Estreptococos: Classificação e Patogenia

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Estreptococcias
· Acomete mais as crianças 
· Infecções supurativas (piogênicas): amigdalite, faringite, adenite cervical, escarlatina, impetigo, erisipela, pneumonia, endocardite, linfangite, septicemia e infecções perinatais
· Maioria benigna
· Complicações tardias: febre reumática, glomerulonefrite difusa aguda 
· A maioria faz parte da microbiota normal da garganta, da pele e do intestino, mas causa doenças quando acessam os tecidos e o sangue 
Classificação de Brown e de lancefield 
· Gram-positivas, catalase-negativo (não possuem a enzima catalase)
· Anaeróbios facultativos
· Formato de cocos em cadeias, em meio líquido, aos pares in vivo
· A, B, C, D, F, G são de interesse clínico 
· Padrão de hemólise 
B-hemolíticos: S. pyogenes, S. agalactiae 
Alfa-hemolíticos- grupo viridans
Y-hemolíticos
· Polissacarídeos CSorogrupos A, B, C... R, S
· Proteínas M e SSorotipo do grupo A e B
Parede celular- proteína M 
· Fator de virulênciaproteína M dificulta a fagocitose
· Identificação de + de 100 sorotipos 
· Imunidade: anticorpos opsonizantes 
· Sorotipos M diferentes no impetigo e na faringite 
· Cepas nefritogênicas M12 (faringe) e M49; M55, M57, M60 (pele)
· Cepas reumatogênicas: algumas cepas da faringe
· Ácido lipoteicóico constituinte da fímbria S pyogenes
Produtos extracelulares (enzimas)
· Hemolisinas: O e S
· Estreptolisina O (SLO)- ação miocardiotóxica 
· Faringite
· Infecções de pele
· Hialuronidase 
· Infecções respiratórias: anti-hialuronidase 60% dos pacientes 
· Desoxirribonuclease (DNAse) A, B, C, D
· Infecção de pele e respiratória: anti-DNAse B 
· GNDA: anti-DNAse B 60%
· Coreia: antiDNAse B 
· Estreptoquinase A, C, G Catalizadoras na conversão de plasminogênio em plasmina 
· Nicotinamida adenina dinucleotidase elevação mais acentuada em casos de GNDA
· Toxina eritrogênica (SPE): cepas lisogênicas (parasitadas por bacteriófagos)
· Pirogênicas: febre e exantema na escarlatina 
· Superantígenos bacterianos 
· SPE A- infecções invasivas graves, com extensa destruição tecidual 
· Bacteriocinas: complexos de proteínas com atividade antibiótica com espectro de ação restrito aos microrganismos Gram positivos
Estreptococo B-hemolítico do grupo A (S. pyogenes)
· Patogenia 
· Supuração 
· Produção de toxinas (STSS)
· Inflamação mediada imunologicamente (FR, GNDA)
· Antigenicidade 
· Polissacarideo da parede (carb C) determina o grupo
· Peptideoglicano
· Ácido lipoteicoico 
· Proteína M fator de virulência mais importante. Possui atividade antifagocitária
· Estreptoquinase ligada à célula 
· Virulência: proteína M e ácido hialurônico da cápsula 
· Fatores de aderência: ácido lipoteicoico, proteína M e proteínas ligadoras 
· Mecanismo de defesa na fase aguda: fagocitose 
· Imunidade tipo-específica 
· 
Estreptococo Beta hemolítico do grupo A
· S. pyogenes 
· diversidade de doenças 
· Adesão às células epiteliais pela pili
· Cápsula de ácido hialurônico impede a fagocitose pelos macrófagos 
· Doenças: faringite, celulite, impetigo, fasciíte necrosante, síndrome do choque tóxico, febre reumática e glomerulonefrite aguda
· Sensível à bracitracina
· S. agalactiae
· Colonizam o trato genital feminino 
· Meningite, sepse neonatal 
· Resistente à bracitracina 
· Infecções respiratórias: lactentes e crianças menos de 3 anos, crianças maiores, tipo adulto
· Hospedeiro natural: homem 
· Disseminação: gotículas de saliva ou secreção nasal 
· Erradicação: uso de penicilina 
· Pessoas assintomáticas podem ser portadoras 
· Endocardite infecciosa grupo viridians alfa hemolítico 
 Infecções do trato respiratório 
Faringotonsilite (angina estreptocócica) s. pyogenes
· Maioria em crianças e adolescentes
· Poucos sintomas 
· Período de incubação de 12h a 4 dias 
· Reação inflamatória no tecido linfoide como tentativa de conter a invasão tecidual 
· Tonsilas hiperemiadas, hipertrofiadas, com formação de múltiplos e pequenos abscessos 
· Sintomas: febre alta, dor à deglutição, cefaleia, calafrios, dor de garganta, prostração, anorexia, astenia, náuseas, vômitos e dores abdominais
· No 2º dia: exsudato branco-acinzentado, petéquias no palato mole 
· Adenopatia dolorosa 
· Regressão em 3 a 7 dias
· Complicações: adenite cervical, abscesso retrofaringeo, abscesso peritonsilar, otite média, pneumonia, sinusite aguda, celulite, mastoidite, infecção meníngea e abscesso cerebral 
· Cultura de orofaringe; kits para detecção do antígeno confirmação de diagnóstico
· Antibioticoterapia para prevenir complicações 
· Penicilina (amoxicilina) por 10 dias ou benzetacil 
· Diagnóstico diferencial 
· Adenovírus 
· Mononucleose infecciosa odinofagia espontânea e à deglutição
· Difteria sintomas são mais graves
· Angina de Plaut-Vicent (gengivoestomatite aguda ultranecrosante)
Escarlatina (S.pyogenes)
· Angina estreptocócica + eritema cutâneo 
· Exantema alterações capilares devido a toxinas pirogênicas
· Exantema escarlatiniforme tb aparece na síndrome do choque tóxico
· Manifestação clínica por toxemia, caracterizada por febre alta, faringite e erupção cutânea infecção inicial geralmente na faringe 
· Mais frequente dos 6 aos 12 anos, em crianças em comunidades infantis 
· Exantema típico generalizado geralmente começa no tórax e se dissemina. Fino, avermelhado, micropapuloso
· Causa: hipersensibilidade à toxina eritrogênica
· Sinais e sintomas 
· Dor de garganta, febre de até 40°, cefaleia, vômitos, dor abdominal
· Eritema nas amígdalas e na faringe com ou sem exsudato 
· Petéquias no palato
· De início a língua é saburrosa e depois fica em framboesa (3º dia)
· Face avermelhada com sinal de Filatov e sinal de Pastia. Ausência de hiperemia nas palmas das mãos e nas plantas dos pés
· Sinal de Rumpel-Leed: aparecimento de petéquias na face anterior do braço após manutenção de pressão com esfigmo durante 5 minutos
· Língua em framboesa
· Descamação características no tronco e no rosto 
· Diagnóstico diferencial 
· Sarampo, rubéola 
· Mononucleose infecciosa
· Queimadura solar
· Sífilis secundária 
· Síndrome do choque toxico. Doeça de Kawasaki
· Síndrome da pele escaldada 
· Reação cutânea medicamentosa
· Exames complementares: hemograma, cultura de material da orofaringe, testes sorológicos
· Complicações 
· Sinusite, otite média, mastoidite, adenite cervical
· Abscesso retrofaríngeo
· Pneumonia, meningite, osteomielite 
· Sepse 
· Febre reumática 
· Glomerulonefrite 
· Tratamento 
· Repouso, alívio da dor 
· Fenoximetilpenicilina
· Penicilina-benzatina 
· Eritromicina 
· Cefalexina
· Clindamicina 
· Adm de penicilina dentro de 10 dias evita o aparecimento da febre reumática
· Rara nos lactentes 
· Início com faringoamigdalite 
· Em 12 a 48h erupção típica, sensação de lixa
· Descamação em dedo de luva após 1 semana
· Difteria pode levar à miocardite 
· Sinal de Pastia: exarcebação do exantema nas regiões de dobras, como pregas cubitais, axilas e região inguinal
· 
· Sinal de Filatov: palidez perioral 
· 
· 
Infecções cutâneas 
Impetigo 
· Manifestação clínica supurativa na face e nos membros. Piodermite superficial 
· Infecção de pele mais frequente em crianças menores de 6 anos
· Fator predisponente: lesão de pele
· Sinais e sintomas
· Lesão pápulo-eritematosa vesícula e pústula crosta melicérica 
· Vesículas e pústulas nas nádegas, tronco e face
· Vesícula íntegras pústulas que aumentam de volume e se rompem
· Geralmente não é acompanhado de outras manifestações clínicas nem de bacteremia. No entanto, está associado à glomerulonefrite aguda difusa 
· Complicações
· Erisipela, celulite
· Bacteremia 
· Glomerulonefrite pós-estreptocócica 
· Endocardite bacteriana 
· Pruriginosa e indolor, sem sintomas sistêmicos 
· Diagnóstico diferencial: 
· Impetigo estafilocócico
· Pênfigo 
· Varicela, herpes, erisipela, picada de inseto, escabiose 
· Tratamento 
· Permanganato de potássio para limpeza das lesões 
· Antibiótico tópico- neomicina, mupirocina, ácido fusídico 
· Eritromicina, cefalexina, oxacilina, amoxicilina 
· Geralmente em locais quentes e úmidos 
· Dermatite atópica comprurido pode levar à impetigo 
· Complicação mais importante: glomerulonefrite
· Causada por Staphylococcus aureus: bolhas contendo líquido turvo
Ectima 
· Mais profundo que impetigo
· Muito parecido com impetigo
· Placa eritematosa pouco edemaciada 
· Vesícula que se rompe e dá origem à úlcera rasa, com crostas
· Pode ser acompanhado de febre e adenite satélite 
· Quase sempre ulcerada e com linfadenite 
· Predominante nos MMII e formam cicatrizes
· Diagnóstico diferencial: úlcera de estase e leishmaniose tegumentar
Erisipela (s. pyogenes)
· Sempre tem envolvimento linfático 
· Infecção bacteriana aguda que afeta a pele e o subcutâneo 
· Menores de 2 anos e idosos – mais frequentes 
· Mais comum em adultos com + 30 anos
· Toxemia penetra por soluções de continuidade na pele, traumatismos locais, úlceras de pele, lesões eczematosas, infecções fúngicas, feridas cirúrgicas e coto umbilical no RN 
· Pode aparecer bolhas com crostas (MMII e face)
· Início agudo com febre e mal-estar
· Intenso eritema, edema, calor, prurido e dor 
· Formação de placa eritematosa, edemaciada, com prurido, dolorosa, quente e brilhante
· Área lesada é bem definida e mais superficial 
· Começa com febre alta, eritema, dor, bolhas na lesão 
· Pode evoluir para abscessos ou faciites necrosantes e linfangite
· No RN pode fazer erisipela no coto umbilical inflamação sepse e óbito 
· Diagnostico clínico
· Isquemia de MMII favorece o aparecimento
· Hemocultura geralmente não da positivo 
· À medida que a lesão aumenta de tamanho, seu centro fica mais claro
· Complicação por tratamento inadequado: elefantíase 
· Tratamento: penicilina procaína ou amoxicilina
· Hemograma: leucocitose (>15.000)
· Diagnóstico diferencial 
· Dermatite de contato
· Edema angioneurótico 
· Escarlatina 
· Lúpus da face 
· Hanseníase tuberculoide 
· Celulite 
· Erisipeloide de Rosenbach
Celulite 
· Inflamação aguda piogênica difusa do tecido cutâneo e subcutâneo
· Se instala em áreas com ferimentos, queimaduras ou escoriações 
· Área não muito bem definida, mais profunda que a erisipela 
· Fatores predisponentes: diabéticos, síndrome nefrotica, feridas cirúrgicas, 
· Celulite perineal, perianal, periorbital 
· Sinais e sintomas
· Tríade: eritema, dor e edema 
· Mal-estar, febre e calafrios 
· Eritema, bordas elevadas, sem demarcação nítida
· Linfadenopatia regional 
· Diagnóstico diferencial 
· Fasciíte, miosite, linfangite 
· Tromboflebite, TVP
· Osteomielite 
· Exames complementares: hemograma (leucocitose), hemocultura, RX e TC de face
· Mais comum em pessoas com déficit da circulação linfática e usuários de drogas injetáveis 
· Síndrome de Fournier: infecção necrotizante perineal que acomete os planos profundos do escroto, pênis, períneo e que pode se estender à raiz da coxa e abdome inferior
· Celulite pós-varicela
· Complicações: necrose, abscesso, TVP, pioartrite, osteomielite, fasciíte necrosante, sepse
· Tratamento 
· Antibioticoterapia 
· OBS: celulite (pele quente e vermelha), TVP (pele fria ou normal ou cianótica)
Fasciite necrosante 
· Infecção aguda de tecidos moles que acompanha síndrome do choque tóxico Mais comum nos jovens e nos idosos
· Há rápida progressão de edema para bolhas violáceas e necrose celular subcutânea
· Rápido comprometimento da fáscia muscular profunda
· Quase sempre associada à síndrome do choque tóxico, inicia com eritema cutâneo, dor local intensa, febre alta e sinais de toxemia 
· De 24 a 72 h há acentuação do processo inflamatório e aparecimento de bolhas amareladas ou hemorrágicas 
· Por volta do 4º ou 5º dia de evolução, há sinais de gangrena e aparecimento de abscessos devido à bacteremia
· Sintomas: dor acentuada, edema, bolhas e necrose 
· Febre alta, prostração, mal estado geral, prognóstico grave e taxa de letalidade
· Celulite com dor intensa e hiperestesia desproporcional à lesão: toxemia 
· Em pelo menos metade dos casos há porta de entrada evidente solução de continuidade, feridas cirúrgicas, queimadura, picadas de inseto
· Obtenção de secreções por punção 
· Hemograma com leucocitose com intenso desvio à esquerda (indicativo de infecção bacteriana)
· Exames de imagem não costumam contribuir bem para o diagnóstico
· Não há Crepitação
· Fatores predisponentes: idade (mais comuns em RN e idosos), doenças crônicas (DM, doenças vasculares periféricas com isquemia, neoplasias malignas, alcoolismo e desnutrição)
· Mais profundo 
· Infecções nos berçários:
· Propagação de RN para RN
· Coto umbilical colonizado 
· Onfalite (infecção no umbigo)
· Intervenção precoce: 
Síndrome do choque toxico 
· Pode ser causada por S. pyogenes ou por S. aureus*
· Infecção grave de tecidos moles associada ao choque, à síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e insuficiência renal alto índice de letalidade 
· Porta de entrada na metade dos casos: lipectomia (retirada da gordura de Bichat), histerectomia, parto vaginal, exérese de joanete, instalação de pinos em ossos, herniorrafia, mamoplastia e vasectomia
· Os casos são esporádicos. Instalação abrupta, com dor intensa em um dos membros
· Pode simular peritonite, doença inflamatória pélvica, pneumonia, IAM ou pericardite
· Sintomas semelhantes à influenza: febre alta, calafrios, mialgia, náuseas, vômitos e diarreia 
· Edema e eritema de partes moles podem evoluir para fasciíte necrosante ou miosite
· Formação de bolhas com líquido azulado ou violáceo mau prognóstico
· Pode ocorrer hipotermia nos doentes em choque
· Comprometimento renal: concentração sérica de creatinina e hemoglobinúria. Hipoalbuminemia e hipocalcemia 
· Suplementação de O2 para hipotensão 
· Evolução muito rápida, morte no 1º ou 2º dia de hospitalização 
· Leucocitose discreta com acentuado desvio à esquerda
· Choque já está presente na admissão ou aparece de 4 a 8h depois
· Toxemia 
· Hipotensão mais 2 
· Insuficiência renal 
· Coagulopatia 
· Envolvimento hepático 
· SDRA- síndrome do desconforto respiratório agudo
· Rash macular eritematoso disseminado 
· Necrose de tecido mole 
· Febre > 38,5
· Diarreia e vômitos 
· Caso definido: critério clínico + isolamento de um sitio estéril 
· Caso provável: critério clínico + isolamento de um sitio não estéril 
· Fatores que aumentam a probabilidade
· Idade (RN e idosos)
· Diabetes, alcoolismo
· Procedimentos cirúrgicos 
· Traumas (penetrantes ou não penetrantes)
· Varicela 
· Contato com um caso
· Agente anti-inflamatórios não-esteroidais
· Absorventes internos 
· 
Febre reumática- complicação não supurativa
· Predisposição genética 
· Idade: 5 a 15 anos 
· Pode ser desencadeada apenas por infecções da faringe 
· Início dos sintomas após 19 dias da faringite 
· Patogenia: autoimunidade, deposição de imunocomplexos e citotoxidade doença reumática pós-estreptocócica
· Sorotipos reumatogênicos: 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24
· Reações exsudativas e proliferativas em válvula mitral, aortica
· Se tiver 2 sinais maiores- febre reumática 
· Poliartrite migratória (75%), cardite, coreia de sydeham, nódulos subcutâneos, eritema marginado
· 
· Tratamento 
· Antimicrobianos para erradicar o estreptococo da orofaringe 
· Antiinflamatórios, salicilatos melhora a artrite e cardite leve. 
· Predinisona para cardite grave 
· Repouso 
· Profilaxia de novas infecções com penicilina G mensalmente
GNDA (glomerulonefrite difusa aguda) - não supurativa
· Mais em crianças de 3 a 7 anos
· Patogenia: deposição de imunocomplexos nos glomérulos ativando complemento
· Lesões glomerulares proliferativas difusas 
· Sorotipos nefritogênicos: M12 (faringite) e M49 (impetigo)
· Infecção de pele e GNDA: 21 dias (2 a 6 anos)
· Faringite e GNDA: 10 dias (7 a 10 anos)
· Clínica: edema, hipertensão, hematúria, proteinúria e hipocomplementonemia 
· Tratamento 
· Restrição de líquidos e de sal
· Controle da PA
· Repouso 
· Diurético 
Tratamento das infecções por S pyogenes 
· Penicilina é a droga de escolha (10 dias) penicilina G benzatina 
· Amoxicilina ou cefalosporina 
· Alérgicos à penicilina: eritromicina ou claritromicina ou axitromicina ou roxitromicina 
· SMX-TM não erradica o estreptococo· SSTS ou fasciíte necrosante
· Tratamento parenteral com penicilina + clindamicina 
· Estabilização hemodinâmica 
· Drenagem cirúrgica
· Desbridamento 
· Fasciotomia ou amputação 
· *se alérgico à clindamicina, fazer linezolida 
· Clindamicina: inibe a síntese de proteínas e a produção de fatores de virulencia. Efeito pós-antibiótico maior que a penicilina 
· Imunoglobulinas: pode ser considerado em casos graves, refratários ao tratamento agressivo há pelo menos 6 horas
· Doenças supurativas: OMA, sinusite, Pn, adenite, vaginites e infecções perianais, endometrite, bacteremia sem foco identificado, osteomielite, meningite, artrite, pielonefrite, endocardite, peritonite, tireoidite, CIVD e púrpura, sepse puerpera
· Doenças não-supurativas: Púrpura de Henoch-Schoenlein, eritema nodoso, artrite reacional, PANDAS (disordem neuropsiquiátrica autoimune pediátrica associada com infecção estreptocócica)
S. agalactiae
· Infecções neonatais, perinatais e puerperais 
· Grupo B
· Colonizam o TGI, vagina e faringe 
· Transmissão vertical intra-uterina, por via ascendente ou no parto 
· O principal fator patogênico é o polissacarídeo capsular B
· Infecção neonatal precoce (< 6 dias) pneumonia, meningite e bacteremia sem foco aparente. Mortalidade de 50%
· Infecção neonatal tardia (7 dias a 5 meses) bacteremia com meningite, artrite séptica, celulite, adenite e osteomielite. Mortalidade de 10%
· Patogênese das infecções neonatais precoces 
· Virulência da cepa
· Inóculo genital
· Parto prematuro, trabalho de parto prolongado
· Rotura precoce das membranas 
· Bacteriúria materna, amnionite e endometrite
· Febre intraparto> 38°C
· Concentração de IgG no soro
· Cultura do trato genital materno para definir a fonte da infecção precoce 
· Detecção de antígenos 
· Tratamento com penicilina G, caso seja confirmado o estreptococo
· Tratamento empírico inicial: ampicilina mais gentamicina
· Cultura de amostras vaginas e retais 35 a 37 semanas de gestação 
Grupos C e G
· Não causam doenças muito graves em pessoas hígidas 
· Predominantemente em adultos, sob a forma de surtos em hospitais e locais que alojam grupos de pessoas
· Colonizam faringe, intestino, vagina e pele 
· Grupo C- maior frequência (colonizam animais domésticos
· Doenças de base: alcoólatras crônicos, DM, neoplasias malignas, dermatose crônica, hepatopatia, imunossuprimidos e uso de drogas ilícitas endovenosas (grupo G)
· Ingestão de leite não pasteurizado 
· Faringites, infecções de pele, septicemia neonatal, endocardite, GNDA
· Penicilina é a droga de escolha
Infecções do grupo viridans 
· Endocardite infecciosa mais comum em pessoas que apresentam lesões preexistentes em válvulas cardíacas 
· Provoca bacteriemia em pessoas neutropênicas, com eventual ocorrência de sepse em leucêmicos e pessoas submetidas a transplantes de medula óssea
· Colonizam a flora oral e as mucosas respiratória e intestinal 
· Oportunistas e de virulência 
· Produção de dextrano extracelular endocardite
· Causa comum de sepse em crianças com câncer (mucosite e granulocitopenia prolongada)
· Tratamento: penicilina G
· Adicionar vancomicina nos neutropênicos 
· Penicilina + gentamicina sinergismo 
· Ceftriaxona, teicoplanina, meropenem, clorafenicol
· Endocardite sintomas
· Nódulos de Osler
· Petéquias conjuntivais (endocardite subaguda)
· Hemorragia conjuntival (enterococos)
· B 
S pneumoniae 
· 90 sorotipos descritos (1 e 5 no brasil)
· Trato respiratório; disseminação por gotículas de secreção respiratória favorecida pela proximidade das pessoas, infecção viral respiratória concomitante e o clima frio 
· Disseminação contígua ou pela corrente sanguínea 
· Alta taxa de portadores: menor de 2 anos, tabagistas, inverno, aglomerações 
· Aleitamento materno é fator protetor para os lactentes
· Imunidade tipo-específica
· Patogenia e resposta imune 
· Epitélio da mucosa nasofaríngea íntegro importantes mecanismo de defesa do homem 
· Virulência do pneumococo cápsula inibe a fagocitose e impede a opsonização 
· A fagocitose por neutrófilos e macrófagos é o principal mecanismo de defesa 
· Remoção de pneumococos opsonizados da circulação: fígado 
· Remoção de pneumococos não-opsonizados: baço
· Fatores para a doença nas crianças 
· Virulência do sorotipo 
· Ausência de imunidade humoral tipo-específica 
· Infecção viral respiratória 
· Predisposição para doença invasiva 
· Anemia falciforme 
· HIV
· Asplenia funcional ou congênita 
· Síndrome nefrótica com imunodeficiência 
· Terapia imunossupressiva 
· Implantes cocleares
· Agente mais comum de otite média aguda
· Doença invasiva mais comum: bacteremia oculta sem foco; maior parte das PN
· Principal agente de PAC com letalidade de 5% em adultos e 25% nos maiores de 50 anos ou doenças debilitantes 
· Meningite em crianças pequenas e em adultos (letalidade de 30 a 40%)
· Sequelas neurológicas como deficiência auditiva, hidrocefalia, convulsão ou retardo mental 
· Profilaxia 
· Vacina polissacarídica 23-valente: > 2 anos com asplenia, imunodeficiência, HIV, transplantes, uso de drogas imunossupressoras e síndrome nefrótica. IRC e fístulas liquóricas
· Vacina pneumocócica conjugada: AAP
· Antibióticos preventivos em crianças com asplenia funcional ou anatômica 
· Isolamento desnecessário para os pacientes e para os contatos próximos não há indicação de vacinação, aplicação de gamaglobulina ou antibioticoterapia 
· Exame microbiológico 
· Exame direto-gram no LCR positivo 
· Pesquisa de antingenos bacteremia 
· Teste de Neufeld-Quellung (pneumo)
· Culturas de amostras de fluidos ou tecidos e antibiogramas 
· Teste de NQ e culturas em amostras de escarro: etiologia pneumocócica em adultos com PN
· Exame sorológico: ASLO, anti-hialuronidase, antiDNAse B, antiNADase
· Exames inespecíficos: HC, VHS, plaquetas
Pneumonia 
· Pneumonia pneumocócica acomete principalmente crianças de até 4 anos e idosos e fatores predisponentes (alcoolismo crônico, tabagismo, DPOC, ICC, traumatismo no tórax...)
· Resulta da aspiração, por indivíduos não imunes, de secreções da nasofaringe ou da orofaringe com bactérias presentes
· Estimulam a formação de edema nos alvéolos disseminação da bactéria
· No período prodrômico: coriza e manifestações de infecção respiratória superior
· Quadro clínico: febre alta, taquicardia, taquipneia e tosse com expectoração de escarro hemoptoico (muco e sangue), dor torácica tipo pleural
· Em casos mais graves: cianose, batimentos das asas do nariz e distensão abdominal 
· Exame físico: consolidação parenquimatosa localizada (hipermatidez, frêmito toracovocal, pectorilóquia, estertores crepitantes e expansão do hemitorax) 
· Geralmente não tem cefaleia, náuseas e vômitos 
· Na radiografia: broncogramas aéreos, derrame pleural. Melhor em decúbito lateral 
· Complicações: derrame pleural, atelectasia, pericardite (incomum, porém grave)
Otite média aguda e mastoidite aguda 
· Abaulamento com ou sem hiperemia da membrana timpânica 
· Otalgia, irritabilidade, otorreia e febre 
· Critérios para uso de antimicrobianos
· Doença grave (otalgia e febre > 39°C)
· Bilateralidade e/ou associação com otorreia 
· Idade < 6 meses
· Mastoidite aguda é complicação da OMA
Rinossinusite bacteriana aguda 
· Obstrução nasal ou secreção nasal 
· Dor à pressão facial 
· Tosse 
· Caso grave: febre persistente >39ºC e secreção nasal purulenta por mais de 3 dias desde o início