Persistência De Ducto Arterioso

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Persistência De Ducto Arterioso 
· É um defeito cardíaco de origem congênita, muito encontrado em cães e raramente em gatos. 
· Dentre as raças: Maltês, Chihuahua, Collie, Poodle, Lulu da Pomerânia, Shetland Sheepdog, Bichon Frisé, English Springer Spaniels, Pastor de Shetland e Yorkshire Terrier
· Fêmeas são mais predispostas a apresentarem esta cardiopatia
Circulação Fetal
· Três conceitos
1. Circulação em paralelo (fetal) x Circulação em série (após nascimento)
· Refere-se à passagem do sangue para os ventrículos
· Série: sangue segue para AD – VD - AP – PULMÃO (HEMATOSE) – VP - AE – VE – AORTA
· Paralela: parte do sangue que chega no AD vai para o AE- VE através do (forame oval) que segue para aorta
· A outra parte que chega ao AD – VD – AP, eles se encontram no ducto arterioso seguindo para aorta.
2. Pulmão “fechado”
· A placenta envia o sangue oxigenado para a circulação fetal através da veia umbilical.
· Ao chegar no fígado parte do sangue segue para a veia porta e outra parte segue pelo ducto venoso que se encontra com a veia cava anterior que irá seguir para o AD.
· O sangue que sai do VE para aorta irá irrigar os órgãos principais
· O sangue que vai do AD- VD- AP passa um pouco para o pulmão para que seja irrigado para se manter viável e depois conflui com aorta através do ducto arterioso.
3. Desvios
· Ducto Venoso
Se este não existisse o consumo de O2 seria alto, o que iria comprometer a irrigação adequada das estruturas superiores.
· Forame Oval
Essa passagem permite a passagem do sangue desviado da veia porta e rico em oxigênio para o VE para chegar a aorta para irrigar as partes nobres. Depois de irrigados o sangue segue através da aorta para irrigar membros inferiores com o sangue mais pobre em O2.
· Ducto Arterioso
Um atalho para que o sangue do lado direito chegue até a aorta para ser novamente oxigenado sem precisar passar pelos pulmões que estão colabados, oferecendo uma alta resistência ao fluxo sanguíneo. E devido a essa alta resistência apenas o sangue da artéria pulmonar segue para aorta, não havendo retorno através dele.
· A Alta concentração de prostaglandinas mantêm o ducto patente até o nascimento
· Após o parto devido a alta tensão de O2 favorece a contração do músculo liso do ducto fechando-o.
· O ducto permanece patente por até 4 dias após nascimento, fechando completamente por volta dos 7-10 dias
· Após o nascimento se houver permanência do ducto arterioso, devido a expansão pulmonar a resistência ao fluxo sanguíneo reduz e ocorre um retorno do sangue da aorta para a artéria pulmonar, ocorrendo uma mistura de sangue arterial e venoso, caracterizando a PDA.
Classificação da PDA
· O tipo de PDA depende do fluxo sanguíneo que passa através do ducto e depende do diâmetro deste, podendo até não haver alterações se for pequeno.
· A PDA pode ser classificada a partir dos exames físico e complementares
· A PDA com fluxo reverso é menos comum, porém mais grave, sendo definida como a reversão da direção do fluxo sanguíneo no interior do ducto e pode ocorrer como sequela tardia da PDA não tratada.
· Na Síndrome de Eisenmenger, ocorre aumento da pressão pulmonar devido ao aumento da resistência vascular, resultando no desvio reverso ou bidirecional do fluxo sanguíneo através de um grande defeito congênito não reparado
	TIPO
	ALTERAÇÕES 
	Tipo 1 (pequena)
	Assintomático
Desvio do sangue da esquerda-direita
Sem alterações visíveis da anatomia cardíaca
	Tipo 2 (média)
	Assintomático
Desvio do sangue da esquerda-direita
Aumento de área cardíaca esquerda
	Tipo 3a
	O ducto é amplo, porém ainda não está instalado o quadro de insuficiência cardíaca congestiva esquerda
	Tipo 3b
	Sinais de ICC
	Tipo 4
	Ducto amplo, hipertensão pulmonar 
Sangue começa a desviar da direita- esquerda (síndrome de Eisenmenger (SE) )
Forma Clássica
· Ocorre devido a ducto arterioso patente após o nascimento
· Fluxo da esquerda para a direita
· Pressão a aorta sempre maior que da AP durante todo o ciclo cardíaco resultando no sopro continuo.
· A direção leva a um maior fluxo para o pulmão resultando em: 
· Sobrecarga e dilatação do átrio e ventrículo esquerdos (produz dilatação ventricular com hipertrofia excêntrica, aumento da contratilidade do miocárdio e da frequência cardíaca como mecanismos compensatórios)
· Podendo evoluir para insuficiência e dilatação da valva mitral, aumentando ainda mais a sobrecarga ventricular. 
· Esta severa sobrecarga resulta em edema pulmonar e em possível fibrilação atrial.
· Sinais clínicos
· Assintomáticos por um período de tempo ou apresentam intolerância ao exercício
· Sintomáticos
· Pulso arterial hipercinético (pulso em martelo d’agua)
· Sopro contínuo de “maquinaria” (base esquerda do coração)
· Mucosas normocoradas passando a cianóticas (edema pulmonar, insuficiência ventricular)
 (
Pulso arterial hipercinético (pulso em martelo d´água) é característico da PDA e é devido à rápida saída de sangue da aorta para a artéria pulmonar, ocasionando a
 
diminuição da pressão aórtica em diástole para níveis mais baixos que os normais (pressão sistólica menos diastólica baixa) 
)
· Dispneia (edema)
· Murmúrio sistólico em região de mitral
· Síncopes,
· Fraqueza dos membros pélvicos durante o exercício,
· Incoordenação
· Convulsões (hiperviscosidade do sangue (Policitemia)
· Diferencial (sopro continuo e pulso hipercinético)
· Estenose e insuficiência aórtica 
· Defeitos septais e insuficiência aórtica associados
· Exames Complementares
· Radiografia
· Os achados radiográficos incluem cardiomegalia, com dilatação do ventrículo, átrio e aurícula esquerdos. 
· Pode-se observar padrão vascular nos campos pulmonares, sugerindo hipervascularização pulmonar. 
· Específico: é o aspecto de abaulamento aórtico perto da origem do ducto, causado pelo arco aórtico alargado e pelo afinamento abrupto da aorta descendente imediatamente caudal à origem do ducto. Isso leva ao desvio lateral da aorta descendente ao nível da artéria pulmonar principal, podendo ser mais bem visibilizado em projeção dorsoventral. 
· Também existe evidência de edema pulmonar em animais com insuficiência cardíaca congestiva esquerda 
· Eletrocardiografia
· Complexo QRS normais
· Onda R> 2,5mV (DII, DIII, aVF e nas pré-cordiais esquerdas V2 e V4)
· Onda Q profundas: (II, III e aVF e nas derivações torácicas V2 e V4)
· Onda P mais larga (II, aVF e CV6LL ): aumento de átrio esquerdo
· Pode ainda ser observado observam-se arritmias cardíacas que incluem complexos prematuros atriais ou ventriculares e em casos mais graves, fibrilação atrial 
· Ecocardiografia
· O estudo 2D de modo M demonstra dilatação do átrio e ventrículo esquerdos, aorta e artéria pulmonar
· Hipertrofia excêntrica do VE: fração de encurtamento depende da fase de evolução da doença podendo estar normal, aumentada ou diminuída.
· A distância septal do ponto E está frequentemente aumentada
· O estudo com Doppler colorido permite a observação de fluxo turbulento e continuo no interior da artéria pulmonar.
· Evolução
· Em casos de PDA com desvio da aorta para a artéria pulmonar a tendência é a evolução para um quadro de insuficiência cardíaca congestiva esquerda, edema pulmonar e hipertensão pulmonar.
· Tratamento de ICC
· Objetivo: diminuir edema e melhorar oxigenação e função cardíaca
· Oxigenoterapia
· Diuréticos
· Inotrópicos + :Pimobendam (disfunção sistólica e arritmias)
· Tratamento cirúrgico
· Curativo em animais com até 1 ano de idade
· Recomendado em todos os casos de PDA clássica em animais com menos de 2 anos ou com risco anestésico reduzido.
· Avaliar cada caso.
· Dependendo da idade do animal e da cardiomegalia, os pacientes podem apresentar-se clinicamente estáveis no pós cirúrgico e o tamanho do coração e sua função tende a normalizar.
· Porém, em quadros prolongados pode não haver reversão das anormalidades estruturais após correção.
· Prognóstico
· Sem ICC: bom, mortalidade de 5%
· ICC esquerda: 70% de mortalidade nos primeiros 18 meses
· Desfavorável mesmo com correção cirúrgica: ICC avançada ou fibrilaçãoatrial
· Assim que descoberto, a correção deve ser feita, a não ser que possuam alguma alteração que contra indique o procedimento.
· Animais com arritmia devem ser controladas antes da intervenção principalmente em casos de ICC.
Forma Reversa
· Menos comum, porém mais grave
· Reversão do fluxo: da direita para a esquerda
· Pode ocorrer por diferença de pressão em alguns animais logo após o nascimento, onde a pressão pulmonar começa a aumentar e se iguala ou ultrapassa a da aorta causando hipertensão pulmonar persistente em animais muito jovens. 
· Ou pode ocorrer por como seqüela tardia da PDA não tratada.
 (
O ducto se localiza caudalmente a tronco braqui
o
cefálico e a.subclavia esquerda, logo, o desvio do sangue ocorre depois que já tiver passado por esses vasos
.
C
ianose diferencial ocorre, pois o fluxo de sangue vai da artéria pulmonar à aorta descendente, poupando os ramos craniais da aorta que fornecem oxigênio normalmente para as porções craniais do corpo 
)
· Sinais Clínicos
· Diferem do clássico
· Cianose diferencial (mucosas caudais)
· Mucosa oral e ocular continuam normocoradas
· Dispneia
· Apatia
· Síncope
· Incoordenação
· Convulsões
· Ausência de sopro continua
· Intenso choque pré-cordial em hemitórax direito
· Exames Complementares
· Radiografia
· Em posição DV: dilatação de tronco pulmonar e das artérias lobares principais e hipertrofia ventricular direita.
· As radiografias torácicas mostram aumento da área cardíaca direita, dilatação da artéria pulmonar principal, circulação periférica diminuída e dilatação da aorta descendente, onde se origina a PDA.
· Eletrocardiograma
· O eletrocardiograma pode evidenciar aumento das câmaras cardíacas direitas (desvio do eixo direito em DI, DII e DIII), também podendo ser identificadas arritmias ocasionais.
· Ecocardiografia
· Na PDA com desvio da artéria pulmonar para a aorta, a ecocardiografia mostra hipertrofia ventricular direita e artéria pulmonar principal dilatada. 
· Em casos de ductos grandes, este pode ser visualizado. 
· No entanto, a melhor forma de demonstrar o desvio da direita para a esquerda é por meio da ecocardiografia contrastada, pois a injeção de salina na veia cefálica ou safena resulta em opacidade da artéria pulmonar e aorta descendente (melhor observada pela imagem abdominal da aorta dorsal à bexiga).
· O aumento da pressão arterial pulmonar sistólica é verificado pelo Doppler a partir da regurgitação pela valva tricúspide.
· Hemograma
· Policitemia (hipoxemia crônica)
· Tratamento
· Para a PDA com desvio da artéria pulmonar para a aorta, não há tratamento efetivo, já que a oclusão do ducto é contraindicada, pois este funciona como uma valva de escape para as altas pressões encontradas no lado direito. 
· Caso a ligadura seja realizada, pode ocorrer ICC direita aguda pós-operatória precoce ou operatória tardia e consequente óbito.
· Paliativo
· Orientando-se os proprietários quanto à restrição de exercícios físicos e realização de flebotomia periodicamente, repondo-se o volume retirado de sangue com soluções cristalóides, a fim de manter o hematócrito abaixo de 60%.
· Em animais que não toleram a flebotomia, um método alternativo é a utilização de hidroxiureia para causar depressão reversível da medula óssea, porém seus efeitos adversos incluem anemia, trombocitopenia, leucopenia, vômitos, anorexia e hipoplasia da medula óssea.
· O prognóstico para cães com PDA com desvio da direita para a esquerda é ruim e estes animais são debilitados devido à hipóxia, além de alto risco de morte súbita em decorrência da formação de trombo arterial ou arritmias cardíacas.
· O período de sobrevivência médio varia de dois a cinco anos, dependendo de características individuais.
· Diferencial reverso
· Tetralogia da Fallot
· Defeitos atriais ou ventriculares da direita para a esquerda