PRÉ OPERATÓRIO

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PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
· Tem como objetivo principal identificar e quantificar qualquer comorbidade que tenha impacto na evolução cirúrgica do paciente.
· Todo procedimento possui três tipos de riscos: risco do ato operatório em si, risco anestésico e risco individual do paciente. 
anamnese e exame físico
· Pesquisar extensão da doença atual, comorbidades, uso de medicamentos e substâncias ilícitas, alergias, história cirúrgica e anestésica, transfusões. 
· Estimar capacidade funcional. Ela pode ser estimada através dos equivalentes metabólicos (MET), < 4 MET indica um maior risco de complicações.
· 1 MET = consumo de 3,5 ml de O2/kg/min, que é o consumo de O2 de um indivíduo sentado em repouso.
· 1 MET = Cuidados próprios, como comer, vestir-se ou ir ao banheiro. 
· 4 MET = Subir um lance de escadas ou uma ladeira. 
· 4-10 MET = Trabalho pesado de casa, como esfregar o chão ou arrastar móveis pesados. 
· > 10 MET = Participar de esportes extenuantes, como natação, tênis, futebol, etc.
exames complementares
· A solicitação de múltiplos exames na busca por doenças não diagnosticadas não é custo-efetiva. Estes devem ser indicados de acordo com a idade, sexo, comorbidades e tipo de cirurgia.
· Idade (de acordo com o Sabiston) 
· < 45 anos: nenhum exame. 
· 45-54 anos: eletrocardiograma apenas para os homens. 
· 55-70 anos: ECG + hemograma. 
· > 70 anos: ECG + hemograma + U/Cr + eletrólitos + glicose.
· Mulher em idade reprodutiva: beta-hCG urinário na manhã da cirurgia. 
· Tabagismo, independente de faixa etária: ECG.
· Comorbidade e tipo de cirurgia 
· Avaliação individual: para cada comorbidade ou tipo de cirurgia são necessários diferentes exames.
· As radiografias de tórax só devem ser obrigatoriamente solicitadas no pré-operatório de cirurgias cardíacas e torácicas e, obviamente, nos pacientes que apresentarem história ou exame sugestivos de doenças cardiorrespiratórias.
· O EAS e a urinocultura devem ser solicitados nas cirurgias urológicas ou com manipulação do trato urinário.
· O coagulograma: pré-operatório de cirurgias cardíacas, torácicas, hepáticas, renais, intracranianas, oftalmológicas (menos catarata) ou em qualquer outro procedimento com perda estimada de sangue > 2 litros. Além, é claro, dos casos onde a história clínica seja sugestiva de algum distúrbio da coagulação (ex.: malignidades, uso de medicações anticoagulantes, doença de von Willebrand, etc.).
avaliação cardiovascular
· Classificação ASA: 
1 = Paciente saudável; 
2 = Paciente com uma doença sistêmica leve, controlada; 
3 = Paciente com doença sistêmica que limita a atividade, mas não incapacita; 
4 = Paciente com doença incapacitante que ameaça constantemente sua vida; 
5 = Paciente moribundo, que provavelmente não sobreviverá mais de 24 horas, com ou sem a cirurgia; 
6 = Paciente em morte cerebral submetido a retirada de órgãos para transplante.
· Preditores clínicos maiores de risco cardiovascular: síndromes coronarianas instáveis, como angina instável ou IAM, Insuficiência Cardíaca (IC) descompensada, incluindo a classe funcional IV da NYHA, piora ou início recente da IC, arritmias importantes, como bloqueio atrioventricular de alto grau, arritmia ventricular sintomática, arritmia supraventricular com frequência cardíaca > 100 bpm em repouso, bradicardia sintomática e taquicardia ventricular de diagnóstico recente, doença valvar cardíaca grave, como estenose aórtica grave ou estenose mitral sintomática. O risco cardíaco perioperatório e em longo prazo é elevado em pacientes que não conseguem alcançar 4 MET durante atividade diária normal. 
· Apesar de essa classificação ser um preditor sensível de morbidade e mortalidade operatória, ela não é igualmente eficaz quando se trata de prever complicações cardiovasculares. É levado em conta o estado físico e presença de comorbidades.
· Três elementos são fundamentais na análise do risco cardíaco dos pacientes: 
· Variáveis clínicas específicas = Síndromes coronarianas instáveis, IC descompensada, Arritmias importantes e doença valvar cardíaca grave.
· Capacidade funcional; 
· Risco relacionado à cirurgia.
avaliação pulmonar
· A função pulmonar deve ser avaliada (pela espirometria) no pré-operatório de procedimentos que possam diminuir a função pulmonar e predispor a complicações respiratórias. Dessa forma, merecem estratificação com prova de função pulmonar: 
· Qualquer tipo de ressecção pulmonar;
· Cirurgias torácicas que necessitem de ventilação monopulmonar;
· Cirurgias abdominais de grande porte (principalmente em abdome superior) em pacientes maiores de 60 anos, portadores de múltiplas comorbidades, fumantes e naqueles que possuem sintomatologia respiratória evidente.
· Como parâmetro geral, podemos convencionar que todos os pacientes com VEF1 inferior a 0,8 L/s ou 30% do previsto possuem um risco alto para complicações respiratórias. 
avaliação renal
· Uma creatinina sérica ≥ 2 mg/dl é fator de risco independente para complicações cardíacas e o objetivo principal na avaliação pré-operatória destes pacientes é identificar alterações cardiovasculares, circulatórias, hematológicas e metabólicas secundárias à disfunção renal. O ECG, o hemograma e uma avaliação bioquímica são os exames indicados nesta situação.
avaliação DM
· No paciente diabético os objetivos são: controlar a glicemia adequadamente e identificar possíveis complicações sistêmicas da doença que possam afetar a evolução do pós-operatório. Em geral, os exames necessários incluem a glicemia, hemoglobina glicada, eletrólitos, ureia, creatinina, urinálise para identificar proteinúria e um ECG.
· Nos pacientes que fazem uso dos antidiabéticos orais, devemos orientar manutenção da droga até a véspera e suspensão da dose da manhã no dia da cirurgia. A clorpropamida, porém, deve ser suspensa antes, pois possui meiavida longa (cerca de 48 horas antes do procedimento).
· Assim que o paciente se alimentar no período pós-operatório, as drogas habitualmente utilizadas devem ser reiniciadas. A metformina só poderá ser reiniciada se a função renal no pósoperatório se encontrar normal, devido ao risco de acidose láctica.
· Nos pacientes insulino-dependentes, as doses da insulina são alteradas, mas, em geral, não são suspensas. 
· Para os usuários de insulina de ação intermediária (NPH), a dose da noite, na véspera da cirurgia, deve ser de 2/3 da dose habitual* e, na manhã da cirurgia, metade da dose utilizada rotineiramente. Em doentes que usam insulina de ação longa (glargina), a dose noturna deve ser de 30-50% da dose habitual. Em cirurgias de curta duração, o controle glicêmico pode ser feito com o uso de insulina regular subcutânea conforme glicemia capilar.
· Lembrar-se de iniciar infusão de soro glicosado 5% quando o paciente estiver em jejum, com monitorização da glicemia capilar de hora em hora durante a cirurgia. Esta deve ser mantida entre 100 e 200 mg/dl.
· Quando a cirurgia for muito longa ou o paciente necessitar de longo período de jejum no pós-operatório, estas doses de insulina devem ser avaliadas individualmente e podem, inclusive, ser suspensas. Nesses casos, recomenda-se a infusão contínua, tanto de glicose quanto de insulina regular, com ajuste da administração de acordo com a glicemia capilar.
avaliação hematológica
· Hb < 6 g/dl = transfusão. 
· Hb 6-10 g/dl = avaliação clínica individual ou naqueles procedimentos com perda estimada > 30% da volemia. 
· Hb > 10 g/dl = não transfundir.
· O coagulograma não precisa ser solicitado em todos os casos, apenas quando houver história de coagulopatia, quando o sangramento esperado é grande ou quando o sangramento é catastrófico para a cirurgia, como nas intracranianas. 
· Em casos de trombocitopenia, contagens abaixo de 100.000/mm³ impedem a realização de cirurgias oftalmológicas e neurocirurgias. Contagem abaixo de 50.000/mm³ impedem a realização de qualquer procedimento cirúrgico.
profilaxia do tromboembolismo
E os pacientes já submetidos à anticoagulação plena? O que fazer quando uma cirurgia é necessária?
· Interromper o anticoagulante oral e iniciarheparina profilática no pré-operatório. O cumarínico deve ser suspenso cerca de cinco dias antes, com dosagem do INR < 1,5 para liberação do risco cirúrgico (atenção nesses casos! Antes da alta hospitalar, os níveis de anticoagulação devem ser os ideais); 
· Interromper o anticoagulante oral no pré-operatório e substituí-lo por heparina em dose anticoagulante enquanto o INR mantenha-se subterapêutico; 
· Continuar com o anticoagulante oral mantendo INR no limite inferior da faixa terapêutica.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
· Deve ser direcionada aos patógenos mais encontrados em cada local de cirurgia. 
· A aplicação deve ser feita dentro de 60 minutos antes da incisão cirúrgica. 
· Objetivo: evitar infecção de ferida operatória. 
· Na maioria dos casos, não há vantagens em prolongar a profilaxia além do tempo cirúrgico. E quando prolongado, o tempo não deve passar de 24 horas.
· Cirurgias limpas (classe I): a profilaxia antibiótica não é obrigatória, exceto na colocação de próteses ou nas incisões ósseas ou em procedimentos nos quais o processo infeccioso seja catastrófico para paciente (ex.: craniotomias, cirurgias cardíacas). 
· Cirurgias limpas-contaminadas e contaminadas (classes II e III): profilaxia obrigatória. 
· Cirurgias sujas (classe IV): pode ser necessário continuar a administração dos antibióticos para tratamento de infecções.
· Os cocos Gram +, especialmente o Staphylococcus aureus são os germes mais comumente encontrados. Por isso, as cefalosporinas de primeira geração (cefazolina) são frequentemente usadas (clindamicina para os alérgicos à penicilina) nos procedimentos em partes moles, gastroduodenais e cirurgias hepatobiliares. Nas cirurgias em íleo terminal, cólon e reto existe também a necessidade de cobertura para germes Gram – e anaeróbios. Nestes casos, devemos escolher uma cefalosporina de segunda geração ou a combinação de uma cefalosporina de primeira com metronidazol.
· Fique com alguns exemplos em que a profilaxia não é indicada ou seus benefícios não foram comprovados: Traqueostomia ou intubação endotraqueal; Pacientes com cateteres urinários; Acessos venosos centrais; Drenagem de tórax ou biópsia de pleura; A maior parte das feridas abertas e queimados.
Avaliação e suspensão de medicamentos
Avaliação nutricional
· AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG), em que, de maneira subjetiva, classificamos o paciente em: 
· BEM NUTRIDO (A); 
· MODERADAMENTE (ou suspeita de ser) DESNUTRIDO (B); 
· GRAVEMENTE DESNUTRIDO (C).
· Perda não intencional de 10-15% do peso corporal nos últimos seis meses ou perda > 5% em um mês; 
· Redução da massa muscular, perda de força muscular e depleção dos estoques de gordura; 
· Índice de Massa Corporal (IMC).
· Os níveis de albumina são úteis na detecção e quantificação da desnutrição. Níveis de albumina < 3 g/dl no préoperatório de uma cirurgia eletiva são um fator independente de mau prognóstico. Transferrina sérica é mais sensível. 
gasto energético
· Equação de Harris-Benedict. Esta equação estima o Gasto Metabólico Basal (GMB) em um estado de repouso. 
· Para o homem: GMB = 66,5 + (13,75 x peso em kg) + (5,003 x altura em cm) - (6,775 x idade em anos). 
· Para a mulher: GMB = 655,1 + (9,563 x peso em kg) + (1,850 x altura em cm) - (4,676 x idade em anos). 
· Como os pacientes cirúrgicos geralmente enfrentam distúrbios fisiológicos e estresses, a multiplicação por um fator de estresse é geralmente necessária. 
(1) Para cirurgias eletivas pequenas e grandes: 1,1 e 1,2, respectivamente. 
(2) Para traumas: 1,35. 
(3) Para infecção leve, moderada e grave: 1,1; 1,5 e 1,8, respectivamente.
INDICAÇÕES DE TERAPIA DE SUPORTE nutricional
· História prévia de desnutrição ou doença crônica. 
· Perda involuntária > 10-15% do peso corporal normal dentro de 6 meses ou > 5% dentro de 1 mês. 
· Perda de sangue esperada > 500 ml durante a cirurgia. 
· Albumina sérica < 3,0 g/dl ou transferrina < 200 mg/dl na ausência de estado inflamatório, disfunção hepática ou disfunção renal. 
· Para pacientes que não vão conseguir suprir as necessidades calóricas, 7-10 dias no perioperatório. 
· Doença catabólica (queimaduras ou trauma significativo, sepse e pancreatite).
· Se a intervenção cirúrgica puder ser adiada, indica-se, no mínimo, 10-14 dias de suporte nutricional pré-operatório.
· Para doenças benignas e procedimentos eletivos: um período de terapia nutricional de até três semanas. 
· Para doenças malignas: um período de 10-14 dias de terapia nutricional pré-operatória (isso mesmo, se o paciente apresentar, por exemplo, Ca gástrico com indicação cirúrgica, se ele estiver em risco nutricional, devemos adiar o procedimento 10-14 dias para a realização de suporte nutricional).