Reflexos e reações

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Reflexos e reações neonatais e posturais
Reação Automática (de Sobrevivência) Em prono o recém-nato gira a cabeça para um lado a fim de liberar as vias aéreas, esta reação está presente desde o nascimento; ela pode faltar no bebê que apresenta outras anomalias neurológicas.
Reflexo de Moro A estimulação mais utilizada é a queda da cabeça em extensão. “O examinador coloca a criança sabre um antebraço e apóia-lhe a cabeça com a outra mão. A mão que segura a cabeça move-se, então, para baixo; a cabeça da criança cai na mão aberta.” O lactente responde com elevação e abdução dos membros superiores junto a uma extensão dos dedos e em seguida os braços ficam fletidos e aduzidos, podendo ou não ser acompanhado por choro. Este reflexo desaparece no 5º mês.
Reação Positiva de Apoio Ao colocarmos a criança sustentada verticalmente com os pés apoiados sobre uma superfície a resposTa será de contração dos músculos das pernas e extensão do tronco. O lactente fica na posição de pé.
Reflexo de Marcha Após pormos o lactente em posição ereta, se inclinarmos seu tronco para frente, ele iniciará movimentos alternantes que nos dará impressão de marcha.
Reflexo de Sucção e Deglutição Pode ser estimulado, pondo uma chupeta, um cotonete ou um chumaço do algodão embebido com água nos lábios do recém-nato. A partir da primeira tomada de alimento o recém-nato já capaz de deglutir a mesmo.
Reflexo de Busca (dos Pontos Cardeais) Pela estimulação dos cantos da boca, o recém-nato desloca a face e a boca à procura do estímulo; na maior parte das vezes, desencadeiam-se, em seguida, movimentos de sucção dos lábios e da língua. 
Reflexo Extensor de Propulsão Com o recém-nato em prono, o examinador faz uma compressão com o polegar sobre a planta do pé, este membro irá responder com extensão, e o bebê rasteja. Este reflexo ajuda no arrastar.
Reflexo Flexor de Retirada Quando a planta do pé de um membro inferior do lactante é estimulada, este se flete em retirada.
Reflexo de Extensão Cruzada É observado com o recém-nato em supino. estende-se um membro inferior e aplica-se um estimulo de fricção na planta do pé do calcanhar para os artelhos. O membro contra lateral, primeiramente se flete e abduz, depois se estende e aduz. Este reflexo é norma até a idade de 4 a 6 semanas. Reflexo de Preensão Palmar É observado quando colocamos o nosso dedo à palma da mão da criança ao nível da articulação metacarpofalangeana. Ela responde flexionando fortemente os dedos e fechando as mãos, segurando nosso dedo. Este reflexo desaparece entre 9 e 10 meses.
Reflexo de Preensão Plantar Ocorre quando tocamos a planta do pé abaixo dos artelhos, e os mesmos assumem a posição de garras; quando pára o estímulo os artelhos se estendem. Até os 9 meses os dedos se fletem, quando na posição de pé, que é quando ele desaparece.
Reflexo Magnético Em posição dorsal, com os quadris e os joelhos fletidos (posição simétrica da cabeça na linha media), os polegares do examinador são compridos sobre a sola do pé e lentamente retirados. O contato entre o dedo e a sola do pé mantém-se. as pernas estendem-se, o pé fica colado no dedo.
Reflexo de Gallant Atribuímos este reflexo à resposta de flexão lateral do tronco diante a um estímulo com o dedo paralelamente à coluna vertebral desde a última costela até a crista ilíaca. A concavidade terá que estar voltada para o lado do estímulo. Este teste deve ser realizado bilateralmente com o lactante em prono ou em suspensão ventral.
Reações de Posicionamento (Placing-Reactions) Segura-se por baixo dos braços, com os pés abaixo da borda da escada levantando devagar a criança; tocando de leve no dorso do pé, puxa-se este para cima pela borda inferior da escada, com o que o pé sobe na escada. A mesma coisa pode-se provocar com o dorso da mão. Esta reação também se chama reação de subida, porque a criança dá a impressão de poder galgar a escada.
Fenômeno Olhos de Boneca Este fenômeno consiste em rodar a cabeça do RN lateralmente, estando a criança reclinada nos braços do examinador. Deve-se verificar se os olhos permanecem na posição primitiva, não acompanhando a rotação da cabeça.
Reflexo Tônico Labiríntico (RTL) Ocorre quando a criança se encontra numa posição horizontal e na linha media. Os receptores estão localizados no ouvido interno e são excitados pela ação da gravidade, agindo sobre os canais semicirculares. Na posição supina ha um aumento do tônus extensor, e na posição prona um aumento do tônus flexor. Este reflexo aparece apenas até o 4º mês.
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA) É produzido pela rotação da cabeça para um dos lados na posição supina. Ele se manifesta pelo aumento do tônus extensor dos membros para o lado em que a face (região frontal) está voltada e pelo aumento do tônus flexor no dimídio correspondente à região occipital. Os receptores estão localizados no pescoço. Este reflexo aumenta no 2° mês e desaparece no 5° mês de vida.
Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS) Ajuda a criança a vivenciar as primeiras experiências do arrastar e posteriormente engatinhar. É observado colocando-se a criança em suspensão ventral, quando sua cabeça é fletida. Seus membros superiores se fletem e os inferiores se estendem, ocorrendo o inverso quando tem a cabeça estendida.
Reflexo de Landau O examinador, para testar esse reflexo precisa segurar o lactente firmemente em suspensão ventral. A partir dos 4 ou 5 meses de idade, o bebê normal reage à suspensão ventral com extensão de cabeça e tronco, por volta dos 6 a 8 meses, ele estende também os membros inferiores. O examinador flete a cabeça do lactente; esta é seguida pela flexão de tronco e pernas Quando se solta a cabeça, os membros, a cabeça e o tronco costumam voltar à posição de extensão, este reflexo aparece ao 4° mês
Reflexo de Pára-quedas Segura-se a criança pela cintura com as duas mãos e aproxima-se a cabeça da plataforma com relativa rapidez. Antes da cabeça chegar à plataforma, os braços se estendem como se a criança fosse apoiar-se, este reflexo inicia aos 6 meses com mais evidência aos 9 meses.
Reação de Retificação Atribuímos a estas reações a capacidade que possui o lactente de manter a cabeça e o corpo em relação ao espaço, bem como de conservar as relações das diferentes partes do corpo entre si.
Reação Postural Cervical Com o lactante em supino, seguramos e viramos sua cabeça para um dos lados, ele responde acompanhando a cabeça com o tronco, virando-se para o lado. Esta reação desaparece aos 5 meses.
Reação Postural Labiríntica Observamos a posição da cabeça em relação ao corpo ao colocarmos a criança nas posições: supino (levanta a cabeça ao 6° mês), prono (mantém elevada aos 4 meses), quando puxada para sentar (aos 4 meses) e em suspensão ventral (alinha com 8 semanas).
Reação de Endireitamento Estas reações tornam a criança capaz do virar de lado, elevar a cabeça, ficar sobre suas mãos e joelhos e sentar. Embora o comportamento inicial da criança seja controlado por um conjunto integrado de reflexos subcorticais, ele logo aprenderá a usar esses padrões básicos de coordenação em suas atividades voluntárias. Este reflexo aparece a partir do 6° mês.
Reação de Anfíbio Esta prova é realizada estando o lactante em decúbito ventral. O examinador vira a pelve do lactante, afastando-a um pouco da mesa de exame. Este reflexo aparece no 6º mês.
Reações de Equilíbrio As reações de equilíbrio podem ser observadas colocando a criança sobre uma mesa inclinando a superfície, isto pode ser feito em prono (iniciando no 4° mês), supino (aparece no 6° mês), sentada (aparece no 7º mês), em 4 apoios (iniciando entre 9 e 10 meses) ou de pé (aparece no 12° mês). Reações Protetoras Este grupo de reações ocorre pela estimulação dos canais semicirculares do ouvido interno. Estas podem ser para frente (iniciando no 6° mês), para o lado (aparece no 8° mês) e para trás (aparece no 9° mês).
Desenvolvimento normal da criança (de 0 à 12 meses)
1º Mês(0 a 1 mês)- Movimentos indiferenciados em bloco (supino) e rastejantes em (prono). Movimentos lentos; porém bruscos e arritmados.Abrir e fechar das mãos, controle de cabeça ausente, desloca a cabeça para os lados (sobrevivência).Membros em flexão e adução simetricamente. RTCA (ausente ou fraco no início do período e visível no final).RTL e Reação de apoio presentes.Reflexo de Moro, Gallant e Marcha (fortes).Preensão palmar e plantar (muito fortes). Reflexo de busca, sucção e deglutição (fortes). Em flexão generalizada dos membros superiores.
2º Mês(1 a 2 meses)- Movimentação mais suave que no 1° mês, iniciando coordenação dos movimentos. Movimentação assimétrica, chutes alternados e aumento da movimentação a estímulos visuais e auditivos. Reflexo de Moro, Sucção e Preensão Palmar e Plantar (fortes). RTCA aumentado. Postura assimétrica com diminuição da flexora e a cabeça roda para os dois lados. Diminuição do tônus flexor: a cabeça acompanha o movimento (puxado para sentar) e apresenta tentativas de endireitamento (sentado).
3º Mês(2 a 3 meses)- Influência do RTCA podendo ser quebrado facilmente, mãos trazidas à linha media, predominantemente abertas e criança brinca com as mãos por muito tempo. Movimentos mais coordenados; inicio da extensão de tronco, do apoio de antebraços e da transferência de peso sobre o mesmo. Boa extensão de cabeça (em prono). RTCA aumenta, mas pode ser quebrado. Postura assimétricas pés já tocam no chão; diminuição da flexão e elevação da cabeça (em prono). Diminuição do tônus flexor e aumento do extensor; quando puxada para sentar, bom controle de cabeça.Tônus influenciado pelo RTCA.
4º Mês(3 a 4 meses)- Menos influência do RTCA e o corpo gira para o lado.Apoio de antebraço, cabeça. Em extensão de quase 90º e maior movimentação das mãos (prono). RTCA, RTL e Moro (em inibição). Reflexo de Landau (aparece).Reflexo de Páraquedas e Reação de Equilíbrio em prono e supino (inicia).Reações Posturais boa. Simetria, junção dos pés e das mãos e a cabeça às vezes permanecem na linha média.Apoio de antebraço, equilíbrio de cabeça, postura de balanceio e MMII em rotação externa e flexão leve (prono). Inicia ajuda no movimento e apresenta ótimo controle de cabeça (puxado para sentar).Cabeça estável, tronco instável e diminuição da cifose torácica (sentada).
5º Mês(4 a 5meses)- Inicia dissociação ao mudar de decúbitos e de MMII (leva os pés a boca). Consegue alcançar os pés. flexão de cabeça (supino).Inicio de transferência de peso, movimentos rotatórios e já usa as mãos (prono).Rola de prono para supino e apresenta início de ponte. RTCA e Moro desaparecem ou ficam mais fracos.Reflexo do Landau aumenta.Bom equilíbrio em prono e início da reação de retificação. Simétrica, postura de rã e permanece sentado com apoio. Normal hipotonia fisiológica.Maior mobilidade articular e regulação de tônus para determinadas atividades motoras.Ajuda com movimentos e controla a cabeça (puxada para sentar).Faz apoio de tripé e cai sempre para frente (sentada sem apoio).
6º Mês(5 a 6meses)- Movimentos bem coordenados e livres, faz ponte e muda faci1mente de decúbito. Reação de Landau presente. Reações de Pára-quedas, de Proteção para frente e de equilíbrio em prono(boas). Inicia Reação de Equilíbrio em supino.Reações de Anfíbio e de Endireitamento (iniciando ou presentes). Simétrica e permanece bom tempo sentada sem apoio. Preferência de posição ortostática e controle de tronco bom ou moderado. Colabora muito (puxado para sentar).
7º Mês(6 a 7 meses)- Movimentação simétrica e mais estável, rola dissociando, inicia o rastejar e se alimentar sozinho com pães e bolachas. Reflexos do Landau, de Endireitamento e de Anfíbio positivos.Reação de proteção para o lado (iniciando) Simétrica e sentasem apoio. Normal, sentada usa as mãos para manipular objetos.
8º Mês(7 a 8 meses)- Vira-se em torno do próprio eixo e rasteja homolateral ou cruzado (prono). Assume 4 apoios, adota posturas intermediárias. Reação de proteção para frente e para os lados. Equilíbrio em supino, prono e sentada (todos presentes).Reflexo de Preensão Plantar presente. Simétrica,mostra boa postura com apoio (de pé). Mostra-se mais estável (de pé).Tronco mais ereto e com controle (sentado).
9º e 10º Meses(8 a 10 meses)- Começa engatinhando homolateral e depois dissociado, passa para postura de pé segurando em objetos ou em pessoas, inicia a marcha com apoio, passa de prono para sentado e supino para sentado. Faz pinça, bate com as mãos, joga brinquedos e faz balanceio em gatas. Reflexo de Preensão Plantar desaparece.Reações de Proteção para trás (inicia), de Endireitamento (forte), de Equilíbrio nas posturas deitada e sentada (boa) e na postura de gatas (iniciando). Simétrica, permanece com tronco ereto por muito tempo (sentada), permanece de pé com apoio e adota posturas intermediárias (ajoelhado e semi-ajoelhado). Boa abdução de quadril e regulação tônica seguida da movimentação.Extensão de MMIIe tronco (suspensão ventral).
11º e 12º Meses(10 a 12 meses)- Anda segurando em móveis, passa sozinha por todas as posições, faz dissociação e transferência de peso (gatas), quando de pé abaixa-se se preciso. Fica do pé sem apoio, locomove-se rapidamente de gatas, marcha em bloco com base alargada, ajuda a se vestir e às vezes faz postura de urso. Reações Posturais de Equilíbrio e de Proteção (boas), inicia equilíbrio de pé. Simétrica. boa flexão de quadril e tronco ereto quando sentado, base alargada e bem retificada quando de pé.
Coleta de dados
Anamnese
“Nenhum exame pode ser completo sem uma anamnese e nenhuma anamnese pode ser demasiado completa”. (MANCALL, 1996). A anamnese é de suma importância na Neuropediatria. A coleta de dados precisa ser detalhada para obtermos um bom fisiodiagnóstico inicial É essencial obter essas informações, de preferência antes de se examinar a criança. Uma anamnese adequada inclui informações sobre a família, a gravidez específica. trabalho de parto, parto e período neonatal, doença, ataques convulsivos, desenvolvimento anterior, comportamento atual e variáveis ambientais e sociais pertinentes GESELL (1995). Durante a anamnese devemos estar atentos e ser diretos nos questionamentos. Muitas vezes ocorrem omissões de fatos que podem ser importantes, devido ao familiar da criança que a acompanha temer que um determinado fato contribua na piora do prognóstico da criança. Identificação Deverá ser composta pelos dados da criança, como: Nome; Idade Cronológica; Data de Nascimento; Sexo; Peso; Medida; Tipo Sanguíneo; Fator Rh; Nacionalidade; Nacionalidade; Diagnóstico Clínico; o nome e a especialidade do médico que a encaminhou e pelos dados dos pais, como: Nome; Profissão; Endereço e Telefone.
Queixa Principal (QP)
É por onde se inicia a anamnese, anota-se o motivo pelo qual o entrevistado levou a criança à consulta. DIAMENT (1996) afirma “a queixa se restringe a expressões muito simples como: “meu filho teve um desmaio” ou “a boca ficou torta”, ou ainda “ela passou a puxar a perna esquerda”, e assim por diante, também é importante anotarmos a duração da queixa (quando surgiu e há quanto tempo), sabemos que nem sempre será bem definida a duração, porém devemos investigar ao máximo para uma melhor precisão.
História Patológica Atual (HPA)
Este tópico inclui tudo sobre os antecedentes pessoais da criança, desde os primeiros momentos da vida, até àquele dado momento. De acordo com DIAMENI’ (1996) “Devemos procurar em relação às queixas, obter dados sobre a intensidade, 1ocalização, época de instalação. progresso ou não condições de melhora ou piora, atendimentos médicos anteriores. exames complementares realizados orientações terapêuticas”. Toda História Patológica Atual deve conter perguntas específicas e detalhistas verificar se anteriormente houve internação, quanto tempo e o motivo; se faz uso de medicamentos e de que tipo; se está com as imunizações em dia; se está em outra terapia de estimulação; se passou por outro serviço de Fisioterapia e o local, se apresenta constipação, refluxo, vômito, dispnéia, secreção, tosse, fadiga, cianose, taquicardia, diarréia, etc. Não devemos nos limitar a informações espontâneas: devemos interrogar a fimde obtermos dados mais precisos da doença ou do atraso da criança. Transcrevendo-os integralmente para a ficha. Ainda no HPA podemos colher resultados do desenvolvimento neuropsicomotor da criança (se rola, senta, arrasta, engatinha, fica de pé, traz objeto para a linha média, etc.), Tudo bem preciso e especificando com que idade iniciou, para depois no exame tirarmos as nossas conclusões.
História Patológica Pregressa (HPP)
Perguntar sobre patologias não associadas ao diagnóstico médico como: se já teve doenças infantis e quais delas, se já teve alguma doença infecciosa, febres constantes, histórias convulsivas, cardiopatia, traumatismos, pneumopatias, etc.
História da Gestação
Várias encefalopatias congênitas tem origem gestacional por este motivo devemos por ter uma atenção especial a este tópico. Deve-se questionar se houve história de traumatismo (principalmente abdominal), a época em que ocorreu e sua natureza; hemorragias, em que época ocorreu, se exigiu repouso, se fez uso de hormônios e por quanto tempo; hipertensão arterial (pré-eclampsia. eclampsia, alteração urinária, edema); use de drogas (medicamentos, álcool, maconha. fumo, cocaína e outras); infecções (herpes genital, sífilis, influenza. toxoplasmose. rubéola. citomegalovirose. AIDS); se houve contato com pessoas apresentando rubéola. mesmo que a genitora não tenha manifestado a mesma; incompatibilidade de fator Rh; vacina anti-Rh; outros tipos de vacina, exposição a raios x etc. Anotar a duração da gestação: se foi a termo ou não; se foi com dor; se foi tranquila; se a gestação foi bem aceita: se houve tentativa de aborto; se houve aborrecimentos; brigas. depressão; se ficou muito acima do peso; se alimentação era sadia; quantas gestações (sexos e idades) e principalmente como foi a relação mãe x feto.
História do Parto
Questionar se foi parto vaginal ou não; se vaginal, questionar a duração desde o primeiro sinal até o nascimento; se foi necessário manobras obstétricas ou o uso de fórceps; o tipo de anestesia; se houve episiotomia; se houve sinal de que o feto estivesse sofrendo. Interrogar sobre as condições do nascimento do bebê, devemos saber se ocorreu cianose de extremidade e quanto tempo durou; palidez; se necessitou de aspiração; ressuscitação; se chorou após o nascimento ou quanto tempo demorou para chorar; qual era o tipo do choro: se precisou de manobras para chorar: se foi para tenda de oxigênio e por quanto tempo foi mantido nela; apgar; se teve sucção normal; se movia os membros ou se era ‘duro ou mole’; se teve icterícia e se ficou em fototerapia; quanto ao hemograma; se fez crises convulsivas ou uso de anticonvulsivantes; se recebeu transfusão; se teve apnéia; se foi para UTIN e se ficou em ventilação mecânica e quanto tempo após o parto demorou para a mãe e a criança terem alta hospitalar.
Hábitos
Neste item buscamos dados sobre hábitos familiares (sono, higiene pessoal, alimentação, lazer e outros); sobre a moradia; contatos com os animais; quantos moram com a criança; como é a alimentação da criança (quando começou a comer comida pastosa, o que come. etc): se usa chupeta ou chupa dedo. entre outros.
Antecedentes Familiares
Devem ser colhidos todos os dados levando em conta a patologia da criança. Perguntar se há alguém na família com a mesma patologia ou se tem história semelhante na família. De acordo com DIAMENT (1996) “é necessário detalhar minuciosamente todos os aspectos das doenças que incidem eventualmente em qualquer dos parentes, incluindo não só os pais e irmãos, como também bisavós, tios, primos, colaterais”. Anotar a existência de natimortos e a provável etiologia (se espontâneos ou provocados). MANCALL (1996,) postula que “deve-se ter cuidado para separar os casos em que existe uma situação mórbida decorrente de uma exposição ambiental de vários membros de determinada uma família das doenças verdadeiramente genéticas”.
Exame da Criança
Este exame varia de acordo com a idade da criança, neste momento é que verificamos se a idade motora está equiparada a cronológica. e testamos todos os reflexos, reações e posturas. Ha crianças que reagem com medo ou choro a roupas ou jaleco brancos; de modo que se utilizarmos roupas de outras cores junto a arsenais lúdicos, poderemos atrair a atenção e proporcionar uma terapia prazerosa para a criança.
Observação
Assim que a mãe chega. observamos como ela segura a criança e se a criança demonstra insatisfação, segurança ou outra atitude no colo da mãe. Observamos também as atitudes espontâneas e a capacidade de socialização, como ela brinca, como ela se porta diante o meio e a terapeuta, se pega um brinquedo, se o acompanha com o olhar, como manuseia e o tipo de comportamento. Neste momento podemos perceber se a criança necessita ser encaminhada a outros setores que facilitem sua integração, ou seja, o trabalho multidisciplinar.
Exames Sensitivos
Em crianças este exame conduz a inúmeros erros de avaliação. Fica claro que na presença da disfunção neuro-motora a propriocepção corporal e a percepção do movimento estarão sempre alteradas.
Auditivo: verificação através de voz. Sinos ou qualquer estímulo sonoro; se a criança irá abrir os olhos ou girar a cabeça em direção ao som ou se afastando do mesmo;
Visual: através de cores fortes objetos luminosos ou qualquer outro estImulo visual. A resposta poderá ser de piscamento, fixação do olhar ou acompanhamento;
Álgico: verificar a reação da criança aos estímulos álgicos. Ela responderá com olhar em direção à dor e com afastamento das extremidades;
Exame Articular
Avaliar se há retrações, frouxidões ligamentares, e como se encontra a amplitude articular. Retrações em flexões dos antebraços na musculatura adutora de coxas e posterior de pernas e coxas. nos casos do espasticidades. Nos casos moderados a graves, a hipertonia de adutores da coxa pode desenvolver luxação do quadril e, na presença de forte reação associada de boca, ocorrer desajustes na articulação temporo-mandibular. Existe o risco de desenvolver escoliose nas hemiplegias e nos quadros graves com forte atividade do RTCA.
Exame do Tônus Muscular
O exame vai variar de acordo com a idade da criança e a gravidade do quadro motor. É preciso conhecer as etapas do desenvolvimento motor normal e os pré-requisitos que antecedem cada salto postural, desde deitado até de pé. Este conhecimento permitirá identificar o movimento anormal, incoordenado, dismétrico, pouco seletivo, globalizado, que leva a prejuízo da dinâmica e funcionalidade corporal. Assim devemos avaliar o sistema quantitativo descritivo e sua distribuição.
Exame em Supino
Observamos toda movimentação espontânea; por exemplo: se alcança um objeto se junta as mãos e traz à linha média. Movimentos restritos estão relacionados à hipertonia e a postura de abdução de coxas, à hipotonia. Examinamos a presença dos Reflexos de Moro, de Busca, de Sucção, Flexor de Retirada, de Extensão Cruzada, de Preensão Palmar e Plantar, de Tabela, Magnético, RTCA, RTCS, RTL, Fenômeno Olhos de Boneca, Reações de Retificação e do Equilíbrio.
Exame em Prono
Quando o lactente é colocado em posição prona, ele desloca a cabeça para os lados a fim de liberar as vias aéreas (Reação Automática); a ausência deste reflexo indica grande grau de hipotonia e hipoatividade, estando geralmente associado à dificuldade na sucção.”O lactente que passa algum tempo exercitando-se em decúbito ventral desenvolve a força dos músculos extensores: a capacidade para extensão de cabeça e tronco se desenvolve rapidamente” SHEPHERD (1998). Testamos os Reflexos de Gallant e Extensor de Propulsão; as Reações de Retificação, de Anfíbio e de Equilíbrio. Nas hipertonias os membros superiores tendem a se posicionar posteriormente em relação aos ombros, dificultando o apoio do antebraço e sua evolução para o apoio espalmado: verificamos então o apoio de antebraço e se ele procura agarrar objetos durante o decúbito ventral. Até o quinto mês o quadril pode apresentar algum grau de flexão, porém sua permanência indica um aumento do tônus, que impede a retificação contrao solo e prejudica uma adequada distribuição do peso corporal. A transferência de peso corporal (direito e esquerdo) é um pré-requisito motor para o rolar e posteriormente sentar. Observamos também o tipo do rastejar, se é homolateral ou cruzado.
Exame em Decúbito Lateral
Verificar se existe um acomodamento corporal confortável a este acomodamento. Quando existe o predomínio de um componente do padrão postural. Surgem dificuldades para rotação e o ajuste da postura fica prejudicado. Graças às rotações (mistura do padrão flexor com o extensor) pode-se realizar algumas trocas posturais e desenvolver reações de equilíbrio e marcha.
Exame Quando Puxado para Sentar
SHEPHERD (1998) afirma que inicialmente a cabeça do recém nascido normal pode não acompanhar o movimento quando ele é levantado do decúbito dorsal para a posição sentado. Por outro lado quando se abaixa a criança da posição sentada para o decúbito dorsal os flexores do pescoço se revelam às vezes capazes de contrair-se e de manter esta contração durante boa parte do movimento. Testar Reação Postural Labiríntica e observar se há atraso da cabeça em relação ao tronco, e se ajuda ou não o movimento. O atraso da cabeça em relação ao tronco, ao ser puxada para sentar indica hipotonia muscular, a que assegura atenção ao controle de tronco no tratamento.
Exame em Posição Sentada
Examinar se a criança senta sozinha, se apóia ou não as mãos, se apresenta Reações de Proteção, manipula objetos ou brinquedos, como senta (com os membros estendidos, dobrados ou em “W”). Verificar a retificação do tronco e a capacidade crescente de suportar pequenos deslocamentos induzidos a partir do quinto mês (Reações de Equilíbrio). Uma criança sentada com o tronco fixo para compensar uma hipotonia muscular, torna-se instável tendo assim dificuldades para desenvolver as Reações do Equilíbrio e extensão protetora dos braços (os membros superiores funcionam mais para o apoio, dificultando a exploração manual e sua própria funcionalidade). O peso corporal deve estar distribuído de forma simétrica. Assimetria associada à permanência do RTCA ou hemiplegias, precisa ser observada devido ao risco de desenvolvimento de escoliose.
Exame em Suspensão Ventral
O objetivo é verificar como o bebê se posiciona em relação à força da gravidade. O recém nato mantém atitude de extrema flexão corporal, resultante do predomínio do componente flexor, que gradativamente cede espaço ao componente extensor até atingir o padrão maduro, no qual não existe predomínio. Em torno do sexto mês de vida o bebê deve ser capaz do retificar-se neste posicionamento (Reação de Landau positiva), o que não ocorre nos casos de hipotonia, Nos casos de hipertonia, há predomínio no componente extensor do padrão motor.
Exame dos Deslocamentos e Trocas de Posturas
A partir do quinto mês a criança deve ser capaz de dominar o rolar, com independência crescente entre as cinturas escapular e pélvica. Um rolar em blocos, fortuito ou acidental, às vezes até assustando a criança (que se vê de repente em outra posição) está ligado a desajustes do tônus muscular. Entre o sexto e o sétimo mês, ao sentar deve ser ativo, sendo importante verificar como a criança realiza essa troca postural. Se não senta ativamente, pode-se facilitar a ação e verificar se os membros superiores participam do movimento e se o apoio de mãos está correto; o que não ocorre nas hipertonias. Uma criança normal de oito meses quase que por um “ato reflexo” coloca-se sentada, postura quase dominada completamente, já sendo capaz de fazer alguns deslocamentos para alcançar interesse pelo ambiente que a cerca. Se a criança é capaz de colocar-se de pé, deve-se verificar como isso ocorre. Pois membros superiores servem para um leve apoio, mas para compensar déficit nas Reações de Equilíbrio ainda não estão totalmente desenvolvidos. Os membros inferiores não devem alterar em blocos, a criança a partir de nove meses poderá dominar uma situação dinâmica na qual um dos membros inferiores encontra-se em flexão, enquanto o outro estende-se . Aos nove meses a criança pode engatinhar em padrão cruzado. Admite-se como normal variante deste padrão, desde que seja um movimento funcional. Algumas alterações tônicas leves permitem a engatinhar, mais prejudicam a boa dissociação do movimento ao nível dos membros inferiores, principalmente, dos dez aos treze meses de uma evolução da marcha lateral para a marcha com apoio e, desta para marcha livre estável e com base alargada. SHEPHERD (1998) insiste que nem todo lactente engatinha, mas naqueles que o fazem, este método constitui geralmente o primeiro meio de locomoção a ser ensaiado. Ele exige que a criança seja capaz de realizar ajustes de postura na posição dos joelhos, apoiada sobre 4 pontos. Inicialmente a criança busca equilíbrio em 4 apoios; depois em 3 apoios, ao pegar algum objeto e finalmente, em 2 apoios quando está realmente engatinhando. Este pode ser homolateral (sem dissociação de cinturas) ou cruzado (com dissociação de cintura). A partir dos nove meses em media, a criança deve ser capaz de permanecer em pé com apoio. Nesta postura verifica-se a extensão do quadril; a presença de intervenção da pelve com aumento da lordose lombar pode estar associado à alteração do tônus muscular, como a que ocorre nas displegias. Recurvato de joelhos em casos leves estão mais ligados a casos de hipotonia muscular, nos casos graves em que isso ocorre, a espasticidade geralmente é grande nas assimetrias de quadril e deve-se afastar a subluxação coxo femoral. O apoio plantar equino leva a uma inadequada distribuição do peso corporal, com sobrecarga no ante-pé e evolução para encurtamento de tendão calcâneo. No atendimento fisioterápico, colocar a criança de pé a partir desta idade mesmo não havendo possibilidade para marcha, facilita a formação de um acetábulo, mesmo raso, com prevenção de encurtamentos musculotendinosos, a postura deve ser dinâmica com frequentes ajustes corporais e distribuição do peso ora a direita, ora a esquerda.
Conclusão
Todo terapeuta que atua na área de neuropediatria precisa ter habilidades especiais e conhecimentos acerca do desenvolvimento da biomecânica e do controle dos movimentos para a criança atingir a idade motora desejada, pois, é através da avaliação do desenvolvimento motor juntamente ao controle postural é que identificamos os problemas que interferem na motricidade da criança.
A anamnese em neuropediatria é de suma importância para traçarmos o programa do tratamento. A coleta de dados deve ser detalhada e bem organizada, ou seja; deverá apresentar a queixa principal e sua duração, a história da patologia atual, a história da patologia pregressa, a história da gestação, a história do parto, imunização, hábitos e antecedentes familiares.
Os conhecimentos dos processos de avaliação fisioterapêutica em neuropediatria e no desenvolvimento normal da criança, são condições que nos tomam capazes de diagnosticar precocemente qualquer alteração motora.
O exame físico deverá ser minucioso e o terapeuta necessita dominar o conhecimento do desenvolvimento normal da criança e dos seus desvios, equiparando a idade cronológica com a motora. O sistema nervoso da criança encontra-se em rápido desenvolvimento, diferente do adulto que já atingiu uma relativa estabilidade, portanto a técnica de avaliação utilizada na criança baseia-se principalmente no desenvolvimento normal. Muitos autores fizeram detalhadas observações sobre o Desenvolvimento Normal da Criança, e entre eles SHEPHERD (1998) afirma que ao tratarmos do desenvolvimento gradativo dos padrões motores, convêm lembrar que a meta principal do lactente é alcançar o desenvolvimento motor maturo que caracteriza a adulto. Tendo este conceito do desenvolvimento normal, podemos realizar uma avaliação fisioterapêutica da criança. de modo amplo, holístico, coletando de informações, traçando o plano de tratamento, tratando e prescrevendo a alta fisioterapêutica. Os fisioterapeutas neuropediátricos são constantemente desafiados pelas crianças e seus familiaresdevido à variação do desenvolvimento habitual, ou seja, o desenvolvimento normal da criança. Com o conhecimento deste e com uma precisa avaliação podemos obter um tratamento com um prognóstico mais fidedigno da criança, pois, é importante que se saiba identificar as características individuais do desempenho e que conheça quais as capacidades e respostas diante de certos estímulos que podem ser esperadas em determinada idade.
A finalidade óbvia do exame consiste em fazer com que o fisioterapeuta atente que o crescimento e o desenvolvimento são fundamentais para uma boa avaliação, descobrindo os erros funcionais ou comprovando a ausência de tais erros. Finalmente, o fisioterapeuta deve apresentar estes conhecimentos para poder comparar a idade motora com a idade cronológica.