas
quando há mais espaço distal disponível
nos arcos44 (Fig. 17).
Figura 16. Método de fotodocumentação utilizado por Schwarze para a análise computadorizada do efeito da extração do terceiro molar
inferior sobre as mudanças tri-dimensionais de posição durante a erupção contínua dos primeiros molares inferiores46 (B = início do
tratamento ortodôntico; E = final do tratamento ortodôntico; F = acompanhamento sete a nove anos depois). O movimento médio para
frente dos primeiros molares inferiores é significantemente reduzido quando os terceiros molares são extraídos (Reproduzido com
permissão).
Extração
8 - 8
(n=56)
Sem Extração
(n=49)
 B - E 2.6 mm
E - F 0.9 mm
4.3 mm
2.0 mm
Média de posição sagital dos primeiros molares
Figura 15. Superposição (A) e método cefalométrico (B) utilizado por Richardson para analisar o efeito da extração de segundo molar
inferior na erupção contínua dos primeiros molares inferiores37,44 (Reproduzido com permissão). O movimento médio para frente dos
primeiros molares inferiores é reduzido após a extração do segundo molar inferior.
Extração
7-7
Sem Extração
- 0.5 mm
(distalmente)
1.9 mm
(mesialmente)
Alteração na posição de 6-6 em radiografias
cefalométricas angulares em 60º (5 anos)
A B C
111JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Implicações Clínicas
As evidências científicas disponíveis
no momento sustentam as seguintes con-
clusões com respeito ao papel dos ter-
ceiros molares na ortodontia:
. A extração precoce dos terceiros
molares inferiores (ou segundos) pode
fazer com que os primeiros molares
irrompam numa direção menos mesial.
. Os germes do terceiro molar inferi-
or ocupam espaço. Se forem extraídos,
este espaço provavelmente pode ser uti-
lizado para verticalização distal dos se-
gundos molares inferiores numa tera-
pia sem extração.
. Os estudos atuais sobre os tercei-
ros molares não estão adequadamente
planejados para estabelecer qualquer
relação direta entre a erupção do ter-
ceiro molar inferior e o aumento do
apinhamento mandibular.
CONTENÇÃO PROLONGADA
Período de Contenção
Com base nas informações disponí-
veis na literatura, parece prudente a pres-
crição de vários anos de contenção
fixa e algumas vezes contenção perma-
nente para muitos pacientes.17 Também
parece válido manter a contenção da
arcada inferior até que todo o cresci-
mento seja finalizado.17,40,47 No entanto,
há poucos estudos científicos sobre a
eficácia da contenção prolongada.
Sadowsky e seus colegas recentemente
relataram a estabilidade a longo prazo,
cinco anos após a contenção, de uma
pequena amostragem de 22 casos sem
extração tratados pelo mesmo ortodon-
tista.18 Todos os indivíduos haviam sido
tratados com aparelhos edgewise fixos
e foram submetidos a contenção lingual
fixa inferior durante um período médio
de 8,4 anos. Os segmentos ântero-infe-
riores apresentaram alinhamento rela-
tivamente bom (média do Índice de
Irregularidade de 2,4mm) nas consul-
tas de acompanhamento a longo prazo.
Num exame abrangente das conse-
qüências clínicas do crescimento
craniofacial do adulto, Behrents afirmou
que para a estabilidade final, o período
de contenção tanto para o adolescente
como para o adulto deve ser indefinido.47
No entanto, como uma política geral de
tratamento, ele não considerou este pro-
cedimento como prático. No entanto,
com base no nível de atividade do cresci-
mento e dos ajustes maxilomandibulares
que haviam ocorrido, ele recomendou a
contenção para os homens em torno dos
20 anos e para as mulheres até o início
dos 20 anos.47 Isto implicaria que a arca-
da inferior tivesse de ser submetida à con-
tenção até que a situação do terceiro
molar tenha sido resolvida (Fig. 18).
As mudanças relacionadas com a ida-
de nas arcadas dentárias não param de
ocorrer com o início da idade adulta. Os
estudos sobre o crescimento facial tardio
têm demonstrado continuidade da erup-
ção dos dentes na terceira e, possivel-
mente, na quarta década da vida.42.43,48,49
As reduções no comprimento e largura
do arco com o concomitante apinhamen-
to que pode continuar na terceira déca-
da ou mais tanto nos indivíduos tratados
como nos não-tratados, podem ser con-
sideradas como um fenômeno fisiológi-
co normal.2,50,51 Sem uma contenção pro-
longada dos adolescentes tratados orto-
donticamente e os pacientes adultos jo-
vens, vários graus de apinhamento ante-
rior podem ser esperados como parte
do processo de maturação normal. Na
verdade, uma mudança lenta e gradual é
uma carcterística natural, comum a qual-
quer dentadura, seja ela uma má-oclusão
tratada, uma má-oclusão não tratada, ou
uma dentadura normal.50,51 Quando uma
irregularidade dos incisivos ou diastema
(ou outros) se torna esteticamente ou
funcionalmente intolerável para um pa-
ciente em específico, a deficiência pode
ser tratada novamente ou corrigida de
outra maneira.52 Os desenvolvimentos
sociais em todo o mundo com um cres-
cente foco na aparência pessoal na tele-
visão e em outros meios de comunica-
ção, podem mudar a expectativa do pa-
ciente para um nível mais alto e levar a
uma redução na tolerância quanto à re-
cidiva ortodôntica e mudanças pós-tra-
tamento no futuro.
Uma vez que a contenção fixa pro-
longada deve ser constantemente moni-
torada, considerações práticas determi-
nam que a contenção permanente seja
comparativamente restrita a poucos pa-
cientes.47,53 Segundo Joodeph e Riedel, a
contenção permanente é indicada prin-
cipalmente para expansão (particular-
mente da mandíbula), diastemas gene-
ralizados, e diastemas medianos marcan-
tes e rotações severas em adultos.53 Além
do mais, os casos de periodontia com
comprometimento avançado do tecido de
suporte podem necessitar de contenção
permanente devido à perda das forças
de estabilização do ligamento periodon-
tal para neutralizar as forças da língua e
lábio.54 Reduções menores no compri-
mento após a contenção podem ser acei-
tas como normal e geralmente não estão
relacionadas ao desenvolvimento de cá-
ries e doença periodontal.55
Contenções Fixas
Se a contenção prolongada for pres-
crita, é importante que sejam adotados
procedimentos simples, seguros e higiê-
nicos. Uma barra 3-3 inferior rígida cola-
da somente nos caninos, combinada a
uma placa removível superior é o meu
método preferido para o adolescente e
muitos pacientes adultos.5,56-58 A conten-
ção 3-3 de terceira geração constituída
de um fio de aço inoxidável .032”ou
.030” banhado a ouro** desgastado nas
extremidades para oferecer
microretenção e colado com uma resina
composta restauradora (Concise***), é
uma contenção inferior excelente (Figs.
19,20). Ela não somente é rígida, fácil de
ser colocada e higiênica, mas igualmente
importante, é que ela parece mais segura
que as contenções inferiores nas quais
todos os seis dentes anteriores são cola-
dos. O paciente imediatamente percebe
se uma contenção estiver frouxa quando
for colada somente nos caninos. Ele en-
tão pode requisitar uma consulta para
nova colagem e, se necessário, pode
removê-la.
Desde janeiro de 1994, meu índice
de insucesso para 107 contenções 3-3
de terceira geração de aço inoxidável com
períodos de observação variando de 1,9
para3,7 anos, foi de apenas 8,4% (4,2%
dos lados colados). Com a versão banha-
da a ouro (Figs. 6D,20), desde setembro
112JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Figura 18. Caso Classe II, Divisão 1 com extração dos primeiros pré-molares superiores e segundos pré-molares inferiores mostrando
contenção prolongada por quase sete anos enquanto se aguarda a erupção do terceiro molar em grande proximidade com o segundo molar
inferior. A. 15 anos e 10 meses de idade.
↑↑↑↑↑
A
Figura 18 B. Radiografia controle aos 19 anos e 5 meses de idade.
B
↑↑↑↑↑
113JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
de 1995 observei somente 2,3% de per-
da de 87 contenções. Alguns problemas
iniciais com a corrosão devido às ra-
chaduras ao redor da camada de ouro
recomendou se extender o desgaste li-
geiramente além da área de colagem
com resina (Fig. 20C,D)
Não há uma necessidade explícita de
se colar todos os dentes num segmento
ântero-inferior com um fio trançado fle-
xível mais fino (FTF), e há o risco de ocor-
rer alguns insucessos na colagem sem
que o paciente perceba uma que estas
contenções são utilizadas por longos pe-
ríodos.56, 57 No entanto, as contenções
FTF são razoavelmente úteis para várias
outras necessidades de contenção, tanto
na maxila como na mandíbula57,58 (Ta-
bela 3). Desde outubro de 1986 meu fio
preferido para as contenções FTF tem
sido um fio de aço inoxidável .0215”
multi-trançado (Penta-One†). No entan-
to, desde setembro de 1995 tenho utili-
↑↑↑↑↑
zado uma versão deste fio banhada a
ouro*** (Figs. 1,21) e observei somente
quatro insucessos (uma quebra de fio e
três locais frouxos) dos 326 dentes cola-
dos em 73 pacientes.
Implicações Clínicas
Da perspectiva teórica, a contenção
prolongada é recomendada aos adoles-
centes para ajudar a neutralizar os efei-
tos do período de crescimento pós-
puberal, pelo menos até que a situação
do terceiro molar tenha sido soluciona-
da. Para a contenção mandibular de ro-
tina em crianças e muitos adultos, uma
barra 3-3 inferior de terceira geração
pode ser uma opção melhor que uma
contenção em que todos os seis dentes
anteriores sejam colados. As contenções
no qual todos os dentes dentro de um
segmento são colados, geralmente são
mais adequadas para a utilização no arco
superior (Tabela 3).
TABELA 3
INDICAÇÕES PARA CONTENÇÃO COLADO
COM FIO ESPIRAL FLEXÍVEL
. Diastema evidente
Diastema mediano
Diastema múltiplo
Agenesia dos incisivos laterais
superiores
Envolvimento periodontal
. Caninos superiores impactados
. Rotações severas
. Má-oclusão Classe III com diastema
inferior
. Extração de um único incisivo
inferior
. Outro caso quando necessário
C
Figura 18 C. Radiografia controle aos 22 anos e 8 meses de idade.
† Masel, 2701 Bartram Road, Bristol, PA 19007.
** Gold’n Braces, Inc., 2595 Tampa Road, Palm
Harbor, FL 34684.
114JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
A
Figura 19. Etapas essenciais para se confeccionar uma contenção 3-3 inferior de terceira geração. A. O plano de mordida combinado ao
sugador de saliva (PM-SS) oferece um excelente controle da umidade.
B
Figura 19 B. As extremidades do fio de aço inoxidável .032” são desgastadas e então fixadas às superfícies linguais dos incisivos com três
ligaduras de aço.
PM-SS ↑↑↑↑↑
115JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
C
Figura 19C. A colagem (setas) com pequenas quantidades de resina composta líquida fotopolimerizável (Revolution*) assegura o endu-
recimento normal do adesivo.
D
Figura 19 D. Colagem final com resina composta restauradora Concise ligeiramente diluída.
↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑
116JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
A
Figura 20. Três contenções inferiores 3-3 de terceira geração diferentes banhadas a ouro** (A, B, C-D).
↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑
B
Figura 20. Estudos pilotos com a extremidade direita ligeiramente desgastada à frente da área de colagem com resina (seta à esquerda em
B) e nivelamento com resina no lado esquerdo mostra ligeiro escurecimento da entrada esquerda (seta da direita em B), provavelmente
devido à corrosão causada pela rachadura.
117JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Figura 20. Para evitar este problema, este modelo exige mais desgaste ligeiramente além das áreas de colagem nas duas extremidades (C,D).
↑↑↑↑↑
C
Figura 20. Desgaste realizado na área anterior a da colagem.
↑↑↑↑↑
↑↑↑↑↑
D
118JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Figura 21B. Detalhe da contenção colada.
A
B
Figura 21A. Contenção FTF de seis unidades colada (fio Penta-One .215” banhado a ouro) para manutenção do espaço superior e das
rotações.
119JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME 3, Nº 4REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Conclusão
A alta prevalência de má-oclusão
residual após a terapia ortodôntica em
vários estudos de acompanhamento
prolongados pode ser devido a qual-
quer uma das seguintes razões:
. Correção incompleta de alguns
detalhes da má-oclusão inicial.
. Recidiva do resultado do tratamen-
to, devido à expansão não intencionada
ou deliberada lateral ou frontal, volta aos
hábitos e contenção inadequada, pa-
drão de crescimento desfavorável,
atividade do músculo orofacial e da lín-
gua ou desequilíbrios entre a posição
mandibular e as forças oclusais e de
erupção, entre outras causas.
. Atividade normal do crescimento
pós-puberal e ajustes maxilomandibu-
lares após o período de contenção.
. Todas as rotações completamente
corrigidas; compare os resultados com
os modelos pré-tratamento utilizando
um espelho de boca para verificar os
dentes superiores.
. Evitar até mesmo expansão discre-
ta de uma largura intercaninos inferior
normal utilizando a forma do arco man-
dibular original como um guia.
. Assegurar um pequeno ângulo
interincisal pela obtenção de torque
adequado dos incisivos superiores, re-
duzindo-se assim o risco de recidiva ver-
tical da correção da sobremordida pro-
funda. Por esta e outra razões, extraia
os segundos pré-molares inferiores ao
invés dos primeiros quando forem ne-
cessárias extrações de pré-molares in-
feriores.
. Utilize contenção prolongada com
contenções fixas nos pacientes adoles-
centes bem como nos pacientes adultos.
O espaço não me permite tratar de
outros aspectos da estabilidade, incluindo
a recidiva sagital da má-oclusão Classe II e
Classe III,13,25,26 recidiva vertical da mordida
aberta anterior,30,59 e fatores
gnatológicos.60,61 Ao leitor sugere-se a
leitura de revisões de outros autores sobre
a estabilidade das mudanças sagitais
dentária13 e esquelética.25,26 Segundo
Riedel, a vestibularização dos incisivos
inferiores durante o tratamento (exceto
onde um padrão de hábito tenha mantido
aquele segmento lingualizado) pode ser
esperado para gerar colapso lingual e
apinhamento. Da mesma maneira, parece
remota a possibilidade de que aumentos
no comprimento do arco inferior possam
ser mantidos após a contenção. Nos casos
de mordida aberta, a intercuspidação
inadequada dos dentes posteriores e a
ausência de contato vertical na região
anterior geralmente estão associadas com
interposição lingual. A respiração bucal e
a incompetência do fechamento labial
também afetam a posição dos dentes e
podem ter um efeito sobre a morfologia
do esqueleto. O ortodontista não deve ser
condenado pelo insucesso na correção
de uma mordida aberta num paciente com
função neuromuscular alterada. A
obtenção de uma oclusão normal e uma
face harmoniosa não deve ser almejada
num paciente como este sem a cirurgia.30
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