Infecções fúngicas do trato respiratório parte II

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Infecções fúngicas parte II 
INTRODUÇÃO: 
Deficiência dos mecanismos básicos de 
defesa, granulocitopenia, disfunção celular 
(principalmente de células T), deficiência 
humoral congênita ou adquirida, 
esplenectomia e deficiência mecânica são os 
principais fatores que interferem na defesa 
orgânica desses pacientes. 
Destacam-se as causadas pelo Streptococcus 
pneumoniae, na falta de defesa humoral; as 
micobactérias, na queda da defesa celular; e 
as bactérias gram-negativas, como também 
Staphylococcus aureus, nas 
granulocitopenias. 
Clinicamente, as pneumonias fúngicas 
manifestam-se com quadros febris em 
pacientes que não respondem à 
antibioticoterapia. Entretanto, o achado mais 
significativo é o de uma lesão focal no 
parênquima pulmonar, vista na radiografia 
simples e na TC de tórax. 
A hemocultura, a cultura de escarro e 
principalmente a cultura do lavado 
broncoalveolar constituem-se nos meios de 
identificação dos fungos. 
ASPERGILOSE: 
A aspergilose invasiva é a infecção fúngica 
mais frequente entre os imunodeprimidos 
neutropênicos. 
Na maioria das vezes, a aspergilose é restrita 
aos pulmões, embora seja bastante 
significativa a parcela de pacientes que 
desenvolvem sinusite e infecção do sistema 
nervoso central. Os sintomas mais frequentes 
são tosse e dispneia, podendo também haver 
dor pleurítica ou mesmo hemoptise. 
As lesões vistas na radiografia simples de 
tórax incluem nódulos únicos ou múltiplos, 
cavidades ou consolidações segmentares ou 
subsegmentares. Na fase inicial, a imagem 
mais característica vista em TC é o sinal do 
halo, uma área de baixa atenuação em volta 
do nódulo e que representa edema ou 
hemorragia. 
 
O sinal do halo foi descrito em mais de 90% 
dos pacientes neutropênicos com aspergilose 
invasiva, quando a TCAR foi realizada na fase 
inicial da doença. Em estádios mais tardios, a 
TCAR pode mostrar áreas de sequestro 
necrótico do tecido pulmonar, que se separa 
do parênquima que o rodeia, resultando no 
sinal do crescente aéreo. Infelizmente, a 
identificação do fungo não costuma passar de 
30% dos casos. Existe uma busca constante 
de exames que possam indicar a presença de 
Aspergillus sp. no paciente imunodeprimido. 
Um exemplo é a detecção através de ELISA 
ou galactomanana, um componente da 
parede celular do fungo que é liberado durante 
a doença invasiva. 
O uso de anfotericina B tem sido o padrão 
para o tratamento. No entanto, o sucesso 
terapêutico continua baixo. A mortalidade 
chega a 70-90%. Na vigência de 
nefrotoxicidade, o uso de formulação 
lipossomal de anfotericina tem sido proposta. 
Mais recentemente, surgiu o triazólico 
voriconazol, que mostrou eficácia superior e 
menor toxicidade que a anfotericina B. 
Outra opção ainda é o uso de caspofungina, 
uma equinocandina, da mesma forma 
reservada para situações especiais. 
O mais importante determinante da sobrevida, 
no entanto, é a resolução da neutropenia, ou 
seja, a recuperação medular constitui-se em 
um fator primordial no combate ao fungo, 
evitando-se o desenvolvimento de 
complicações fatais. 
PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS 
JIROVECI 
As pneumonias causadas pelo P. jirovecii 
chegaram a representar 10% das pneumonias 
em pacientes imunodeprimidos HIV 
negativos. 
Essa incidência caiu vertiginosamente após o 
uso profilático da associação sulfametoxazol/ 
trimetoprima. O aparecimento dessa forma de 
pneumonia só tem ocorrido no caso de alergia 
à sulfa, da não aderência ao tratamento 
preventivo e, eventualmente, se a infecção 
antecede à profilaxia 
O quadro clínico e a investigação diagnóstica, 
bem como a terapêutica, em nada diferem da 
descrita para pacientes portadores de HIV. A 
média de tempo para o início do quadro é em 
torno da 6a semana após o TMO. As grandes 
séries apontam a tosse, em geral seca, a 
dispneia e a febre como os sintomas cardeais, 
secundados pela astenia e o emagrecimento. 
Nos exames de imagem, costumam 
predominar as lesões intersticiais e/ou 
alveolares e infiltrados assimétricos, sendo 
relatados também cistos, pneumotórax e 
derrame pleural. A hipoxemia costuma estar 
presente, com marcante aumento da 
diferença alvéolo-arterial de oxigênio. O 
aumento da desidrogenase lática é comum, 
mas inespecífico. O achado do P. jirovecii no 
escarro induzido, em amostras de LBA e de 
LBA associado à biópsia tem sensibilidade de, 
respectivamente, 35-95%, 79-98% e 94-
100%. 
O tratamento de escolha preconizado é de 
doses altas de sulfametoxazol/trimetoprima 
por 14-21 dias. A alternativa para pacientes 
alérgicos ou intolerantes é o uso de 
pentamidina i.v. O uso de corticosteroides na 
fase inicial da doença em pacientes 
hipoxêmicos, recomendada para portadores 
do vírus HIV, tem sua indicação incerta entre 
os pacientes submetidos a TMO. 
INFECÇÃO POR CANDIDA SPP: 
As manifestações clínicas das infecções 
fúngicas causadas pelo gênero Candida vão 
desde a infecção da mucosa localizada até a 
disseminação com o envolvimento de 
múltiplos órgãos. A resposta imune é 
determinante para o tipo de infecção que esse 
fungo acarretará. A queda da imunidade 
celular costuma estar associada a infecções 
mais graves, enquanto a disseminação 
hematogênica pode ocorrer a partir de 
anormalidades anatômicas como, por 
exemplo, nas próteses valvares. 
Pacientes neutropênicos podem sofrer 
invasão sanguínea do fungo via 
gastrointestinal, como na DECH. 
Destacam-se os seguintes fatores de risco 
para a forma invasiva: a) hemopatias 
malignas; b) receptores de transplante de 
órgãos sólidos ou de células tronco 
hematopoiéticas; e c) pacientes submetidos à 
quimioterapia. 
Entre os pacientes previamente hígidos, mais 
jovens, porém gravemente enfermos, tais 
como traumatizados ou grandes queimados, 
outros fatores de risco associam-se à infecção 
por cândida, a saber: uso de cateter venoso 
central, uso de nutrição parenteral total, uso 
de antibióticos de largo espectro, hemodiálise 
e procedimento cirúrgico abdominal com 
perfuração gastrointestinal. 
A apresentação clínica da infecção pela 
Candida sp. pode ocorrer nas seguintes 
formas: 
• Infecção invasiva focal, na qual se 
destacam endoftalmite, infecção 
osteoarticular, meningite, endocardite, 
peritonite, infecção urinária, 
pneumonia, empiema, mediastinite e 
pericardite. 
• Candidemia e candidíase disseminada, 
a qual tem sido dividida em quatro 
grupos, a saber: candidíase 
relacionada a cateter, candidíase 
disseminada aguda, candidíase 
disseminada crônica e candidíase de 
órgãos profundos. As duas primeiras 
estão mais associadas a uma 
candidemia documentada. 
A incidência de candidíase invasiva é bimodal 
– extremos de idade – menores de 1 ano e 
maiores de 65 anos. 
As principais manifestações clínicas incluem: 
febre não responsiva a antibiótico de largo 
espectro, especialmente em situação de uso 
prolongado de cateter e/ou outro fator de risco 
maior; possibilidade de associação a 
infecções de múltiplos órgãos; presença de 
lesões macronodulares na pele ou 
endoftalmite por cândida; e ocasionalmente 
choque séptico e disfunção de múltiplos 
órgãos. 
O tratamento vigente para candidemia 
disseminada com cultura positiva para 
Candida spp. visa primeiramente à remoção 
de cateteres, a exclusão de flebite séptica, 
endocardite ou abscesso. A espécie 
prevalente é Candida albicans. O paciente 
estável dever ser tratado com fluconazol por 
mais 14 dias após o desaparecimento de 
todos os sinais e sintomas da infecção. Para 
pacientes instáveis ou em deterioração, com 
candidemia persistente por mais de 5 sdias, 
considerar o acréscimo de caspofungina ao 
fluconazol ou à anfotericina B. 
Para C. glabrata, da mesma forma pode-se 
usar fluconazol (800 mg/dia) ou caspofungina 
(50mg/dia) ou anfotericina B (0,7-
1,0mg/kg/dia). Para C. krusei, deve-se 
aumentar a caspofungina inicial para 70 
mg/dia,seguida de 50 mg/dia, ou voriconazol 
(6 mg/kg cada 12 h, seguida de 3mg/kg cada 
12 h). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
De modo geral, histoplasmose, 
coccidioidomicose e paracoccidioidomicose 
comprometem indivíduos imunocompetentes 
enquanto aspergilose, candidíase, 
criptococose e pneumocistose comprometem 
indivíduos imunodeprimidos. 
DOENÇA PULMONAR FÚNGICA NO 
INDIVÍDUO IMUNOCOMPROMETIDO: 
As populações em risco incluem indivíduos 
portadores de neoplasias sólidas e 
hematológicas, submetidos a transplantes de 
órgãos ou de medula óssea e portadores do 
HIV, além de outros com risco considerado 
intermediário, como pacientes em uso de 
corticoidoterapia crônica ou 
imunossupressores, insuficiência renal 
crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC) e cirrose hepática. 
ACOMETIMENTO TOMOGRÁFICO NO 
TÓRAX: 
- Opacidades em vidro fosco = achado mais 
comum na P. jiroveci pelo acúmulo intra-
alveolar de fibrina, débris e microrganismos. 
Predomínio de vidro fosco nos lobos 
superiores e tende a poupar a periferia. 
Pavimentação em mosaico. 
 
Opacidade em vidro fosco é o achado mais 
frequente nos pacientes com PCM sem 
tratamento, de distribuição esparsa; reflete o 
espessamento intersticial intralobular por 
inflamação com ou sem preenchimento do 
espaço aéreo que pode ter fibrose. Na forma 
crônica ou após o tratamento evolui para 
fibrose com surgimento de opacidades 
reticulares caracterizadas por espessamento 
do feixe peribroncovascular, enfisema 
paracicatricial, bronquiectasias de tração, 
bandas parenquimatosas e distorção 
arquitetural. 
 
- Nódulos = são achados frequentes na 
criptococose, PCM e coccidioidomicose e 
fungos invasivos (aspergilose, mucormicose e 
candidíase). Nódulos múltiplos de predomínio 
periférico, especialmente se associados a 
halo em vidro fosco, são típicos da 
manifestação angioinvasiva da aspergilose 
nos pacientes neutropênicos febris. Na 
evolução da doença, os nódulos progridem 
para necrose central e escavação, com 
surgimento de conteúdo aéreo no interior das 
lesões, descrito como sinal do “crescente 
aéreo”, características morfológicas 
tipicamente observadas duas a três semanas 
após início do tratamento, coincidindo com a 
resolução da neutropenia. Nódulos móveis no 
interior de escavação pulmonar também são 
característicos na apresentação saprofítica da 
aspergilose. 
 
Nódulos e nódulos escavados, bem como 
opacidades nodulares centrolobulares, são 
padrões frequentes na paracoccidioidomicose 
sem tratamento, achados que mais 
frequentemente predominam nos campos 
pulmonares periféricos, posteriores e com 
pequeno predomínio nos campos pulmonares 
médios. 
 
Nódulos pulmonares e massas predominam 
na criptococose, geralmente com distribuição 
periférica. 
 
Embora escavação dos nódulos possa ser 
observada tanto em imunocompetentes 
quanto em imunocomprometidos, é descrita 
como mais frequente no último grupo. 
A forma aguda da coccidioidomicose tem 
como apresentação tomográfica típica a de 
nódulos irregulares de dimensões variáveis 
com tendência a confluência e escavação, 
sendo de particular importância a observação 
deste aspecto em indivíduos provenientes de 
regiões semiáridas no nordeste do Brasil. Há 
associação da doença com o hábito de caça 
de tatus, e o aspecto imaginológico 
disseminado possivelmente decorre da 
aspiração maciça de fungos oriundos do solo 
contaminado durante o processo de retirada 
do animal dos buracos. Merece nota o fato de 
que a apresentação nodular de doenças 
fúngicas pode ser confundida com doenças 
neoplásicas, especialmente quando há 
nódulos irregulares. 
- Sinal do halo e halo invertido = O sinal do 
halo refere-se à presença de atenuação em 
vidro fosco envolvendo um nódulo, sendo 
primeiramente descrito na manifestação 
angioinvasiva da aspergilose em indivíduos 
imunodeprimidos, e nesses casos representa, 
histopatologicamente, área de infarto 
envolvida por hemorragia alveolar. 
Considerando as doenças fúngicas, sua 
apresentação é descrita, além da aspergilose, 
na mucormicose, candidíase, 
coccidioidomicose e criptococose. 
O sinal do halo tem particular importância em 
indivíduos imunossuprimidos, nos quais a 
especificidade é maior para manifestação 
angioinvasiva de alguns fungos, 
especialmente a aspergilose. Sua ocorrência 
é usualmente transitória, mais frequente nos 
estágios iniciais da doença. 
Em contraponto, o sinal do halo invertido 
refere-se a opacidade focal em vidro fosco 
circundada por anel de consolidação, 
completo ou parcial. 
Na tentativa de estreitar o diagnóstico 
diferencial de doenças com apresentação de 
halo invertido, a presença de reticulação 
interna, espessura do halo periférico > 1,0 cm 
e a presença de derrame pleural favorecem o 
diagnóstico de doença fúngica angioinvasiva 
em favor de pneumonia em organização, 
dentro do contexto clínico adequado de 
imunossupressão. 
Na paracoccidioidomicose, bem como em 
outras doenças granulomatosas como a 
tuberculose, pode ser observada uma 
variação do halo invertido, com presença de 
margens nodulares. 
 
- Consolidações = Seguindo a apresentação 
nodular, é o segundo achado mais frequente 
na criptococose, com distribuição 
predominantemente periférica. Considerando 
indivíduos imunodeprimidos, a doença fúngica 
angioinvasiva (aspergilose, mucormicose, 
candidíase) pode levar a consolidações, 
usualmente de distribuição periférica, e 
também pode apresentar halo em vidro fosco 
relacionado a hemorragia alveolar. 
Apresentações avançadas da pneumocistose 
também podem cursar com consolidação, e 
sua ocorrência é mais frequente em pacientes 
não HIV, tendendo a ter desenvolvimento 
mais rápido, refletindo dano pulmonar pela 
resposta imune do hospedeiro. 
- Padrão miliar = Micronódulos de 
disseminação randômica (miliar) é 
apresentação comum a múltiplas micoses 
pulmonares, sendo descritos mais 
frequentemente na histoplasmose, 
paracoccidioidomicose, coccidioidomicose e 
candidíase, esta última mais observada nos 
pacientes imunodeprimidos. 
 
- Escavações = Lesões escavadas podem 
ser observadas em múltiplas doenças 
fúngicas, como as doenças angioinvasivas 
(aspergilose, mucormicose, candidíase), as 
manifestações semiinvasiva (necrosante 
crônica) e saprofítica da aspergilose, a 
histoplasmose, a paracoccidioidomicose, a 
criptococose e a coccidioidomicose. 
A aspergilose semi-invasiva ou necrosante 
crônica é a manifestação granulomatosa 
crônica da aspergilose, apresentando-se, 
clinicamente, por tosse produtiva, febre e 
hemoptise com duração de alguns meses. 
Compromete indivíduos com 
imunocomprometimento leve, como 
portadores de DPOC, alcoolistas, diabéticos e 
portadores de doenças do tecido conjuntivo. 
Nos estudos tomográficos observam-se sinais 
de broncopneumonia e consolidações de 
predomínio nos lobos superiores, que 
evoluem para lesões escavadas de paredes 
espessas, inclusive com aspergilomas. 
 
Lesões escavadas podem estar presentes na 
histoplasmose, tanto na forma aguda quanto 
na crônica, tendendo a ser mais frequentes 
em pacientes com doenças pulmonares 
crônicas, como DPOC, e indivíduos com 
imunossupressão. 
 
Na forma escavada crônica, os sintomas são 
semelhantes aos da tuberculose pós-primária, 
com febre baixa, tosse, hemoptise e perda 
ponderal. Nos métodos de imagem são 
observadas opacidades reticulares 
associadas a lesões escavadas, com 
predomínio nos campos pulmonares 
superiores. 
Na forma saprofítica da aspergilose, o fungo 
desenvolve-se no interior de lesões 
escavadas, especialmente relacionadas a 
tuberculose, sarcoidose e outras. A presença 
de nódulo ou massa móvel no interior de 
escavação é a manifestação típica da 
aspergilose saprofítica. 
 
- Doençadas vias aéreas = A aspergilose 
broncopulmonar alérgica é uma manifestação 
clínica incomum de doença das vias aéreas e 
decorre de uma reação de hipersensibilidade 
complexa ao Aspergillus. Compromete 
especialmente indivíduos asmáticos de longa 
data, mas também portadores de fibrose 
cística, síndrome de Kartagener e pacientes 
com transplante pulmonar. O acometimento 
leva a aumento na produção de muco e 
prejuízo no clearance ciliar, resultando em 
dano à parede brônquica, impacção mucoide 
e bronquiectasias. 
Os achados tomográficos que merecem 
atenção são as bronquiectasias centrais 
(segmentares e subsegmentares), 
especialmente nos campos pulmonares 
superiores, associadas a impacção mucoide. 
Destaca-se que em cerca de 30% dos 
pacientes a impacção mucoide será 
hiperdensa ou com calcificações. 
 
Especialmente nos indivíduos neutropênicos 
imunodeprimidos e naqueles com síndrome 
da imunodeficiência adquirida, pode sobrevir 
a manifestação invasiva das vias aéreas da 
aspergilose. 
 
O espectro da doença se estende desde 
comprometimento de grandes vias aéreas 
(traqueia) até das pequenas vias aéreas. O 
comprometimento das pequenas vias aéreas 
pode ocorrer na forma de bronquiolite, com 
nódulos centrolobulares, “árvore em 
brotamento” e consolidações 
peribroncovasculares, ou broncopneumonia, 
com padrão semelhante ao das 
broncopneumonias em geral. 
 
- Acometimento mediastinal = A 
mediastinite fibrosante resulta de resposta 
imune do hospedeiro determinando 
proliferação de tecido denso fibroso no 
mediastino, cuja causa permanece indefinida 
em vários casos. Pode ser idiopática, 
secundária a doenças neoplásicas infiltrativas 
ou causas infecciosas, entre elas tuberculose, 
aspergilose, mucormicose, criptococose e, 
especialmente, histoplasmose, esta última 
sendo causa importante particularmente em 
locais endêmicos. Afeta especialmente 
indivíduos jovens, com manifestações clínicas 
variáveis e usualmente relacionadas a 
compressão de estruturas mediastinais vitais. 
Ao estudo tomográfico caracteriza-se lesão 
sólida infiltrativa com densidade de partes 
moles e realce variável, que compromete 
especialmente o mediastino médio, podendo 
apresentar calcificações. 
Comprometimento de linfonodos mediastinais 
é descrito em algumas micoses, 
particularmente na histoplasmose, 
criptococose, coccidioidomicose e, de modo 
menos frequente, na paracoccidioidomicose. 
Linfonodomegalias disseminadas são 
descritas na criptococose e histoplasmose, 
especialmente quando relacionadas a 
imunossupressão. Eventualmente, podem ser 
observados linfonodos com centro necrótico. 
- Derrame pleural = possível, porém 
incomum. Mais presente na mucormicose. 
- Acometimento de parede torácica = 
Envolvimento da parede torácica pode ser 
observado como extensão do acometimento 
pulmonar na aspergilose, determinando 
lesões líticas em arcos costais e vértebras, 
sendo mais bem caracterizado nos estudos de 
tomografia e ressonância magnética.