Cefaleias - Etiologia, Manifestações Clínicas e Manejo na Emergência

Prévia do material em texto

Introdução: 
Epidemiologia: 
76% das mulheres e 57% dos homens tem algum tipo 
de cefaleia 
10% da população em geral sofre de enxaqueca 
A cefaleia tensional é a mais comum 
Classificação: 
As cefaleia são classificadas em: 
Primárias: 
→ Cefaleias Tensionais 
→ Cefaleia Trigeminal/Tipo salva 
→ Cefaleia Migrânea/Enxaqueca 
→ Cervicogênica 
→ Hemicrania Paroxística Crônica/Cefaleia Crônica 
Diária (ocorre geralmente por muita medicação 
analgésica e uma cefaleia normal acaba se 
cronificando) 
 
1. CEFALEIA MIGRÂNEA/ENXQUECA: 
Epidemiologia: 
Acomete 22% das mulheres e 15,8% dos homens e 
possui pico entre 30-50 anos de idade 
A migrânea sem aura corresponde a 75% dos casos 
enquanto a com aura 25% 
Características da Enxaqueca/Migrânea: 
Sintomas premonitórios: são os sinais que precedem a 
cefaleia por horas ou até mesmo dias (paciente 
apresenta irritabilidade, raciocínio e memorização 
mais lentos, desanimo e avidez por alguns tipos de 
alimento) 
Aura: é um complexo de sintomas neurológicos que se 
desenvolve gradualmente (ao longo de no mínimo 5 
min podendo perdurar até 60min). A aura típica é um 
distúrbio visual no qual há pontos fosfenos, perda ou 
 
 
 
 
 
 
 distorção de um dos hemicampos visuais ou parte 
deles. 
Características da dor: de forte intensidade, pulsátil, 
piorando com as atividades diárias ou até mesmo 
impedindo de realizar as mesmas. A dor é unilateral em 
75% das crises, geralmente mudando de um lado de 
uma crise para outra. 
Duração da dor: 4-72 horas 
Sintomas associados: geralmente pode haver náuseas, 
vômitos, fonofobia e fotofobia 
Fase de recuperação: paciente necessita de um 
período de repouso para seu completo 
reestabelecimento 
Manejo Clínico: 
Manter paciente em ambiente de repouso sob 
penumbra, ambiente tranquilo e silencioso 
Quando a dor <72h pode-se: 
I. administrar antiemético parenteral se 
vômitos ou uso prévio de medicações: 
dimenidrato 30mg por via intravenosa (IV) 
diluído em 100ml de soro fisiológico a 0,9% 
ou dimenidrato 50 mg por via 
intramuscular (IM); 
II. recomenda-se jejum, com reposição de 
fluidos (soro fisiológico 0,9%) por via 
intravenosa (IV) se houver indícios de 
desidratação; III. dipirona 1 grama (2 ml) IV 
diluído em água destilada (8ml); 
III. Cetoprofeno 100mg IV diluído em soro 
fisiológico 0,9% (100ml) ou 100mg IM. 
IV. Reavaliar paciente em 1 hora; se não 
houver melhora, prescrever sumatriptano 
6mg subcutâneo (1 seringa com 0,5ml), 
repetindo a dose, se necessário, em 2 
horas. 
Se houver melhora de a dor dar alta ao paciente 
PALESTRA 5: NEUROLOGIA 
Contexto Emergencial das Cefaleias 
cefaleia na emergência 
 
Se piora da dor ou não melhora o paciente deve ser 
avaliado por neurologista 
Em casos de dor há >72h: 
I. jejum e acesso venoso para reposição de 
fluidos se necessário. Infundir soro 
fisiológico a 0,9% 500ml em pinça aberta; 
II. Tratamento da crise como citado 
anteriormente associado a dexametasona 
10mg (ampola 10mg/2,5ml) IV lento. 
III. Se não melhorar com dexametasona e 
estiver na urgência da UBS encaminhar o 
paciente para uma Unidade de Pronto 
Atendimento (UPA), onde deverá ser 
prescrito: clorpromazina 0,1-0,25mg/kg 
IM (ampola 25 mg/5 ml); manter infusão 
de soro fisiológico a 0,9%; 
IV. Se em 1 hora o paciente mantiver a dor, 
repetir clorpromazina por até três vezes, 
no máximo 
Se houver melhora clínica, o paciente recebe alta 
da UPA com encaminhamento para 
acompanhamento ambulatorial na UBS para que 
seja encaminhado a um ambulatório não 
hospitalar de neurologia 
Se não houver melhora da dor após as três doses 
de clorpromazina, acionar CR e encaminhar 
paciente para hospital terciário, onde será 
realizada avaliação por neurologista e tomada 
conduta específica 
Após internação em hospital terciário, o paciente 
deve ser redirecionado à atenção básica (UBS) por 
meio de contrarreferência descrevendo o 
tratamento realizado e as orientações a serem 
seguidas, com data de retorno em hospital 
terciário, se houver 
Obs.1: Não prescrever opioide para o tratamento da 
crise de enxaqueca, existem medicações mais eficazes 
que não têm o risco de abuso e dependência. 
2. CEFALEIA TENSIONAL: 
Epidemiologia: 
Acomete principalmente mulheres e possui 
prevalência a partir dos 40 anos de idade 
Características da Cefaleia tensional: 
É uma dor menos intensa que a da enxaqueca, 
podendo acometer bilateralmente (principal), occipital 
ou holocraniana. 
Surge mais comumente no final da tarde e está 
associada a estresse físico (cansaço, exagero de 
atividades físicas, especialmente sob calor ou sol), 
causa muscular (posicionamento do pescoço no sono 
ou trabalho) ou por causas emocionais. 
OBS: ao contrário da enxaqueca não impede de realizar 
as atividades diárias. 
Características da dor: 
fraca a moderada, sensação de aperto ou pressão (dor 
em faixa), na maioria das vezes bilateral, mas pode ser 
frontal, occipital ou holocraniana. 
Duração da dor: 30 min – 7 dias 
Sintomas associados: por vezes pode ocorrer 
hiperestesia (aumento da sensibilidade) e hipertonia 
da musculatura pericraniana que pode ser evidenciada 
na palpação cuidadosa. 
Fase de Recuperação: geralmente rápida após uso de 
analgésicos comuns (dipirona, paracetamol...) 
Manejo Clínico: 
• Orientar sobre a baixa gravidade do quadro, ou 
seja, sobre a NÃO necessidade de ser feito exames 
complementares e encaminhamento a 
especialista. 
• Orientação de medidas educativas/não 
farmacológicas como sono regular, evitar bebidas 
alcoólicas, controle do estresse (por meio de 
técnicas de relaxamento, atividade física leve, 
lazer) 
• Prescrição de analgésicos simples (paracetamol 
750mg-1g), dipirona 500mg-1g, ambos de 6-6h, ou 
AINES (ibuprofeno 400-800mg, diclofenaco 50mg) 
ambos de 8-8h, ou cetoprofeno sódio 500mg – 8-
8h; esses fármacos associados a cafeína aumentam 
a eficácia analgésica. A maioria das crises é 
resolvida com uma dose de analgésico comum, 
sendo a escolha feita de acordo com a experiência 
anterior do paciente e a tolerância à droga. Se não 
há resposta em 1 ou 2 horas com uma medicação, 
pode-se usar outra. 
3. CEFALEIA TRIGEMINAL/EM SALVAS: 
Epidemiologia: 
Acomete principalmente homens (85% dos casos), 
geralmente após os 20 anos, sendo mais comum entre 
30-50 anos. 
Características da Cefaleia em salvas/Trigeminal: 
 
A doença evolui em surtes de 1 a 3 meses de duração 
(salvas), quando o paciente experimenta de uma a oito 
crises por dia e frequentemente é despertado a noite 
pela crise de dor. 
Uma das principais características é a periodicidade da 
cefaleia em salva, geralmente ela acomete por um 
período e após o paciente fica meses ou anos sem 
crises e depois ela volta a surgir. 
Características da dor: 
Dor excruciante (muito intensa), de duração limitada, 
unilateral e com sintomas de alteração autonômicas 
(hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, 
congestão nasal e ocular, rinorreia, edema palpebral, 
rubor facial, miose e/ou ptose ipsilaterais). 
Duração da dor: 15-180 minutos 
Sintomas associados: pode haver sensação de 
inquietude e agitação (devido a dor o paciente não 
consegue ficar parado) 
Fase de Recuperação: melhora após uso de oxigênio 
100% com máscara facial 
Manejo Clínico: 
Administrar oxigênio a 100%, em máscara sem 
recirculação, com fluxo de 10- 12 l/min durante 20 
minutos, ou sumatriptano 6mg por via subcutânea se 
disponível. Caso o paciente tenha utilizado algum 
medicamento vasoconstrictor, o sumatriptano deve 
ser evitado. Analgésicos comuns e opioides são 
ineficazes e não devem ser utilizados. 
Após melhora do quadro álgico, o paciente deve ser 
orientado a evitar fatores desencadeantes (bebidas 
alcoólicas e substâncias voláteis), até o final do período 
de crises. O médico da urgência deve encaminhar o 
paciente para avaliação pelo neurologistaem nível 
secundário, dentro do sistema de referência e 
contrarreferência 
 
Secundárias: 
São provocadas por doenças (cefaleia por lesão 
expansiva, hemorragia cerebral, intoxicação, disfunção 
endócrina, infecção sistêmica 
Incidência das Cefaleias na Urgência: 
As primarias são mais comuns entre 10-49 anos 
Em <10 anos prevalecem as secundárias 
(principalmente associadas a tumores do SNC, 
tumores, malformações do SNC) 
Em >50 anos é maior a incidência das primárias, 
havendo casos de secundaria também 
Atendimento das Cefaleias na Urgência: 
• Proporcionar pronto atendimento 
• Dispor de um ambiente de repouso com pouca 
luminosidade e silêncio 
• Equipe médica e pessoal de apoio adestrado para 
atendimento de emergências 
• Capacidade de realizar exame laboratoriais 
básicos, radiografias simples, tomografia 
computadorizada e exame do liquido 
cefalorraquidiano 
Diagnóstico: 
1. História Clínica/Anamnese: 
Características da cefaleia, tais como: 
→ Localização da dor: holocraniana (na cabeça 
toda, mais associada a cefaleias secundárias), 
hemicraniana (apenas um lado, mais associada 
a cefaleia primárias) 
→ Frequência da dor: se a dor é intermitente a 
gravidade é menor (primarias), se for crônica 
(não passa) é mais associada a características 
graves como tumores. 
→ Duração da dor: dias, horas, minutos 
→ Intensidade de dor: inicio e forma; importante 
saber se é a primeira vez (deve-se suspeitar de 
gravidade), se a dor é recorrente (menos 
grave); se o paciente sempre tem dor mas 
aquela dor é diferente significa que ela iniciou 
agora (deve-se preocupar com prognóstico) 
→ Agravamentos: saber se HIC aumenta a dor 
(forca para evacuar, ao deitar-se) 
→ Acompanhamentos: saber quais sintomas 
acompanham a dor (alteração visual, outros 
sinais) 
→ Aura: característico de cefaleia migrânea 
→ Fatores deflagradores das crises: mais 
associados a primarias, pelo momento de 
estresse 
 
→ Respostas anteriores a medicamentos: se 
passou ao tomar algum medicamento 
Outros fatores importantes na história clínica são: 
→ Histórico familiar 
→ Abuso de medicação 
→ Doenças coexistentes 
Sinais de alarme: 
• Primeira ou pior cefaleia da vida (pode ser 
hemorragia subaracnóidea – HSA) 
• Início súbito ou recente 
• Início >50 anos 
• Intensidade e frequência progressiva e 
persistentemente maiores 
• História de neoplasia ou HIV positivo 
• Alteração no exame neurológico 
• Febre ou outros sinais de doença sistêmica/sinais 
meníngeos 
• Paciente com histórico de traumatismo craniano 
• Mudanças nas características da cefaleia 
• Cefaleia persistentemente unilateral 
• Cefaleia associada ao esforço físico extenuante 
• Refratariedade ao tratamento/tratamento 
ineficiente 
 
2. Exame neurológico: Busca por anormalidades 
3. Exames complementares: busca por 
anormalidades; não são necessários em pacientes 
adultos com cefaleia recorrente que preencha os 
critérios de enxaqueca, incluindo aquelas com aura 
visual, sem mudança de padrão recente (1 ano), 
sem história de convulsões e sem outros sintomas 
e sinais neurológicos focais 
 
→ Tomografia Computadorizada: usada para 
afastar metástases, tumores etc. 
→ Exame de líquor: em suspeita de meningite ou 
hemorragia subaracnóidea; o exame detecta a 
presença ou ausência de sangue ou células 
inflamatórias. Usado para diferenciar 
hemorragia subaracnóidea de meningite 
→ Eletroencefalograma: não há indicação para 
cefaleia; usado em alteração ou perda de 
consciência, ou quando há sintomas 
neurológicos transitórios sem cefaleia (não e 
o caso aqui) 
 
FLUXOGRAMA DE MANEJO DO PACIENTE COM 
CEFALEIA: 
 
 
 
Tratamento Geral: 
• Dores leve/moderada: AAS (100mg) ou 
paracetamol (1000mg) 
• Dor moderada: dipirona 1g, diluído em água 
destilada, IV + bromoprida 10mg IV OU: 
- Tenoxican 20mg, diluído em água destilada, IV + 
bromoprida q0mg IV 
- Sumatriptano (50mg) ou rizatriptano (10mg) ou 
zolmitriptano (2,5mg) 
• Dor Intensa: tenoxican (20mg) diluído em água 
destilada, IV + bromoprida 10mg IV ou 
sumatriptano (6mg) 
 
• Status enxaquecoso: internar o paciente para 
excluir cefaleia secudaria, hidratar e fazer 
reposição eletrolítica (dexametasona) + 
clorpromazina (clamante) + infusão de soro 
fisiológico se necessário OU meperidina 2ml 
(100mg) diluídos em 1ml a cada 30 min até a dor 
ceder. 
Se a dor é muito intensa o tratamento é profilático 
 
• Cefaleia em salva: tratamento com inalação de O2 
a 100% de 7 a 10l/min por 15 min; sumatriptano 
6mg é uma alternativa assim como lidocaína nasal; 
orientar para tratamento profilático 
Erros Frequentes na Emergência: 
• Associar cefaleia a HAS, na qual hemorragia 
subaracnóidea não é lembrada 
• Associação entre cefaleia e ingesta alcoólica. 
Pacientes alcoolizados e com cefaleia devem ser 
reavaliados repetidamente pelo risco de 
hematomas intracranianos ou de trauma 
cranioencefálico inaparente. 
 
• Cefaleia em idosos, na qual lesões estruturais ou 
arterite temporal não são cogitadas. 
• Cefaleia em idosos com rigidez de nuca 
erroneamente interpretada como secundaria a 
artrose cervical. 
• Cefaleia em gestantes nas quais HIA benigna e pré-
eclâmpsia podem assemelhar-se a enxaqueca. 
• Odontalgia ou pulpite diagnosticada como 
nevralgia do trigêmeo 
• Lembrar de examinar a cavidade oral 
• Glaucoma agudo não diagnosticado, lembrar que 
tal afecção caracteriza-se como urgência 
oftalmológica que as vezes se inicia com cefaleia 
• Sinusite esfenoidal diagnosticada como cefaleia 
primaria 
Referências: 
PROTOCOLO NACIONAL PARA DIAGNÓSTICO E 
MANEJO DAS CEFALEIAS NAS UNIDADES DE URGÊNCIA 
DO BRASIL - 2018 Academia Brasileira de Neurologia – 
Departamento Científico de Cefaleia Sociedade 
Brasileira de Cefaleia - José Geraldo Speciali1 , 
Fernando Kowacs2 , Mauro Eduardo Jurno3 , Igor 
Silvestre Bruscky4,5, João José Freitas de Carvalho6,7, 
Francisca Goreth Malheiro Moraes Fantini8 , Elmano 
Henrique Torres de Carvalho9 , Leopoldo Antônio 
Pires10, Daniel Borges Fialho2 , Gilmar Fernandes do 
Prado11 - 
https://sbcefaleia.com.br/images/file%205.pdf 
https://sbcefaleia.com.br/images/file%205.pdf