Endocrinologia da Obesidade

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Dibe 
OBESIDADE 
INTRODUÇÃO 
Obesidade: IMC >=30 kg/m2 
◦ Doença metabólica crônica, de difícil tratamento, sem tratamento curativo 
atualmente disponível. 
◦ No Brasil, 56,9% dos >18 anos estão com excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2), 
e 20,8% com obesidade. 
◦ Associado a várias comorbidades: 
Por que a obesidade está aumentando no mundo? 
◦ Obesidade é extremamente complexa: interação ambiente x predisposição 
genética x comportamento. 
◦ Fatores ambientais: causas mais prováveis da epidemia de obesidade 
◦ → CONSUMO MAIOR DE CALORIAS carboidratos, gorduras saturadas, 
bebidas 
alcoólicas + SEDENTARISMO (correlação direta entre horas gastas frente à 
televisão e o ganho de 
peso em crianças). 
REGULAÇÃO DA FOME X SACIEDADE 
◦ Hipotálamo, sob a influência de sinais periféricos 
◦ Modulam comportamento alimentar e gasto energético. 
◦ centros FOME (núcleos laterais) e SACIEDADE (núcleos ventromediais) 
◦ Núcleo arqueado, detecta sinais de nutrientes e hormônios da periferia 
1- NEURÔNIOS PRÓ-OPIOMELANOCORTINA (POMC) – secretam o hormônio 
α-melanócito 
estimulante (α-MSH) e o transcrito relacionado à cocaína e à anfetamina 
(CART) 
- Ativação do POMC ↓ingesta alimentar e ↑gasto energético 
2- Neurônios produtores das substâncias orexígenas NEUROPEPTÍDEO Y 
(NPY) E PROTEINA 
RELACIONADA AO AGOUTI (AGRP) 
- Ativação do NPY-AGRP ↑ingesta alimentar e ↓gasto energético 
Sinalizadores: Grelina (fome), CCK, peptídeo YY, GLP1 (saciedade), insulina e 
leptina (adiposidade) 
TRATAMENTO 
◦ Abordagem multidisciplinar 
◦ Mudanças do estilo de vida: reeducação alimentar e aumento da atividade 
física (30min 5-7 dias por semana, preferencialmente aeróbicos + resistidos) 
→ importantes também na manutenção a longo prazo. 
◦ Abordagem comportamental: terapias cognitivo-comportamentais. 
◦ Benefícios da terapia medicamentosa: facilita e/ou aumenta a adesão à 
dieta, propiciando uma perda ponderal maior e mais duradoura. 
Perda de 5 -10%, independentemente de como for atingida (dieta, atividade 
física, medicamentos, balão, cirurgia...), associada a melhora do risco 
cardiovascular e DM2. 
E a cirurgia bariátrica? Casos não responsivos ao tratamento clínico com IMC 
≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥ 35 kg/m2 associado a comorbidades. 
INDICAÇÕES DA TERAPIA FARMACOLÓGICA: 
◦ Endocrine Society: IMC > 30 kg/m2 ou IMC ≥27 kg/m2 na presença de: 
DM2, 
dislipidemia, HAS ou apneia do obstrutiva do sono. 
Mecanismos de ação: estimular as vias anorexígenas, antagonizar as vias 
orexígenas, aumentar o gasto energético e/ou inibir a absorção de 
nutrientes. 
Deve haver: eficácia; mecanismo de ação relacionado com a fisiopatologia; 
segurança; tolerabilidade; viabilidade econômica; e impacto positivo sobre as 
Comorbidades. 
Durante muito tempo a base do tratamento eram medicações anorexígenas 
catecolaminérgicas 
(dietilpropiona, femproporex e mazindol): altamente eficazes, porém com 
ausência de dados de 
segurança cardiovascular e risco de dependência → RETIRADOS DO 
MERCADO PELA ANVISA EM 2011 
◦ Lorcasserina – Belviq® (inibidor do apetite): retirada do mercado por 
aumento do risco de câncer. 
◦ Opções atualmente disponíveis no Brasil: Sibutramina (sacietógeno), 
Orlistate - Xenical® (inibidor das lipases intestinais), Liraglutida - Saxenda ® 
(agonista do receptor de GLP1). 
Indicações off-label: 
Fluoxetina, Bupropiona de liberação prolongada, topiramato → eficácia 
limitada (considerar como 
associação) 
Semaglutida (Ozempic®) –liberação em bula para DM2 / Molécula 
Semaglutida já liberada pela 
ANVISA, aguarda formulação específica (Wegovy®) 
Nos EUA tem também disponível: 
- Naltrexona + Bupropiona de liberação prolongada → já aprovada pela 
ANVISA no final de 2021 com o nome Contrave® 
- Fentermina + Topiramato de liberação prolongada 
- Fentermina 
 
SIBUTRAMINA 
Características farmacológicas. inibidor de recaptação de serotonina e 
norepinefrina. 
 
◦ Diferente dos anorexígenos catecolaminérgicos é um agente sacietógeno → 
aumento e prolonga a sensação de saciedade mais que o efeito direto de 
supressão da fome 
Dose: 10-15mg (existem estudos com até 20mg) 
◦ Iniciar com 10mg e aumentar para 15mg após 1 mês se boa tolerabilidade. 
Benefícios: excelente custo-benefício. 
◦ Eficácia: perdas de –2,9% a –9,4%. 
Efeitos adversos: cefaleia, boca seca, constipação e insônia. Devido ao efeito 
adrenérgico, pode elevar a PA e a frequência cardíaca, geralmente 
discretamente (mais comum em hipertensos) 
CONTROVÉRSIAS: 
◦ Pelo aumento da PA e FC, a agência reguladora europeia (EMEA) solicitou 
ao fabricante um 
estudo de segurança cardiovascular; 
ESTUDO SCOUT: 10744 paciente TODOS com alto risco cardiovascular (ou 
com DM2 ou com 
doença cardiovascular manifesta) → aumento de 16% do risco relativo de 
desfechos 
 Dibe 
cardiovasculares não fatais (AVE e IAM) 
- Por que a controvérsia então? 
Porque esses fatores já são contra-indicação em bula. 
- A EMEA e a FDA suspenderam a comercialização em 2010 
ANVISA manteve, porém com restrições (termo de consentimento, 
receituário B2, dose máxima 
15mg/dia, prazo máximo de 2 anos de uso) 
◦ Contra-indicações: PA>140/95 mmHg, doença cardiovascular ou 
cerebrovascular, DM2 com pelo menos um fator de risco adicional 
(hipertensão controlada por medicação, dislipidemia, tabagismo atual ou 
nefropatia diabética), > 65 anos, crianças e adolescentes 
 
ORLISTATE 
◦ Inibidor de lipases do trato gastrintestinal (TGI). 
◦ 30% dos triglicerídeos da dieta são eliminados nas fezes. 
◦ Não apresenta atividade sistêmica → absorção intestinal desprezível 
◦ Posologia (Xenical®, cáp. 120 mg): 120 mg antes de cada refeição. 
◦ Eficácia: perda média 2,8 a 3,2 kg além do placebo, com melhora PA, perfil 
lipídico e 
da DM2. 
◦ Aprovado pelo FDA para o tratamento da obesidade em adolescentes (a 
partir dos 
12 anos de idade). 
◦ Tolerabilidade: 
Efeitos colaterais gastrintestinais → dor abdominal, fezes oleosas, 
incontinência fecal e flatos com 
descarga oleosa + diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis 
BOM AGENTE DE ASSOCIAÇÃO! 
 
ANTIDEPRESSIVOS E OUTROS 
MEDICAMENTOS DE AÇÃO CENTRAL 
◦ Fluoxetina (20-40mg) e sertralina (50mg): são inibidores de recaptação de 
serotonina 
→ perda ponderal modesta com reganho a partir do sexto mês. 
 
◦ Bupropiona (150-300mg): inibidor duplo da recaptação de monoaminas 
(dopamina e 
norepinefrina) aprovada para transtornos do humor e tabagismo. Resultados 
mais 
expressivos na combinação com naltrexona. 
◦ Topiramato (25, 50 e 100mg): modulação dos receptores do ácido gama- 
aminobutírico (GABA), aprovado para epilepsia e profilaxia da enxaqueca. 
Eficaz para perda ponderal, porém são necessárias doses elevadas, que estão 
associadas a efeitos colaterais. 
 
LIRAGLUTIDA 
Saxenda® (Victoza® - formulação para uso no DM2) 
◦ Análogo do GLP-1 
◦ Efeitos no TGI e no cérebro (saciedade) 
Dose. 0,6mg/dia SC. Pode ser aumentada 0,6mg/semana até 3,0mg/dia, de 
acordo com a tolerabilidade 
Reações adversas: náuseas, diarreia, constipação, vômitos, cefaleia, 
dispepsia, fadiga, 
tonturas, dor abdominal e elevação da lipase. 
Na maioria transitórios, e em 94% leve a moderada 
Contraindicações: história pessoal ou familiar de carcinoma medular de 
tireoide, NEM2, 
gestação. Embora sem relação de causa/efeito confirmada, evitar na suspeita 
de pancreatite. 
 
SEMAGLUTIDA 
Ozempic® 
◦ Uso para obesidade off-label → doses disponíveis não foram as estudadas 
para 
obesidade. 
◦ Aguardamos formulação específica (Wegovy® 
Vantagens em relação à Liraglutida: uso semanal, maior eficácia? 
Dose: 0,25mg/semana por 1 mês, após 0,5mg. Máximo 1mg (Wegovy 2,4mg) 
Perda de peso maior com doses mais elevadas. 
-- Estudo com 2,4mg semanal: perda 14,9% do peso corporal em média, com 
86,4% 
dos participantes perdendo >5% do peso corporal. 
 
PERSPECTIVAS FUTURAS 
Naltrexona + Bupropiona de 
liberação prolongada 
◦ Já liberado pela ANVISA - Contrave® 
◦ Combinação naltrexona (antagonista do receptor opioide) + bupropiona 
◦ Mecanismo: ativação dos neurônios da POMC → Bupropiona estimulaa 
POMC e a naltrexona bloqueia a inibição da POMC pelas β-endorfinas 
endógenas. 
Dose: 2 comprimidos de naltrexona/bupropiona 8 mg/90 mg 2x/dia 
Efeitos colaterais: náuseas, constipação intestinal, cefaleia, vômitos e 
tonturas 
Efiácia: 6,1% perda de peso. 50% perdem >5% do peso corporal e há bons 
respondedores, com 25% perdendo >10% peso corporal. 
 
TIRZEPATIDA (Mounjaro®) 
◦ Agonista de GLP1 e GIP 
◦ Medicação mais potente já testada! 
◦ Já aprovada pelo FDA. Em estudo na ANVISA. 
Estudo SURMOUNT1: Após 72 semanas, na dose 
máxima de 15mg, média de perda de peso de 
21% (16% com 5mg), 83% perdendo >10% do 
peso corporal e 23% perdendo >30%. 
 
◦ Mesmos efeitos colaterais da liraglutida e 
semaglutida. 
CONCLUSÃO 
◦ Aumento expressivo da prevalência. 
◦ Aumentos da morbimortalidade. 
◦ Fisiopatologia complexa. 
◦ Tendência a tratar como condição crônica → tratamentos prolongados. 
◦ Suporte comportamental. 
◦ Não tratar a obesidade do ponto de vista estético → perdas de peso 
discretas já 
podem impactar na saúde global. 
◦ Não dar falsas expectativas em relação ao tratamento. 
◦ Respeito ao paciente sempre!!! → nunca usar exemplos pessoais ou de 
outros 
pacientes e não simplificar o tratamento (ex: “fulana fez low carb e atividade 
física e 
perdeu 30kg, você também consegue!”)