Tutoria (SP-9) (1)

Prévia do material em texto

Isabela G. Campos 
 
1 
 
TUTORIA (SP-9) 
1) ENTENDER COMO O ETILISMO CRÔNICO CAUSA CIRROSE. 
O consumo excessivo de álcool (etanol) é a principal causa de doença hepática na maioria dos 
países ocidentais. O álcool é responsável por 3,8% das mortes em todo o mundo, tornando-se o 
oitavo maior fator de risco de morte (quinto em países de renda média e nono em países de alta 
renda). 
No alcoolismo crônico, vários órgãos e sistemas do corpo humano sofrem alterações diversas. 
Queixas de náuseas e vômitos matinais são comuns quando há uso abusivo de álcool, podendo ou 
não estar associadas a processos pépticos, ao passo que anorexia e perda de peso, sugerindo doença 
digestiva, também são encontradas no alcoolismo. 
O álcool é carcinógeno, sendo que o consumo alcoólico está relacionado com câncer de boca, 
faringe, laringe e esôfago. Por outro lado, o câncer de fígado, relacionado com o alcoolismo, surge 
apenas nos pacientes que já desenvolveram cirrose. 
Aceita-se, atualmente, que a ingestão média diária superior a 40 g para o homem e 20 g para 
a mulher é compatível com o desenvolvimento de doença hepática alcoólica. 
A ingestão em curto prazo de até 80 g de álcool (seis cervejas ou 30 mililitros de uma bebida 
de 40% de teor alcoólico), durante um a vários dias, geralmente produz esteatose hepática leve e 
reversível. A ingestão diária de 80 g de etanol, ou mais, gera um risco significativo de lesão hepática 
severa, e a ingestão diária de 160 g ou mais por 10 a 20 anos está associada, de modo mais 
consistente, à lesão hepática severa. Contudo, apenas 10% a 15% dos alcoolistas desenvolvem 
cirrose. 
O etanol pode produzir efeitos adversos em diversos órgãos, entre eles fígado, esôfago, 
estômago, intestino, pâncreas, coração e cérebro, prejudicando as principais funções vitais. Desses, 
o fígado é o mais afetado no organismo, sendo a doença hepática alcoólica (DHA) uma das doenças 
hepáticas mais comuns do mundo ocidental. 
Usualmente, a DHA é dividida em três formas que podem sobrepor-se: (1) a esteatose 
hepatocelular ou alteração gordurosa, (2) a hepatite alcoólica (ou esteato-hepatite), e a (3) 
esteatofibrose (padrões de cicatrizes típicas para todas as doenças hepáticas gordurosas, incluindo 
álcool), que se soma à cirrose nos estágios tardios da doença. Por algum motivo desconhecido, a 
cirrose se desenvolve apenas em uma pequena fração de alcoolistas crônicos. 
 
 
 
Doença hepática alcoólica. As inter-
relações entre a esteatose hepática, a 
hepatite alcoólica e a cirrose alcoólica 
são mostradas juntamente com 
ilustrações das principais 
características morfológicas. Deve-se 
notar que a esteatose, a hepatite 
alcoólica e a esteatofibrose podem 
desenvolver-se independentemente. 
Alguns pacientes apresentam 
inicialmente cirrose sem qualquer 
outra forma de doença hepática 
alcoólica. 
 Isabela G. Campos 
 
2 
 
 Fatores de Risco 
Outros fatores também devem influenciar o desenvolvimento e a severidade da doença 
hepática alcoólica. Esses incluem: 
• Gênero. As mulheres parecem ser mais suscetíveis à lesão hepática que os homens, embora a 
maioria dos pacientes seja do sexo masculino. Essa diferença pode estar relacionada com a 
farmacocinética e o metabolismo do álcool, e a resposta dependente de estrogênio à endotoxina 
derivada de intestino (LPS) no fígado. Embora os mecanismos exatos não sejam conhecidos, parece 
que o estrogênio aumenta a permeabilidade do intestino a endotoxinas, as quais, por sua vez, 
aumentam a expressão do receptor CD14 de LPS nas células de Kupffer. Isso predispõe ao aumento 
da produção de citocinas pró-inflamatórias e quimiocinas. 
• Diferenças étnicas e genéticas. Nos Estados Unidos, as taxas de cirrose são maiores em 
consumidores afro-americanos do que em americanos brancos. A diferença não pode ser explicada 
pela quantidade de álcool consumido, uma vez que não existe uma diferença significativa no 
consumo entre os grupos étnicos. Estudos com gêmeos sugerem que há um componente genético 
em doenças hepáticas induzidas por álcool, embora ainda seja difícil separar a genética das 
influências ambientais. Polimorfismos genéticos em enzimas desintoxicantes e alguns promotores de 
citocinas podem desempenhar papéis importantes e contribuir para as diferenças étnicas. A ALDH*2, 
uma variante da aldeído-desidrogenase (ALDH), encontrada em 50% dos asiáticos, tem uma atividade 
muito baixa. Indivíduos homozigotos para a ALDH*2 são incapazes de oxidar o acetaldeído e não 
toleram o álcool, sendo a intolerância ao álcool caracterizada por rubor na parte superior do corpo 
e, variavelmente, náuseas ou letargia. 
• Condições comórbidas. Sobrecarga de ferro e infecções por HCV e HBV interagem com álcool, 
levando ao aumento da gravidade da doença hepática. 
 Metabolização do álcool 
Após ingestão, o álcool é absorvido pelas mucosas gástrica (cerca de 75%) e intestinal (25%) 
por difusão passiva simples sem necessitar de processos de digestão. Pequena quantidade pode ser 
absorvida pelas membra-nas das mucosas da boca e do esôfago. 
São três as possíveis vias metabólicas percorridas pelo etanol para sua oxidação, a saber: (1) 
sistema da álcool-desidrogenase (ADH), situado no citosol; (2) sistema microssômico (MEOS) situado 
no retículo endoplasmático liso; e (3) sistema da catalase, situado nos peroxissomos. Sabe-se que, 
em humanos, mais de 80% do etanol ingerido é rotineiramente oxidado pelo sistema ADH, sendo 
que o sistema da catalase é utilizado muito eventualmente. 
Qualquer que seja a via metabólica na oxidação do etanol absorvido, ele deve se transformar 
em aldeído acético e, posteriormente, em acetato. Esse aceta - to, lançado na circulação sanguínea, 
é rapidamente transformado em dióxido de carbono e água. 
 Patogenia 
A exposição ao álcool causa esteatose, disfunção das membranas mitocondriais e celulares, 
hipoxia e estresse oxidativo. Em concentrações milimolares, o álcool afeta diretamente as funções 
microtubular e mitocondrial e a fluidez da membrana. 
A esteatose hepatocelular resulta de (1) desvio dos substratos normais do catabolismo para 
a biossíntese de lipídios, como resultado do aumento da geração de nicotinamida adenina 
dinucleotídeo reduzida (NADH) pelas duas principais enzimas do metabolismo do álcool, álcool 
desidrogenase e acetaldeído desidrogenase; (2) prejuízo da formação e secreção de lipoproteínas; e 
(3) aumento do catabolismo periférico de gorduras, liberando assim ácidos graxos livres na 
circulação. 
 Isabela G. Campos 
 
3 
 
As causas da hepatite alcoólica são incertas, mas alguns fatores que provavelmente 
desempenham papéis importantes são discutidos a seguir. O acetaldeído (o principal metabólito 
intermediário do álcool) induz peroxidação e formação do aduto acetaldeído-proteína, 
desorganizando ainda mais o citoesqueleto e a função das membranas. O metabolismo pelo 
citocromo P-450 produz espécies reativas de oxigênio (ROS), que reagem com proteínas celulares, 
danificam as membranas e alteram a função hepatocelular. 
Além disso, o álcool prejudica o metabolismo hepático da metionina, o que provoca a 
diminuição dos níveis de glutationa, consequentemente sensibilizando o fígado à lesão oxidativa. A 
indução do citocromo P-450 no fígado pelo álcool aumenta o catabolismo do álcool no retículo 
endoplasmático e intensifica a conversão de outros medicamentos (p. ex., acetaminofeno) em 
metabólitos tóxicos. 
O álcool causa a liberação de endotoxinas bacterianas do intestino para a circulação portal, 
induzindo respostas inflamatórias no fígado, devido à ativação de NF-κB e a liberação de TNF, IL-6 e 
TGF-α. Além disso, o álcool estimula a liberação de endotelinas das células endoteliais sinusoidais, 
causando vasoconstrição e a contração de células estreladas miofibroblásticas ativadas, levando à 
diminuição da perfusão sinusoidal hepática. 
Em resumo, a doença hepática alcoólica é um distúrbio crônico caracterizado por esteatose, 
hepatite, fibrose progressiva e desorganizaçãoacentuada da perfusão vascular. Em essência, a 
doença hepática alcoólica pode ser considerada como um estado mal adaptativo, no qual as células 
do fígado respondem de maneira cada vez mais patológica a um estímulo (álcool) que, no início, era 
apenas marginalmente nocivo. 
Acrescentando... 
A lesão hepática inicial e a mais frequentemente encontrada, quando há consumo agudo ou 
crônico de etanol, é a ESTEATOSE HEPÁTICA. Sua patogênese, como visto anteriormente, está ligada 
aos processos bioquímicos de metabolização do etanol. 
Fundamentalmente, ocorre diminuição na degradação das gorduras, aumento de sua síntese 
e uma resposta lipoproteica inadequada no transporte da gordura para fora do fígado. Tanto a 
quantidade quanto o tipo de gorduras da dieta, como os ácidos graxos poli-insaturados, parecem ter 
importância para o grau de lesão. 
Na fase de esteatose, encontra-se grandes quantidades de lipídios neutros acumulados no 
interior dos hepatócitos, com distribuição inicial e preferencial na área centrolobular ou zona 3 de 
Rappaport. 
Classicamente, distinguem-se dois tipos de esteatose: a microgoticular e a macrogoticular. 
Esta última é mais frequente na DHA, podendo as gotas de gordura ser tão grandes, que deslocam o 
núcleo da célula para a periferia, próximo à membrana. 
Na esteatose hepática, a estrutura lobular do fígado encontra-se inalterada, a fibrose é 
ausente ou, quando presente, de grau mínimo, restringe-se às veias centrais, não havendo processo 
inflamatório associado. 
A HEPATITE ALCOÓLICA, diferentemente da esteatose, ocorre apenas em casos de etilismo 
crônico, embora possa ser resultante de uma exacerbação alcoólica recente. A patogênese é 
multifatorial, e entre os fatores envolvidos cita-se a anoxia, para explicar a predominância da lesão 
em área centrolobular do fígado, onde os teores de oxigênio são mais baixos. Também a produção 
de radicais livres durante a oxidação do etanol e do acetaldeído, assim como a formação de 
agregados proteicos insolúveis (aductos), produzem lesões da membrana hepatocelular. Além do 
papel central das endotoxinas, já comentado, com aumentos de TNF-alfa (fator de necrose tumoral), 
 Isabela G. Campos 
 
4 
 
IL-6 (interleucina-6), IL-8 (interleucina-8) e várias citocinas, outros fatores são o desenvolvimento de 
lesão imunológica, com formação de neoantígenos, e linfócitos citotóxicos agredindo as células. 
A caracterização de hepatite alcoólica é feita preferencialmente pela análise histopatológica 
de espécime obtida por biópsia ou necrópsia, embora alguns dados clínicos e laboratoriais possam 
ser bastante sugestivos desse diagnóstico. Na hepatite alcoólica, ocorre fundamentalmente necrose 
e/ou degeneração balonizante dos hepatócitos com reação inflamatória, na qual predominam 
caracteristicamente os polimorfonucleares neutrófilos e presença de fibrose fina entre as células 
hepáticas. 
Os processos degenerativos do hepatócito podem ocasionar o surgimento de aglomerados 
intracelulares de substância hialina, também denominados corpúsculos de Mallory. Assim como na 
esteatose, todo esse processo ocorre preferencialmente nas áreas centrolobulares, sendo 
importante o acometimento da veia central ou hepática, que também pode sofrer processo de 
esclerose hialina, com oclusão parcial ou total. A fibrose costuma se estender aos sinusoides, 
mostrando aspecto característico, particularmente na zona 3 de Rappaport. 
Como apenas 20% dos etilistas crônicos, com quantidade e tempo de etilismo semelhantes, 
desenvolvem cirrose, é possível afirmar que diferentes fatores, além desses, contribuem para essa 
evolução. Se for considerado o mesmo espaço de tempo, em média 20 a 40 anos de etilismo, sabe-
se que, quanto maior a quantidade de etanol ingerido, maiores são as probabilidades de 
desenvolvimento de cirrose, podendo chegar a 50% dos casos. 
O grande fator patogênico para o desenvolvimento de CIRROSE é, certamente, a progressão 
da fibrose. Recentemente, diversos estudos têm elucidado os complexos mecanismos da fibrogênese 
e, em menor proporção, da possível degradação da matriz extra - celular, tanto por ação das 
colagenases quanto por outros mecanismos. 
Na cirrose, assim como em outras doenças hepáticas, o dano celular e o processo inflamatório 
propiciam a evolução para regeneração celular e fibrose. Na cirrose alcoólica, caracteristicamente, 
os nódulos de regeneração costumam ser pequenos (micronódulos) e a fibrose que os envolve não 
é extremamente densa. Nas fases finais da cirrose alcoólica, entretanto, principalmente quando o 
tempo de abstinência é longo, os dados histopatológicos sugestivos dessa etiologia desaparecem 
totalmente. 
 Referências: 
1. Tratado de gastroenterologia : da graduação à pós-graduação / editores Schlioma Zaterka, Jaime Natan Eisig. -- 2. 
ed. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2016. 
2. Robbins & Cotran, patologia : bases patológicas das doenças / Vinay Kumar, Abul Abbas, Jon Aster ; com ilustrações 
de James A. Perkins. - 9. ed. - [Reimpr.]. - Rio de Janeiro : GEN | Grupo Editorial Nacional. Publicado pelo selo Editora 
Guanabara Koogan Ltda., 2021. 
3. Clínica médica, volume 4: doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. – 2. ed. – Barueri, SP: 
Manole, 2016. 
 
2) SOBRE A HIPERTENSÃO PORTAL: 
A. CONCEITO. 
A hipertensão portal (HP) é uma síndrome clínica caracterizada pelo aumento de pressão no 
sistema porta, com consequentes alterações hemodinâmicas esplâncnicas e sistêmicas, que 
originam as principais complicações das hepatopatias crônicas, tais como hemorragia digestiva alta, 
ascite e peritonite bacteriana espontânea síndrome hepatorrenal, encefalopatia hepática e síndrome 
hepatopulmonar. Todas essas complicações clínicas da HP relacionam-se fundamentalmente à 
formação de veias colaterais e à circulação hiperdinâmica em nível esplâncnico e sistêmico. 
 Isabela G. Campos 
 
5 
 
OU SEJA, a hipertensão portal, é a expressão do aumento da pressão hidrostática (força 
exercida pelo sangue dentro dos vasos), intra-hepático, no interior do sistema porta. A pressão 
venosa é configurada HP quando maior que 5 mmHg. 
A hipertensão portal resulta no desenvolvimento de canais colaterais nos locais onde os 
sistemas porta e cava se comunicam. Essas veias colaterais permitem que alguma drenagem ocorra, 
mas, ao mesmo tempo, levam ao desenvolvimento de plexos venosos subepiteliais e submucosos 
congestos dentro do esôfago distal e do estômago proximal. Essas veias, chamadas de varizes, se 
desenvolvem, na grande maioria dos pacientes cirróticos, mais comumente associadas a doença 
hepática alcoólica. 
B. FISIOPATOLOGIA. 
Hipertensão portal (HP) consiste no aumento da pressão hidrostática no interior do sistema 
portal, que se origina nos capilares dos intestinos e nos sinusoides da polpa esplênica, sendo a veia 
porta formada pela confluência da veia esplênica com as veias mesentéricas superior e inferior. Dois 
terços do fluxo hepático de 1.500 mL de sangue por minuto são fornecidos pelo sistema portal, 
enquanto a artéria hepática é responsável por metade do fornecimento de oxigênio ao fígado. 
A rede sinusoidal do fígado oferece baixa resistência ao fluxo sanguíneo, sendo sua pressão 
menos de 7 mmHg acima daquela da veia cava inferior. Pressões acima de 17 mmHg no tronco da 
veia porta caracterizam HP; quando a pressão de oclusão é superior a 8 mmHg, trata-se de 
hipertensão pós-sinusoidal. A pressão de oclusão é obtida por cateterização das veias supra-
hepáticas até o momento em que o cateter oclui um ramo de igual calibre, acreditando-se que seja 
essa a medida da pressão sinusoidal. 
Qualquer aumento na resistência ao fluxo sanguíneo em qualquer ponto do sistema portal 
leva a HP. Nesse sentido, a HP é classificada como: 
■Pré-sinusoidal 
■pré-hepática: trombose ou invasão neoplásica do tronco da veia porta e/ou esplênica, 
esplenomegalia com aumento do fluxo esplênico; 
■hepática: fibrose portal esquistossomótica, fibrose hepáticacongênita, sarcoidose, toxinas, 
esclerose hepatoportal; 
■Sinusoidal 
■cirroses (também com componente pós-sinusoidal), hepatite alcoólica, substâncias citotóxicas, 
intoxicação pela vitamina A; 
Obs. causa intra-hepática DOMINANTE É A CIRROSE 
■Pós-sinusoidal 
■hepática: cirroses, síndrome de oclusão sinusoidal/doença veno-oclusiva e esclerose hialina 
centrolobular de esteato-hepatites; 
■pós-hepática: síndrome de Budd-Chiari, compressão ou membranas nas veias hepáticas, obstrução 
da veia cava inferior (trombose, invasão neoplásica, membranas), insuficiência cardíaca por diversas 
causas. 
O estado hipertensivo deve-se a vários fatores: (1) incremento do fluxo sanguíneo portal, por 
alterações na circulação esplâncnica (vasodilatação arterial, com aumento do sangue venoso); (2) 
aumento da resistência ao fluxo sanguíneo nos sinusoides hepáticos, por compressão destes por 
nódulos e fibrose, contração da musculatura dos vasos por liberação de fatores vasoconstritores 
(endotelina, angiotensina), contração das células estreladas ou redução na síntese de óxido nítrico; 
 Isabela G. Campos 
 
6 
 
(3) anastomoses arteriovenosas (shunts portais), situação em que o sangue arterial, com pressão 
elevada, é lançado diretamente no sistema venoso. 
 
Entendendo melhor... 
Envolve a resistência ao fluxo portal ao nível dos sinusoides e um aumento do fluxo portal 
causado pela circulação hiperdinâmica. 
A maior resistência ao fluxo portal ao nível dos sinusoides é causada pela contração de células 
da musculatura lisa vascular e miofibroblastos e pela interrupção do fluxo sanguíneo por cicatrização 
e formação de nódulos parenquimatosos. As alterações nas células endoteliais sinusoidais, que 
contribuem para a vasoconstrição intra-hepática associada com hipertensão portal, incluem uma 
diminuição na produção de óxido nítrico e um aumento da liberação de endotelina-1 (ET-1), 
angiotensinogênio e eicosanoides. 
A remodelação sinusoidal e a anastomose entre o sistema portal e arterial nos septos fibrosos 
contribuem para a hipertensão portal através da imposição de pressões arteriais no sistema venoso 
portal de baixa pressão. A remodelagem sinusoidal e as derivações intra-hepáticas também 
interferem com a troca metabólica entre o sangue sinusoidal e os hepatócitos. 
Outro fator importante no desenvolvimento da hipertensão portal é um aumento no fluxo de 
sangue venoso portal, resultante de uma circulação hiperdinâmica. Isso é causado pela vasodilatação 
arterial, principalmente na circulação esplâncnica. O maior fluxo sanguíneo arterial esplâncnico, por 
sua vez, provoca o aumento do efluxo venoso para o sistema venoso portal. 
Embora vários mediadores como prostaciclina e TNF tenham sido implicados na causa da 
vasodilatação arterial esplâncnica, o NO emergiu como o mais significativo. 
C. QUADRO CLÍNICO. 
As quatro principais consequências clínicas da hipertensão portal são (1) ascite, (2) formação 
de derivações venosas portossistêmicas, (3) esplenomegalia congestiva e (4) encefalopatia hepática. 
 Isabela G. Campos 
 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Principais consequências da hipertensão portal em um quadro de 
cirrose, mostradas em um indivíduo do sexo masculino. Nas mulheres, 
oligomenorreia, amenorreia e esterilidade são resultados frequentes 
do hipogonadismo. 
Achados clinicamente significativos estão destacados em negrito. 
(1) ASCITE: O acúmulo de líquido em excesso na cavidade peritoneal é conhecido como ascite. Em 85% 
dos casos, a ascite é causada por cirrose. A ascite, em geral, é clinicamente detectável quando há 
acúmulo de, pelo menos, 500 mL. O líquido geralmente é seroso, apresentando menos de 3 g/dL de 
proteína (em grande parte albumina) e um gradiente de albumina entre o soro e a ascite ≥ 1,1 g/dL. 
O líquido pode conter um número escasso de células mesoteliais e leucócitos mononucleares. O 
influxo de neutrófilos sugere infecção, enquanto a presença de células sanguíneas aponta para um 
possível câncer intra-abdominal disseminado. Na ascite de longa duração, o vazamento do líquido 
peritoneal pelos linfáticos transdiafragmáticos pode produzir hidrotórax, mais frequentemente do 
lado direito. A patogenia da ascite é complexa, envolvendo os seguintes mecanismos: quando há 
obstrução ao fluxo portal, o sangue começa a se acumular em leitos vasculares que normalmente 
drenam para a veia porta. Em cirróticos, o aumento da pressão hidrostática - força exercida pelos 
líquidos que tende a expulsar o líquido de seu compartimento - nos vasos esplâncnicos, associado à 
diminuição da pressão oncótica - força que atrai água para o compartimento-, secundária à 
hipoalbuminemia, resulta em extravasamento do fluido para a cavidade peritoneal. Uma vez 
ultrapassada a capacidade de reabsorção do fluido pelos vasos linfáticos forma-se a ascite. 
(2) Formação De Derivações Venosas Portossistêmicas: com a elevação da pressão no sistema portal, 
o fluxo é invertido da circulação portal para a sistêmica pela dilatação de vasos colaterais e pelo 
desenvolvimento de novos vasos. Circuitos venosos secundários se desenvolvem em qualquer local 
onde as circulações sistêmicas e portal compartilhem de leitos capilares comuns. Os principais 
pontos consistem nas veias ao redor e no interior do reto (manifestados como hemorroidas), na 
junção gastroesofágica (produzindo varizes), no retroperitônio e no ligamento falciforme do fígado 
(envolvendo colaterais periumbilicais e da parede abdominal). Muito mais importantes são as varizes 
gastroesofágicas que aparecem em cerca de 40% dos indivíduos com cirrose hepática avançada e 
causam hematêmese maciça e morte em aproximadamente metade dos casos. Cada episódio de 
sangramento está associado a uma mortalidade de 30%. Colaterais da parede abdominal aparecem 
como veias subcutâneas dilatadas, as quais se estendem do umbigo até as bordas das costelas 
(cabeça de medusa) e constituem uma importante característica clínica típica da hipertensão portal. 
(3) Esplenomegalia Congestiva: A congestão de longa duração pode causar esplenomegalia congestiva. 
O grau de aumento esplênico varia muito e pode chegar a até 1.000 g, mas não está necessariamente 
correlacionado a outras características da hipertensão portal. A esplenomegalia maciça pode induzir 
 Isabela G. Campos 
 
8 
 
secundariamente anormalidades hematológicas atribuíveis ao hiperesplenismo, como 
trombocitopenia ou até mesmo pancitopenia. 
(4) Encefalopatia Hepática: é resultado da insuficiência hepática, podendo se desencadear 
encefalopatia hepática ou encefalopatia portossistêmica. 
Encefalopatia hepática: Quando existe a falência do fígado em metabolizar certas substancias 
consideradas toxicas, seguindo na circulação e atingindo o sistema nervoso. Ex. Amônia. 
Encefalopatia portossistêmica: Quando ocorre o desvio do sangue porta para o sistema cava, sem 
passar pelo fígado, também atingindo o sistema nervoso com componentes tóxicos. Em ambas as 
situações, as toxinas podem atingir o SN, podendo se passar por neurotransmissores e causar uma 
encefalopatia, cominando na deterioração da função cerebral, sendo a capacidade de ficar alerta e 
confusão mental um dos sinais clínicos. 
 
As principais manifestações clínicas da hipertensão portal são desenvolvimento de varizes 
esofagogástricas com risco de sangramento varicoso, gastropatia hipertensiva, ascite, peritonite 
bacteriana espontânea (PBE) e encefalopatia hepática. 
A HDA varicosa é a manifestação clínica mais característica da hipertensão portal. A presença de 
varizes de esôfago correlaciona-se com a gravidade da cirrose. As varizes estão presentes em cerca 
de 30 a 40% dos cirróticos compensados e em até 80% dos cirróticos descompensados no momento 
do diagnóstico da cirrose. 
D. DIAGNÓSTICO. 
Objetivado o diagnóstico da hipertensão portal tem-se disponível métodos não invasivos 
como a elastografia transitória e abordagens invasivas como a biópsia hepática e a endoscopia 
digestiva alta. 
A elastografia transitóriadispensa da análise de frequência de ondas para correlação com a 
resistência tecidual hepática. Com a utilização de um aparelho de ultrassom são obtidos pulsos-eco 
que permitem através da medição da velocidade de propagação determinar o estado do tecido. A 
elastografia é realizada com o paciente em decúbito dorsal sendo colocado nos espaços intercostais 
o transdutor e, dessa forma, é determinada a medição. Trata-se de uma técnica fácil, rápida e indolor. 
No quadro atual, poucos são os estudos que comprovam a especificidade da elastografia transitória 
no âmbito da hipertensão portal. Para além disso, limitações e fatores confundidores corroboram 
para não utilização da técnica. 
A biópsia hepática e a endoscopia digestiva alta são opções a muito empregadas para o 
diagnóstico de hipertensão portal. No entanto, pelas limitações que a biópsia hepática apresenta 
como erros de amostragem, elevada variabilidade interobservador, ser um procedimento invasivo e 
ter um potencial significativo de mortalidade e morbidade a endoscopia digestiva alta é considerada 
padrão ouro em quadros de hipertensão portal. Os achados endoscópicos podem ser classificados 
em varizes esofágicas, sinais de cor avermelhada, varizes gastroesofágicas, varizes gástricas isoladas 
e gastropatia de hipertensão portal. Sendo assim, mostra-se o alcance que a técnica permite para o 
diagnóstico do paciente. 
Outra técnica também utilizada para a avaliação do sistema venoso portal é a ecoendoscopia. 
Mesmo não permitindo a visualização na integra da vascularização hepática ainda se consegue 
oferecer um largo espectro circulatório. Mesmo assim, estudos mostram que a ecoendoscopia é 
menos sensível que a endoscopia digestiva alta. 
 Isabela G. Campos 
 
9 
 
Outros exames podem ser úteis para o diagnóstico visto que a a hipertensão portal é uma 
complicação decorrente de outras doenças e pode demandar abordagens distintas. Mas, estudos 
convergem na utilização da endoscopia digestiva alta como uma abordagem preconizada. 
 Referências: 
1. Tratado de gastroenterologia : da graduação à pós-graduação / editores Schlioma Zaterka, Jaime Natan Eisig. -- 2. 
ed. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2016. 
2. Robbins & Cotran, patologia : bases patológicas das doenças / Vinay Kumar, Abul Abbas, Jon Aster ; com ilustrações 
de James A. Perkins. - 9. ed. - [Reimpr.]. - Rio de Janeiro : GEN | Grupo Editorial Nacional. Publicado pelo selo Editora 
Guanabara Koogan Ltda., 2021. 
3. Bogliolo Patologia/Geraldo Brasileiro Filho. – 10. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. 
4. A gastroenterologia no século XXI : manual do residente da Federação Brasileira de Gastroenterologia / Flávio 
Antonio Quilici, Nelma Pereira de Santana, José Galvão-Alves. - 1. ed. - Barueri [SP] : Manole, 2019. 
 
3) SOBRE A INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: 
A. CONCEITO. 
A insuficiência hepática aguda é definida como uma doença hepática aguda associada com 
encefalopatia e coagulopatia, que ocorre dentro de 26 semanas após a lesão hepática inicial, na 
ausência de uma doença hepática preexistente. 
A insuficiência hepática aguda grave também é referida como insuficiência hepática aguda, 
insuficiência hepática fulminante, necrose hepática aguda, necrose hepática fulminante e hepatite 
fulminante. 
A insuficiência hepática aguda é causada por necrose hepática maciça, na maioria das vezes 
induzida por fármacos ou toxinas. A ingestão acidental ou deliberada de acetaminofeno. 
B. FISIOPATOLOGIA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A insuficiência hepática aguda geralmente apresenta necrose hepática maciça, com amplas 
regiões de perda do parênquima, em torno de ilhas de hepatócitos em regeneração. Esses fígados 
são pequenos e encolhidos. A proeminência de cicatrizes e de reações ductulares nesses fígados 
depende da natureza e duração da agressão. Lesões tóxicas, como superdosagens de acetaminofeno, 
aparecem geralmente dentro de horas a dias, um período muito curto para dar tempo para a 
formação de cicatrizes ou regeneração. Infecções virais agudas podem causar insuficiência ao longo 
de semanas a alguns meses, de modo que, enquanto a lesão hepática continua a sobrepujar a 
reparação, a regeneração é frequentemente demonstrável. Além disso, essa escala de tempo 
permite a cicatrização precoce em áreas de perda do parênquima. 
 Isabela G. Campos 
 
10 
 
Raramente, pode haver lesão difusa dos hepatócitos, sem morte celular óbvia e colapso do 
parênquima, tal como na esteatose microvesicular difusa, relacionada com o fígado gorduroso da 
gravidez ou com reações idiossincrásicas a toxinas (p. ex., valproato, tetraciclina). Nesses quadros, 
geralmente relacionados à disfunção mitocondrial primária, os hepatócitos são incapazes de 
desempenhar suas funções metabólicas normais. Nos estados de imunodeficiência, como a infecção 
pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) não tratada, ou a imunossupressão pós-transplante, os 
vírus não hepatotrópicos, principalmente os citomegalovírus, herpesvírus e adenovírus, podem 
causar insuficiência hepática fulminante com características histológicas específicas para cada um 
desses vírus. Com melhores tratamentos para a infecção pelo HIV, a insuficiência hepática aguda 
causada por essas infecções tem sido menos frequente. 
A insuficiência hepática na doença hepática crônica é associada mais frequentemente com a 
cirrose, uma condição marcada pela transformação difusa de todo o fígado em nódulos 
parenquimatosos regenerativos, circundados por faixas fibrosas e graus variáveis de derivações 
(shunts) vasculares (muitas vezes portossistêmicos). 
No entanto, nem todas as cirroses levam inexoravelmente à insuficiência hepática crônica, e 
nem todas as doenças hepáticas crônicas de estágio final são cirróticas. Por exemplo, doenças 
crônicas como a cirrose biliar primária, a colangite esclerosante primária, a hiperplasia nodular 
regenerativa, a esquistossomose crônica e a doença hepática fibropolicística muitas vezes não são 
acompanhadas por cirrose plenamente estabelecida, mesmo no estágio final. Por outro lado, 
pacientes com hepatite autoimune bem tratada ou aqueles com hepatite B suprimida ou hepatite C 
curada, muitas vezes não progridem para o estágio final, embora sejam cirróticos. A classificação de 
Child-Pugh da cirrose distingue entre a classe A (bem compensada), B (parcialmente descompensada) 
e C (descompensada), que se correlacionam, histologicamente, com diferentes características 
morfológicas. A utilidade desse sistema é que ele ajuda a monitorar o declínio de pacientes na 
evolução para a insuficiência hepática crônica. 
Mesmo nas doenças que são suscetíveis a dar origem à cirrose, como a hepatite viral não 
tratada, doença hepática alcoólica, doença hepática gordurosa não alcoólica e doenças metabólicas, 
a morfologia e fisiopatologia da cirrose podem ser diferentes. Portanto, enquanto o termo cirrose 
implica a presença de doença crônica grave, ele não é um diagnóstico específico e carece de 
implicações precisas de prognóstico. Algumas vezes, o termo cirrose criptogênica é usado para 
descrever a cirrose quando não há uma causa clara. 
Conforme descrito, a cirrose ocorre de forma difusa por todo o fígado, constituindo-se de de 
nódulos parenquimatosos regenerados, cercados por faixas densas de cicatriz e graus variáveis de 
derivações (shunts) vasculares. O tamanho dos nódulos, o padrão da formação de cicatrizes (ligação 
de tratos portais uns aos outros versus a ligação de tratos portais a veias centrais), o grau de colapso 
do parênquima, em que nenhum tecido hepático viável está presente, o grau da trombose vascular 
macroscópica (particularmente da veia porta), todos variam entre doenças e, até mesmo em alguns 
casos, entre indivíduos com a mesma doença. Para enfatizar, não há apenas uma cirrose, mas sim 
várias. Os detalhes importantes que distinguem a cirrose das diferentes causas são descritos nas 
seções subsequentes que dizem respeito a cada uma das doenças específicas. 
Está cadavez mais claro que as mudanças identificáveis na biópsia, em diferentes pacientes 
cirróticos, estão correlacionadas com a classificação prognosticamente útil de Child-Pugh 
mencionada anteriormente e com as pressões de oclusão da veia porta, um novo importante 
método, embora ainda não universal, que avalia a presença e o grau de hipertensão portal. Amostras 
de biópsia demonstrando septos fibrosos delgados, densamente compactados e separados por 
grandes ilhas de parênquima hepático intacto, estão propensas a apresentarem menor hipertensão 
 Isabela G. Campos 
 
11 
 
portal. Aqueles com amplas faixas de cicatriz densa, muitas vezes com espaços linfáticos dilatados, 
com menor quantidade do parênquima, são propensos a progredirem para a hipertensão portal e, 
portanto, para o estágio final da doença. 
As implicações clínicas desses achados histológicos e as do aumento das pressões de oclusão 
venosas hepáticas estão em vias de serem definidas. Espera-se que elas desempenhem um papel 
cada vez mais importante nos próximos anos, particularmente em pacientes com infecções crônicas 
de hepatites B e C, para os quais distinguir o fluxo e refluxo das características cirróticas pode ser 
essencial para determinar o prognóstico à medida que os tratamentos antivirais melhoram. 
Como mencionado, a ativação de células-tronco é observada na forma de reações ductulares. 
Na doença hepática crônica, as reações ductulares aumentam com o estágio avançado da doença e 
são geralmente mais proeminentes na cirrose. Há dois correlatos de reações ductulares: 
• O papel das células-tronco do fígado na regeneração do parênquima aumenta à medida que 
os hepatócitos preexistentes sofrem envelhecimento replicativo após anos a décadas de replicação. 
• Reações ductulares podem incitar cicatrizes na doença hepática crônica e, portanto, podem 
ter um efeito negativo sobre a doença hepática progressiva. 
Apesar de incomum, a regressão da fibrose, embora rara, ocorre na cirrose plenamente 
estabelecida; essa é outra razão pela qual a cirrose não deve ser equiparada automaticamente com 
doença em estágio terminal. No passado, quando não havia meios confiáveis para curar qualquer 
doença hepática crônica, não houve oportunidade para observar se a cirrose poderia regredir. No 
entanto, com um número crescente de tratamentos eficazes para condições causadoras de cirrose, 
hoje entendemos que pode ocorrer regressão de cicatrizes. As cicatrizes podem se tornar mais finas, 
mais densamente compactadas e, eventualmente, fragmentadas. À medida que os septos fibrosos 
se rompem, nódulos adjacentes de parênquima em regeneração coalescem em ilhas maiores. Todos 
os fígados cirróticos mostram elementos de ambas, progressão e regressão, sendo o equilíbrio 
determinado pela severidade e persistência da doença subjacente. 
C. QUADRO CLÍNICO. 
As manifestações clínicas da IHAG estão relacionadas diretamente à perda do parênquima 
hepático e à falência de múltiplos órgãos. 
Obs. Muitos dos sintomas iniciais em pacientes com insuficiência hepática aguda são 
inespecíficos. 
Eles incluem: 
• Fadiga/mal-estar; 
• Letargia; 
• Anorexia; 
• Náusea e/ou vômito; 
• Dor no quadrante superior direito; 
• Prurido; 
• Icterícia; 
• Distensão abdominal por ascite. 
À medida que a insuficiência hepática progride, os pacientes que estavam inicialmente 
anictéricos podem desenvolver icterícia, e aqueles com alterações sutis do estado mental (por 
exemplo, letargia, dificuldade para dormir) podem ficar confusos ou eventualmente comatosos. 
D. DIAGNÓSTICO. 
 Exame físico 
A presença de encefalopatia hepática é uma das características definidoras da insuficiência 
hepática aguda. Os achados em pacientes com encefalopatia hepática são variáveis, desde mudanças 
de comportamento até coma. 
 Isabela G. Campos 
 
12 
 
A encefalopatia hepática é graduada de I a IV: 
• Grau I: Mudanças no comportamento, confusão leve, fala arrastada, sono perturbado; 
• Grau II: letargia, confusão moderada; 
• Grau III: confusão acentuada (estupor), fala incoerente, dormir, mas acordar com estimulação; 
• Grau IV: Coma, sem resposta à dor. 
 
Outros achados no exame físico em pacientes com insuficiência hepática aguda podem 
incluir: 
• Icterícia, que é um achado comum em pacientes com insuficiência hepática aguda, mas pode estar 
ausente no início do curso de envenenamento por paracetamol ou infecção pelo vírus herpes 
simplex; 
• Lesões de pele vesiculares sugestivas de vírus herpes simplex (presentes em 30 a 50% dos pacientes 
com insuficiência hepática aguda devido ao vírus herpes simplex); 
Febre em pacientes com vírus herpes simplex (relatada em 82% dos pacientes em uma revisão); 
• Sensibilidade no quadrante superior direito e hepatomegalia; 
• Ascite; 
• Sinais de depleção de volume intravascular, como hipotensão ortostática. 
 
 Exame laboratoriais 
Tempo de protrombina prolongado, resultando em INR ≥ 1,5 (esse achado faz parte da 
definição de insuficiência hepática aguda e, portanto, deve estar presente); a hemostasia quando 
medida por tromboelastografia é normal; 
• Níveis elevados de aminotransferases (muitas vezes significativamente elevados); 
• Níveis elevados de bilirrubina; 
• Baixa contagem de plaquetas (≤150.000/mm3). 
A diminuição dos níveis de aminotransferases pode indicar recuperação espontânea, mas 
também pode sinalizar piora da insuficiência hepática com perda de massa de hepatócitos. Em 
pacientes que estão melhorando, a bilirrubina e o tempo de protrombina/INR diminuirão, enquanto 
naqueles com piora, a bilirrubina e o tempo de protrombina/ INR continuarão a aumentar. Devido à 
importância prognóstica do tempo de protrombina/INR, recomenda-se que produtos como o plasma 
só sejam usados quando houver indicação clara. Além disso, apesar de um INR anormal, os pacientes 
podem não estar num estado hipocoagulável. 
Outros achados laboratoriais podem ser observados em pacientes com insuficiência hepática 
aguda: 
• Anemia; 
• Elevação da creatinina sérica e ureia no 
sangue; 
• Amilase e lipase elevadas; 
• Hipoglicemia; 
• Hipofosfatemia; 
• Hipomagnesemia; 
• Hipocalemia; 
• Acidose ou alcalose; 
• Nível elevado de amônia; 
• Nível elevado de lactato desidrogenase 
(LDH). 
A lesão renal aguda complica a IHAG em aproximadamente 30 a 70% dos pacientes. A 
frequência de lesão renal é maior (até 75%) para etiologias de IHAG que são conhecidas por causar 
danos aos rins de forma independente, como a intoxicação por acetaminofeno. 
 Isabela G. Campos 
 
13 
 
A patogênese da lesão renal em pacientes com insuficiência hepática aguda não é totalmente 
compreendida, mas pode estar relacionada a alterações hemodinâmicas sistêmicas e intrarrenais 
semelhantes às observadas na síndrome hepatorrenal. O quadro clínico é semelhante. 
Os achados de exames laboratoriais costumam variar dependendo da causa específica da 
IHAG. Os resultados podem sugerir um diagnóstico, mas exames laboratoriais e de imagem adicionais 
são necessários antes de fazer um diagnóstico. Esses padrões não devem ser usados para fechar ou 
descartar um determinado diagnóstico. 
 Exames de imagem e outros estudos 
A tomografia computadorizada (TC) abdominal em um paciente com insuficiência hepática 
aguda frequentemente revela um fígado que parece menos denso que o músculo esquelético. Outros 
achados podem incluir parênquima hepático heterogêneo, hepatomegalia, ascite, evidência de 
infiltração maligna e evidência de oclusão da veia hepática. A cirrose pode estar presente em 
pacientes com insuficiência hepática aguda devido à doença de Wilson, hepatite B transmitida 
verticalmente ou hepatite autoimune e pode resultar em um fígado de aparência nodular nas 
imagens. No entanto, um fígado maciçamente necrótico também pode parecer nodular devido ao 
colapso do parênquima. Contudo, devido ao risco de insuficiência renal com o contraste intravenoso 
usado para TC, a ultrassonografia com Doppler costuma ser preferida para a avaliação de 
insuficiênciahepática aguda. 
A neuroimagem (TC de crânio ou ressonância magnética) em pacientes com insuficiência 
hepática aguda pode revelar evidências de edema cerebral, incluindo uma diminuição no tamanho 
dos ventrículos, achatamento das convoluções cerebrais e atenuação da intensidade do sinal do 
parênquima cerebral. Um eletroencefalograma pode revelar atividade convulsiva, mesmo na 
ausência de sinais clínicos de convulsão. 
Edema pulmonar e infecções pulmonares se desenvolvem em aproximadamente 30% dos 
pacientes com insuficiência hepática aguda e podem ser vistos em radiografias de tórax. 
 
 Isabela G. Campos 
 
14 
 
 
 
 
4) SOBRE A ASCITE: 
O termo ascite tem origem na palavra grega “askos” que significa saco ou conteúdo de um 
saco. Deste radical derivou “askites” e depois “ascite”. Embora a origem do líquido que se acumula 
na cavidade peritoneal possa variar (plasma, bile, sangue, suco pancreático, líquido intestinal, linfa, 
urina, etc.). 
Existem várias doenças que cursam com ascite, como neoplasias, doenças cardíacas, 
infecciosas e hepáticas. Sendo assim, a ascite não é uma doença, mas sim uma manifestação de uma 
patologia 
Obs. Em 85% dos casos, a ascite é causada por cirrose. 
A. CONCEITO. 
A ascite é, portanto, a coleção de líquido em excesso (acúmulo de líquido) dentro da 
cavidade peritonial, determinando aumento significativo do volume abdominal. Ela é decorrente 
principalmente de alterações da pressão hidrostática e da pressão coloido-osmótica (leis de Starling) 
e de um componente renal no caso da cirrose hepática. 
Isto é, resulta de aumento da pressão hidrostática nos sinusoides hepáticos e capilares 
esplâncnicos por hipertensão portal e da produção aumentada de linfa hepática e visceral, 
geralmente associada a reabsorção diminuída de água e proteínas pela membrana peritoneal. 
A ascite, em geral, é clinicamente detectável quando há acúmulo de, pelo menos, 500 mL. O 
líquido geralmente é seroso, apresentando menos de 3 g/dL de proteína (em grande parte albumina) 
e um gradiente de albumina entre o soro e a ascite ≥ 1,1 g/dL. O líquido pode conter um número 
escasso de células mesoteliais e leucócitos mononucleares. 
B. FISIOPATOLOGIA. 
 Isabela G. Campos 
 
15 
 
 
A ascite é consequência de várias alterações anatômicas, 
fisiopatológicas e bioquímicas que ocorrem em pacientes com 
cirrose hepática. Basicamente existem 3 grupos de etiologia para 
a ascite: Hipertensão portal, Doença peritoneal e outras causas de 
ascite, sendo que os mecanismos de cada grupo se convergem em 
vários pontos. 
De modo geral, a presença de líquido ascítico na cavidade 
peritonial depende de dois mecanismos fisiopatológicos: 
alteração da pressão hidrostática e da pressão coloido-osmótica 
(leis de Starling). 
 
 Legenda: 
 Pressão oncótica ou pressão coloido-osmótica, é a pressão 
osmótica gerada pelas proteínas no plasma sanguíneo, 
especialmente pela albumina e pelas globulinas. 
 A pressão hidrostática é uma força exercida pelos líquidos que tende a expulsar o líquido de seu 
compartimento. 
 
• Hipertensão portal (HP): É a principal causa de ascite. A HP pode estar presente em várias 
doenças. Porém sua principal causa é a cirrose hepática. Para ocorrer hipertensão portal é necessário 
um aumento do fluxo sanguíneo portal ou aumento da resistência vascular ou de ambos. Quando 
ocorre o aumento da pressão no sistema porta, começa a extravasar líquido dos sinusoides hepáticos 
para a cavidade peritoneal e, com isso, forma-se a ascite. Com isso, formação de ascite alivia a 
pressão no sistema porta. 
A cirrose hepática é a causa mais comum de HP, caracterizada pela fibrose, formação de 
nódulos e capilarização dos sinusoides, com alterações da microcirculação hepática, resultando no 
aumento da resistência vascular. Essa congestão volêmica secundária ao aumento da pressão no 
sistema porta leva a ascite. 
No caso do cirrótico, em que ocorre hipertensão portal, além dos dois mecanismos citados, 
existe um componente renal decorrente da insuficiência renal funcional (pré-renal) e da 
vasodilatação arterial esplâncnica, que contribuem para a persistência da ascite nos pacientes 
acometidos. Isto é, além de hipoalbuminemia por comprometimento funcional dos hepatócitos, há 
maior retenção de sódio pelos rins, por ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que 
realimenta a ascite. 
A patogenia da ascite é complexa, envolvendo os seguintes mecanismos: 
o Hipertensão sinusoidal, que altera as forças de Starling e impele o líquido para o espaço de Disse, 
de onde é removido pelos linfáticos hepáticos; esse movimento do líquido também é promovido 
pela hipoalbuminemia. 
o Percolação da linfa hepática para a cavidade peritoneal: O fluxo linfático normal no ducto 
torácico corresponde a aproximadamente 800 a 1.000 mL/dia. Com a cirrose, o fluxo linfático 
hepático pode atingir 20 L/dia, excedendo a capacidade do ducto torácico. A linfa hepática é rica 
em proteínas e pobre em triglicerídeos, o que explica a presença de proteína no líquido ascítico. 
o Vasodilatação esplâncnica e circulação hiperdinâmica. Essas condições foram descritas 
anteriormente, com relação à patogenia da hipertensão portal. A vasodilatação arterial na 
 Isabela G. Campos 
 
16 
 
 
circulação esplâncnica tende a reduzir a pressão arterial. Com o agravamento da vasodilatação, 
a frequência cardíaca e o débito cardíaco não conseguem manter a pressão arterial. Isso 
desencadeia a ativação de vasoconstritores, incluindo o sistema renina-angiotensina, e também 
aumenta a secreção do hormônio antidiurético. 
A combinação de hipertensão portal, vasodilatação e retenção de sódio e água aumenta a 
pressão de perfusão dos capilares intersticiais, causando o extravasamento de líquido para a 
cavidade abdominal. 
 
Acrescentando... 
Em relação à cirrose hepática, algumas teorias foram formuladas com o objetivo de explicar a 
ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático, como a teoria 
do “underfill” (baixo enchimento), o “overflow” (super-fluxo) e da vasodilatação esplâncnica. 
Obs. A visão moderna preconiza que as três teorias estão presentes no mesmo paciente com cirrose, 
em maior ou menor grau dependendo da fase e do tempo de doença. 
A teoria da vasodilatação estaria presente na fase pré-ascítica e seria importante em toda a evolução 
posterior. A teoria do “overflow” seria a mais importante nos primeiros meses do desenvolvimento 
da ascite no cirrótico, e a teoria do “underfill” explicaria a maior parte dos achados em pacientes com 
vários meses de ascite. 
Nessa última teoria (“overflow”), fisiopatologia da hipertensão porta decorre da obstrução ao fluxo 
sanguíneo, insuficiência renal funcional e vasodilatação arterial esplâncnica. Além disso, outros 
fatores como alterações da função renal, alterações de sistemas neuro-humorais e anormalidades da 
microcirculação hepática estão associados. Sendo assim, na cirrose hepática ocorre desregulação 
hormonal, com aumento da aldosterona. Através da ativação do eixo renina-angiotensina-
aldosterona há retenção de sódio devido à elevada reabsorção de sódio nos túbulos renais. Nós 
sabemos que o sódio retém água, portanto, com o aumento do sódio plasmático também ocorre a 
retenção excessiva de água, que por sua vez, leva ao aumento do volume extracelular. Com isso, esse 
volume em excesso passará, em algum momento, para a cavidade peritoneal. 
Na teoria underfill (mais antiga), nas fases iniciais da cirrose hepática haveria vasodilatação periférica 
e retenção renal de água e sódio. A seguir haveria “overflow” e escape de fluido para a cavidade 
peritoneal. Enquanto isso, após a piora da vasodilatação periférica, o “underfill” levaria à queda do 
volume efetivo circulante e estimulação permanente dos sistemas vasopressores. 
Dessa maneira, nas fases iniciais da cirrose hepática haveria vasodilatação periférica e retenção renal 
de água e sódio. A seguir haveria “overflow” e escape defluido para a cavidade peritoneal (vindo 
principalmente da superfície hepática). Provavelmente depois que a ascite começa a se formar e 
 Isabela G. Campos 
 
17 
 
 
piora a vasodilatação periférica, o “underfill” passa a assumir papel relevante, com queda do volume 
efetivo circulante e estimulação permanente dos sistemas vasopressores, levando à retenção 
contínua de água e sódio pelos rins. A saturação da capacidade de drenagem linfática abdominal, e 
principalmente a limitação da drenagem linfática hepática, contribuem para o acúmulo final de 
líquido na cavidade peritoneal. 
 
 
•Doenças Peritoneais: A ascite por doenças peritoneais, como neoplasias, infecções e 
inflamações ocorre por lesões na estrutura peritoneal. Essa estrutura é formada por capilares 
arteriais, venosos, linfáticos, tecido intersticial e mesotélio que regulam a troca de líquido intra e 
extracelular. Portanto, quando ocorre lesão dessas estruturas, há alteração do fluxo normal e 
acúmulo de líquido na cavidade peritonial. Devido ao aumento da permeabilidade, proteínas, 
colesterol, glicoses e outras moléculas vasculares, passam para o líquido ascítico, determinando 
portanto um exsudato. 
Mas lembre-se, quando as neoplasias vêm associadas à hipertensão portal (carcinoma 
hepatocelular, metástases hepáticas maciças), estas costumam se apresentar como transudato. 
Aliado a esse processo de aumento da permeabilidade vascular, ocorre produção de óxido nítrico, 
vasodilatação esplâncnica e ativação do sistema renina-angiotensina. 
C. QUADRO CLÍNICO. 
A ascite se manifesta com a junção de sinais e 
sintomas típicos das doenças de base que ocasionam 
a ascite, associada a sintomas próprios do quadro 
ascítico. 
O exame físico de um paciente com ascite pode 
ser normal em pacientes com ascites pequenas ou 
extremamente rico, em pacientes com doença 
hepática avançada, por exemplo. 
Nesses casos de doença hepática avançada, podem ser encontrados desnutrição, 
hepatoesplenomegalia, icterícia, ginecomastia, aranhas vasculares, eritema palmar e circulação 
colateral, conhecidas como “cabeça de Medusa”. 
Obs. Lembre-se, a circulação colateral se forma pela hipertensão porta que promove a 
recanalização da veia umbilical devido à alta pressão no sistema. Enquanto que o eritema palmar, 
 Isabela G. Campos 
 
18 
 
 
ginecomastia e telangectasias do tipo “aranhas vasculares” é resultado da hiperproliferação e 
dilatação de capilares cutâneos, gerado pela alteração da homeostase dos hormônios sexuais, 
gerando hiperestrogenismo e hipoandrogenismo. 
A ictericia é encontrada principalmente nos pacientes que tem como causa da ascite uma 
cirrose hepática decorrente de obstruções das vias biliares. 
Quanto à hepatoesplenomegalia, esse achado será encontrado principalmente nos pacientes 
com hipertensão portal, levando ao aumento desses órgãos por congestão. 
Ademais, um dos principais sintomas associados a ascite é a distensão abdominal que ocorre 
quando há acúmulo de líquido na cavidade visceral. Quando há grande quantidade de líquido ascítico, 
os órgãos intratorácicos podem ser pressionados, levando ao desconforto respiratório. Além disso, a 
ascite costuma ser indolor, porém, diante de uma ascite muito significante, estruturas podem ser 
pressionadas e levar ao desconforto abdominal. 
 
Outro item importante é o ganho de peso, que serve inclusive para o monitoramento da 
resposta terapêutica na ascite. 
Diante de um quadro de neoplasia, além do quadro consumptivo, também podemos 
encontrar linfonodomegalia em região supraclavicular ou umbilical, nesse último caso, o linfonodo é 
conhecido como “linfonodo de Irmã Mary Joseph”, sugere câncer como causa da ascite. Nos quadros 
de etiologia renal ou devido a mixedema, geralmente o quadro ascítico faz parte do contexto de 
anasarca. Em relação à insuficiência cardíaca, a ascite pode vir acompanhada de turgência de jugular, 
congestão pulmonar ou edema periférico. 
Uma complicação importante da ascite é a peritonite bacteriana espontânea (PBE). Nesses 
casos, o paciente pode apresentar além do quadro ascítico, febre, alteração no estado mental e 
hipersensibilidade abdominal. 
D. DIAGNÓSTICO. 
A avaliação inicial do paciente com ascite deve incluir história clínica, exame físico, exames 
laboratoriais de sangue, urina, líquido ascítico (LA) e ultrassonografia abdominal, esta última para 
diagnóstico de pequenos volumes de ascite não detectados ao exame físico, assim como para 
estadiamento da doença e rastreamento de carcinoma hepatocelular. 
 Exame Clínico Geral 
A anamnese é fundamental na investigação da patologia responsável pelo derrame ascítico. 
História de ingestão etílica, hepatites, transfusão sanguínea, história familiar para neoplasias e outros 
aspectos devem ser pesquisados. 
É importante lembrar que a ascite representa evento tardio da doença hepática crônica, de 
maneira que o paciente provavelmente apresenta também ao exame físico estigmas de cirrose 
hepática. 
 Isabela G. Campos 
 
19 
 
 
Vários aspectos deverão ser procurados no exame geral do paciente com ascite. A distribuição 
do edema periférico é um deles. No paciente com hepatopatia crônica, o edema concentra-se nos 
membros inferiores e abdome, raramente chegando aos membros superiores e ao rosto. 
Ascite de pequeno volume (300 a 1.000 mL) pode ser detectada pelo toque retal, que mostra 
abaulamento do fundo de saco de Douglas, situação na qual ainda não é detectada pela propedêutica 
física do abdome em sua face anterior. A presença de abaulamento abdominal deve ser seguida da 
percussão dos flancos. 
Caso a quantidade de macicez seja maior que o usual, deve-se testar a presença de macicez 
móvel, que apresenta 83% de sensibilidade e 56% de especificidade na detecção de ascite. São 
necessários pelo menos 1,5 L de ascite para promover macicez em flancos. Caso esta não exista, o 
paciente tem menos de 10% de chance de ter ascite. Somente com o aumento progressivo da 
quantidade de líquido livre, maior que 5 L, aproximadamente, é que o abdome se abaula e é possível 
a observação do “semicírculo de Skoda” e o “sinal do piparote”. 
São frequentes também os achados de hérnias inguinais, umbilicais e cicatriciais, edema de 
membros inferiores e pobre estado nutricional, com consumo de massa muscular. 
No exame clínico do paciente com cirrose, podem ser encontrados sinais de insuficiência 
hepática como os “spiders” ou “aranhas vasculares”, localizados na pele do tronco superior, pescoço 
e face. Esses sinais são telangiectasias com arteríola central de onde saem pequenos vasos irradiados 
até o diâmetro máximo de 0,5 cm. Quando se pressiona a região central do spider, os pequenos vasos 
em volta desaparecem, comprovando que são alimentados pela arteríola central. 
O “eritema palmar” é outro sinal que pode estar presente, mostrando as palmas das mãos 
avermelhadas, principalmente nas eminências tenar e hipotenar. 
O paciente masculino pode ter sinais de “feminilização” como queda dos pelos e presença de 
ginecomastia. No exame dos campos pulmonares do paciente com cirrose e ascite, é possível 
detectar a presença de derrame pleural em 6% dos pacientes. 
Em cerca de 70% das vezes, o derrame pleural ocorre do lado direito, em decorrência 
principalmente de defeitos do diafragma que permitem a passagem do líquido do abdome para o 
espaço pleural. 
O balanço das pressões (aumento da pressão abdominal e pressão negativa no tórax) favorece 
a passagem do líquido apenas no sentido abdome-pleura e não no sentido contrário. Os defeitos no 
diafragma, normalmente virtuais, ficam patentes com a pressão exercida pelo líquido ascítico no 
abdome. 
As seguintes condições clínicas podem causar confusão com a ascite: distensão gasosa do 
intestino, obesidade mórbida e neoplasias ovarianas. 
 Exame Clínico Abdominal 
o Inspeção: Com o paciente em decúbito dorsal, o abdome com ascite assume a forma de “ventre de 
batráquio”, pois o líquido, por força de seupeso, ocupa preferencialmente os flancos. Na posição em 
pé, pelo mesmo motivo, o líquido ocupa o hipogástrio e as fossas ilíacas, e o abdome avança para a 
frente da raiz dos músculos abdominais. Nessa posição, para manter o equilíbrio, o paciente joga o 
tronco para trás, exagerando a curva lombar. A ruptura das fibras elásticas da pele (derme), causada 
pela distensão do abdome, pode provocar o aparecimento de estrias (rosadas quando são recentes 
e branco-nacaradas quando antigas). 
 Isabela G. Campos 
 
20 
 
 
 
Na inspeção do abdome com ascite pode ser constatada a presença de circulação colateral venosa 
(acentuação da rede venosa superficial), principalmente nas ascites de longa duração. 
Com relação à circulação colateral venosa, há basicamente três tipos que podem ser caracterizados: 
 Circulação tipo porta: está presente quando ocorre hipertensão portal. As redes venosas podem 
se concentrar ao redor da cicatriz umbilical, em aspecto comparado com “cabeça de medusa”. Desse 
ponto, as veias vão para os hipocôndrios (principalmente à direita) e para o epigástrio em direção ao 
tórax. A direção do fluxo venoso pode ser pesquisada com escolha de uma veia bem calibrosa e 
visível. Enquanto se comprime a veia em determinado ponto, faz-se compressão no sentido 
longitudinal por 4-5 cm e, em seguida, libera-se a pressão do primeiro dedo. É possível, dessa 
maneira, perceber a direção do fluxo de sangue, que no tipo porta tem as seguintes características: 
acima da cicatriz umbilical é de baixo para cima e abaixo da cicatriz umbilical é de cima para baixo. 
 Circulação tipo cava: surge nas obstruções da veia cava inferior ou das ilíacas primitivas, sendo o 
desenvolvimento venoso mais subumbilical, com a distribuição das veias indo da cicatriz umbilical 
para os flancos e para a parte baixa do abdome. Podem aparecer veias também na região dorsal e na 
região inguinal. A direção do fluxo de sangue nesses casos é de baixo para cima em qualquer posição 
pesquisada. 
 Mista porto-cava: é o tipo mais raro e pode ocorrer quando a obstrução das duas veias está 
presente, ou quando o peso de grandes ascites comprime a região da cava inferior de forma 
acentuada. 
Outra observação simples que pode ser feita no paciente com ascite, durante a inspeção do abdome, 
é a verificação da posição da cicatriz umbilical em relação ao apêndice xifoide e à sínfise púbica. A 
cicatriz umbilical tem tendência a se aproximar da sínfise púbica nos pacientes com ascite e do 
apêndice xifoide nos casos de cistos ovarianos, por exemplo. 
Achados adicionais, também possíveis na inspeção abdominal, são a presença de hérnias (umbilical, 
incisional, inguinal ou femoral) provocadas pelo aumento da pressão intra-abdominal em pacientes 
predispostos e por edema escrotal no homem (que deve ser sempre pesquisado). 
o Percussão e palpação: Nessa etapa estão os principais sinais propedêuticos de pesquisa da ascite. 
Para que a ascite possa ser detectada na percussão do abdome, são necessários cerca de 1.500 mL 
de líquido coletado na cavidade peritoneal. Quantidades de líquido inferiores a essa são dificilmente 
detectadas ao exame de percussão. Nesses casos, o método mais empregado para o diagnóstico é a 
ultrassonografia de abdome, capaz de detectar até 100 mL de líquido ascítico. 
 
 Isabela G. Campos 
 
21 
 
 
Com o paciente em decúbito dorsal, como já mencionado, o líquido ascítico ocupa os flancos e a 
parte posterior do abdome, rechaçando as alças intestinais para a parte anterior e central. 
A “macicez no flanco” é um dos sinais úteis para a pesquisa das ascites de pequeno volume e auxilia 
no diagnóstico diferencial dos aumentos de volume abdominal de outra natureza, como obesidade, 
cistos de ovário ou gravidez, nos quais a percussão do flanco não é maciça. 
 Esse sinal é muito sensível (chegando a 94% em alguns estudos), mas pouco específico. 
 
O sinal da “macicez móvel” é outro recurso propedêutico útil na pesquisa da ascite, de importância 
equivalente à “macicez no flanco”. Para a obtenção desse sinal, percute-se o flanco até encontrar 
uma região claramente maciça. Fixa-se esse ponto e solicita-se ao paciente que assuma o decúbito 
lateral do lado oposto ao que se está percutindo. Nova percussão no ponto fixado revela som 
timpânico em razão de deslocamento do líquido, por gravidade, para o lado contralateral. Esse sinal 
também detecta ascites a partir de 1.500 mL de volume e só não estará presente se por alguma causa 
(em geral inflamatória) ocorrer o encistamento da ascite apenas de um lado do abdome (o que 
dificilmente acontece no cirrótico com ascite). Esse sinal é muito útil no auxílio diagnóstico e 
raramente deixa de ser obtido nas ascites pequenas, médias e grandes, com sensibilidade de 83% e 
especificidade de 56%. 
 
O “sinal do piparote” ou da “onda de fluido” não é útil para o diagnóstico das ascites pequenas, 
sendo obtido com maior nitidez apenas nas ascites médias e grandes. É, por esse motivo, o sinal 
menos sensível para o diagnóstico de ascite (50%), mas um dos mais específicos (82%). Para sua 
obtenção, coloca-se uma das mãos espalmada sobre um dos flancos, enquanto no flanco 
contralateral dá-se um “piparote”*. O piparote provoca uma onda no líquido ascítico, cujo choque 
contra a parede pode ser sentido pela mão espalmada do outro lado. 
 
 Isabela G. Campos 
 
22 
 
 
Nas ascites de menor volume, esse sinal deve ser pesquisado com a colaboração de um ajudante 
(que pode ser o próprio paciente), que coloca sua mão apoiada sobre a linha média do abdome. Essa 
manobra visa impedir a passagem cutânea da onda de percussão pela parede abdominal, permitindo 
apenas que a onda de fluido se propague. 
Outro sinal que faz parte do arsenal semiológico para a pesquisa de ascite são os semicírculos de 
Skoda. Para a obtenção desse sinal, é preciso percutir o abdome a partir da região timpânica para a 
região maciça. Na presença de ascite, a região timpânica estará localizada na parte central do 
abdome (pelo acúmulo de alças intestinais nesse local). Percute-se, portanto, da cicatriz umbilical, 
de forma radiada, em direção aos flancos e à região hipogástrica. Em determinado ponto, a percussão 
torna-se maciça (na transição entre as alças intestinais e o líquido ascítico). Marca-se esse ponto 
imaginário e repete-se a manobra em outras direções marcando 3 pontos (2 pontos em cada flanco 
e 1 no hipogástrio). A união imaginária desses pontos forma um semicírculo que terá a concavidade 
voltada para cima na ascite. Esse sinal tem utilidade no diagnóstico diferencial com cistos gigantes 
de ovário, bexigoma e gravidez, quando a concavidade do semicírculo estará voltada para baixo. 
Apesar do destaque dado aos sinais semiológicos para a ascite no exame abdominal, é preciso dar 
atenção à palpação do fígado e do baço nessa condição. Principalmente nas ascites médias e grandes, 
a palpação dos dois órgãos pela técnica convencional fica muito prejudicada. Deve-se tentar a 
palpação do fígado e do baço pela “técnica do rechaço”, efetuando um “golpe” com ambas as mãos 
bem próximas do rebordo costal, e percebendo o choque do órgão na sua volta. Como a sensação 
palpatória do órgão ocorre em um momento muito rápido, torna-se difícil a boa definição de suas 
características com essa técnica, então, com frequência, solicita-se o auxílio da ultrassonografia de 
abdome como exame complementar. 
 Diagnóstico Laboratorial 
Além da história e do exame clínico, a análise do líquido ascítico é a melhor abordagem para 
a definição diagnóstica no estudo da ascite. 
A paracentese abdominal, quando feita dentro das normas, é um procedimento seguro. O 
local mais adequado para realização da punção é o quadrante inferior esquerdo, visto que existe 
menor chance de perfuração de estruturas abdominais e ter parede mais fina. 
Feita a punção, é preciso atenção ao aspecto do líquido ascítico na observação a olho nu antes 
de encaminhá-lo para análise laboratorial, sendo possível adiantaralgumas conclusões. 
O líquido ascítico normal do paciente com cirrose hepática é transparente ou tingido de 
amarelo (amarelo citrino). É possível notar se o líquido é claro, turvo ou purulento. Sabe-se que a 
concentração de neutrófilos na ascite contribui para definir seu aspecto: [neutrófilos] = 1.000/mm3 
determina líquido claro; 5.000/mm3: líquido turvo; e 50.000/mm3: líquido purulento. 
A concentração de hemácias, por sua vez, determina a coloração do líquido para tons de 
vermelho: [hemácias] = 10.000/mm3 produz cor rósea, enquanto acima de 20.000/mm3 ocasiona 
cor avermelhada, semelhante ao sangue. 
A cor de “melado” do líquido ascítico indica provável perfuração biliar. Outro aspecto típico 
na observação à beira do leito é o líquido leitoso, que pode estar presente nas ascites quilosas e nas 
pseudoquilosas (dúvida definida pela dosagem alta de triglicérides nas ascites quilosas). 
Após a observação simples do líquido, deve-se enviá-lo para análise em laboratório. Vários 
estudos têm procurado padronizar quais exames devem ser solicitados nesse momento para a 
melhor relação custo-benefício. 
 Isabela G. Campos 
 
23 
 
 
A contagem celular, o gradiente soroascite de albumina (GASA), o método de Gram e a cultura 
geral do líquido ascítico são testes obrigatórios e firmaram-se como os exames mais úteis para a 
avaliação diagnóstica da ascite. 
Obs. Os exames proteína total, DHL (enzima desidrogenase láctica), glicose ou amilase só 
devem ser feitos quando não for evidente o diagnóstico de ascite por cirrose hepática 
A contagem normal de leucócitos na ascite cirrótica não complicada é de 281 ± 25 
células/mm3, e o limite superior é de 500 células/mm3. O número de leucócitos pode variar com a 
diurese atingindo 1.000 células/mm3, com predomínio de linfócitos. Já o limite superior de 
polimorfonucleares (PMN) é de 250/mm3 (deve-se fazer o cálculo: número de leucócitos x 
porcentagem de neutrófilos). Os PMN têm meia-vida curta (algumas horas) e são estáveis durante a 
diurese (ao contrário dos leucócitos totais). Pela influência da diurese na contagem celular da ascite, 
deve-se evitar a punção imediatamente após uma diurese do paciente. A contagem celular é útil para 
diagnosticar várias doenças relacionadas à ascite: na peritonite bacteriana espontânea (PBE) há 
aumento dos leucócitos com predomínio de PMN ≥ 250/mm3. 
O gradiente soroascite de albumina (conhecido como GASA) foi provado em estudos 
prospectivos classificar a ascite melhor do que o conceito de exsudato/transudato baseado na 
proteína total. O índice GASA é calculado da seguinte forma: GASA = [albumina] soro – [albumina] 
ascite. Para esse cálculo, as duas amostras devem ser colhidas no mesmo dia e de preferência na 
mesma hora. O GASA tem correlação direta com a pressão portal, portanto, quanto maior for o GASA, 
tanto maior será a pressão portal. Isso se deve ao fato de que a [proteína] na ascite tem relação 
direta com a [proteína] sérica, mas relação inversa com a pressão portal. Dessa forma, quanto maior 
a pressão portal, tanto menor será a [proteína] na ascite e maior será o gradiente soro-ascite de 
albumina. Estudos mostraram que, se o GASA for ≥ 1,1 g/dL, haverá hipertensão portal em 95-97% 
dos casos, enquanto o GASA < 1,1 g/dL afasta hipertensão portal em 95-97%. Dessa maneira, é 
possível classificar as ascites de modo satisfatório quanto à presença ou não de hipertensão portal 
(Quadro 2). 
 
OBS. permite identificar a presença de hipertensão portal, ajudando na avaliação da 
etiologia da ascite 
O índice GASA independe de infecção na ascite, diurese, paracentese terapêutica, infusão de 
albumina próxima ao procedimento ou etiologia da doença hepática, mantendo sempre a indicação 
da presença ou ausência de hipertensão portal. Nos casos de ascite com mais de uma causa (causa 
mista), o GASA mantém a indicação de hipertensão portal caso ela esteja presente. Na comparação 
direta com outros testes, o GASA é superior à proteína total, razão ascite/soro de proteína, razão 
ascite/soro de DHL e DHL isolado, na diferenciação de ascite por hepatopatia de ascite por neoplasia 
(não hepática). Alguns autores encontraram que o GASA < 1,1 g/dL foi o exame mais sensível para o 
diagnóstico de ascite maligna. Se a ascite for maligna e o GASA > 1,1 g/dL, é necessário pesquisar 
metástases hepáticas. 
 Isabela G. Campos 
 
24 
 
 
A cultura do líquido ascítico é outro exame obrigatório na análise da punção da ascite. O 
líquido deve ser coletado em balões de hemocultura na proporção de 10-20 mL por frasco (20-40 mL 
no total). Com essa manobra, a positividade vai de 42-52% para 81-93%. Na PBE a densidade 
bacteriana na ascite é de 1-2 organismos/mL, semelhante à densidade de uma bacteremia, e a 
presença de um meio de cultura no frasco (como acontece nos frascos de hemocultura) aumenta a 
chance de sobrevivência da bactéria até seu isolamento pela bacteriologia. 
 
No diagnóstico da ascite decorrente da cirrose hepática, devem-se analisar os exames 
bioquímicos do sangue e os realizados no LA, obtido por punção. Considera-se ideal a obtenção do 
material sérico e do LA ao mesmo tempo e dentro das primeiras 24 horas da internação do paciente. 
Na análise bioquímica do sangue, devem-se solicitar exames que considerem o diagnóstico 
diferencial das as - cites e que avaliem além da função hepática, a função renal, pancreática, 
tireoidiana e marcadores tumorais, no caso de essa hipótese ser também considerada. Assim, 
costumam-se solicitar nessa avaliação: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, AST, ALT, 
fosfata - se alcalina, gamaglutamil-transferase, proteína total e frações, tempo de protrombina e INR, 
amilase, glicose, colesterol, triglicérides, desidrogenase lática (DHL), TSH, T4L e outros, se necessário, 
por exemplo, a dosagem do BNP sérico, na suspeita de ascite por insuficiência cardíaca congestiva, e 
dos marcadores tumorais, alfafetoproteína, CA-19-9, CEA, na suspeita de carcinoma hepatocelular e 
carcinomatose peritoneal. 
 Exames complementares 
Dentre os exames complementares, a ultrassonografia (USG) é o padrão-ouro para o 
diagnóstico de ascite. Com esse método é possível fazer o diagnóstico de pequenos volumes de 
líquido ascítico (100 ml). Na USG, a ascite é vista como coleções anecoicas. Além disso, ela pode ser 
usada para direcionar o local ideal para realização da paracentese. No caso de dúvida entre ascite e 
uma massa tumoral, pode-se utilizar a tomografia computadorizada que distingue melhor entre 
tumores, cistos ou coleções. 
 Referências: 
4. Tratado de gastroenterologia : da graduação à pós-graduação / editores Schlioma Zaterka, Jaime Natan Eisig. -- 2. 
ed. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2016. 
5. Ascite - estado da arte baseado em evidências. Dahir Ramos de Andrade Júnior; Flávio Henrique Ferreira Galvão; 
Sânia Alves dos Santos; Dahir Ramos de Andrade. Disponível em: 
https://www.scielo.br/j/ramb/a/bhH9F9xSpJfDD9NXdTRg59L/?format=pdf&lang=pt 
6. Robbins & Cotran, patologia : bases patológicas das doenças / Vinay Kumar, Abul Abbas, Jon Aster ; com ilustrações 
de James A. Perkins. - 9. ed. - [Reimpr.]. - Rio de Janeiro : GEN | Grupo Editorial Nacional. Publicado pelo selo Editora 
Guanabara Koogan Ltda., 2021. 
7. Gastroenterologia essencial / Renato Dani, Maria do Carmo Friche Passos. – 4. ed. – [Reimpr.]. - 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. 
8. Bogliolo Patologia/Geraldo Brasileiro Filho. – 10. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. 
9. Clínica médica, volume 4: doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. – 2. ed. – Barueri, SP: 
Manole, 2016. 
10. Clínica médica : consulta rápida / Organizadores, Stephen Doral Stefani, Elvino Barros. – 5. ed. – Porto Alegre : 
Artmed, 2020. 
11. Semiologia clínica / editores Mílton de Arruda Martins ... [et al.]. - 1. ed. - Santana de Parnaíba [SP] : Manole, 2021. 
12. Bates : propedêutica médica essencial : avaliação clínica, anamnese, exame físico / Lynn S. Bickley,Peter G. Szilagyi 
; tradução Maria de Fátima Azevedo. - 8. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2018. 
 
 
 
 Isabela G. Campos 
 
25 
 
 
5) SOBRE A ENCEFALOPATIA: 
A. CONCEITO. 
A encefalopatia hepática (EH) compreende um amplo espectro de distúrbios neurológicos ou 
neuropsiquiátricos associados à insuficiência hepática aguda ou crônica, ocorrendo também em 
pacientes submetidos à derivação portossistêmica na ausência de doença hepatocelular. 
 
 
B. FISIOPATOLOGIA. 
O mecanismo fisiopatológico exato da EH ainda não foi completamente esclarecido, mas 
acredita-se que seja dependente de múltiplos fatores isolados ou combinados entre si. 
Acredita-se também que, na maioria dos casos, mais de um fator contribui para o 
desenvolvimento das alterações do sistema nervoso central (SNC). 
O fígado exerce um importante papel no clearance hepático de produtos tóxicos produzidos 
no intestino, e o comprometimento da função hepática ou a presença de shunts portossistêmicos 
permite que essas toxinas cheguem à circulação sistêmica. Essas toxinas agem inibindo a 
neurotransmissão e apresentam efeitos deletérios na função cerebral. 
A amônia é a neurotoxina mais bem caracterizada que precipita a EH. O trato gastrointestinal 
é a principal fonte de amônia que entra na circulação pela veia porta. A amônia é produzida pelos 
enterócitos da glutamina e pelo catabolismo bacteriano do cólon de fontes nitrogenadas, como as 
proteínas ingeridas e ureia secretada. Outra fonte de amônia pode ser a ureia digerida pelo 
Helicobacter pylori no estômago, embora o papel do H. pylori no EH não seja claro. 
O fígado intacto limpa quase toda a amônia da veia porta, convertendo-a em glutamina e 
impedindo a entrada na circulação sistêmica. No entanto, a glutamina é metabolizada nas 
mitocôndrias produzindo glutamato e amônia, e a amônia derivada da glutamina pode interferir na 
função mitocondrial, levando à disfunção dos astrócitos. 
O aumento da amônia no sangue na doença hepática avançada é uma consequência da 
função hepática prejudicada e do desvio de sangue ao redor do fígado. Assim, o metabolismo extra-
hepático da amônia também é de grande importância: alterações renais e a perda muscular, uma 
 Isabela G. Campos 
 
26 
 
 
condição comum nestes pacientes, associada à hepatopatia contribui para o aparecimento da EH, 
pois os músculos são uma das formas de remoção da amônia da circulação sistêmica. 
Estudos mostram que ocorre hiperamonemia arterial em mais de 90% dos pacientes com EH, 
embora seus níveis não sejam nem sensíveis, nem específicos para o diagnóstico de EH em pacientes 
cirróticos crônicos. 
Além disso, as discrepâncias de correlação direta entre concentração sérica de amônia e a 
gravidade da EH nesses pacientes sugere, que embora a amônia tenha um papel fundamental na 
patogênese da EH, ela parece não ser a única responsável pelas alterações neurocognitivas. 
 
Outras alterações associadas com o aparecimento da EH incluem: 
• Deposição de magnésio nos gânglios da base, 
o que justifica parcialmente as manifestações 
extrapiramidais da EH. 
• Deficiência de zinco, que age como cofator 
no metabolismo da ureia e amônia e sua 
deficiência leva a aumento de amônia e falsos 
neurotransmissores. 
• Ação de mediadores inflamatórios são 
contribuintes para o aparecimento da EH. 
• Disfunção dos astrócitos catalisada pelo 
aumento de glutamato e amônia. 
• Aumento da permeabilidade da membrana 
hematoencefálica a produtos tóxicos. 
• Hiperatividade do sistema GABAérgico com 
ação endógena similar a benzodiazepínicos, 
com efeito negativo cerebral. 
• Outros fatores envolvidos na disfunção 
cerebral incluem serotonina, óxido nítrico, 
peptídeos opioides circulantes e radicais 
óxidos livres. 
• Fatores precipitantes de EH como infecções 
bacterianas ou hemorragia digestiva alta e 
constipação intestinal com sobrecarga 
resultante de aminoácidos no trato 
gastrointestinal com aumento da produção de 
falsos neurotransmissores (benzodiazepínicos 
endógenos). 
 
 Isabela G. Campos 
 
27 
 
 
 CLASSIFICAÇÃO 
A encefalopatia hepática deve ser classificada de acordo com todos os seguintes quatro 
fatores. 
Em relação a patologias associadas: 
• Tipo A: encefalopatia associada com insuficiência hepática fulminante; 
• Tipo B: encefalopatia associada com shunt portossistêmico na ausência de doença hepática 
intrínseca; 
• Tipo C: encefalopatia associada com cirrose e hipertensão portal. 
As manifestações clínicas dos tipos B e C são semelhantes, ao passo que o tipo A tem 
características distintas e, em particular pode associar-se a aumento da pressão intracraniana e risco 
de herniação cerebral. 
Em relação a gravidade das manifestações: 
A EH deve ser classificada em relação à gravidade de suas manifestações, de acordo com a 
classificação de West Haven. A importância dessa classificação é sua correlação com o prognóstico. 
Estudos mostram uma mortalidade 4 a 5 vezes maior em pacientes com EH graus 3 e 4 em 
comparação com EH graus 1 e 2. 
 
 
Em relação ao padrão de evolução: 
• Episódica: paciente só apresenta manifestações ocasionalmente, usualmente relacionada a 
algum fator precipitante. 
• Recorrente: indica episódios de EH que ocorrem com um intervalo de tempo igual ou 
inferior a 6 meses. 
• Persistente: paciente mantém padrão de alterações comportamentais que estão sempre 
presentes, com episódios de piora importante. Usualmente associada a doença hepática grave. 
 
Em relação a fatores precipitantes: 
Não desencadeada por fator precipitante; ou 
Desencadeada por fator precipitante, e os fatores 
desencadeantes devem ser especificados. Os fatores 
desencadeantes podem ser identificados em quase todos 
os episódios de EH episódica tipo C e devem ser 
ativamente procurados e tratados quando encontrados. 
 
 
 Isabela G. Campos 
 
28 
 
 
C. QUADRO CLÍNICO. 
A EH produz um amplo espectro de manifestações neurológicas e psiquiátricas inespecíficas, 
que podem ser de difícil reconhecimento. 
Na sua expressão mais leve, as alterações são sutis, muitas vezes reconhecidas somente pelo 
círculo de convivência mais próximo do paciente. São identificadas apenas alterações de testes 
psicométricos voltados para a atenção, memória de trabalho, velocidade psicomotora e habilidade 
visual-espacial, bem como medidas funcionais eletrofisiológicas do cérebro. 
Uma de suas manifestações características nesse estágio é a presença de micrografia. 
À medida que a EH progride, outras alterações podem ocorrer e incluem: 
• Alterações do padrão do sono: muito comuns, podendo cursar com sonolência ou insônia. 
O ciclo sono-vigília é alterado com sonolência diurna excessiva e insônia noturna, embora uma 
completa inversão do ciclo sono-vigília seja infrequente. 
• Alterações do estado de consciência: os pacientes apresentam desde desorientação 
progressiva temporoespacial, comportamento inapropriado e quadro confusional, estado de 
agitação ou sonolência, letargia, e até coma. 
• Manifestações psiquiátricas: incluem a mudança repentina ou gradativa da personalidade, 
como apatia, euforia, agressividade, excitação e comportamento inadequado. 
• Achados neurológicos: em pacientes não comatosos com EH, ocorrem principalmente 
anormalidades da motricidade, como hipertonia, hiperreflexia e positivação do sinal de Babinski. 
Hipocinesia, monotonia e lentidão da fala, tremor similar ao parkinsoniano e discinesia com 
movimentos voluntários diminuídos são achados comuns. 
• Flapping ou asterixis: pode ser descrito como um movimento in voluntário das mãos, 
semelhante ao bater de asas. Pode aparecer nos estágios intermediários da EH, mas desaparece no 
estupor e coma. Embora seja ocasionalmente descrito como um tremor, o flapping é, na verdade, 
uma forma negativa de mioclonia que consiste em perda do tônus postural. Deve ser testado 
provocando a dorsiflexão dos punhos, com os dedos separados. A presença de Asterixis ou flapping 
não é patognomônico de EH, pois podeestar presente em outras encefalopatias metabólicas, como 
uremia e narcose por hipercapnia. 
• Hipertensão Intracraniana: em pacientes com quadro de insuficiência hepática fulminante, 
a EH pode cursar com quadro importante de edema cerebral e aparecimento de sinais neurológicos 
focais. 
• Achados relacionados aos fatores precipitantes: como ressaltado, a EH sempre é 
consequência de um fator precipitante. Assim, pacientes com EH devem apresentar os sintomas 
característicos da causa que levou à descompensação, como sintomas de infecção, sangramento ou 
obstipação. 
 Isabela G. Campos 
 
29 
 
 
 
D. DIAGNÓSTICO. 
O diagnóstico de EH é clínico e de exclusão. Classificar a gravidade do paciente e as alterações 
descritas na classificação de West Haven é o padrão utilizado para determinar a presença de 
manifestações compatíveis com o diagnóstico de EH. Os pacientes podem ter alterações do estado 
mental por outros motivos, como o uso de medicamentos, abuso de álcool, uso de drogas, efeitos de 
hiponatremia e doença psiquiátrica. Assim, os exames complementares servem em grande parte 
para exclusão desses diagnósticos diferenciais. Portanto, conforme clinicamente indicado, existe 
indicação para a exclusão de outras etiologias por avaliação laboratorial e de imagem num doente 
com alteração do estado mental. 
 Exames complementares 
Os exames complementares têm como objetivo confirmar o diagnóstico de EH e afastar 
outros diferenciais, diagnosticar os fatores precipitantes e avaliar o estado geral do paciente. 
Exames específicos para avaliação da função do SNC na suspeita de EH não são rotineiramente 
solicitados, mas podem ser úteis em casos de dúvida diagnóstica ou terapêutica. A encefalopatia 
hepática mínima é definida como alteração em testes psicométricos ou disfunção cerebral em 
pacientes que não estão desorientados ou com flapping. O termo “mínimo” denota que não há 
nenhum sinal clínico, cognitivo ou outro de EH. 
Assim, o ideal é que para sua determinação sejam realizados, pelo menos, dois testes 
psicométricos. É importante descartar fatores de confusão, como distúrbios neuropsiquiátricos, 
medicamentos psicoativos ou uso de álcool. O eletroencefalograma (EEG) pode detectar alterações 
na atividade cerebral cortical em todo o espectro de EH sem a cooperação do paciente ou de um 
efeito de aprendizagem. 
O exame não é específico e pode ser influenciado por distúrbios metabólicos, como a 
hiponatremia, bem como drogas. 
 Testes psicométricos 
Os testes comumente realizados são insuficientemente sensíveis para detectar alterações 
sutis na função mental. Como resultado, vários testes psicométricos foram elaborados para 
quantificar o comprometimento da função mental em pacientes com estágios leves de encefalopatia 
hepática. Esses testes são mais sensíveis à detecção de déficits menores da função mental do que a 
avaliação clínica convencional ou um EEG. 
Nossa abordagem é usar o teste de conexão numérica se os sinais apontarem para a possível 
presença de encefalopatia hepática mínima. 
 Isabela G. Campos 
 
30 
 
 
O uso de testes psicométricos é limitado, porque muitos são trabalhosos e demorados (até 
duas horas por sessão), sua confiabilidade é reduzida pelo efeito de aprendizado quando aplicados 
repetidamente, e há pouca correlação entre os testes. Outra questão dos testes psicométricos é que 
eles são inespecíficos (ou seja, não podem diferenciar entre várias condições subjacentes que podem 
levar a resultados semelhantes). Esse é um problema específico em pacientes com doença hepática 
alcoólica ou doença de Wilson, por exemplo, pois ambos estão associados a anormalidades do 
sistema nervoso central. 
O teste psicométrico mais utilizado é o teste de conexão numérica (NCT ou Reitan Test), que 
é facilmente administrado e interpretado. O NCT é um teste de conexão dos números cronometrado. 
Pacientes sem encefalopatia hepática devem terminar o teste em um número de segundos menor 
ou igual à sua idade em anos. Em outras palavras, se um paciente tiver 50 anos, ele poderá terminar 
o teste em ≤50 segundos. 
 Como funciona o Reitan Test 
• Etapa 1: verifique se o paciente está alerta o suficiente para cooperar para este teste, pode 
ver adequadamente, tem uma superfície de escrita, é capaz de contar e pode segurar uma caneta ou 
lápis. 
• Etapa 2: demonstre ao paciente como conectar os números no “exemplo da parte A” (caixa 
inferior). 
• Etapa 3: informe ao paciente que você cronometrará o teste e para concluir as conexões 
numéricas de 1 a 25 o mais rápido possível, sem levantar a caneta ou o lápis do papel. 
• Etapa 4: se ocorrer um erro, aponte-o imediatamente e permita que o paciente corrija o 
erro. O tempo total decorrido para concluir o teste, incluindo o tempo gasto na correção de erros, é 
a pontuação. 
• Etapa 5: registre o tempo gasto para concluir o teste. Se levar mais de 3 minutos para 
concluir o teste A, registre “> 3 minutos” como a pontuação. 
Uma pessoa alerta sem encefalopatia hepática deve ser capaz de concluir a parte A do teste 
em segundos semelhante à sua idade em anos. 
 Exames laboratoriais 
Exames de avaliação geral são necessários e incluem hemograma completo, coagulograma 
(RNI), função renal, glicemia, eletrólitos e gasometria, lembrando que a glicemia capilar deve ser 
realizada em todos os pacientes com alteração de nível de consciência. 
Salienta-se que alterações hidroeletrolíticas são causas importantes de descompensação 
desses pacientes e devem sempre ser abordadas. 
A dosagem de amônia arterial é o marcador mais estudado da doença. A elevação de seus 
níveis tem sensibilidade de 75 a 85%, porém existe pouca correlação entre seus níveis e a gravidade 
da EH. O uso da amônia para diagnóstico de EH permanece controverso e seu aumento não eleva a 
probabilidade diagnóstica de EH, porém se seus resultados forem normais, outros diagnósticos 
devem ser considerados. 
 Exames para determinar os fatores desencadeantes da EH 
Esses exames devem ser guiados pela história clínica e pelo exame físico. 
Endoscopia digestiva alta: deve sempre ser solicitada em pacientes com história de 
sangramento, toque retal com a presença de sangue ou queda de níveis de hemoglobina. 
 Isabela G. Campos 
 
31 
 
 
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) de crânio: são úteis 
principalmente para excluir os diagnósticos diferenciais de lesões intracranianas (hemorragias, 
infarto cerebral, abscesso). A TC de crânio é recomendada para excluir anormalidades estruturais em 
pacientes com sinais neurológicos focais, encefalopatia grave, sinais de trauma cranioencefálico 
(TCE), na ausência de fatores precipitantes ou nos pacientes que não apresentam melhora após início 
de tratamento adequado. O risco de hemorragia intracerebral é pelo menos 5 vezes maior neste 
grupo de pacientes. 
Ultrassonografia ou tomografia de abdome: podem ser úteis na suspeita de peritonite 
bacteriana secundária, e ultrassonografia com Doppler pode ser necessária em pacientes com 
suspeita de síndrome de Budd-Chiari. 
 Líquido cefalorraquidiano: pode ser útil na suspeita de meningite ou encefalite. Antes de 
realizar a punção liquórica, deve-se avaliar o coagulograma e a contagem de plaquetas. 
Paracentese: a realização de paracentese diagnóstica é obrigatória em todos os pacientes 
com suspeita de EH e ascite, uma vez PBE é um fator precipitante frequente de EH. Embora seja uma 
causa rara, em paciente sem outras causas aparentes deve-se dosar a alfafetoproteína para descartar 
a possibilidade de hepatocarcinoma. 
 
 
 
 Isabela G. Campos 
 
32 
 
 
6) ENTENDER O METABOLISMO DA BILIRRUBINA, CARACTERIZANDO A ICTERÍCIA 
DIRETA E INDIRETA. 
A principal fonte de bilirrubina é a hemoglobina, proveniente da quebra de eritrócitos 
maduros. 
Em condições fisiológicas, a maioria dos eritrócitos normais é sequestrado da circulação após 
120 dias de vida. Dentro das células fagocitárias ocorre a lise dos eritrócitos ea degradação da 
hemoglobina. 
A molécula globina é degradada, o anel de ferroprotoporfirina é quebrado e o ferro é 
reutilizado na síntese do heme. O produto resultante é a biliverdina, que pela ação da enzima 
biliverdina redutase é convertida em bilirrubina. Essa forma de bilirrubina é denominada não 
conjugada e é lipossolúvel. 
A bilirrubina não conjugada ou indireta liga-se reversivelmente a albumina até ser captada e 
metabolizada pelo fígado, que a prepara para ser eliminada. 
O processo de excreção de bilirrubina para o canalículo biliar requer energia, sendo um dos 
passos mais susceptíveis de comprometimento quando a célula hepática é lesada. 
Obs. Quando esse passo do metabolismo da bilirrubina é comprometido, ocorre diminuição de 
sua excreção para a bile e regurgitação para o sangue. 
Quando no sangue, a bilirrubina forma complexos que não são filtrados pelos rins e podem 
ser detectados na circulação durante várias semanas após a resolução do processo causador da 
icterícia. 
Uma vez excretada do hepatócito, a bile é transportada dos canalículos biliares até atingir os 
dois principais ductos hepáticos que emergem dos lobos direito e esquerdo do fígado. Os dois ductos 
formam o ducto hepático comum, o qual, após unir-se com o ducto cístico e formar o ducto biliar 
comum, desemboca no duodeno. 
A bilirrubina conjugada ou 
direta é hidrolisada por enzimas 
bacterianas, formando-se o 
urobilinogênio. Uma parte desse 
urobilinogênio volta para os 
enterócitos e volta a ser bilirrubina 
direta e uma mínima parte vai ser 
eliminado na urina, o restante que 
sobra no organismo é transformado 
em estercobilina, que é o pigmento 
que da a cor acastanhada das fezes. A 
bilirrubina conjugada, por ser solúvel 
em agua, penetra mais facilmente em 
fluidos corpóreos e é capaz de causar 
graus mais acentuados de icterícia 
que a bilirrubina não conjugada. 
Entendendo melhor... 
 Isabela G. Campos 
 
33 
 
 
A icterícia é definida como a coloração amarelada da pele, escleróticas e membranas mucosas 
consequente à deposição de bilirrubina, que deve estar em níveis elevados no plasma 
(hiperbilirrubinemia). É clinicamente detectada quando a concentração sérica de bilirrubina 
ultrapassa 2-3mg/100ml (valor normal: 0,3-1,0mg/100ml). Um passo importante para o 
entendimento pleno das síndromes ictéricas diz respeito ao metabolismo da bilirrubina, que pode 
ser encarado como um itinerário com três regiões principais: pré-hepática, hepática e colestática. 
 De onde vem a bilirrubina? 
A maioria dos eritrócitos normais (corresponde a cerca de 80% da produção de bilirrubina) é 
sequestrada da circulação após 120 dias de vida pelas células reticulares do baço, fígado e da medula 
óssea. Os 20% restantes da produção de bilirrubina são oriundos da destruição prematura, na medula 
óssea ou no baço, de eritrócitos recém-formados e o maior componente é formado no fígado, 
derivado do heme não eritróide e de hemoproteínas hepáticas tais como mioglobina, citocromo e 
catalases. 
 O percurso pré-hepático 
Dentro de células fagocíticas, como macrófagos, ocorre a lise dos eritrócitos e a degradação 
da hemoglobina em fração heme e globina. A molécula globina é degradada, o anel de 
ferroprotoporfirina é quebrado, e o ferro parcialmente reutilizado para a síntese do heme. Então, a 
hemeoxigenase é responsável pela conversão da fração heme em biliverdina, que, por sua vez, é 
convertida em bilirrubina pela enzima biliverdina redutase. 
Tal bilirrubina é dita não conjugada pois ainda não sofreu um processo chamado de 
glicuronidação (o qual ocorre nos hepatócitos). Outro nome para a bilirrubina não conjugada é o de 
bilirrubina indireta. É importante salientar que a bilirrubina indireta é lipossolúvel. 
Posteriormente, na corrente sanguínea, a bilirrubina indireta realiza uma ligação reversível 
com a albumina, a fim de ser transportada até o tecido hepático para sofrer o processo de 
glicuronidação citado anteriormente. Após transportada pela albumina, a bilirrubina não conjugada 
adentra o hepatócito. 
 A conjugação no hepatócito 
Após captada pelo fígado, a bilirrubina se liga, em parte, a uma proteína citoplasmática 
denominada ligandina, o que garante que a bilirrubina indireta não retorne para o plasma. Em 
seguida, a bilirrubina é direcionada para o retículo endoplasmático, onde é convertida pela ação da 
enzima UDP-glicuronosil transferase em um composto solúvel em água – a bilirrubina conjugada ou 
direta. 
 A porção colestática e o trajeto intestinal 
Depois da conjugação, a bilirrubina direta é excretada nas vias biliares, sendo armazenada na 
vesícula biliar. Com a alimentação, a bile é secretada no duodeno e, por ser polar, a bilirrubina 
conjugada não é absorvida, sofrendo hidrolise pela ação de enzimas bacterianas, transformando-se 
em urobilinogênio. Este é não polar e somente uma mínima parcela é absorvida no cólon. Em 
condições normais essa parcela é re-excretada pelo fígado na bile (90% do total) e pelos rins (10% do 
total). Em situações de aumento da produção de bilirrubina, pode haver aumento de urobilinogênio 
e de seus níveis na urina, ocorrendo o fenômeno chamado de colúria. 
No intestino grosso, o urobilinogênio é oxidado pela microbiota local em um outro 
componente, o estercobilinogênio. A diminuição ou ausência de excreção de bilirrubina na luz 
intestinal provoca alterações na cor das fezes tornando-as mais claras (hipocolia fecal) ou 
esbranquiçadas (acolia fecal). 
 Isabela G. Campos 
 
34 
 
 
 
7) SOBRE A PANCREATITE CRÔNICA ALCOÓLICA ENTENDER: 
A. CONCEITO. 
Pancreatite crônica corresponde a inflamação persistente do pâncreas acompanhada de 
destruição do parênquima, fibrose e, consequentemente, perda progressiva da função pancreática. 
As pancreatites crônicas (PC) caracterizam-se pela substituição irreversível do parênquima 
pancreático normal por áreas de fibrose e pelo surgimento de estenoses e irregularidades nos ductos 
pancreáticos. 
Tais lesões são, em geral, progressivas, mesmo com retirada do fator causal. Sob esta 
denominação são agrupadas afecções com etiopatogenias diversas que apresentam características 
morfológicas e evolutivas semelhantes. 
Obs. Nem sempre é precedida de inflamação aguda. 
 As pancreatites crônicas caracterizam-se por fibrose progressiva do parênquima glandular, 
inicialmente focal e, na sequência, por todo o pâncreas. Além disso, apresenta atrofia e disfunção 
exócrina e endócrina. 
 
ADENDO... (CLASSIFICAÇÃO) 
Há dois tipos principais de pancreatites crônicas – as calcificantes (PCCs) e as obstrutivas 
(PCOs) –, de acordo com classificação proposta em Roma em 1988, a qual, embora útil, não 
engloba outros tipos de pancreatites crônicas, em particular as pancreatites crônicas 
autoimunes (PCAs). 
 Isabela G. Campos 
 
35 
 
 
As PCCs, assim denominadas porque se calcificarão com o passar do tempo, representam a 
quase totalidade dos casos de pancreatites crônicas e correspondem às pancreatites crônicas 
alcoólica, hereditária, nutricional, metabólica e idiopática. 
As PCO, bem mais raras e que não se calcificam, são consequentes a qualquer modificação 
anatômica que dificulte a drenagem de secreção pancreática para o duodeno, como estenose 
cicatricial, traumática, cirúrgica, endoscópica ou congênita do ducto pancreático principal, 
pancreas divisum etc. 
B. FISIOPATOLOGIA. 
A causa mais comum de pancreatite crônica é alcoolismo. Os pacientes geralmente têm 
história de ingestão alcoólica prolongada (10 a 15 anos), são homens em sua maioria e situam-se 
preferencialmente na quarta ou quinta década de vida. 
Os exatos mecanismos pelos quais o álcool promove a lesão pancreática não são conhecidos, 
mas acredita-se que isso ocorra por uma série de fatores, como toxicidade direta às células acinares, 
produção de um suco pancreático litogênico, aumento do estresse oxidativo, indução da ativação 
prematura dos zimogênios pancreáticos e carências nutricionais relacionadasao alcoolismo. 
Na pancreatite alcoólica, admite-se ocorrer hipersecreção proteica pelas células acinares 
induzida pelo álcool, sem secreção proporcional de água e bicarbonato pelas células 
centroacinares/ductulares; com isso, a secreção produzida, mais espessa, forma tampões proteicos 
intraductais que acabam por obstruir os pequenos ductos. Precipitação de cálcio sobre os tampões 
resulta em cálculos intraductais comumente observados nessa pancreatite, razão pela qual ela é 
conhecida também como pancreatite crônica calcificante. 
Explicando melhor... 
Obs. O fato de que somente de 3% a 7% dos consumidores de álcool em excesso desenvolvem 
pancreatite crônica sugere que o álcool é apenas um cofator e que outros agentes ou elementos são 
necessários para desenvolver essa complicação. 
O álcool exerce diversos efeitos nocivos no pâncreas – aumenta a concentração total de 
proteína no suco pancreático, promove a síntese e a secreção de litostatina pelas células acinares e 
aumenta a secreção de glicoproteína 2 no suco pancreático. 
Esses fatores levam à precipitação, à formação subsequente de tampões de proteína e, 
eventualmente, a cálculos no ducto pancreático. Como resultado da obstrução, as células acinares 
não podem mais secretar as enzimas pancreáticas e ficam predispostas à autodigestão. 
Além disso, diversos produtos do metabolismo do álcool, como ésteres de etil do ácido graxo 
e espécies reativas de oxigênio, provocam fragilidade das organelas intra-acinares, como os grânulos 
de zimogênio e os lisossomos, que levam à ativação anormal da enzima pancreática nas células 
acinares. O acetaldeído, outro metabólito do álcool, provoca lesão acinar direta. O consumo crônico 
de álcool está associado a atividade elevada de NF-κβ, perfusão reduzida na microcirculação do 
pâncreas e níveis elevados de cálcio intracelular. 
A identificação das células estreladas pancreáticas (CEP) no final dos anos 1990 é uma das 
descobertas mais importantes na fisiopatologia da pancreatite crônica. As CEPs são fibroblastos 
quiescentes especializados encontrados na base das células acinares. Uma vez estimuladas, as CEPs 
diferenciam-se em miofibroblastos ativados, que sintetizam as proteínas que formam a matriz 
extracelular. Os exemplos dessas proteínas incluem colágeno I e III, fibronectina, laminina e 
metaloproteinases da matriz. 
 Isabela G. Campos 
 
36 
 
 
As CEPs têm respostas semelhantes como as células estreladas hepáticas; a necrose crônica 
e a inflamação (necroinflamação) induzem a liberação dos mediadores inflamatórios, como o fator 
de crescimento derivado de plaquetas, TGF-β, TNF-α, IL-1 e IL-6, que são conhecidos por ativar as 
CEPs. Consequentemente, a síntese de colágeno e de outros componentes conduz ao aumento da 
fibrose pancreática. Postulou-se que a necroinflamação crônica induzida por álcool ativa as CEPs e 
induz a fibrose pancreática. Curiosamente, também foi mostrado que o álcool e alguns de seus 
metabólitos (p. ex., acetaldeído) provocam ativação das CEPs. 
Tem sido assinalado que antioxidantes, inibidores da enzima conversora da angiotensina, 
ligantes do receptor gama ativado pelo proliferador de peroxissomo e vitamina A inibem a atividade 
das CEPs. 
C. QUADRO CLÍNICO. 
As manifestações clínicas observadas geralmente são características, sem variações 
importantes de um caso a outro, salvo as inerentes à própria fase evolutiva do processo. 
A dor é sintoma habitualmente presente e, em geral, a primeira exteriorização clínica da 
doença. Manifesta-se sob a forma de crises dolorosas recorrentes, intensas, localizadas no andar 
superior do abdome, com duração de 1 a 7 dias, intercaladas por períodos de acalmia variáveis de 
meses a anos, precipitadas, quase sempre, pelo abuso alcoólico e/ou por alimentação gordurosa. 
A sua fisiopatologia não é adequadamente conhecida, mas seu aparecimento é atribuído à 
hipertensão ductal provocada pela presença de rolhas proteicas nas fases iniciais da doença e por 
estenoses ductais nas fases mais tardias; inflamação perineural dos nervos intra e peripancreáticos 
também pode contribuir para o quadro doloroso. 
DE MANEIRA GERAL, 
▶ Inespecífico, dor abdominal, distensão, flatulência, emagrecimento, esteatorreia, diarreia, 
diabetes. 
 
Obs. A dor é considerada a principal causa de indicação cirúrgica em portadores de 
pancreatite crônica. 
A redução do peso corporal é notada, pelo menos temporariamente, em quase todos os 
pacientes; o grau de emagrecimento depende, inicialmente, da frequência e da intensidade das crises 
dolorosas e, em seguida, do grau de envolvimento do parênquima glandular, determinando má 
absorção e diabete. 
A má absorção e o diabete melito são manifestações tardias da afecção, surgindo, em média, 
dez anos após o início das crises dolorosas, quando já houve comprometimento de mais de 70% do 
parênquima pancreático. Resultam, respectivamente, da substituição do parênquima secretor 
exócrino e endócrino pela fibrose. 
 As complicações clínicas das pancreatites crônicas podem surgir em qualquer fase da doença, 
porém, são mais frequentes em suas fases mais iniciais, quando ainda não houve extenso 
 Isabela G. Campos 
 
37 
 
 
comprometimento do parênquima pancreático. Podem ser locais ou sistêmicas (Quadro 82.1), e sua 
incidência é elevada em nosso meio, sobretudo em relação a outras grandes casuísticas. 
 
A icterícia, clínica e/ou laboratorial, observada em aproximadamente 25% dos pacientes, 
resulta da compressão do colédoco terminal, retropancreático, por aumento do volume da cabeça 
do pâncreas, secundário a edema, nódulos fibróticos, cálculos pancreáticos ou cistos cefálicos. Trata-
se, em geral, de icterícia discreta, fugaz e apirética, com frequência e intensidade não relacionadas à 
fase evolutiva da doença, e sim com a relação anatômica entre colédoco terminal e cabeça da 
glândula. 
Os cistos, presentes em aproximadamente ⅓ dos pacientes, podem surgir em qualquer fase 
evolutiva da afecção, sendo pequenos, intraglandulares (cistos de retenção) ou maiores, 
extraglandulares (cistos necróticos). Podem, eventualmente, ser sede de complicações, como 
compressões de órgãos ou estruturas vizinhas (estômago, cólon, vesícula, colédoco), infecção 
(abscessos), hemorragia, fistulização para vísceras ocas ou para o peritônio livre (ascite) e, em cerca 
de 70% dos casos, têm resolução espontânea. 
Ascite, derrame pleural e, raramente, derrame pericárdico podem surgir durante a evolução 
da pancreatite crônica, sendo a ascite a mais frequente. Esta, quando presente, deve-se à fistulização 
de pseudocisto ou do próprio ducto pancreático principal para a cavidade abdominal. 
Durante a evolução das pancreatites crônicas, os pacientes podem desenvolver hemorragia 
digestiva, exteriorizada sob a forma de hematêmese ou melena, causada, em geral, pela ruptura de 
varizes esofagogástricas, secundárias à compressão ou trombose da veia esplênica, pela presença de 
cisto ou pelo aumento de volume do pâncreas. Pode originar-se, também, da ruptura de vasos 
intracísticos e da formação de pseudomicroaneurismas. Podem estar presentes necrose pancreática, 
estéril ou infectada, abscessos e fístulas, mas são complicações raras. A associação com cirrose 
hepática nas fases iniciais das pancreatites crônicas é excepcional, mas, com a evolução da doença, 
após a instalação da má absorção do diabete melito, o fígado começa a se comprometer 
morfofuncionalmente. 
D. DIAGNÓSTICO. 
O diagnóstico das pancreatites crônicas depende de um contexto clínico apropriado (p. ex., 
homem jovem com intenso e prolongado consumo alcoólico e dor abdominal típica, perda ponderal, 
insuficiência exócrina e/ou endócrina) associado a exames que reflitam a perda da função 
pancreática e a presença de anormalidades anatômicas compatíveis. 
 Isabela G. Campos 
 
38 
 
 
 
 Diagnóstico laboratorial 
No sangue, a dosagem das enzimas pancreáticas, em particular da amilase e da lipase, pode 
estar alteradanas crises de agudização da doença, especialmente em suas fases iniciais, quando o 
parênquima pancreático ainda se encontra relativamente preservado. Nas fases finais da afecção, é 
relativamente comum o encontro de níveis normais dessas enzimas, o que se justifica pela escassez 
da produção enzimática secundária à extensa substituição do parênquima pancreático por fibrose. 
Obs. As dosagens séricas da amilase e da lipase têm baixa sensibilidade para a PC, embora, 
quando elevadas, induzam ao diagnóstico de agudização da PC ou de complicações, como 
pseudocisto. 
Os testes laboratoriais que documentam a insuficiência glandular exócrina são sensíveis 
somente em fases avançadas da PC; os que avaliam a secreção da glândula têm potencial para 
detectar a PC em fases iniciais e são chamados de testes funcionais diretos, pois analisam os 
componentes do suco pancreático após estímulo hormonal. No entanto, são invasivos e não estão 
disponíveis na prática clínica diária. 
Entre os testes laboratoriais que avaliam a IEP (insuficiência exócrina pancreática) na PC de 
forma indireta, a dosagem fecal da elastase-1, por ser enzima exclusivamente pancreática e não 
degradável no trato digestório, é útil nos casos de insuficiência exócrina moderada ou grave. O teste 
respiratório com triglicerídeos marcados com C13 também auxilia na detecção da IEP, em fases 
avançadas da PC, mas não é acessível em nosso meio. 
Quando houver colestase, a fosfatase alcalina e a gamaglutamiltransferase, além das 
bilirrubinas séricas, também podem se elevar. 
Nos derrames cavitários (abdominal, pleural ou pericárdico), a quantificação da amilase e da 
proteína total no líquido obtido por punção possibilita a caracterização da origem pancreática do 
derrame, já que ambos os parâmetros estão elevados, especialmente a proteína. 
No suco duodenal ou no suco pancreático puro, obtidos respectivamente pela tubagem 
duodenal ou por cateterismo transpapilar, a determinação quantitativa dos componentes do suco 
pancreático (secreções hidroeletrolítica e enzimática), após estímulo hormonal com secretina e 
colecistocinina (ou ceruleína), é, até o presente momento, o melhor método de avaliação da função 
exócrina do pâncreas. No entanto, esse exame não é passível de realização habitual entre nós, haja 
vista o alto custo para importação dos hormônios. 
 Isabela G. Campos 
 
39 
 
 
Nas fezes, a pesquisa qualitativa de gordura pode sugerir a síndrome de má absorção 
relacionada à insuficiência pancreática. A dosagem de gordura, após dieta padronizada (balanço de 
gordura fecal), é útil para o diagnóstico do grau de envolvimento do pâncreas. 
Outro teste que tem sido utilizado é a dosagem fecal da elastase pancreática por técnica de 
ELISA. Tal exame reflete a reserva funcional do pâncreas exócrino por quantificar nas fezes essa 
enzima pancreática, que sofre pouca degradação durante o trânsito intestinal. No entanto, é pouco 
sensível, por não identificar pacientes com função pancreática minimamente reduzida. Quanto 
menores são os níveis de elastase fecal, mais grave é a insuficiência exócrina apresentada pelo 
paciente. 
 Exames de imagem 
Após a introdução da US, da TC e da ressonância nuclear magnética (RNM) abdominais, os 
exames contrastados do tubo digestivo, a colangiografia venosa, a esplenoportografia e a 
arteriografia seletiva do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior são realizados 
excepcionalmente. 
 Radiologia convencional 
A radiografia panorâmica do abdome tem uma boa sensibilidade para detecção de 
calcificação pancreática (mais alta que a US e mais baixa que a TC). Embora altamente sugestiva de 
PC, sobretudo em pacientes alcoolistas, a calcificação no leito pancreático tem outros diagnósticos 
diferenciais, como hematoma e/ou infarto pancreáticos, metástases, pseudocistos, neoplasias 
císticas, tumores neuroendócrinos, entre outros. Alterações calcificantes na coluna lombar e ateroma 
aórtico podem ser confundidos com calcificação pancreática na incidência frontal, podendo ser 
diferenciados com a incidência em perfil. 
A radiografia do tórax deve complementar o estudo radiológico, pois pode identificar 
complicações, como derrame pleural e pseudocistos intratorácicos, entre outros. 
 Ultrassonografia de abdome 
Atrofia glandular, heterogeneidade parenquimatosa, calcificações, irregularidade e/ou 
dilatação ductal e complicações como formações císticas e/ou sólidas, dilatação das vias biliares e 
derrames intracavitários podem ser detectados pela US transabdominal. Esta não avalia pequenas 
alterações ductais (irregularidades ou pequenas dilatações). 
 Tomografia computadorizada 
Atualmente, é o método de imagem de escolha na avaliação inicial da PC clinicamente 
suspeita. Aumento ou atrofia do pâncreas, dilatação do ducto pancreático principal, presença de 
calcificações, pseudocistos, pseudoaneurismas, obstrução do tubo digestivo, espessamento de 
planos fasciais e envolvimento dos ductos biliares são achados e complicações detectáveis. 
Presença de mais de 10 focos de calcificações parenquimatosas correlaciona-se com fibrose 
em estágio avançado. A TC é mais sensível para detecção de calcificações parenquimatosas do que 
os demais métodos de imagem não invasivos. 
 Ressonância magnética e colangiopancreatografia por ressonância magnética 
A RM tem a capacidade de detectar e caracterizar alterações do parênquima pancreático e 
dos ductos pancreáticos na PC, valendo-se de sequências que propiciam diferenciação tecidual e da 
técnica de colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). 
Os aspectos de imagem mais típicos da PC são as calcificações, mais facilmente identificadas 
na tomografia computadorizada e de difícil caracterização nos exames de RM. A atrofia e a 
 Isabela G. Campos 
 
40 
 
 
heterogeneidade parenquimatosa são idealmente verificadas com a administração intravenosa de 
substância de contraste (gadolínio). Associam-se a estes achados a dilatação do ducto principal e/ou 
secundários, bem como o padrão alternado de estenose/dilatação ductal, a presença de cálculos 
intrapancreáticos e de pseudocistos. Quando disponível, preconiza-se a utilização da secretina por 
via endovenosa nos protocolos de CPRM (sCPRM), que, face à maior quantidade de secreção 
resultante, propicia melhor identificação de alterações morfológicas dos ductos pancreáticos, 
inclusive em fases precoces da PC. 
Sendo assim, a análise morfológica completa do pâncreas pela RM, nos casos confirmados de 
PC ou nas suspeitas, deve incluir as sequências multiplanares tradicionalmente aplicadas para 
caracterização tecidual (sequências pesadas em T1, antes e após a administração de contraste 
paramagnético, e sequências pesadas em T2, ambas associadas a técnicas com supressão de 
gordura), bem como técnica para análise da morfologia ductal (CPRM). 
 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 
Embora até o momento não exista um verdadeiro padrão ouro, a endoscopia ainda é 
considerada o melhor método para o diagnóstico de PC, especialmente em um subgrupo de 
pacientes com dor abdominal crônica e suspeita diagnóstica, porém que não apresentam evidências 
clínicas claras de insuficiência pancreática ou imagenologia anormal. Atualmente, a posição ocupada 
pela endoscopia tornou-se ainda mais forte, considerando-se, em conjunto, a complementação da 
CPRE pela EE que, além das imagens que fornece, possibilita a colheita de material por meio de 
agulhas para avaliação histopatológica. 
Do ponto de vista da CPRE, representam limitações ao exame papilas localizadas no interior 
de divertículos duodenais que tenham orifício de entrada muito estreito. Pacientes gastrectomizados 
à Billroth II com alça aferente longa ou com reconstrução do trânsito à Y de Roux ou submetidos à 
cirurgia bariátrica, cujas papilas localizam-se a uma distância fora do alcance dos duodenoscópios 
convencionais, são hoje factíveis ao procedimento, através dos enteroscópios de balão(ões) 
assistidos.Atualmente, com o advento da pancreatografia por RM e da EE, a CPRE tornou-se um método 
mais terapêutico do que diagnóstico. 
 Ecoendoscopia 
A EE deve ser indicada para o diagnóstico de PC após insucesso dos outros métodos de 
imagem. A EE produz imagens detalhadas do pâncreas. Este método possibilita avaliar critérios 
morfológicos parenquimatosos (focos e traves hiperecoicas, lobularidade glandular, cistos e 
calcificações) e ductais (ectasia ductal principal e secundária, irregularidade ductal, paredes ductais 
hiperecoicas e calcificações), possibilitando estadiar a PC. 
Não existe padronização da técnica e a maioria das publicações emprega terminologia 
ecográfica não consensual, dificultando a interpretação e a concordância dos achados, sobretudo 
entre os observadores. Organizando os critérios morfológicos ecográficos, o 1° Consenso de 
Rosemont (2007) propôs uma classificação diagnóstica gradativa. 
A EE permite a detecção de alterações da PC leve, possivelmente não visíveis em outros 
métodos de imagem, unindo elementos qualitativos e quantitativos, e espera estabelecer o 
diagnóstico ecoendoscópico da PC por meio da soma de seus critérios. 
No entanto, tomando por base apenas achados ecoendoscópicos, ainda permanece 
controverso o diagnóstico da PC inicial. 
 Isabela G. Campos 
 
41 
 
 
Com a progressão da doença, achados como cálculos, focos hiperecoicos, focos com sombra 
acústica posterior e ectasia ductal principal podem estar correlacionados à insuficiência pancreática, 
possivelmente contribuindo com a decisão terapêutica. 
Representando novo recurso semiológico ecográfico, a elastografia qualitativa e a 
quantitativa podem contribuir na identificação gradativa dos diferentes grupos descritos na 
classificação de Rosemont e da probabilidade de haver insuficiência pancreática. 
Pelo risco de complicação e pela ausência de critérios histológicos definidos para PC, a 
indicação de punção ecoguiada aspirativa com agulha fina (EE-PAAF) ficou restrita ao diagnóstico 
diferencial das massas pancreáticas, notadamente das neoplasias malignas pancreáticas. Embora 
sem consenso e recomendando considerar a relação custo-benefício em cada caso, estudos recentes 
demonstram que a EE-PAAF melhora o valor preditivo negativo da EE e, combinada aos seus achados, 
pode contribuir na compreensão da fase de doença. 
 
RESUMINDO... 
O diagnóstico laboratorial baseia-se na avaliação exócrina do pâncreas (IEP), que é sensível 
apenas nas fases avançadas da doença. Amilase e lipase elevadas auxiliam no diagnóstico de 
pancreatite agudizada ou complicada. Pesquisa de gordura fecal e pesquisa da elastase fecal. 
Avaliação nutricional (albumina, vitaminas A, D, E, e K, eletrólitos como magnésio e cálcio). 
 Os exames de imagem, como US, TC, RM e US endoscópica, são confirmatórios apenas em 
casos avançados. Entre esses, a US endoscópica é o exame mais sensível para detectar as 
alterações parenquimatosas e ducais iniciais. Podem-se encontrar calcificação do 
parênquima, cálculos intraductais, dilatação de dueto principal e de secundários, atrofia e 
heterogeneidade do parênquima. 
Recomenda-se, já no primeiro contato com o paciente, a mensuração laboratorial de pré-
albumina, albumina, vitaminas lipossolúveis e B12, ácido fólico, magnésio, cálcio, zinco e 
tiamina, que ajudarão no diagnóstico precoce de IEP, avaliação nutricional e resposta 
terapêutica. 
 
 Referências: 
5. Tratado de gastroenterologia : da graduação à pós-graduação / editores Schlioma Zaterka, Jaime Natan Eisig. -- 2. 
ed. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2016. 
6. Robbins & Cotran, patologia : bases patológicas das doenças / Vinay Kumar, Abul Abbas, Jon Aster ; com ilustrações 
de James A. Perkins. - 9. ed. - [Reimpr.]. - Rio de Janeiro : GEN | Grupo Editorial Nacional. Publicado pelo selo Editora 
Guanabara Koogan Ltda., 2021. 
7. Gastroenterologia essencial / Renato Dani, Maria do Carmo Friche Passos. – 4. ed. – [Reimpr.]. -Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2018. 
8. Bogliolo Patologia/Geraldo Brasileiro Filho. – 10. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. 
9. Clínica médica, volume 4: doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. – 2. ed. – Barueri, SP: 
Manole, 2016. 
10. Clínica médica : consulta rápida / Organizadores, Stephen Doral Stefani, Elvino Barros. – 5. ed. – Porto Alegre : 
Artmed, 2020. 
11. Sabiston tratado de cirurgia : a base biológica da prática cirúrgica moderna / Courtney M. Townsend ... [et al.] ; 
tradução GEA ; [colaboração Cary B. Aarons ... [et al.]]. - 20. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019. 
12. A gastroenterologia no século XXI : manual do residente da Federação Brasileira de Gastroenterologia / Flávio 
Antonio Quilici, Nelma Pereira de Santana, José Galvão-Alves. - 1. ed. - Barueri [SP] : Manole, 2019. 
	Tutoria (SP-9)
	1) Entender como o etilismo crônico causa cirrose.
	2) Sobre a hipertensão portal:
	a. Conceito.
	b. Fisiopatologia.
	c. Quadro clínico.
	d. Diagnóstico.
	3) Sobre a insuficiência hepática:
	a. Conceito.
	b. Fisiopatologia.
	c. Quadro clínico.
	d. Diagnóstico.
	4) Sobre a ascite:
	a. Conceito.
	b. Fisiopatologia.
	c. Quadro clínico.
	d. Diagnóstico.
	5) Sobre a encefalopatia:
	a. Conceito.
	b. Fisiopatologia.
	c. Quadro clínico.
	d. Diagnóstico.
	6) Entender o metabolismo da bilirrubina, caracterizando a icterícia direta e indireta.
	7) Sobre a pancreatite Crônica alcoólica entender:
	a. Conceito.
	adendo... (classificação)
	b. Fisiopatologia.
	c. Quadro clínico.
	d. Diagnóstico.