Hérnias inguinais

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Hérnias
Protusão, protuberância ou abaulamento de um órgão intra-abdominal para um orifício da parede abdominal 
Ocorrem em ponto de fraqueza da parede abdominal: linha alba; cicatriz umbilical ; região inguinal; femoral; spigel (transição do M. reto abdominal com os oblíquos); incisional (muito frequentes em pós operatório: associada a fatores de fraqueza) 
Hérnias epigástricas: acima do umbigo
Hérnia incisional gerada por aumento da pressão intra-abdominal; tosse crônica- DPOC, tabagismo; desnutrição, doença que afete a cicatrização ; infecção, seroma, tipo de incisão: laparotomias de linha média tem mais risco de hérnias incisionais)
Hérnia inguinal: 
- Ligamento inguinal: da espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico 
. Tendão conjunto: Oblíquo interno + Transverso do abdome 
- Anel inguinal superficial: abertura no oblíquo externo 
- Anel inguinal profundo: coberto pelo musculo obliquo externo. Por onde passa o funículo espermático (Plexo pampiniforme, artéria testicular, ramo genital no nervo genitofemoral, ducto deferente e artéria para o ducto deferente, fibras nervosas, vasos linfáticos e artéria cremastérica). Fica mais lateral que o anel inguinal superficial 
- Artéria epigástrica vai para o reto abdominal 
- Triângulo de Hesselbach: ponto de fraqueza da parede abdominal. Formação de hérnia 
. Limites: ligamento inguinal; artéria epigástrica e reto abdominal 
- Triângulo doom “medo”: cuidado para não lesar os grandes vasos (artéria ilíaca e veia ilíaca). Limites: ducto deferente e vasos gonadais
- Triângulo da dor: por onde passam os nervos. Lateral aos vasos gonadais; ligamento inguinal e parede abdominal 
- Hérnia femoral: abaixo do ligamento inguinal; mais comum em mulheres
- Hérnia indireta:
. Mais comum 
. Entra pelo anel inguinal profundo 
- Hérnia direta: 
. Passa pelo triângulo de Hesselbach devido à formação do tendão conjunto (ponto de fragilidade)
. Medial aos vasos epigástricos 
. Sai logo abaixo do tendão conjunto 
- Hérnia redutiva: “estufa e volta”. Consegue empurrar de volta para dentro no exame físico. É mais comum
- Hérnia irredutível: hérnia encarcerada (estufou e não voltou). Dependendo do encarceramento, pode gerar isquemia e obstrução do fluxo sanguíneo (pode tornar-se estrangulada)
. A hérnia encarcerada é cirurgia de emergência devido à dor e a chance de tornar-se estrangulada
. Estrangulada: encarceramento que perdeu o fluxo sanguíneo. Cirurgia imediata: isquemia e necrose da alça de intestinal que herniou 
. Hérnia com orifício largo tem pouca chance de tornar-se estrangulada
- Ligamento de cooper: espessamento do periósteo do púbis 
. Ponto de fixação de telas para correção de hérnia 
- Ligamento lacunar/ Gimbernart: fibrose medial ao anel femoral 
- Quando rebate o oblíquo interno para fora, consegue ver o ligamento inguinal
- Anel femoral: comunica cavidade pélvica com a coxa
- Tela de polipropileno 
- Orifício miopectíneo de Fruchaud:
. Coloca uma tela cobrindo toda a região potencial de hérnia direta, indireta e femoral
. Limitado superiormente pelo tendão conjunto, inferiormente pelo ligamento de Cooper, medialmente pela bainha do músculo reto abdominal, lateralmente pelo músculo psoas e posteriormente pela fáscia transversal
. Feito em caso de cirurgia video laparoscópica
- A tela não pode entrar em contato com as alças intestinais 
. A tela gera fibrose na região e impede a formação de nova hérnia
- Classificação de Nyhus:
. Tipo 1: indireta sem dilatação do anel 
. Tipo 2: indireta com dilatação do anel 
. Tipo 3: 
a- Hernia direta clássica 
b- Direta + indireta (mista)
c- Femoral
. Tipo 4: recidiva 
- Correção de hérnia de forma aberta:
. Inguinotomia –abertura da aponeuronose do oblíquo externo- isolamento de nervo- tracionamento do funículo espermático- redução da hérnia- sutura continua da tela no ligamento inguinal – sutura a tela no ligamento inguinal por dentro, passa por baixo do funículo- faz a recomposição do anel inguinal profundo “gravatinha” – fixação da tela no oblíquo interno- ressutura a aponeurose do oblíquo externo 
. Refaz a parede posterior do canal inguinal 
. Técnica de Litchetenstein: sem tensão (diminui a recidiva)
· Padrão ouro
· Correção com tela: funciona como nova parede abdominal 
· Faz um corte longitudinal na tela: para evitar o estrangulamento no anel inguinal profundo 
· Sutura parte da tela no ligamento inguinal por dentro 
· O funículo espermático passa por cima da tela e vai para o escroto 
· A tela fica por dentro do oblíquo interno 
· Fixa com sutura contínua no ligamento inguinal até perto do púbis