2020 MED CIR 01 - MED Hipertensao Porta e Falencia Hepatica

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Diagnóstico diferencial - Hipertensão Porta
Parte I
Caso 1
Aloísio, 38 anos, ex-tabagista e etilista eventual (sic), não vem
se sentindo bem. Grande apreciador de banho de lagoas, vem
evitando a atividade por conta de queixas constantes de
náuseas, fadiga e indisposição, o que motivou a procura de
um serviço médico. Após avaliação clínica sumária em um
posto de saúde, recebeu, surpreso, a prescrição de sulfato
ferroso e a recomendação de comer bastante feijão, sendo
encaminhado a um serviço de hematologia com o relato de
"redução do hematócri to". No entanto, Aloísio, desconfiado,
ignorou as recomendações do médico e voltou às suas
atividades normais. Duas semanas depois, os sintomas
ganharam mais impor tância e teve de voltar ao hospital,
dessa vez, ao setor de Emergência. Neste dia, como o hospital
estava incrivelmente vazio, recebeu maior atenção. Assim,
além de mucosas hipocoradas, os plantonistas acabaram por
notar vasos sanguíneos que caprichosamente desenhavam o
abdome do paciente. Notaram também que, apesar de plano,
o abdome não era completamente atípico, já que uma massa
era palpada com a posição de Schuster. De posse destes
achados, um dos médicos, que era gastroenterologista,
resolveu proceder à videoendoscopia digestiva alta do
paciente, cujo resultado está demonstrado a seguir.
1) Qual(is) é(são) o(s) diagnóstico(s) sindrômico(s) deste
paciente?
Síndrome anêmica. Síndrome de hipertensão porta =
circulação colateral + esplenomegalia (detectada pela posição
de Schuster) + varizes esofagogástricas.
2) Como você classificaria este distúrbio?
Hipertensão porta sem ascite = pré-hepática ou intra-hepática
pré-sinusoidal (TVP e esquistossomose). Como a ascite
depende do extravasamento de fluido pelos sinusoides
hepáticos, hipertensão porta pré-sinusoidal
caracteristicamente cursa sem ascite.
3) Como você investigaria o caso? Cite duas hipóteses
diagnósticas.
Hipóteses diagnósticas: trombose de veia porta,
esquistossomose.
Primeiro passo: confirmar hipertensão porta:
* Ultrassonografia de abdome à procura de sinais de
hipertensão porta e trombose de veia porta. Considerar
angiotomografia e ressonância magnética conforme a
disponibilidade.
* Endoscopia digestiva alta (já foi feita).
Segundo passo: investigar etiologia:
* Exame de imagem: trombose de veia porta.
* Pesquisa de esquistossomose: métodos diretos
(parasitológico, biópsia retal) e indiretos (sorologia).
4) Qual seria sua conduta terapêutica diante deste paciente se
ele viesse a apresentar hematêmese?
Estabilização hemodinâmica com cristaloides. Considerar
hemoderivados.
Terapia combinada: endoscopia (ligadura elástica) +
farmacológica (vasoconstritores – octreodite ou
terlipressina). Nos casos sem EDA disponível ou sangramento
muito intenso: tamponamento por balão (balão de
Sengstaken-Blakemore). Refratários: TIPS e derivação porto-
sistêmica não seletiva de emergência (mortalidade de 25%).
Caso 2
Jocasta, sexo feminino, 42 anos, enfermeira, procurou o
consultório de um endocrinologista para perder peso.
Segundo o relato da paciente, há algumas semanas seu
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abdome vinha aumentando de tamanho, ficou mais doloroso
e não conseguia emagrecer. Desde o primeiro momento da
consulta, no entanto, o formato mais arredondado da barriga
já fazia o médico perceber que o problema era outro... Além
disso, durante o exame físico, após a manobra da
"arranhadura", observou que a ausculta se tornava mais
intensa a 6 cm do rebordo costal direito.
A paciente nunca consumiu bebida alcoólica e utilizava
apenas anticoncepcionais orais. Tem o relato na família de
um irmão, do outro casamento do seu pai, ter uma doença do
sangue, mas não sabe dizer exatamente qual seria. Não havia
turgência jugular, nem edema de membros inferiores. Trazia
consigo, ainda, exames solicitados pelo médico de seu
trabalho, mas que não tinham sido interpretados: ALT 20 U/L,
AST 15 U/L, proteína total 7,0 g/dl; albumina 4,3 g/dl,
bilirrubina total 1,0 mg/dl, TAP 75%, HBsAg negativo, anti-
HBs positivo, IgM anti-HBc negativo, IgG anti-HBc positivo,
IgG anti-HAV positivo, anti-HCV negativo.
1) Qual é o diagnóstico sindrômico desta paciente?
Síndrome de hipertensão porta (ascite + hepatomegalia).
2) Qual é a melhor forma de classificar este quadro?
Justifique.
Hipertensão porta pós-sinusoidal:
- Boa função hepática;
- Ascite sem esplenomegalia ou varizes de esôfago.
3) Como você investigaria o caso?
Paracentese diagnóstica:
ALTO gradiente = hipertensão porta;
BAIXO gradiente = doença do peritôneo.
4) Assinale a alternativa que apresenta o provável
diagnóstico etiológico de Jocasta.
a) Esquistossomose.
b) Trombose de veia cava inferior.
c) Insuficiência cardíaca direita.
d) Síndrome de Budd-Chiari.
Resposta: letra D.
5) Caso o aumento abdominal fosse atribuído à cirrose
hepática, quais seriam as linhas gerais do tratamento?
Restrição de Na e diuréticos (espironolactona, furosemida).
Se refratária, paracenteses, TIPS, transplante ou shunt
peritoneovenoso.
Caso 3
Clara, 32 anos, dá entrada na emergência de um HU com
quadro de febre não aferida, náuseas e fraqueza. A mãe
relata que a filha está com insônia e dormindo muito durante
o dia. Como o médico de plantão estava em outro
atendimento, foi avaliada pelo acadêmico do sexto período
mais capacitado para a função. O acadêmico logo observou
um aumento do volume abdominal. "Será que estaria
grávida?" – pensou imediatamente. No entanto, a paciente
negava atraso menstrual. Na história pregressa, a paciente
relata ser por tadora do vírus B há 10 anos, mas que nunca
fez acompanhamento. Sem perder tempo com as histórias, o
acadêmico se surpreende, pois, à palpação, não havia sinais
de aumento uterino, mas sim de um abdome batraquial, com
discreto desconfor to à palpação profunda. Foi observado,
também, hiper timpanismo central que prevalecia nos
flancos quando em decúbito lateral. Espaço de Traube estava
ocupado. Baço palpável a 3 cm do RCE. Foram solicitados
novos exames laboratoriais, cuja principal alteração foi uma
pancitopenia (leucócitos 1.700; hemácias 2.400.000 e
plaquetas 30.000).
1) Qual é o diagnóstico sindrômico e o possível diagnóstico
etiológico desta paciente?
Ascite + esplenomegalia + pancitopenia = H. PORTA DEVIDO À
CIRROSE POR VÍRUS B.
2) Como justificar a confusão mental que apresenta? E o
quadro febril?
Febre + alteração do padrão do sono = encefalopatia hepática
desencadeada por PBE.
3) Qual seria a sua primeira abordagem para o quadro?
Paracentese diagnóstica.
4) Como você justificaria os achados hematológicos?
Esplenomegalia: sequestro e destruição.
5) Quais seriam suas condutas diante desse caso, se o
diagnóstico de PBE fosse confirmado?
1 – Cefotaxima...
2 – Profilaxia 2ª da PBE (Norfloxacin 400 mg/dia até
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desaparecer a ascite).
3 – Prevenção da SHR (Albumina)
4 – Tratamento da encefalopatia hepática (proteína vegetal,
lactulona)
6) Caso viesse a apresentar elevação dos níveis séricos de
creatinina e oligúria, em que complicação deveríamos
pensar? Qual seria a conduta mais adequada?
Síndrome hepatorrenal. Iniciar albumina + terlipressina.
Insuficiência Hepatocelular - Parte II
Caso 1
Carlota Stefenanitz é uma bem-sucedida executiva de 38
anos, que leva uma vida aparentemente invejável. No
entanto, o que poucos sabem é que, fora da empresa, ela é
uma pessoa solitária e com histórico de etilismo impor tante,
inclusive já tendo sido internada por conta de uma crise de
abstinência. Recentemente, ela vem sendo acometida por
uma terrível fadiga que a impede de trabalhar
adequadamente. Apresenta, ainda, um amarelamento da pele
e a mão constantemente vermelha na sua região palmar.
Suas mãos também parecem mais rígidas e seus amigos vêm
notando que as bochechas estão mais crescidas.Desesperada,
tentou fazer dieta, mas de nada adiantou a não ser afinar
ainda mais suas pernas e braços. Procurou então
atendimento médico para esclarecer seu problema de saúde,
sendo realizados os seguintes exames:
1) Qual é o diagnóstico sindrômico desta paciente?
Síndrome de insuficiência hepatocelular (hepatopatia
crônica).
2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?
Hepatopatia alcoólica.
3) Considerando que Carlota fosse obesa e portadora de
síndrome metabólica, mas não apresentasse hábito etílico
e as sorologias fossem negativas para hepatites virais e
doenças autoimunes, qual condição deveria ser pensada?
Como você trataria?
Doença hepática gordurosa não alcoólica. Tratamento:
mudança no estilo de vida, glitazonas, vitamina E.
Caso 2
Teixeira, 55 anos, é um famoso jornalista que acaba de se
afastar da mídia por problemas de saúde. Tudo começou por
uma de suas avaliações de rotina, em que foram detectadas
alterações nas enzimas hepáticas (sic) que o conduziram ao
inesperado diagnóstico de hepati te B. O paciente se encontra
assintomático e não é hiper tenso, diabético ou por tador de
qualquer morbidade. Os demais exames laboratoriais se
mostraram normais. Acompanhado por um grande
hepatologista, Teixeira está agora em avaliação para saber se
deve ou não entrar no protocolo de tratamento antiviral
específico. Seus achados sorológicos são: HBsAg (+); anti-HBc
total (+); anti-HBc IgM (-); HBeAg (+); anti-HBe (-); anti-HBs (-);
HBV-DNA > 20.000 Ul/ml. Com a biópsia realizada esta
semana, não houve mais dúvidas e o tratamento foi iniciado.
Com base nessas situações clínicas, responda:
1) As drogas que poderiam ser utilizadas no tratamento são:
( ) Interferon e tenofovir
( ) Sofosbuvir e daclatasvir
( ) Prednisona
Resposta: Interferon e tenofovir.
2) O que mudaria se, em vez de sorologia para o vírus B, Sr.
Teixeira apresentasse anti-HCV (+)?
Deveríamos confirmar a infecção pelo HCV-RNA e solicitar a
genotipagem. O tratamento seria conduzido de acordo com o
genótipo do HCV.
Caso 3
Júlio, um aplicado estudante de Ciências Aeroespaciais de 25
anos, procurou atendimento médico esta semana, queixando-
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se de indisposição. Ao exame, mostrava-se ictérico +/4+,
afebril, eupneico e hipocorado +/4+. Na ectoscopia, foram
observadas formações vasculares no tórax, que sumiam com
a digitopressão, rarefação de pelos e mamas aumentadas de
tamanho. A pontuação no miniexame do estado mental era
de 29 pontos (perdeu um ponto na estação do ano). Relatou
que seus pais faleceram muito cedo e a única coisa que sabia
era que sua mãe tinha morrido ainda jovem, em uma
instituição psiquiátrica. A namorada, que o acompanhava na
consulta, contou à equipe médica que, há seis dias, após
diversas discussões no seu trabalho, ele foi para casa e
resolveu se isolar por alguns dias. Nesse período, passou a
notar alguns tremores e dificuldade para realizar alguns
movimentos, como a flexão da perna. Aflita, realizou uma
pesquisa na Internet e imaginou que ele tivesse a mesma
doença de celebridades como Michael J. Fox e Muhammad
Ali. O que intriga o casal neste momento é que Júlio não
recebeu encaminhamento nem para um neurologista, nem
um psiquiatra, mas para um oftalmologista...
1) Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Doença de Wilson.
2) Qual é a linha geral de tratamento para o caso?
Uso de quelantes de cobre: D-penicilamina ou Trientina.
Caso 4
Januário, ex-ator de filmes adultos, 45 anos, vem ao seu
consultório queixando-se de que não consegue mais emprego
no ramo. O principal motivo seria uma "queda na
performance artística" e, por isso, gostaria de tomar algumas
das pílulas azuis que seu vizinho vem usando. Quando
questionado, refere também cansaço progressivo nos últimos
meses, palpitações e dor abdominal em hipocôndrio direito
de moderada intensidade. Graças a essa dor, traz um exame
de urina realizado no PS na semana anterior que mostra
densidade de 1.018, 2 piócitos por campo, glicosúria +++/4+ e
presença de cilindros hialinos. O fígado está palpável a 4 cm
RCD e há edema de membros inferiores (++/4+). Antes de
terminar o exame físico, você percebe, ao olhar mais atento,
uma discreta diferença de coloração, uma espécie de
"bronzeado", mais intenso na face, pescoço, regiões
extensoras dos antebraços e dorso das mãos e pernas.
1) Qual é o provável diagnóstico deste paciente?
Hemocromatose hereditária.
2) Qual é a base do tratamento proposto?
Flebotomias seriadas.
PRESCRICAO_MEDICA_MEDCIR01
Prescrição
Homem, 56 anos, hepatopata crônico por etiologia alcoólica,
classe funcional Child-Pugh C é admitido no pronto-socorro
com desconforto abdominal e abdome batraquial. Durante
rápida avaliação inicial, observa-se que o paciente apresenta
confusão mental, hálito de odor fétido e escleras ictéricas.
Não relata episódios de hematêmese, mas refere constipação
há aproximadamente 3 dias. Como já era sabidamente
portador de ascite e o exame físico não deixava dúvidas
disso, foi prontamente submetido à paracentese diagnóstica e
de alívio (com a retirada de 6,5 L de líquido) que trazia:
líquido amarelo-citrino, contendo 500 leucócitos, 300
polimorfonucleares, glicose 60 mg/dl; LDH normal; proteína
0,9 g/dl. O gradiente de albumina soro-ascite calculado foi de
1,8.
Com base nesse quadro clínico, faça a prescrição desse
paciente:
1. Dieta oral branda, anticonstipante. Substituir proteína
animal por fonte vegetal. Lembrar que não há
necessidade de restrição proteica, pois a desnutrição
piora o prognóstico desses pacientes.
Caso a encefalopatia se mostre acentuada (grau III e IV), pelo
risco de broncoaspiração, a dieta deverá ser enteral. Com a
punção de acesso vascular, ainda na emergência, caso seja
iniciada hidratação venosa, teremos que fazer uma hidratação
mais parcimoniosa (ex.: 250 ml em alíquotas e reavaliação
seriada ou 1.000 ml em 24h) por conta do paciente já ser um
retentor de sal e água. Lembre-se que a vasodilatação típica
dos cirróticos leva a uma redução do volume circulante efetivo.
2. Cefotaxime 2 g, IV, 8/8h, por 5 dias (Hoje D0).
Cefalosporina de 3a geração utilizada para o tratamento de
PBE. Ceftriaxone também poderia ser utilizado, embora o perfil
de resistência desenvolvido pela droga desencoraje a sua
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utilização rotineira em muitos serviços. Amoxicilina +
clavulanato seria mais uma alternativa.
3. Albumina humana 20% 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas +
1 g/kg no 3º dia.
Nos casos de PBE, a albumina está indicada para a profilaxia
da síndrome hepatorrenal. Como o paciente já irá receber uma
carga elevada de albumina, não haverá necessidade de uma
reposição adicional em virtude da parecentese, uma vez que
isso traria um risco de sobrecarga de coloide.
4. Lactulose 20 ml, VO, 8/8h.
Essa dose pode ser aumentada gradualmente até 40 ml, 4/4h,
almejando-se a presença de 2/3 evacuações de fezes
pastosas/dia. Considerar neomicina, metronidazol ou
rifaximina em casos refratário. A LOLA (L-ornitina-L-
aspartato) também é uma opção a ser considerada.
5. Metoclopramida 10 mg, IV, 8/8h ou Bromoprida 10 mg,
IV, 8/8h.
Embora não haja recomendações formais, a utilização de
procinéticos poderia otimizar o trânsito intestinal, além de
funcionar como antiemético nessa situação.
6. Dipirona 1 g (2 ml), IV, até de 6/6h em caso de dor ou
febre.
7. Pesar o paciente em jejum.
Monitorização do edema e da ascite, sobretudo quando for
iniciada terapia diurética.
8. Balanço Hídrico.
Atentar para desenvolvimento de oligúria indicativa de SHR.
Não há necessidade de sondagem vesical de demora. Caso o
paciente não seja cooperativo, formas alternativas de
monitorização, como utilização de sondas associadas a
preservativos, podem ser utilizadas.
9. Curva térmica e sinais vitais.
DESAFIO_DIAGNOSTICO_MEDCIR01
Desafio diagnóstico
Anamnese:
ID: mulher, 32 anos, casada, professora universitária.
QP: vômitos e dor abdominal.
HDA: paciente procurou serviço médico com queixa de
vômitos sanguinolentos em moderada quantidade,associados a dor abdominal difusa iniciada nos últimos dois
meses, mas com piora acentuada há três dias. Nega qualquer
padrão de irradiação da dor, associação com alimentação,
disúria ou alteração do hábito intestinal.
HPP: nega ser hipertensa, diabética ou possuir história de
alergia. Não refere história prévia de litíase biliar nem faz
uso regular de medicamentos, exceto por anticoncepcionais.
H. Fam: pai de 68 anos, hipertenso, e mãe de 59, portadora de
doença do refluxo e varizes essenciais. Tem um filho sadio e
possui história de três abortos espontâneos.
H Fisiol: questionada sobre a história reprodutiva, afirma por
vezes apresentar ciclos menstruais irregulares e, por conta
disso, utiliza anticoncepcionais orais. Relata que, durante a
gestação, recebeu tratamento para sífilis após detecção
ocasional da infecção num exame de sangue.
Hsoc: nega ser tabagista, etilista ou usuária de drogas IV.
Dieta sem restrições, levemente hipercalórica.
Exame Físico:
Ectoscopia: lúcida, hipocorada +/4+, afebril, acianótica,
anictérica, eupneica, em bom estado geral. PA 128 x 82
mmHg; FC 88 bpm; FR 18 irpm.
ACV e AR: NDN
Abdome: atípico, peristáltico, flácido, com dor abdominal
difusa à palpação profunda, sem sinais de irritação
peritoneal e sem massas palpáveis
Mmii: pulsos palpáveis, isóbaros. Ausência de empastamento
de panturrilhas. Nota-se a presença de livedo reticularis.
Exames Complementares:
Foram inicialmente solicitados hemograma, amilase,
transaminases, albumina, TAP, EAS e dosagem de beta-HCG
cujos resultados não acrescentaram nenhum valor ao caso.
Realizada tomografia computadorizada de abdome, cujo
achado se mostra abaixo:
Com base nesses dados, responda:
1) Qual a alteração observada pelo exame de imagem?
Trombose de veia porta.
2) Qual seria a hipótese diagnóstica para o caso?
Trombose de veia porta = excluir doença hepática (paciente
não tem). Avaliando outras causas... Mulher, história de
abortos, livedo reticularis, VDRL positivo + trombose de veia
porta = síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (a princípio
primária).
3) Qual é a conduta terapêutica?
Uma grande dificuldade encontrada no manejo de pacientes
com doenças trombóticas e sangramento é que os
tratamentos se antagonizam. Por ora, o mais importante é a
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estabilização clínica da paciente. A decisão sobre
anticoagulação deve ser postergada até que o risco de
ressangramento seja mínimo.
A SÍNDROME DE
INSUFICIÊNCIA
HEPATOCELULAR
"O cão de caça alado de Zeus, Deve vir como um convidado
espontâneo ao seu banquete.
Durante todo o dia ele irá rasgar seu corpo em frangalhos,
deliciando-se furiosamente sobre o fígado escuro.
Não espere o fim dessa agonia, até que um Deus sofra livremente
por você."
Ésquilo (em "Prometeu acorren tado")
C omo podemos observar neste fabuloso trecho da
mitologia grega, o castigo de Prometeu por ter levado o fogo dos
deuses aos humanos foi ter um pedaço de seu fígado arrancado
diariamente. Graças à sua incrível capacidade de regeneração,
este castigo seria "eterno" até que algum Deus o libertasse por
piedade... Ao longo desta apostila, apesar de falarmos
novamente do fígado (a exemplo da apostila de "Síndrome
Ictérica"), você perceberá que teremos um enfoque diferente.
Nosso objetivo agora estará voltado basicamente para as
hepatopatias crônicas e a cirrose hepática. Estas condições são
responsáveis por duas síndromes principais. A primeira,
veremos neste capítulo, representada pela síndrome de
insuficiência hepatocelular. A segunda, discutida adiante, é a
síndrome de Hipertensão Porta (HP). A partir de agora,
convidamos você a embarcar num detalhado estudo do fígado e
das principais condições que o acometem, um tema que há
centenas de anos tanto fascina o ser humano!
VIDEO_01_MEDCIR01
INTRODUÇÃO
MICROESTRUTURA
HEPÁTICA
O fígado é o mais volumoso órgão interno do corpo humano,
pesan do aproximadamente 1-1,5 kg e representando 1,5-2,5% da
massa corporal magra. Funcionalmente, ele está organizado em
pequenos lóbulos. Observe na que estes lóbulos nada
mais são que polígonos construídos a partir de "muros de
QUADRO DE CONCEITOS
MICROAR QUITETURA
Lóbulos Hepáticos (Polígonos) / centro: veia centro lobular /
"cantos": espaço-porta (tríade: vênula, arte ríola e dúctulo
biliar).
Zona 1: peri portal; Zona 2: interme diária; Zona 3: peri‐ 
venular.
PRINCIPAIS FUNÇÕES HEPÁTICAS
(1) Elimi nação de toxinas.
(2) Coorde nação do metabo lismo interme diário.
(3) Síntese de proteínas.
(4) Metabo lismo da bilirrubi na e síntese dos ácidos bilia res.
MANIFES TAÇÕES NA HEPATO PATIA
● Achado mais comum = fadiga.
● Aguda (neuro cardio vascula res) x Crônica ("estig mas hepá‐ 
ticos").
ESTADIA MENTO DA FUNÇÃO HEPÁTICA
● Geral = escore de Child-Pu gh ("BEATA"): classes A, B e C.
● Transpla nte = escore de MELD.
COMPLICAÇÕES DA INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR
(1) Encefa lopatia hepática.
(2) Síndrome hepa torrenal.
(3) Compli cações pulmo nares.
(4) Desnutrição.
(5) Coagulopatia.
(6) Anorma lidades hemato lógicas.
(7) Doença óssea.
(8) Hepato carcinoma.
FIGURA 1 
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hepatócitos", (as principais células do parênqui ma), contendo a
veia centrolobular no meio e o espaço-porta nos cantos. Cada
espaço-porta, por sua vez, é formado por uma tríade portal que
possui no seu interior uma vênula (ramo da porta), uma
arteríola (ramo da artéria hepática) e um dúctulo biliar. Na
observamos ainda que estes "muros de hepatócitos"
são revestidos por células endoteliais e fagocitárias (células de
Kupffer), compondo o que denominamos de Sinusoides
Hepáticos. E é justa mente nestes sinusoides que caminha o
sangue que "banha" os hepatócitos.
Figura 1: O Lóbulo Hepático = unidade funcional do fígado.
Figura 2: Entre os muros de hepatócitos... Como na verdade o
endotélio não está "colado" nos hepatócitos, ainda existe entre
eles outro espaço (espaço de Disse).
O sangue que chega ao fígado é proveniente de duas grandes
vias: arterial (artéria hepática) e venosa (veia porta). Eles
chegam ao órgão através de seus ramos terminais no espaço-
porta. Assim, percorrem um caminho particular que se inicia
pelos cantos do lobo hepático (zona 1 – periportal), percorre os
sinusoides (zona 2 – intermediária) até desembocar
sequencialmente nas veias centrolobulares (zona 3 – perive‐ 
nular), sublobulares, supra-hepáticas (duas ou três) e veia cava
inferior.
Graças a essa disposição anatômica, as células de cada zona são
diferentes umas das outras e acabam reagindo de forma diversa
às agressões externas. Por exemplo, a zona 1 que é rica em
nutrientes e oxigênio, sofre menos nos estados de hipotensão
que a zona 3, mais distante do espaço-porta e, portanto, menos
irrigada. Essa é uma das explicações para a necrose
centrolobular nos casos de hipóxia tecidual.
Obs.: se você esqueceu estes conceitos, seria bom revê-los na
apostila de "Síndrome Ictérica"...
Por último, o fígado ainda dispõe de um sistema onde a bile é
secre tada, formado pelos canalículos biliares e que caminha
num fluxo contrário ao sanguíneo, vindo do centro para
periferia. Estas estruturas também estão descritas com mais
detalhes no volume "Síndrome Ictérica".
IMPORTANTE:
Antes de prosseguir, assista ao vídeo:
CIR204030
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – UFSC
Assinale a alternativa CORRETA. O sangue venoso portal pode
conter patógenos e toxinas entéricas neutralizadas no fígado
por células que agem como macrófagos residentes. Essas
células são:
a) Hepatócitos.
b) De Kupffer.
c) Colangiócitos.
d) Endoteliais dos vasos hepáti cos.
e) Hepáticas estelares.
R. Agora que acabamos de citar esta célula, fica mais fácil!
Resposta: letra B.
AS FUNÇÕES DO FÍGADO
Por conta de sua vascularização característica, além de receber
sangue do sistema arterial (como qualquer outro órgão), o
fígado recebe também todo o sangue originário dos intestinos
(através da veia porta). Com isso, acaba por exercer duas
FIGURA 2 
SAIBA MAIS
O fígado possui umaincrível capacidade de se regenerar e
ajustar o seu volume às necessidades do organismo, o que pode
ser notado após as hepatectomias e os transplantes hepáticos.
Em alguns animais, como os ratos, por exemplo, o fígado é
capaz de se regenerar totalmente após sete dias! Você já parou
para imaginar um coração infartado ou um rim isquemiado que
se renovassem dessa forma?? Seria o fim das diálises e dos
trombolíticos!!!
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funções diferenciadas: eliminação de toxinas e coordenação do
metabolismo intermediário. Além dessas funções, por conta da
complexidade dos "hepatócitos", fica a cargo do fígado, também,
a produção da maior parte das proteínas plasmáticas do nosso
organismo e o metabolismo da bilirrubina/formação da bile.
Vamos rever alguns detalhes:
1) Eliminação de Toxinas (biotransformação e detoxifica‐ 
ção): o fígado é capaz de eliminar substâncias tóxicas e
inativar diversos medicamen tos através de reações bioquí‐ 
micas. Estas são classifi cadas em reações de fase I e fase II
e costumam ocorrer sequencial mente.
● Fase I = oxidação, redução ou hidrólise. É nesta fase que
encontramos as famosas enzi mas do citocromo P-450. Das
50 isoenzimas já identifica das, a mais importante é a
CYP3A4.
● Fase II = enzimas conjugado ras como a glutationa, que
normalmente resultam em substâncias inativas.
No final dessas reações, o produto solúvel gerado é
excretado na urina ou na bile. Um grande exemplo é a
transformação hepática de amônia em ureia (ciclo de
Krebs-Henseleit). A amônia é nociva principalmente para o
sistema nervoso central e a ureia, além de menos tóxica,
pode ser eliminada pelos rins. Curiosamente, embora o
papel principal seja desativar subs tâncias nocivas, em
alguns casos, é o próprio fígado quem as converte para a
forma ativa após metabolização.
2) Coordenação do Metabolis mo Intermediário: o fígado é
o "grande maestro" do metabo lismo intermediário, coorde‐ 
nando os nutrientes que ganham a circulação plasmá tica a
partir do sistema porta, de forma a armazená-los e
redistribuí-los da melhor for ma possível.
● Aminoácidos: a proteína da dieta é transformada em
aminoácidos que circulam no organismo e que são utili‐ 
zados para a síntese de novas proteínas, hormônios e
nucle otídeos. Os aminoácidos em excesso, não
aproveitados pelos demais tecidos, são utilizados como
fonte de energia no fígado ou convertidos em glicose
(glico neogênese), corpos cetônicos ou gorduras. O fígado
não é capaz de metabolizar os aminoácidos de cadeia
rami ficada, que são, desta forma, utili zados pelo tecido
muscu lar.
● Carboidratos: com exceção do momento em que os
carboidratos são absorvidos da dieta (atuação da
insulina), é o fígado quem define os níveis glicêmicos no
organis mo!!! Participam dessa regu lação dois fenômenos:
a glicogenólise (quebra dos estoques de glicogênio) e a
gliconeogênese (produção de glicose a partir de fontes não
glicídicas, como os aminoá cidos). Vários fatores influen‐ 
ciam estimulando ou inibindo estes processos, como insu‐ 
lina, glucagon, epinefrina, etc. Assim, a doença hepática
pode produzir tanto hipogli cemia (doença aguda) quanto
intolerância à glicose (doença crônica).
● Metabolismo dos Lipídios: o fígado é o principal local de
síntese de ácidos graxos no organismo, gerados pelo
excesso de glicose. É no fígado também que os ácidos
graxos se unem ao glicerol para formar os triglicerídeos. O
fígado gorduroso (esteatose hepática) reflete habitual‐ 
mente um acúmulo excessivo de triglicerídeos, resultante
de um desequilíbrio entre a biossíntese destes e sua
secreção no plasma na forma de lipoproteínas de muito
baixa densidade (VLDL). O fígado é ainda a principal fonte
de colesterol endógeno e responsável por sua captação,
armazenamento e secreção na bile.
● Metabolismo das Vitaminas: o fígado é responsável pelo
armazenamento das vitami nas lipossolúveis A, D, E e K e
está envolvido com a capta ção e armazenamento de
outras vitaminas hidrosso lúveis como a tiamina, ciano‐ 
cobalamina e piridoxina.
HIPOGLICEMIA OU HIPERGLICE MIA? Hipoglicemia leve (45 a 60
mg/dl) ocorre em aproximadamen te metade dos pacientes com
hepatite viral aguda não complicada. Como regra, estes pacientes
não são hiperinsuli nêmicos. Se a doença hepática aguda for grave
(hepatite fulminante), a hipoglicemia pode ser acentuada e
potencialmente fatal.
Intolerância à glicose, por outro lado, está associada mais
comumente à doença hepática crônica e cirrose. As concentrações
plasmáticas de insulina tendem a ser altas, sugerindo um estado
de resistência periférica. A resistência à insulina também pode
refletir uma maior secreção de glucagon, ou mesmo a presença do
shunt portossistêmico dos pacientes cirróticos, que faz com que a
insulina secretada pelo pâncreas tenha menos "contato" com o
fígado. Naqueles com hepatopatias crônicas associadas a outros
distúrbios (ex.: hemocromatose e pancreatite crônica), o diabetes
mellitus contribui para a intolerância à glicose. Nestes pacientes,
os níveis de insulina sérica, ao contrário, estão baixos.
3) Síntese de Proteínas: o fígado é uma verdadeira "fábrica
de proteínas" no organismo. Com exceção das
imunoglobulinas (produzidas pelos linfócitos B), a maior
parte das proteínas encon tradas no plasma é sintetizada
exclusivamente pelo fígado. São exemplos dessas proteínas
a albumina, os fatores de coagulação, os carreadores e
armazenadores (transferrina, ferritina, ceruloplasmina), a
proteína C-reativa, o angioten sinogênio, a alfa-1-
antitripsina, os fatores de crescimento, dentre outros.
Toda vez que você estiver diante de uma lesão hepática aguda,
você deve atentar para os seguintes fatos:
Obs. 1: cada proteína possui uma velocidade de renovação
diferen ciada. Assim, em situações de falência hepatocelular,
proteínas que se renovam rapidamente, como os fatores de
coagulação, estarão reduzidas antes das proteínas que têm meia-
vida maior, como a albumina. Isso explica porque, na
insuficiência hepática, o alarga mento das provas de coagulação
precede a redução da albumina sérica.
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Obs. 2: a concentração das proteínas plasmáticas nem sempre
reflete o grau de lesão hepática. Um exemplo disto é o
catabolismo acelerado em algumas condições, como coagulação
intravascular disseminada (para os fatores de coagulação) e
enteropatias perde doras de proteínas (para a albumina).
4) Metabolismo da Bilirrubina e Síntese dos Ácidos
Biliares (ver detalhes no volume 1 de Clínica Médica:
"Síndrome Ictérica")
Vamos aproveitar e entender mais um conceito com essa questão:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN
Nos estados de choque, independentemente da causa,
prevalece o status de hipoperfusão tecidual, com hipóxia
celular, o que gera um metabolismo anaeróbico, sendo,
portanto, a relação lactato/piruvato sérico um importante
marcador desse metabolismo. A relação lactato/ piruvato está
aumentada, sem, no entanto, haver hipóxia celular:
a) Na insuficiência hepática.
b) No pós-operatório de cirurgias de grande porte.
c) No diabetes mellitus.
d) Na glicólise aeróbica.
R. Distúrbio hemodinâmico, que se acompanha de má
perfusão tecidual generalizada (estado de choque). Sabemos
também que este fenômeno é multifatorial e decorre,
principalmente, de uma disfunção generalizada da
microcirculação. Os principais mecanismos implicados são os
seguintes: (1) menor depuração hepática de substâncias
endógenas vasoativas; (2) liberação de actina pelos hepatócitos
necrosados, a qual sofre polimerização na circulação
periférica e lesa as células endoteliais; (3) ocorrência de CIVD
(pela coagulopatia hepática), com piora da disfunção
endotelial e isquemia de múltiplos tecidos. Muitos pacientes
em falência hepática aguda também apresentam quadro
séptico sobreposto às alterações citadas, o que agrava ainda
mais o distúrbio hemodinâmico. Evidentemente, este contexto
de "caos microcirculatório" é suficiente para gerar um
metabolismo anaeróbio e acidose metabólica lática– que no
caso estaria associada à má perfusão tecidual e hipóxia
celular. Todavia, mesmo os portadores de falência hepática
aguda, que ainda não se encontram em franco estado de
choque, já apresentam elevação do lactato sérico (ou da
relação lactato/piruvato, que não é habitualmente pesquisada
na prática clínica). Estes indivíduos possuem um mecanismo
adicional para o aumento do lactato sérico, além da má
perfusão e hipóxia celular: estamos falando da DEFICIÊNCIA
NA DEPURAÇÃO DE LACTATO! Temos que nos lembrar de que
o fígado é o principal local de metabolização do lactato sérico
e, por conseguinte, diante da perda das funções hepatocitárias,
é esperado um aumento do lactato sérico, mesmo que o
paciente não tenha evoluído com disfunção microcirculatória.
Assim, resposta: letra A.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Acabamos de rever a estrutura e as principais funções do
fígado. Até aqui tudo bem... Foram basicamente conceitos.
Mas, na prática, como definir que um paciente realmente
apresenta ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA?
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
Muitos pacientes com doença hepática desenvolvem uma forma
clínica oligoassintomática, princi palmente nas fases iniciais da
doença, sendo o diagnóstico suspeitado por alterações em
exames laboratoriais de rotina. Dentre os principais achados
inespecíficos desta fase temos a fadiga (mais comum), predomi‐ 
nantemente noturna e intermi tente, e os sintomas gastroin‐ 
testinais inespecíficos, como náuseas, vômitos, dor em
hipocôndrio direito e hiporexia. Quanto aos mais específicos,
temos que levar em consideração se a falência hepática é aguda
ou crônica, se compensada ou descompensada...
Na forma Aguda (hepatite B fulminante, por exemplo) vimos
que predominavam a icterícia e as manifestações circulatórias e
neurológicas, não havendo tempo para o aparecimento das
manifes tações clássicas da hepatopatia crônica, os famosos
"estigmas hepáticos". Este foi o nosso enfoque na primeira
apostila do MED, você se lembra?
Na forma Crônica, representada pela cirrose hepática,
encontra mos dois momentos distintos. A primeira fase da
cirrose hepática é dita "compensada" e o que a diferencia da
"fase descompen sada" é a ausência de compli cações da
hipertensão porta ou da disfunção hepática. Na primeira fase, a
sobrevida média é de 9 anos, sendo que a taxa de evolução para
a "descompensada" gira em torno de 5-7% ao ano. Na fase
"descompensada", a sobre vida média é de 1,6 anos. Condições
como sangramento por varizes, síndrome hepatorrenal e
Carcinoma Hepatocelular (CHC) podem reduzir esses intervalos.
Doença Compensada:
Estágio 1 (ausência de varizes ou ascite) – mortalidade 1%
ao ano.
Estágio 2 (varizes, sem ascite ou sangramento) –
mortalidade de 4% ao ano.
Doença Descompensada:
Estágio 3 (ascite com ou sem varizes que nunca sangraram)
– mortalidade de 20% ao ano.
Estágio 4 (sangramento por varizes, com ou sem ascite) –
mortalidade de 57% ao ano.
➤ Fase compensada: é nesta fase que começam a aparecer os
sinais relacionados aos distúrbios endócrinos do complexo
Hipe restrogenismo – Hipoandroge nismo.
Na disfunção hepática inicial, algumas vias metabólicas estão
alteradas, entre elas a da metabolização do estrogênio – gerando
o hiperestrogenismo. Este leva a alterações vasculares
cutâneas representadas pelo eritema palmar e pelas telan‐ 
giectasias As telangiectasias do tipo "aranha
vascular" (ou spider angioma) são caracterizadas por uma
dilatação arteriolar central que se liga a capilares dilatados com
disposição radial. São encontradas especial mente no pescoço,
na porção superior do tronco e dos membros superiores. O
eritema palmar é decorrente da vasodilatação cutânea restrita à
região palmar, principalmente nas regiões tenar e hipotenar. O
fluxo sanguíneo para essa região pode aumentar em até seis
vezes. Outra manifestação possível é a vasodilatação do pescoço
e tórax anterior, dando o aspecto de "colar hepático" ou "xale
hepático".
Figura 3: Manifestações clássicas da cirrose hepática.
Figura 4: Telangiectasias e eritema palmar na insuficiência
hepática.
Com relação à testosterona, sabemos que, embora a maior parte
seja transformada na forma ativa por ação da 5-alfa-redutase na
próstata, uma parte também se dá na pele e no fígado. Assim, na
disfunção hepática, temos um estado de hipoandrogenismo,
responsável pela queda da libido, impotência masculina,
atrofia testicular, redução da massa muscular (atrofia dos
interósseos) e rarefação de pelos (a distribuição dos pelos
passa a respeitar o padrão feminino). A ginecomastia é
decorrente tanto do hipoandrogenismo como do
hiperestrogenismo.
Outras alterações observadas ainda incluem o baqueteamento
digital (ver causas adiante) e os sinais associados à hepatopatia
alcoólica, como o entumesci mento de parótidas e a
contratura palmar de Dupuy tren 
(FIGURA 4). 
(FIGURA 5).
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Figura 5: Contratura palmar de Dupuytren.
Por último, sabemos que a albu mina, produzida exclusivamente
pelo fígado, é a grande respon sável pela pressão oncótica
(pressão que "prende" o líquido no ambiente intravascular).
Portanto, na hipoalbuminemia, o líquido intravascular tende a
migrar para o interstício, levando à formação de edema.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO
ALEGRE – UFCSPA – RS
A enfermidade de Dupuytren:
a) Está relacionada à doença ocupacional.
b) Inicia, na maioria dos casos, pelo comprometimento do
quarto e do quinto quirodáctilos.
c) Adere a músculo e nervos da mão.
d) Raramente compromete as duas mãos.
e) Acomete mais frequentemente mulheres após a menopausa.
R. Na Doença de Dupuytren, ocorre uma fibrodisplasia da
fáscia palmar com espessamento, formação de nódulos e
cordas que levam à deformidade em flexão dos dedos. É
doença idiopática, apresentando alguns fatores relacionados:
DM, alcoolismo, uso de drogas (ex.: anticonvulsivantes). Não
existe associação ocupacional comprovada. Tipicamente afeta
homens brancos, em torno da 7ª década de vida. Em geral, é
bilateral. Os dedos mais frequentemente acometidos são os
ulnares (anular e mínimo) e eventualmente o polegar. Atenção
para a alternativa C, pois a doença acomete a fáscia palmar
(tecido superficial, logo abaixo do subcutâneo), porém, durante
a cirurgia, muito frequentemente, o tecido doente encontra-se
aderido aos tecidos profundos, principalmente aos nervos,
com risco de lesão. Resposta: alternativa B.
➤ Fase descompensada: aqui aparecem as complicações da
Hipertensão Porta e da Insuficiência Hepatocelular. Na
verdade, essas síndromes não são excludentes, mas convivem
de forma bem próxima. O paciente que faz encefalopatia por
disfunção hepática, por exemplo, também encontra no shunt
portossistêmico da hipertensão porta (desvio do sangue do
sistema porta para a circulação sistêmica, sem passar pelo
fígado), um mecanismo deflagrador da encefalopatia.
Assim, poderíamos dizer que esta fase é marcada por:
● Hipertensão porta e suas consequências (varizes esofago‐ 
gástricas, ascite, circulação colateral abdominal, esplenome‐ 
galia);
● Encefalopatia hepática;
● Síndrome hepatorrenal;
● Complicações pulmonares;
● Desnutrição;
● Coagulopatia e anormalidades hematológicas;
CAUSAS DE BAQUETEAMENTO (OU HIPOCRATISMO)
DIGITAL
Forma Hereditária
Doenças Intratorácicas e Pulmo nares
Ca Broncogênico.
Outros Ca Intratorácicos (Metás tase, Mesotelioma, Tumor de
Mediastino).
Supurações Crônicas (Empiema Pleural, Abscesso Pulmonar).
Bronquiectasias.
Fibrose Cística.
Fibrose Pulmonar Idiopática.
Doenças Cardíacas
Cardiopatia Congênita Cianótica (ex.: Tetralogia de Fallot).
Endocardite Bacteriana Subaguda.
Doenças Gastrointestinais
Cirrose Hepática.
Esquistossomose.
Doença Inflamatória Intestinal (Crohn, Retocolite).
Diarreia Crônica.
Uso de Laxantes.
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● Doença óssea;
● Hepatocarcinoma.
Devido às particularidades de cada uma dessas complicações, ao
final deste capítulo, elasserão abordadas de forma mais
específica. A Hipertensão Porta e suas consequências serão
revistas no capítulo seguinte.
DADOS LABORATORIAIS
Quando se quer avaliar a presença de doença hepática, ouvimos
frequentemente o termo "provas de função hepática". No
entanto, observe que este não é um nome muito adequado, pois
algumas dessas provas não avaliam necessariamente a
capacidade de síntese ou metabolização do fígado, mas sim
lesão celular ou fluxo biliar obstruído (ex.: ALT e fosfatase
alcalina). Além disso, outro cuidado que se deve ter é que os
testes nunca são diagnósticos e devem ser avaliados caso a caso,
podendo estar normais em hepatopatas graves ou mesmo
anormais em indivíduos sem doença hepática.
A abordagem inicial de um quadro suspeito de disfunção
hepática deve incluir, inicialmen te, os seguintes exames: amino‐ 
transferases (transaminases), fos fatase alcalina, albumina,
bilirru binas e tempo de protrombina.
Já falamos bastante das transaminases, da fosfatase alcalina
e da bilirrubina na apostila de "Síndrome Ictérica". Você se
lembra?
● Aminotransferases (transami nases): são duas enzimas, a
aspartato aminotransferase (AST ou TGO) e a alanina
aminotrans ferase (ALT ou TGP), liberadas na corrente
sanguínea após lesão da membrana do hepatócito. A ALT é
praticamente exclusiva do fígado enquanto a AST pode ser
encontrada também no miocár dio, músculo esquelético, rim,
cérebro, pâncreas, pulmões, leucócitos e hemácias. Ao
contrário do que se poderia esperar, não existe boa correlação
entre os níveis de transaminases e o grau de lesão celular!
● Fosfatase Alcalina: enzima localizada na membrana do
hepatócito próxima ao canalí culo biliar. Pode estar presente
em outros locais como o osso, a placenta e o intestino delgado.
Elevações discretas podem estar presentes em idosos, crianças
e adolescentes em fase de cresci mento, gestantes e pacientes
dos tipos sanguíneos O e B sem doença hepática subjacente. A
elevação da Gamaglutamil transferase (Gama-GT) ou da 5'
nucleotidase podem diferenciar a elevação da fosfatase
alcalina produzida no fígado das produ zidas em outros
tecidos.
● Bilirrubina total e frações (direta e indireta): detalhado no
volume de "Síndrome Ictérica", este teste se relaciona à função
excretora e detoxifica dora do fígado. A hiperbi lirrubinemia é
um fator de mau prognóstico na cirrose hepática, ocorrendo
principalmente à custa da fração direta. Amônia sanguínea e
bilirrubina urinária também podem ser utilizadas nesse
sentido.
Com relação aos demais exames:
● Albumina: como é produzida exclusivamente pelo fígado,
trata-se de um teste valioso da função de síntese do órgão. No
entanto, como circula durante muito tempo no plasma (meia-
vida de 15 a 21 dias, com degradação diária de apenas 4%) é
um parâmetro ruim para disfunções leves ou agudas. Os níveis
associados à hepatopatia crônica estão abaixo de 3 g/dl. Outras
condições associadas incluem desnutrição, síndrome nefrótica,
enteropatia perdedora de proteína e infecções crônicas (ação
da IL-1 e TNF). Quando solicitamos a dosagem de proteína
total do plasma, além da albumina, outra importante classe de
proteínas plasmáticas está incluída – as globulinas – entre as
quais se incluem as gamaglobulinas (imunoglobuli nas
produzidas por linfócitos B). Com a disfunção hepática, menos
bactérias oriundas da circulação porta são depuradas e ocorre
um aumento na produção de imunoglobulinas. Com isso, as
gamaglobulinas encontram-se elevadas na doença hepática
crônica, sendo alguns isotipos sugestivos de determinadas
doenças, como hepatite autoimune (IgG), colangite biliar
primária (IgM) e doença hepática alcoólica (IgA).
Obs.: como a albumina é um marcador do estado nutricional,
aqueles com maior deficit nutricional são também os que
apresentam menor albumina plasmática. No entanto, apesar de
alguns pacientes apresentarem hipoalbuminemia grave, não há
nenhum estudo que comprove o benefício da sua reposição.
Conclusão: cuidado com a restrição proteica nestes pacientes...
● Tempo de Protrombina (TAP): considerando que o fígado é o
local de síntese dos fatores de coagulação e que a meia-vida
destes fatores é muito mais curta do que a da albumina, as
provas da coagulação constituem uma das melhores medidas
da função hepática. O fator VII tem uma meia-vida de
aproximadamente seis horas e, portanto, é o primeiro a se
alterar, tornando-se muito importante para os casos agudos.
Apesar de não muito bem validados, existem outros
marcadores séricos indiretos de fibrose
avançada/cirrose:
SAIBA MAIS
Atualmente, com a identifi cação mais precoce de pacientes
com doença hepática crônica pela avaliação não invasiva de
fibrose com a Elastografia Transitória (ET), um novo termo
foi criado: a doença hepática crônica avançada compensada
(do inglês cACLD – compensated Advanced Chronic Liver
Disease). Ele seria equivalente ao termo anterior "cirrose
compensada". Na ET, os pontos de corte estabelecidos
foram: < 10 Kpa (na ausência de outros sinais clínicos,
afasta-se cACLD); 10-15 Kpa (necessários outros testes
confirmatórios); e> 15 Kpa (altamente sugestivos de doença
hepática crônica). Outro termo importante a ser conhecido
é a "hipertensão porta clinicamente significa tiva" quando
teremos um gradiente venoso de pressão porta (ver adiante)
≥ 10 mmHg e ausência de varizes esofagogástricas.
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● Níveis séricos de laminina, peptídeo pró-colágeno tipo III,
ácido hialurônico e a própria plaquetopenia
(principalmen te na hepatite crônica C).
● Testes Enzimáticos: guanase (elevada na hepatite viral
aguda); desidrogenase glutâ mica (GIDH, associada à
necrose hepática mesmo quando as transaminases estão
em queda) e a pseu docolinesterase (reduzida no deficit de
síntese hepática e de valor prognóstico na evolução da
cirrose).
● Testes de Função: clearance do verde de indocianina
(depuração hepática exclusi va), teste da aminopirina
(medido no ar exalado), capacidade hepática de
eliminação da galactose e teste MEGX (injeção intrave nosa
de lidocaína).
Veja estas questões...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – HPM – MG
Marque a alternativa INCORRETA. São preditores de cirrose
em adultos com conhecimento ou suspeita de doença hepática:
a) Discriminante de Bonacini de cirrose maior que 7.
b) Presença de ascite.
c) Presença de aranha vascular.
d) Contagem de plaquetas menor que 200.000.
R. Vamos aprender um conceito com esta questão! Buscando
avaliar a probabilidade de desenvolvimento de cirrose em
pacientes com doença hepática suspeita ou conhecida, alguns
fatores já foram listados, entre eles: (1) presença de ascite; (2)
aranhas vasculares; (3) contagem de plaquetas < 160.000/mm3.
Outro parâmetro que pode ser utilizado na prática é o escore
discriminante de Bonacini (escore > 7). Este escore utiliza em
seu cálculo a contagem de plaquetas, a relação ALT/AST e o
INR do paciente. Assim, esta questão para lá de específica, por
utilizar um valor inadequado das plaquetas, torna o item D a
melhor opção a ser marcada.
ESTADIAMENTO DA FUNÇÃO HEPÁTICA
Diante de um hepatopata crônico, algumas perguntas se
impõem ao médico que o assiste. Qual é o grau de disfunção
hepática desse paciente? Quais são os índices de mortalidade
nesta faixa de exames laboratoriais? Existem tratamentos que
estariam indicados ou contraindicados de acordo com a doença
hepática desse paciente? Além disso, imagine que dois médicos,
um do México e outro do Paquistão venham a trazer relatos de
caso de seus países de origem... Como padronizar a definição de
um hepatopata leve ou grave???
Na tentativa de melhorar todos esses aspectos, foi desenvolvida
a classificação de Child-Pugh, base ada num esquema de
pontuação e interpretação conforme as tabelas a seguir.
Para fins de transplante e avaliação de risco, considera-se um
quadro descompensado a partir da classe B (Child ≥ 7). Gravou a
classificação??? Então, para facilitar, memorize a imagem!
Outro escore funcional adotado para a doença hepática é o
MELD (Model forEnd-Stage Liver Disease), mais simples e com
melhor capacidade de prever a sobrevida dos hepatopatas,
quan do comparado à classificação de Child-Pugh. Este escore
baseia-se em apenas três variáveis: bilirrubina, INR e
creatinina. Na prática, o escore MELD é utilizado
principalmente para pacientes com doença descompensada, a
fim de determinar a prioridade na fila do transplante. Outros
usos do MELD incluiriam a seleção de pacientes para realização
de TIPS e como marcador prognóstico em condições como
hepatite alcoólica, síndrome hepatorrenal e hemor ragia
digestiva.
Observe a seguir a fórmula do escore MELD:
PONTUAÇÃO CLASSI FICAÇÃO
5 a 6 pontos Grau A
7 a 9 pontos Grau B
10 a 15 pontos Grau C
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Obs.: loge = logaritmo neperiano (presente em qualquer calculadora
científica).
Existe ainda uma variação deste escore para crianças menores
de 12 anos conhecido como PELD.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE
PERNAMBUCO – SES-PE
Fazem parte do cálculo do MELD (Model of End-stage Liver
Disease), modelo estatístico utilizado para posicionamento de
candidatos a transplante hepático em lista de espera:
a) TAP – ureia – albumina.
b) TAP – ureia – bilirrubinas totais.
c) INR – creatinina – albumina.
d) INR – creatinina – bilirrubinas totais.
e) Albumina – creatinina – ureia.
R. Guarde esta informação, pois ela sempre cai em provas. O
MELD é calculado a partir de três parâmetros: INR, creatinina
e bilirrubina. Você precisa saber isso, ainda que não precise
decorar a fórmula matemática específica. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – UERJ
No repouso masculino está sendo reavaliado um alcoólatra
com possível indicação de laparotomia exploradora. Ele sofre
de cirrose hepática e tem ascite moderada a grave, mas não há
evidências de encefalopatia. A bioquímica sanguínea revela
bilirrubina total de 2,5 mg/dl, albumina de 3,8 g/dl e tempo de
protrombina prolongado de 5 seg. (INR "aproximadamente"
1,9). O somatório de pontos alcançados, à luz da classificação
de Child-Pugh, é de:
a) 6.
b) 7.
c) 8.
d) 9.
R. De acordo com os dados fornecidos no enunciado, temos
que calcular a pontuação no escore de Child-Pugh. Parâmetros
clínicos: ausência de encefalopatia vale 1 ponto; ascite
moderada a grave, 3 pontos. Parâmetros laboratoriais:
bilirrubina 2,5 mg/ dl vale 2 pontos; albumina de 3,8 g/dl
corresponde a 1 ponto; e INR de 1,9 vale 2 pontos. Somando
tudo, temos um valor de 9. Portanto, resposta: letra D.
O ALUNO PERGUNTA
Existe alguma forma de diferenciar a pontuação da
ascite na classificação de Child-Pugh? Algumas ques tões
que não usavam denomi nações como moderada ou
refratária me deixaram na dúvida.
Esta é uma ótima pergunta! A avaliação da ascite
costuma ser mais subjetiva, pautada na observação de
cada examinador. Embora não seja consenso, o
International Club Ascites, em 2013, propôs o seguinte
sistema de gra dação que pode lhe ajudar:
ESCORE MELD (CÁLCULO)
10 x [0,957 x loge (creatinina mg/dl) + 0,378 x loge
(bilirrubina mg/dl) + 1,12 x loge (INR)] + 6,43
a) Caso os valores de laboratório sejam menores que 1,0,
arredondar para 1,0.
b) A creatinina poderá ter valor máximo de 4,0, caso seja maior
que 4,0, considerar 4,0.
c) No caso de necessidade de realização de diálise duas ou mais
vezes na última semana, o valor da creatinina será
considerado como 4,0.
d) Existem outras fórmulas disponíveis para o cálculo, como o
MELD modificado pela UNOS (utilizado pelo serviço de
transplantes nos EUA) e o MELD de acordo com o sódio
(MELDNa).
ESCORE PELD (CÁLCULO)
10 x [0,480 x loge (bilirrubina mg/dl) + 1,857 x loge (INR) -
0,687 loge (albumina mg/dl) + 0,436 (se até 24 meses de
vida) + 0,667] – se tiver deficit de crescimento menor que
duas vezes o desvio padrão para idade
a) Caso os valores de laboratório sejam menores que 1,
arredondar para 1,0.
b) Cálculo do valor do deficit de crescimento baseado no
gênero, peso e altura.
c) Ajustamento do PELD para harmonização com o MELD:
multiplicar por 3 e arredondar para valor inteiro.
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Grau 1: ascite leve detectada apenas por USG;
Grau 2: ascite moderada que se manifesta por distensão
simétrica moderada do abdome;
Grau 3: ascite volumosa/grave com distensão abdominal
marcante.
Mas repare que, mesmo usando essa classificação, ainda
continua algo subje tivo.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Ao longo desta abordagem inicial, algumas causas se mostrarão
mais evidentes seja pela evolução clínica, seja por evidência
sorológica. Nesse caso, cada uma delas terá um tratamento
específico e que será discutido adiante, na seção "Causas de
Cirrose". Por ora, passaremos para uma análise geral das
principais complicações associadas à insuficiência
hepatocelular.
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À
INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR
G raças à síndrome de insufi ciência hepatocelular,
teremos caracteristicamente na forma crônica "descompensada"
das hepatopatias e, por vezes, também em algumas formas
agudas (ex.: hepatite fulminante), o surgimento de distúrbios
clínicos mais graves. Entre eles, poderíamos destacar a
encefalopatia hepática; síndrome hepatorrenal; complicações
pul monares; desnutrição; coagulo patias; etc. Abaixo iremos
detalhar cada uma delas. Complicações como ascite e varizes de
esôfago, que também aparecem nessa fase, devem-se mais à
síndrome de hipertensão porta e, por isso, serão revistas no
próximo capítulo.
VIDEO_02_MEDCIR01
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
INTRODUÇÃO
A Encefalopatia Hepática (EH) é, por definição, um quadro
reversível, caracterizado por alterações neurológicas de graus
variados decorrentes da falência hepática. Pode ser encontrada
nas lesões agudas (hepatite fulminan te) ou nas crônicas (mais
comum). O mecanismo é relacionado à presença de "toxinas"
intestinais que chegam à circulação sem serem depuradas tanto
por disfunção primária dos hepató citos (insuficiência
hepatocelular) quanto por shunt portossistêmico (hipertensão
porta).
Dentre essas substâncias, a mais importante é a amônia,
produzida pelos enterócitos a partir da glutamina e pelo
catabolismo proteico das bactérias colônicas sobre fontes
nitrogenadas como as proteínas ingeridas! Em condições
QUADRO DE CONCEITOS
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
● Classificação por condição subjacente:
Tipo A: associada à falência hepática aguda;
Tipo B: associada a by-pass portossistêmico;
Tipo C: associada à cirrose e à hipertensão porta.
● Classificação por evolução:
Episódica (esporádica) / Recor rente / Persistente.
● Classificação por gravidade:
Mínima / Graus I, II, III e IV.
● Classificação por fator desen cadeante:
Espontânea / Precipitada (lem brar hemorragia digestiva,
alcalose, hipocalemia e uso diuréticos!!!).
● Tratamento:
Não fazer restrição proteica – substituir fonte animal / repor
BCAA;
Medicamentosa: lactulose – associada ou não à rifaximina.
SÍNDROME HEPATORRENAL
● Patogênese:
(1) Vasodilatação esplâncnica;
(2) Vasoconstrição renal exacer bada.
● Diagnóstico:
(1) Hepatopatia aguda ou crônica com insuficiência hepá tica
avançada e hipertensão porta;
(2) Creatinina elevada que não melhora com reposição de
albumina e remoção de diuré ticos;
(3) Parênquima preservado (sem causa pré-renal, renal
intrínseca ou pós-renal aparen te).
● Classificação:
Tipo 1: rápida progressão da insuficiência renal (< duas
semanas), geralmente precipi tada por PBE. Prognóstico
ruim;
Tipo 2: evolução é mais insidiosa, espontânea, associada à
ascite refratária. Prognóstico melhor.
● Tratamento:
Albumina + vasoconstritor (ter lipressina, octreotide,
midodri ne) / transplante hepático.
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normais, o fígado transformaria a amônia em ureia ou
glutamina, eliminando-a pelas fezes e urina, o que não ocorre
na disfunção hepática. Como resultado, a amônia arterial está
elevada em 90% dos pacientes com EH. Cabe apenas marcar
que, apesar de a hiperamonemia levar à encefa lopatia, os níveis
séricos destasubstância não se correlacionam com a gravidade
da EH.
Outros componentes participantes seriam: mercaptanos,
neurotrans missores inibitórios do SNC como GABA ou seus
estimulantes como os benzodiazepínicos endógenos.
CLASSIFICAÇÃO
Após o Congresso Mundial de Gastroenterologia, realizado em
Viena (1998), foi formulada uma classificação da Encefalopatia
Hepática (EH) que ajudou a entender melhor o comportamen to
desta condição, com base no mecanismo subjacente. Vejamos:
De acordo com a evolução, a EH pode ser ainda classificada em:
(1) Encefalopatia Hepática Episó dica (Esporádica);
(2) Encefalopatia Hepática Recor rente (períodos de EH com
duração de até seis meses);
(3) Encefalopatia Hepática Persis tente (alterações permanentes
com períodos de exacerbação com EH franca).
DIAGNÓSTICO
Devemos entender que não existe nenhum exame laboratorial
que confirme o diagnóstico de EH, sendo, portanto,
eminentemente clínico! Dessa forma, na primeira abordagem
de um paciente com suspeitas de EH, outros diagnósticos
diferenciais devem ser levados em consideração:
Nos casos agudos, o aparecimento dos sintomas é mais rápido e
associado a rebaixamento do nível de consciência que pode
levar ao coma em algumas semanas. A grande preocupação é
com o edema cerebral e o risco de herniação.
Nos quadros crônicos, a apresen tação é mais característica e
composta por dois fatores:
(1) Embora a maior parte dos cirróticos se apresente sem
sintomas evidentes (EH mínima), a história típica é daquele
paciente que começa a se mostrar confuso, com alteração da
personalidade. Depois do primeiro episódio, até o paciente é
capaz de reconhecer que está ficando "diferente". Alguns se
compor tam de maneira mais agressiva e outros se mantêm
sonolentos no leito.
Para facilitar a abordagem, foi sugerida uma classificação
em estágios (veja na tabela a seguir):
(2) O paciente apresenta algum fator de descompensação (ainda
que possa ser também espontânea). A Hemorragia
Tipo
A
EH associada à falência hepática aguda.
Tipo
B
EH associada a by-pass portossistêmico (sem le são
hepatocelular intrín seca).
Tipo
C
EH associada à cirrose e à hipertensão porta.
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Gastrointestinal é o principal deles! Veja a seguir os
demais:
Entendendo os fatores princi pais...
● Hemorragia digestiva: o sangue liberado no tubo
digestivo é digerido pelas bactérias colônicas. Do meta‐ 
bolismo da hemoglobina, forma-se mais amônia. Esta
amônia é prontamente absor vida pelos enterócitos, desen‐ 
cadeando a EH. O acúmulo destas substâncias na consti‐ 
pação também predispõe ao quadro.
● Alcalose metabólica: o pH plasmático mais alcalino
converte a forma ionizada NH4 + (amônio) na forma não
ionizada NH3 (amônia). Esta última, por ser lipossolúvel,
passa livremente na barreira hematoencefálica,
aumentan do a impregnação cerebral da neurotoxina.
● Hipocalemia: aumenta a produção renal de NH3, por
reduzir o pH intracelular das células tubulares proximais
(saem íons K+ em troca de íons H+). A maior produção de
NH3 e a precipitação de uma alcalose fazem da
hipocalemia um fator desen cadeante de encefalopatia
hepática.
● Os diuréticos de alça (furose mida) e os tiazídicos podem
causar encefalopatia em cir róticos (se usados indiscri‐ 
minadamente), por provoca rem hipocalemia e alcalose
metabólica...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP
Todos os itens abaixo são considerados fatores precipitantes
na encefalopatia hepática, com EXCEÇÃO de:
a) Constipação e desidratação.
b) Hipocalemia e alcalose metabólica.
c) Enterorragia e hiperuricemia.
d) Cirurgia de derivação portossistêmica e hepatocarcinoma.
e) Infecções e anemia.
R. Dentre os fatores precipitantes da encefalopatia hepática, a
hiperuricemia não faz parte deste grupo, o que torna a
assertiva C a resposta da questão. Analisando as opções, temos
alguns bem clássicos que não podem deixar de ser lembrados,
como as infecções, constipação, hemorragia digestiva (o
metabolismo da hemoglobina pelas bactérias colônicas leva à
formação de amônia), alcalose metabólica (pH alcalino
converte o NH4+ em amônia) e hipocalemia (aumenta a
produção renal de amônia, por reduzir o pH das células
tubulares proximais). Além disso, os procedimentos (TIPS e
derivações portossistêmicas cirúrgicas) e fatores como anemia,
hepatocarcinoma e hipoglicemia também podem ser listados.
Embora não sejam obrigatórios, na prática, podemos
acrescentar alguns testes psicométricos específicos (ex.: teste de
conexão numérica - NCT; teste dígito e símbolo - DST) e a
eletroencefalo-grafia para auxiliar no diagnóstico e
caracterização da EH. Cabe lembrar, no entanto, que não se
recomenda rastreamento de EH em assintomáticos.
Testes laboratoriais geralmente revelam evidências de
disfunção hepática (ex.: hipoalbuminemia, INR alargado) e
distúrbios eletro-líticos resultantes da hipertensão porta e do
uso de diuréticos. A dosagem da amônia sérica é controversa,
pois pode sofrer influên cia de outros fatores (ex.: sangramento
digestivo, choque, doença renal, NPT etc.). Contudo, apesar de
não ser necessária para o diagnóstico, pode ser utilizada na
monitorização do tratamento. Outro marcador em estudo é a 3-
nitrotirosina, que ainda precisa de validação para uso clínico.
TRATAMENTO
FATORES PRECIPITANTES NA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
● Hemorragia gastrointestinal
● Hipocalemia e alcalose metabólica
● Constipação
● Diuréticos, hipovolemia e desidratação
● Excesso de proteínas na dieta
● Hipóxia
● Infecção (urinária, peritonite, etc.)
● Medicações (narcóticos, sedativos, etc.)
● TIPS e procedimentos cirúrgicos
SAIBA MAIS
Sobre o Flapping ou Asterix:
CIR204038
Apesar de uma característica clássica da disfunção hepática
grave, o flapping não é patogno mônico desta condição. Na
prática ele pode ocorrer em diversas condições como a
encefalopatia urêmica, carbo narcose, DPOC, pré-eclâmpsia
grave ou eclâmpsia e into xicação pelo lítio.
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Os objetivos básicos do tratamen to da encefalopatia hepática
são:
(1) Identificação e remoção dos fatores precipitantes de EH!
São medidas para prevenção de fatores precipitantes:
● Profilaxia para sangramento de varizes gastroesofágicas;
● Para peritonite bacteriana espontânea;
● Uso correto e não abusivo de diuréticos!
● Evitar constipação intestinal (proliferação bacteriana).
(2) Dieta: não existe evidência clínica comprovando benefício
da restrição proteica nos pacientes com encefalopatia
hepática... Pelo contrário, esta medida acabava piorando o
grau de desnutrição dos pacientes, sendo hoje uma medida
não recomendada. Algum benefício pode ser obtido com a
substituição da fonte proteica animal pela vegetal, ou pela
reposição de fonte nitrogenada com aminoácidos de cadeia
ramifi cada (BCAA).
(3) Lactulose: 30-120 ml/dia, divididos em quatro toma das,
até atingir 2-3 evacua ções de fezes amolecidas. A
lactulose (nome comercial Lactulona®) é metaboliza da
pelas bactérias colônicas em ácidos graxos de cadeia
curta (ácido lático e ácido acético), reduzindo o pH do
lúmen colônico para em torno de 5,0. Com o pH mais
ácido, o NH3 (amônia) é convertido em NH4 + (amô nio),
este último não consegue ser absorvido pela mucosa
intestinal. O resultado é a menor absor ção de amônia e
a melhora do quadro da EH... Outro mecanismo de ação
da lactulose (um dissacarídeo não absorvível) é o seu
efeito laxativo, que elimina o mais rapidamente possí vel
as fontes proteicas do lúmen intestinal, além de reduzir
a estase intestinal, evitando a proliferação bacteriana.
Esta droga também possui um efeito direto no
metabolismo bacteriano das proteínas, fenômeno que
diminui a formação de NH3...
Outras drogas:
● Rifaximina: 550 mg, via oral, 12/12 horas. Menos efeitos
adversos e, por isso, considerada a melhor opção para ser
adicionada à lactulose. Se não houver disponibilidade da
rifaximina, uma medida para reduzir as complicações das
outras medicações seria usá-las de forma alternada.
● Sulfato deNeomicina: 500 mg-1 g, via oral, 8/8h. A neomicina
é administrada no intuito de reduzir a flora bacteriana
colônica produtora de amônia. Mesmo sendo pouco absorvido,
este aminoglicosídeo pode ser ototóxico e nefrotóxico,
principalmente quando tomado por longo tempo.
● Metronidazol: 250 mg, via oral, duas a quatro vezes por dia. O
grande risco é a neuropatia periférica.
(4) Transplante Hepático: após um episódio de encefalopatia
hepática, a sobrevida média em um ano é de apenas 40%,
devendo o paciente ser submetido a uma avaliação para
entrar na fila de transplante hepático (única terapia
definitiva para sua doença!!!).
ATENÇÃO
Outras drogas que podem ser incluídas e que agem
aumentando a eliminação de amônia do organismo são:
● Complexo ornitina-aspartato, que aumenta a
transformação de amônia em ureia nos hepatócitos; e
● Benzoato de sódio, que aumenta a excreção renal de
nitrogênio.
Essas drogas, assim como o sulfato de zinco (200 mg, VO,
8/8h), podem ser utilizadas nos casos refratários. Outras
tentativas de relativo sucesso em alguns estudos também já
foram feitas com melatonina, naltrexona, antagonistas sero‐ 
toninérgicos e suplementação com aminoácidos de cadeia
ramificada (BCAA).
PROFILAXIA
Recentemente, alguns estudos mostraram que lactulose ou
rifaximina poderiam ser utilizadas como profilaxia para a
encefalopatia hepática após episódio de sangramento. Contudo,
não existe ainda uma recomendação formal para a conduta e
mais trabalhos são necessários para avaliação do risco/benefício
e de quais pacientes estariam sob risco mais elevado.
SÍNDROME HEPATORRENAL
INTRODUÇÃO
A Síndrome Hepatorrenal (SHR) se caracteriza por uma
insuficiência renal aguda que ocorre em 10% dos pacientes com
cirrose hepática avançada. Caracteris ticamente, o parênquima
renal está intacto e a perda progressiva da sua função está
associada à vasoconstrição renal exacerbada, que ocorre em
resposta à vasodilatação esplâncnica desen volvida nos quadros
hepáticos.
Mas de onde vem essa alteração hemodinâmica?
O mecanismo da SHR até hoje não está muito bem definido, mas
a vasodilatação arterial periférica parece ser um evento
precoce. Sabemos que na disfunção hepática grave, agentes
vasodila tadores, como o óxido nítrico, são acumulados, levando
a um quadro hemodinâmico caracte rizado por hipotensão
arterial e diminuição do volume circulante efetivo. De acordo
com uma recente revisão da New England em 2009, a
vasodilatação é provavelmente secundária à produção de
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citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-6) nos linfonodos
mesentéricos e hipersecreção endotelial de vasodilatadores
(óxido nítrico, monóxido de carbono e canabinoides
endógenos), após um processo de translocação bacteriana
(algumas bactérias conseguiriam ultrapassar a mucosa). Como
resultado, teríamos uma vasodilatação principalmente no leito
esplâncnico, capaz de "roubar" sangue dos demais locais e
desencadear um quadro de hipovolemia...
Assim, da mesma forma que num quadro verdadeiro de
hipovolemia, surge então vasoconstrição renal (mediado pelo
sistema adrenérgico), só que, neste caso, de intensidade
desproporcional, ocorrendo uma inversão do fluxo sanguíneo
corticomedular. Temos também um estímulo para retenção
renal de sódio e água (mediado pelo sistema renina-
angiotensina-aldosterona), levando a uma urina pobre em sódio
e concentrada. Existiria ainda um terceiro mecanismo
relacionado à secreção de vasopressina (com mais retenção de
água e vasocons trição), mas só ativado em casos extremos.
RESUMINDO
A SHR é uma IRA "pré-renal" que não responde a volume!
Na verdade, ela reflete um desequilíbrio entre os fatores
vasodilatadores e vasocons tritores, resultando no aumento
significativo da resistência vascular renal, diminuição da
taxa de filtração glomerular e uma ávida retenção de sódio
e água. Nestes casos, a reversão só é possível com a
recuperação da função hepática ou transplante. É um
quadro bastante grave, cuja mortalidade nos pacientes
cirróticos chega a 80%!!!
DIAGNÓSTICO
Toda vez que um hepatopata, geralmente com ascite volumosa,
manifestar oligúria ou elevação de escórias nitrogenadas, você
deverá pensar na síndrome hepatorrenal!
Como estes pacientes também estão sujeitos a outras formas de
lesão renal, o primeiro passo é excluir outras causas de IRA,
como hipovolemia (hemorragia digestiva, diarreia) e drogas
nefrotóxicas. Em segundo lugar, devem ser identificados fatores
precipitantes que diminuam o volume intravascular, como
diureticoterapia vigorosa ou paracentese (IRA iatrogênica).
Existem critérios diagnósticos para a SHR que foram definidos
pelo International Ascites Club. Veja a seguir:
Cabe ressaltar que apenas uma minoria dos pacientes cirróticos
que apresentam azotemia possui de fato a SHR. Inclusive,
atualmente existem marcadores que podem nos ajudar nesta
distinção, como é o caso da lipocalina neutrofílica urinária
associada à gelatinase, que se mostra com valores mais elevados
na lesão renal aguda (325 ng/ml) que na SHR (105 ng/ml).
CLASSIFICAÇÃO
Existem dois tipos de SHR: tipo 1 e tipo 2, diferenciados pela
velo cidade de progressão da disfunção renal.
O tipo 1 é caracterizado pela rápida progressão da insuficiência
renal (< duas semanas), havendo aumento da creatinina sérica
para o dobro da inicial (níveis superi ores a 2,5 mg/dl), geral‐ 
mente precipitada por um quadro de PBE. O prognóstico da SHR
tipo 1 é extremamente ruim, com uma sobrevida média de
cerca de duas semanas.
No tipo 2, a creatinina sérica se situa entre 1,5 e 2 mg/dl, a
evolução é mais insidiosa, espon tânea, associada à ascite
refratária e com prognóstico melhor.
TRATAMENTO
A melhor terapia é o transplante hepático, com boa recuperação
da função renal!
O tratamento clínico é bem menos efetivo e a prevenção deve
ser o foco das intervenções, evitando-se o uso inapropriado de
diuréticos e corrigindo-se precocemente os distúrbios
hidroeletrolíticos, he morragias e infecções. Pacientes com
peritonite bacteriana espon tânea podem se beneficiar da
administração precoce de albu mina (ver capítulo de "Ascite")
para prevenir o desenvolvimento da SHR.
Das abordagens farmacológicas propostas nos últimos anos, o
uso de vasoconstritores sistêmicos (terlipressina, noradrenalina,
octreo tide mais midrodrina) asso ciados à albumina intravenosa
(1 g/ kg/dia – 100 g no máximo – por dois a três dias) tem se
mostrado como a melhor proposta. Deve ser obtido um aumento
de, pelo menos, 15 mmHg na pressão arterial média e a melhora
clínica costuma ser observada após a primeira semana de
tratamento. As doses indicadas estão a seguir:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA A SÍNDROME
HEPATOR RENAL
● Doença hepática aguda ou crônica com insuficiência hepá‐ 
tica avançada e hipertensão porta.
● Creatinina sérica > 1,5 mg/dl (recentemente, a definição de
aumento ≥ 0,3 mg/dl em 48h ou ≥ 50% em sete dias passou a
vigorar, em consonância com as recomendações das
diretrizes das Sociedades de Nefrologia).
● Ausência da melhora da creatinina sérica após, pelo menos,
dois dias de retirada de diuréticos e expansão volêmica com
albumina (1 g/kg/dia até o limite de 100 g/dia).
● Ausência de causa aparente, entre elas: choque, uso recente
ou atual de drogas nefrotóxicas e ausência de sinal
ultrassono gráfico sugestivo de obstrução ou doença
parenquimatosa renal.
● Hematúria < 50 hemácias por campo de grande aumento e
proteinúria < 500 mg/dia.
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● Terlipressina: 0,5-2 mg, a cada quatro ou seis horas;
● Octreotide: 100-200 mcg, subcutâneo, três vezes por dia;
● Midrodrina: 7,5-12,5 mg, oral, três vezes ao dia.
Além dos vasoconstritores, outras opções incluem a TIPS e a
diálise extracorpórea com albumina, servindo apenas como
uma "ponte" até a realização do transplante hepático. Drogas de
ação vasodilatadora renal como a dopamina em baixa dose,
muito utilizadas no passado, não devem mais ser administradas.
Vamos às questoes:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO– HUAC – PB
Uma das complicações da cirrose hepática avançada e
insuficiência hepática é a Síndrome Hepatorrenal (SHR).
Assinale a alternativa CORRETA em relação a esta
complicação.
a) A insuficiência renal nesta condição é irreversível e o
paciente deve ser encaminhado ao diagnóstico logo após o
diagnóstico confirmado.
b) Vasodilatação renal abrupta é o principal evento
fisiopatológico.
c) A insuficiência renal aguda, neste caso, é decorrente de
vasodilatação esplâncnica e shunting arteriovenoso.
d) Pode ocorrer fibrose maciça dos rins em fases precoces,
quando a doença é mais agressiva.
e) É causa de insuficiência renal aguda pós-renal.
R. A síndrome hepatorrenal é uma forma especial de IRA "pré-
renal" associada à perda avançada da função hepática (que
pode ser aguda ou crônica). Trata-se de uma condição
potencialmente reversível, caracterizada pelo surgimento de
severo vasoespasmo difuso das arteríolas pré-glomerulares
(levando a uma queda na TFG). O vasoespasmo é rapidamente
desfeito se a função hepática for recobrada (ex.: melhora
espontânea de uma hepatite fulminante ou pós-transplante
hepático no paciente com cirrose terminal). Se
transplantarmos o rim do paciente com SHR num indivíduo
sem doença hepática, o rim também volta a funcionar
normalmente. Logo, opções A, B, D e E grosseiramente erradas.
A letra C está correta, porque não é apenas a vasoconstrição
das arteríolas pré-glomerulares que acontece na
hemodinâmica do paciente. Na realidade, o próprio
DESENCADEANTE dessa vasoconstrição é a vasodilatação
exagerada do leito esplâncnico, secundária ao efeito pró-
inflamatório local da translocação bacteriana intestinal
característica da cirrose hepática. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – ABC – SP
A SHR é uma disfunção renal que:
a) Acomete de modo irreversível somente os pacientes
cirróticos em fase avançada.
b) Acomete somente os pacientes cirróticos, mas é
potencialmente uma condição reversível.
c) Pode acometer tanto pacientes cirróticos como também
pacientes com hepatite alcoólica e em falência hepática
aguda, sendo que somente a do tipo I deverá ser tratada com
drogas vasoativas.
d) A SHR do tipo I caracteriza-se bioquimicamente por
creatinina acima de 1,5 mg/dl em paciente com função renal
prévia normal, habitualmente precipitada por episódio de
hemorragia digestiva alta (HDA).
R. A síndrome hepatorrenal é uma forma de insuficiência
renal aguda "funcional" e reversível (não há lesão estrutural
renal, apenas vasoconstrição extrema das arteríolas pré-
glomerulares, levando a uma queda acentuada da TFG), que
acomete pacientes num contexto de perda da função hepática.
A SHR tipo 1 é aquela caracterizada pelo desenvolvimento
rápido de azotemia significativa (a creatinina plasmática
dobra de valor em menos de duas semanas, ficando > 2,5
mg/dl). Acomete mais comumente os indivíduos com cirrose
avançada (em geral após evento deflagrador, como peritonite
bacteriana espontânea), mas também pode aparecer de forma
aguda (na ausência de cirrose preestabelecida), em associação
com a hepatite alcoólica grave ou mesmo qualquer outra
forma de falência hepática (também chamada de hepatite
fulminante). O tratamento consiste em transplante ortotópico
de fígado, mas até que o transplante seja realizado, podemos
manter o paciente vivo com o emprego de drogas vasoativas,
como a terlipressina e a noradrenalina. Esta forma de terapia
de suporte, no entanto, está indicada para a SHR tipo I. A SHR
tipo II, associada à ascite refratária, é insidiosa e tem um
prognóstico melhor. Resposta: letra C.
SAIBA MAIS
Novos Conceitos em Síndro me Hepatorrenal (SHR)
Nos últimos anos, novos dados apareceram sobre a SHR,
sobretudo em relação a sua patogênese! Atualmente ela é
cada vez mais reconhecida não apenas como um distúrbio
"funcional", como se achava, mas que também conta com a
participação de inflamação sistêmica, estresse oxidativo e
dano tubular por sais biliares. Ou seja, a SHR teria um
componente estrutural adicional.
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COMPLICAÇÕES PULMONARES
São duas complicações principais (síndrome hepatopulmonar e
hi pertensão hepatopulmonar), com características particulares
em cada uma, que não podem ser confundidas. Veja a seguir:
SÍNDROME HEPATOPULMONAR (SHP)
INTRODUÇÃO
Trata-se de uma condição presen te em 5-10% dos pacientes que
aguardam o transplante hepático e se caracteriza basicamente
por três achados:
(1) Doença hepática estabelecida;
(2) Hipoxemia (gradiente alveolo arterial elevado em ar ambien‐ 
te);
(3) Evidência de alterações vascu lares intrapulmonares, referi‐ 
das como "Dilatações Vascu lares Intrapulmonares" (DVIP).
Mas o que está por trás da SHP?
Sabemos que o paciente cirrótico é um indivíduo "naturalmente
vasodilatado" pela predominância de substâncias, como o óxido
nítrico, na circulação. Com isso, o paciente tende a apresentar
alterações circulatórias como diminuição do volume circulante
efetivo, hiperfluxo compensatório e ativação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona. A sín drome hepatopulmonar seria
uma complicação associada a este mecanismo, só que no leito
pul monar... Vamos entender melhor:
Normalmente os capilares pulmo nares são bastante estreitos
(cerca de 8 μm) de forma a permitir apenas a passagem de
hemácia por hemácia (cada uma mede pouco menos de 8 μm).
Esse processo garante uma grande proximidade entre os
alvéolos e as células vermelhas, garantindo assim uma boa
oxigenação Nos pacientes com SHP, estes
capilares estão extremamente dilatados, chegan do a um
diâmetro de até 500 μm. O resultado já podemos imaginar...
Hemácia passando rápido pelos alvéolos e com pequena
proximidade, resultando numa baixa oxigenação 
Como já é reconhecido na fisiologia pulmonar, esse processo se
assemelha a um " shunt direito-esquerdo".
Figura 6: A) Pulmão normal. B) Vasodilatação na síndrome
hepatopulmonar.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O paciente apresenta tipicamente dispneia aos esforços, cianose
de lábios e extremidades, baquetea mento digital e aranhas
vascu lares. No entanto, dois achados são clássicos: a platipneia
(dispneia que surge ou se agrava com a posição sentada ou em
pé) e a ortodeóxia (queda acentuada da saturação arterial com
a posição ortostática). Uma das explicações é a localização
preferencial das DVIP nas bases pulmonares.
DIAGNÓSTICO
Os critérios diagnósticos variam bastante segundo a fonte e não
existem valores muito rígidos para confirmá-los. Em geral,
pode mos dizer que:
Com isso, os critérios diagnósticos tradicionais passariam a
ser menos confiáveis e a proposta mais recente seria mudar
de "tipo 1" e "tipo 2" para a seguinte classificação:
AKI – injúria renal aguda; NAKI – sem preencher critérios para
AKI; AKD – doença renal aguda; CKD – doença renal crônica.
Além da mudança nos crité rios, teríamos a ênfase numa
abordagem mais precoce da disfunção renal e uma expli‐ 
cação mais plausível para a falta de resposta ao trata mento
farmacológico com vasoconstritores mais albu mina, em
alguns casos. Assim, novas abordagens terapêu ticas podem
surgir num futuro próximo.
(FIGURA 6A). 
(FIGURA 6B)!
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Vejamos alguns detalhes sobre os exames:
● A coexistência de anorma lidades pulmonares, tais como
derrame pleural ou obstrução ao fluxo expira tório,
comuns em pacientes com doenças hepáticas, não exclui o
diagnóstico de SHP.
● Gasometria Arterial: permi te avaliar a presença ou não
de hipoxemia, hipocapnia, alcalose respiratória e ortode‐ 
óxia. Devemos atentar para o fato de que a saturação de
O2 pode estar falsamente dimi nuída nos pacientes com
hiperbilirrubinemia.
● Radiografia de Tórax: o prin cipal papel é afastar outras
causas de hipoxemia (atelec tasias, derrame pleural, pneu‐ 
monia, etc.). Na SHP, ela pode ser normal ou mostrar
alterações inespecíficas como um discreto infiltrado
inters ticial bilateral, com acentu ação dos vasos
pulmonares tanto na região hilar como na periferia, ou
aspecto mosque adocom imagens nodulares,
principalmente nas bases pul monares.
● O Ecocardiograma Contras tado é o exame não invasivo
mais importante para o diagnóstico. Consiste na admi‐ 
nistração endovenosa perifé rica de verde de indocianina
ou solução fisiológica "agi tada" (para a formação de
microbolhas). Se houver comunicação intracardíaca
anormal aparecerá opacifi cação imediata das câmaras
esquerdas após a chegada das microbolhas nas câmaras
direitas do coração. Na presença de SHP, ocorrerá
opacificação retardada nas câmaras esquerdas, entre três
a seis batimentos cardíacos após a chegada das micro‐ 
bolhas no ventrículo direito. Esta técnica não permite a
diferenciação entre dilatações pré-capilar, capilar ou pleu‐ 
rais e comunicações arterio venosas.
● A Cintilografia com macroa gregados de albumina mar‐ 
cados com99m Tc também pode revelar indícios das DVIP,
mostrando fluxo radioativo para o cérebro como
resultado do shunt.
● Angiografia Pulmonar: utili zada para os casos de
diagnóstico duvidoso. Pode revelar dois padrões – altera‐ 
ções difusas aracneiformes correspondentes às DVIP (tipo
1) e comunicações arterio venosas localizadas (tipo 2).
TRATAMENTO
A SHP está associada a uma mortalidade de pelo menos 40% em
um período aproximado de 2,5 anos, sendo que a causa de
morte nem sempre está associada à hipoxemia. A melhora ou
reversão espontânea da SHP constitui um evento raro. A
hipoxemia costuma responder à administração de oxigênio,
embora a dispneia aos esforços se mantenha como importante
fator debilitante. Por isso, o transplante hepático é o único
tratamento viável na SHP.
HIPERTENSÃO PORTOPULMONAR
A manifestação clínica pode ser semelhante (dispneia aos
esforços) ou associada a alguns achados mais característicos
como síncope, dor torácica, B2 hiperfonética e batimento de VD.
No entanto, o mecanismo de base é bem diferente...
Ao contrário da SHP, não temos uma vasodilatação do leito
pulmonar, mas sim uma vaso constrição. Embora, o predo‐ 
mínio nestes pacientes seja de substâncias vasodilatadoras, por
vezes, algumas substâncias vaso constritoras produzidas pela
circulação esplâncnica também podem chegar à circulação
pulmonar, levando ao aumento da pressão neste local.
Inicialmente, a Hipertensão Pulmonar (HP) é reversível; no
entanto, com o tempo vai levando à proliferação endotelial,
vasoconstrição, trom bose in situ, obliteração dos vasos e HP
irreversível.
Atualmente, o tratamento é feito com base no que se conhece
para a hipertensão pulmonar idiopá tica, baseado na
anticoagulação e em drogas vasodilatadoras como epoprostenol,
bosentan e silde nafil. Como a pressão pulmonar arterial média
> 50-60 mmHg constitui uma contraindicação para o
transplante, o procedi mento pode não ser possível para esta
condição.
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA –
INTO – RJ
Paciente com cirrose alcoólica, classificado como Child-Pugh C,
evoluiu com platipneia e ortodeoxia. Qual síndrome de
comprometimento orgânico extra-hepática está presente neste
caso?
a) Encefalopatia hepática.
b) Gastropatia hepática.
c) Cardiomiopatia cirrótica.
d) Síndrome hepatorrenal.
e) Síndrome hepatopulmonar.
R. Uma das complicações da doença hepática crônica que
cursa com hipertensão porta (com ou sem cirrose) é a
chamada Síndrome Hepatopulmonar (SHP), a qual surge às
custas da dilatação grosseira de capilares e vasos pré-capilares
da circulação pulmonar. Para considerarmos a presença de
SHP, o paciente deve apresentar a seguinte tríade: doença
hepática, comprometimento da oxigenação e anormalidades
vasculares intrapulmonares (referidas como dilatações
vasculares intrapulmonares). Dentre as manifestações clínicas,
existem duas que sempre devem levar a suspeição do
diagnóstico: platipneia (dispneia induzida pela ortostase, que
melhora com o decúbito) e ortodeoxia (queda da saturação em
mais de 5% quando o paciente vai da posição supina para
posição sentada ou de pé), ambas associadas a alterações de
perfusão pulmonar que ocorrem em decorrência das
dilatações vasculares intrapulmonares. Resposta: letra E.
DESNUTRIÇÃO
O paciente com cirrose hepática é caracteristicamente
desnutrido e hipercatabólico. Dentre os diversos fatores
associados à desnutrição, incluem-se baixa ingestão de
alimentos, alteração na mucosa absortiva intestinal e alterações
no metabolismo proteico. Esse foi um dos motivos pelo qual a
restrição proteica, uma prática muito utilizada no passado em
pacientes hepato patas, caiu por terra.
COAGULOPATIA
A coagulopatia da disfunção hepática grave ocorre pela redução
na síntese dos fatores da coagulação. De todos eles, o fator VII é
quem tem a meia-vida mais curta (seis horas). Como o fator VII
é o primeiro a se reduzir na insuficiência hepática, o primeiro
exame a ser alterado é o tempo de protrombina (TAP), que
avalia a via extrínseca da coagulação. Em seguida, como os
outros fatores da coagulação também acabam sendo reduzidos,
o Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT) – que avalia a via
intrínseca – também pode se alterar. O sangramento, nestes
casos, deve ser tratado com reposição de plasma fresco
congelado – o único que fornece todos os fatores da coagulação.
Não adianta fazer crioprecipitado (que contém apenas os
fatores I – fibrinogênio –, VIII e XIII).
Os hepatopatas ainda podem ter o TAP alargado por outra
condição: a colestase! A colestase (intra ou extra-hepática) reduz
a secreção de sais biliares, fundamentais para a absorção das
vitaminas lipossolúveis, como a vitamina K. A má absorção da
vitamina K pode causar uma coagulopatia pela redução da
síntese dos fatores II, VII, IX e X. O coagulograma pode ser muito
parecido com o da insuficiência hepática.
TAP alargado: disfunção hepática pura ou colestase
associada?
Como os achados clássicos de colestase (icterícia, acolia
fecal) nem sempre estão presentes, todo hepatopata com TP
alargado deve ser submetido a uma prova terapêutica com
vitamina K exógena, dose única de 10 mg, SC ou IV,
obtendo-se novo TP (INR) 24h depois. Se houver uma
resposta significativa do coagu lograma, há uma boa chance
de o paciente ter colestase, mesmo que subclínica...
ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS
A prevalência de anemia nos pacientes hepatopatas crônicos
gira em torno de 75%, sendo a hepatopatia alcoólica a causa
mais associada. Na maioria dos casos, o mecanismo da anemia é
dilucional, como resposta à retenção hidrossalina caracte rística
da hipertensão porta. No entanto, a anemia do hepatopata é
multifatorial, sendo os outros fatores envolvidos:
a) Redução da vida média das hemácias de 100-120 para 20-30
dias devido a: (1) hiperesple nismo (esplenomegalia conges‐ 
tiva ou hemólise); (2) alterações no metabolismo eritrocitário,
tornando as hemácias instáveis; e (3) alterações da
composição lipídica de suas membranas, com aumento do
teor de colesterol e lecitina.
b) Redução da resposta eritropo iética à anemia devido: (1)
efeito direto do álcool na medula óssea; (2) anemia
megaloblástica por carência de folato; (3) anemia ferropriva
por sangramento crônico, geralmente proveniente do trato
digestivo alto (varizes, doença ulcerosa); e (4) queda da
produção da eritropoetina hepática.
E quais são as características dessa anemia?
O quadro costuma ser leve ou moderado, com achados caracte‐ 
rísticos de uma anemia normo cítica ou macrocítica, com o
índice de reticulócitos corrigido elevado, em torno de 8,5%
(variação entre 2,5-24%). A macrocitose ocorre em 30-50% dos
casos, geralmente não excedendo o limite de 115 fl.
Pancitopenia ou bicitopenia (devido à esplenomegalia e ao
hiperesplenismo) podem ser encontradas, embora raramente
necessitem de tratamento.
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No esfregaço do sangue periférico, podemos encontrar:
(1) Macrócitos finos (hemácias com diâmetro aumentado,
porém com VCM normal – este achado é comum, ocorrendo
em cerca de 60% dos casos);
(2) Hemácias em alvo (o mecanis mo é o aumento da superfície
da hemácia, devido ao acúmu lode lipídios na membrana,
em relação ao volume corpus cular); e
(3) Acantócitos (indica hemólise grave, ocorrendo em apenas
5% dos pacientes).
Você já ouviu falar na síndrome de Zieve?
São episódios autolimitados de anemia hemolítica aguda, que
podem se desenvolver em etilistas crônicos, associados à
espleno megalia, à icterícia e à hiper lipidemia. A hepatopatia é
apenas leve ou incipiente, geralmente com o predomínio de
esteatose hepática. A patogênese desta anemia é desconhecida.
DOENÇA ÓSSEA
Osteoporose é uma condição comum entre pacientes com
colestase crônica, devido à má absorção da vitamina D
lipossolúvel e redução da ingesta de cálcio. O tratamento não
difere do utilizado em pacientes sem hepatopatias e consiste na
utilização de bisfosfonatos.
CARCINOMA HEPATOCELULAR
A cirrose é o principal fator predisponente para o hepatocar‐ 
cinoma.
As principais condições associadas são:
● Hepatite viral crônica (B e C);
● Álcool;
● NASH (esteato-hepatite não alco ólica);
● Hemocromatose hereditária;
● Hepatite autoimune;
● Deficiência de alfa-1-antitripsina; e
● Colangite biliar primária.
Abordaremos com detalhes cada uma dessas condições na Seção
3 deste módulo. Quanto ao hepato carcinoma, voltaremos a falar
dele dentro do módulo de "Onco logia".
A SÍNDROME DA HIPERTENSÃO
PORTA
V amos continuar nosso módulo voltado para as
hepatopatias crônicas e cirrose com a síndrome de Hipertensão
Porta (HP). Para fins didáticos, ela será dividida em dois
momentos. No primeiro, serão abordadas as características
gerais deste sistema venoso, incluindo anatomia, fisiopatologia,
classificação, etiologia e manifestações clínicas associadas. No
segundo momento, daremos ênfase às duas manifestações
clínicas da HP mais cobradas nos concursos de residência
médica: ascite e varizes esofagogástricas. Confiram!
VIDEO_03_MEDCIR01
SAIBA MAIS
Até 50% dos pacientes cirró ticos apresentam algum grau de
disfunção cardíaca. Nesses pacientes, devido à vasodila tação,
sabemos existir um consequente estado hiperdinâ mico. No
entanto, ainda assim, os tecidos periféricos mostram uma
perfusão reduzida, carac terizando uma insuficiência cardíaca
de alto débito. Esta forma é chamada de "cardio miopatia
cirrótica". O quadro é insidioso e os pacientes costu mam falecer
mais pela doença hepática que pela cardiopatia.
HIPERTENSÃO PORTA
SISTEMA PORTA
Veia mesentérica superior + veia esplênica.
HIPERTENSÃO PORTA
Gradiente de pressão venosa hepática > 5 mmHg.
● Formação de varizes > 10 mmHg.
● Ruptura de varizes > 12 mmHg.
CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTA
● Pré-hepática: trombose de veia porta; trombose de veia
esplênica; esplenomegalia maciça.
● Intra-hepática: esta categoria é ainda subdividida em três
componentes:
Pré-sinusoidal: esquistossomose, fibrose hepática
congênita, sarcoidose etc.
Sinusoidal: CIRROSE.
Pós-sinusoidal: síndrome veno-oclusiva.
● Pós-hepática: síndrome de Budd-Chiari, obstrução de veia
cava inferior, congestão direita crônica.
EXAME PARA AVALIAÇÃO INICIAL
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INTRODUÇÃO
Você sabia que o termo "sistema porta" tem um significado
específico? Veja, qual é o normal e qual é o esperado, quando
pensamos nos processos de circulação e nutrição dos tecidos?
Um vaso (artéria) leva sangue rico em oxigênio e nutrientes do
coração para determinado tecido e, dando sequência, um outro
vaso (veia) recolhe este sangue e o reconduz novamente em
direção ao coração. Assim, a microcirculação (onde as "trocas"
acontecem) fica disposta classicamente no ponto exato entre o
sistema arterial e venoso.
Em determinadas situações, entretanto, no trajeto de retorno ao
coração, o sangue, após percorrer uma rede de capilares,
encontra novamente um vaso venoso calibroso para chegar a
outra rede de capilares. É como se este vaso formasse um
caminho direto, uma "porta" entre os dois sistemas capilares... A
isto chamamos de "sistema porta" 
Figura 1: A microcirculação. A) Padrão habitual; B) Sistema
"porta".
Abordaremos aqui o sistema porta mais conhecido, que é
certamente o porta-hepático, que comunica os capilares
mesentéricos aos sinusoides hepáticos. Mas é necessário
entendermos que existem outros também muito importantes,
como o sistema porta hipotalâmico-hipofisário, responsável
pela condução de hormônios controladores do hipotálamo à
hipófise.
Neste momento, alguém poderia indagar: mas qual seria a razão
de uma ligação direta entre essas redes de capilares, ainda mais
de sangue venoso? Esta é uma ótima pergunta, e realmente não
existem muitas razões... Agora veja o caso do fígado, por
exemplo: como é que este órgão seria capaz de exercer as suas
funções, como a de defesa do nosso organismo, se o vaso que
traz o sangue que vem do mesentério (intestino delgado)
contendo todos os produtos de nossa alimentação (incluindo
toxinas), não se capilarizasse para banhar, difusamente, a
massa de hepatócitos? Como que o fígado, grande maestro do
metabolismo intermediário, faria para controlar os nutrientes
ingeridos (carboidratos, proteínas e gorduras) se não fosse o
sistema porta-hepático?
O sistema porta-hepático viabiliza um fenômeno tão conhecido
quanto importante: a "primeira passagem no fígado" – ou seja,
toda substância que chega pelo trato gastrointestinal (incluindo
medicamentos) e é absorvida pelo intestino, antes de circular
pelo corpo, tem que, obrigatoriamente, passar pelo fígado. O
sistema porta-hepático coloca o fígado em posição militarmente
estratégica...
Vamos revisar as características gerais e os aspectos mais
importantes da anatomia deste sistema venoso. Apesar de
possíveis variações anatômicas, podemos dizer o que
habitualmente ocorre...
USG com Doppler.
EXAME PARA PROGRAMAÇÃO CIRÚRGICA
Angiografia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
(1) Ascite.
(2) Circulação colateral (abdominal, esofágica, gástrica,
anorretal, retroperitoneal, renal).
(3) Esplenomegalia.
(4) Encefalopatia hepática.
(FIGURA 1).
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O fígado recebe cerca de 1.500 ml de sangue por minuto. Para se
ter uma ideia, isto representa cerca de 25% do débito cardíaco.
Mas este fluxo não chega através de um vaso único, como
acontece com a maioria dos outros órgãos. Na verdade, existem
duas fontes que alimentam o fígado: a veia porta, responsável
por 75% do fluxo, e a artéria hepática, responsável pelos 25%
restantes.
Prestaram atenção neste conceito? A artéria hepática compõe
um dos três ramos do tronco celíaco, junto com a artéria
gástrica esquerda e a artéria lienal ou esplênica. Mas não é ela
quem está em destaque, e sim a veia porta, que é uma grande
veia abdominal, formada pela confluência das veias
mesentérica superior e esplênica. A veia gástrica esquerda
(ou coronária) é responsável pela drenagem do esôfago distal e
da pequena curvatura, entrando diretamente na veia porta logo
após a sua formação. A veia mesentérica inferior geralmente
drena para a veia esplênica 
Figura 2.
CONCEITO 1: o parênquima hepático é "sustentado"
principalmente por sangue venoso!
CONCEITO 2: VEIA PORTA = VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR
+ VEIA ESPLÊNICA.
Outro conhecimento fundamental, principalmente para as
intervenções cirúrgicas, são as relações topográficas. A veia
porta é formada atrás do colo pancreático, na altura da segunda
vértebra lombar e corre no interior do ligamento
hepatoduodenal junto com o colédoco e a artéria hepática. Seu
comprimento vai de 6 a 8 cm, com diâmetro médio de 1 cm. Ao
chegar ao hilo, a veia porta se divide nos ramos direito e
esquerdo e, diferente do sistema arterial hepático e da via
biliar, sua anatomia é menos sujeita a variações. Observe a
Naturalmente, a pressão no sistema porta é baixa já que os
sinusoides hepáticos praticamente não oferecem resistência ao
fluxo. Dessa forma, a hipertensão porta começa quando existe
obstrução de seu fluxo em algum ponto. Geralmente essa
obstrução se dá pela distorção da arquitetura hepática por
fibrose e nódulos de regeneração. No entanto, a obstrução não é
o único fator a atuar na fisiopatologia da HP!Outro fator muito
importante associado é o aumento do fluxo sanguíneo portal
secundário à vasodilatação esplâncnica.
Apesar de o mecanismo não ser bem conhecido, os principais
fatores atribuídos à vasodilatação são: ação do glucagon, óxido
nitroso e prostaciclinas e baixa sensibilidade a catecolaminas.
Para completar, eis um conceito descrito mais recentemente:
com o aumento da pressão portal e dilatação de vasos
preexistentes, ocorre também liberação de fatores angiogênicos
(ex.: VEGF) que propagam a formação de varizes.
Mas qual é a pressão normal do sistema porta?
Embora exista alguma discordância entre diferentes
referências, podemos dizer que ela é baixa, situando-se entre 3-
5 mmHg.
E como medir a pressão no interior do sistema porta?
Embora raramente necessário, podemos medir a pressão portal
de duas formas principais:
(1) Aferição direta: menos utilizada, através de cateterismo
trans-hepático percutâneo ou durante a cirurgia com "agulha
fina", diretamente sobre a veia porta; ou
(2) Aferição indireta (gradiente): através da punção da veia
jugular e da passagem de um cateter balonado pelo sistema
cava superior até as veias hepáticas, ocluindo um de seus
ramos. A pressão sentida na ponta do balão equivale à pressão
sinusoidal. Aos que gostam de terapia intensiva, seria
semelhante à avaliação da pressão capilar pulmonar para aferir
a pressão do átrio esquerdo... Para aprimorar a avaliação, faz-se
a medida com o balão desinsuflado e insuflado. A partir da
diferença entre as duas medidas, estabelece-se o Gradiente de
(FIGURA 2)!
FIGURA 2.
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Pressão Venosa Hepática (GPVH). Esta é a forma mais acurada
de realizar a medida. No entanto, por aferir no território supra-
hepático, não é capaz de detectar quadros onde a hipertensão
porta tiver origem pré-sinusoidal.
Outras formas propostas e ainda carentes de maior validação
seriam: medida da pressão intravariceal pela endoscopia
digestiva, alguns parâmetros da USG com Doppler e contagem
de plaquetas no sangue periférico.
Quando eu estou autorizado a dizer que existe hipertensão
porta?
Já podemos dizer que há aumento da pressão no sistema porta
quando o gradiente de pressão venosa hepática for superior
a 5 mmHg. Ou então, o que quase ninguém faz, pela medida
direta na pressão porta durante a cirurgia acima de 20 mmHg
ou, ainda, uma pressão esplênica acima de 15 mmHg. A partir
daí, teremos elevações subsequentes acompanhadas da
formação e rupturas das varizes.
Hipertensão Porta: Pressão > 5 mmHg
Formação de Varizes: Pressão > 10 mmHg
Ruptura de Varizes: Pressão > 12 mmHg
Mas preciso sempre medir a pressão no sistema porta para
diagnosticar hipertensão porta?
Não! E é importante que você entenda isso. Na prática clínica,
apesar de existirem diversos métodos e um extenso arsenal
diagnóstico de imagem (invasivos e não invasivos), a
confirmação da hipertensão porta é sempre feita de forma
indireta, através da identificação de uma ou mais de suas
complicações, em especial as varizes de esôfago, a
esplenomegalia, as colaterais abdominais e a ascite.
O principal método de imagem para avaliação de hipertensão
porta é a ultrassonografia com Doppler. Ela é capaz de
identificar a direção e a velocidade do fluxo pela veia, além de
visualizar outras importantes estruturas como baço, fígado e
detectar a presença de ascite em estágios mais precoces.
VIDEO_04_MEDCIR01
Veja mais alguns detalhes no quadro...
● A USG com Doppler é o método de escolha para acessar o
sistema porta. A não visualização da veia porta é um dado
sugestivo de trombose deste vaso. Uma veia porta normal
aumenta seu calibre em resposta à alimentação (hiperemia
reativa) e a ausência dessa resposta também é sugestiva de
hipertensão porta. A fluxometria pelo Doppler permite
ainda uma estimativa do fluxo porta, que pode ter sentido
hepatopetal (em direção ao fígado – indivíduos normais e
alguns casos de HP) ou hepatofugal (contrário ao fígado –
hipertensão porta).
● A Endoscopia Digestiva Alta está sempre indicada na
suspeita ou após o diagnóstico de HP. A presença de varizes
esofagogástricas (esofagianas e/ou gástricas) sela o
diagnóstico de hipertensão porta!! No entanto, uma
proporção variável de pacientes com HP não possui varizes.
Veja mais detalhes adiante dentro do tópico "Varizes
Hemorrágicas".
● A USG Endoscópica tem sido utilizada como instrumento
adicional para avaliar alguns aspectos das varizes
esofagianas. Ela permitiria identificar pacientes sob maior
risco de sangramento de acordo com a área seccional das
varizes, fluxo pelas veias gástrica esquerda, ázigos e
paraesofagianas. Além disso, a medida da pressão
transmural permite a estimativa da tensão na parede do
vaso e constitui atualmente num importante preditor de
sangramento.
● A Angio-TC e Ressonância Magnética são métodos não
invasivos capazes de delinear o sistema porta.
Diagnosticam com elevada acurácia a trombose de veia
porta, além de determinar a patência de derivações
cirúrgicas. Ao contrário da USG, esta técnica não apresenta
limitações devido à obesidade, experiência do examinador e
presença de gás intestinal, embora sejam exames de alto
custo e problemas inerentes.
● A Angiografia é um método radiológico invasivo capaz de
delinear a anatomia das colaterais do sistema porta, a
patência dos vasos, a presença de aneurismas, fístulas e
lesões vasculares intra-hepáticas. A angiografia de fase
venosa pode ser realizada após a injeção seletiva de
contraste na artéria mesentérica superior e esplênica. Este
exame nos permite uma definição correta da anatomia,
sendo utilizado no planejamento cirúrgico da hipertensão
porta.
Alerta: chegamos a um ponto crucial para o entendimento
deste assunto. Se você está cansado, não prossiga! Tome uma
xícara de café, descanse uns cinco minutos e volte com toda a
atenção necessária. No mais, seguimos!
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MULLER – UFMT
A formação de varizes de esôfago e a ocorrência de
sangramento varicoso em pacientes portadores de cirrose na
forma sinusoidal e pós-sinusoidal estão relacionadas,
respectivamente, a valores do gradiente de pressão porta a
partir de:
a) 10 mmHg e 12 mmHg.
b) 4 mmHg e 7 mmHg.
c) 6 mmHg e 9 mmHg.
d) 5 mmHg e 10 mmHg.
e) 2,5 mmHg e 5 mmHg.
R. Hipertensão porta é definida quando o gradiente de pressão
no sistema está acima de 5 mmHg. No entanto, as varizes só
começam a aparecer quando o gradiente de pressão chega a 10
mmHg, com risco de ruptura e sangramento quando este
gradiente ultrapassa 12 mmHg. Logo, resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES –
UFES
A formação da veia porta decorre mais comumente pela
confluência de:
a) Veia mesentérica superior e veia esplênica.
b) Veia mesentérica superior e veia mesentérica inferior.
c) Veia mesentérica inferior e veia esplênica.
d) Veia mesentérica inferior e veia pancreática inferior.
e) Veia mesentérica superior e veia pancreática inferior.
R. Vamos aproveitar a questão e rever alguns detalhes
anatômicos! Pela veia porta chega ao fígado todo material
absorvido nos intestinos, com exceção de parte dos lipídios
que são transportados por via linfática. Graças a essa
característica, ele se encontra em posição privilegiada para
metabolizar e acumular nutrientes e neutralizar e eliminar
substâncias tóxicas absorvidas. A veia porta é formada pela
junção da veia mesentérica superior e veia esplênica e se
dirige para o lobo direito na medida em que se aproxima do
porta-hepatis. Ramifica-se num tronco curto direito (lobo
superior D, área à direita da vesícula, porção anterossuperior
do fígado) e num tronco esquerdo mais longo (região lateral do
lobo E, lobos quadrado e caudado). Cada ramo terminal tem
um território nitidamente definido. A artéria hepática e seus
ramos são bem menos constantes. Em 55% das pessoas ela se
origina diretamente da artéria celíaca, mas, no restante, pode
se originar da mesentérica superior, gastroduodenal,gástrica
D ou E ou até mesmo da aorta. Dentro do fígado, seguem os
ramos da veia porta. A maior parte do fluxo vai para o
estroma, ductos biliares e vesícula biliar. As veias hepáticas
são retas e drenam posteriormente para a veia cava posterior
(a D drena o lobo superior D, a E drena o lobo E e a
intermediária drena a área suprida pelos ramos D e E da veia
porta).
Resposta: letra A.
ETIOLOGIA
Na prática clínica, quando estamos diante de um paciente com
sinais e sintomas clínicos evidentes de HP, devemos lembrar que
em algum ponto deste sistema existe uma obstrução, mesmo
que parcial. E é justamente este simples conhecimento que nos
ajudará a "mapear" o ponto de obstrução.
Para isso, podemos dividir a hipertensão porta em três grupos,
de acordo com o local da obstrução ao fluxo: (1) Pré-hepática;
(2) Intra-hepática; (3) Pós-hepática. As condições intra-
hepáticas respondem por 95% dos casos de HP, representadas
basicamente pela cirrose hepática. Como o sinusoide hepático
assume papel central na HP, podemos fazer mais uma divisão; a
do compartimento intra-hepático em mais outros três: pré-
sinusoidal, sinusoidal e pós-sinusoidal.
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A cirrose hepática é a causa mais comum de
hipertensão porta, que se desenvolve em 60% destes
pacientes!
Obviamente, nem sempre essas divisões e classificações são tão
rigorosas, e algumas doenças podem ter mais de um mecanismo
levando ao aumento da pressão portal. Por exemplo, a cirrose,
principal causa de HP, gera mecanismos tanto pré quanto pós-
sinusoidais. E é exatamente por esta razão que, como veremos
mais adiante, o seu quadro clínico pode conter todas as
manifestações possíveis para um paciente com HP.
HIPERTENSÃO PORTA PRÉ-HEPÁTICA
Trombose de Veia Porta
A principal condição associada à trombose da veia porta é o
estado de hipercoagulabilidade (ver tabela). Mesmo nas
crianças, onde a trombose de veia porta representa até 50% das
causas de HP (e tem sua origem a partir da infecção da veia
umbilical), os estados pró-trombóticos costumam estar
associados. Um dado mais recente, resultado do
desenvolvimento de novas técnicas de imagem, é o fato de que a
prevalência da trombose em cirróticos é ainda maior do que
mostravam as séries anteriores. Além disso, a associação com o
carcinoma hepatocelular seria menos contundente do que se
imaginava no passado. A trombose crônica da veia porta leva a
uma dilatação das veias colaterais, descrita como transformação
cavernomatosa. Clinicamente, chamam atenção as varizes
hemorrágicas. O aparecimento de dor abdominal pode levantar
a suspeita de isquemia mesentérica por extensão do trombo até
a veia mesentérica superior.
O tratamento da TVP está baseado no controle e na prevenção
do sangramento pelas varizes esofágicas. Pacientes com quadro
pró-trombótico de base e cujas varizes sejam de pequeno
calibre devem ser anticoagulados. Embora os betabloqueadores
também sejam eficazes na prevenção do sangramento, a
abordagem direta mais comum para as varizes é a endoscópica.
Pacientes refratários podem ser manejados com cirurgia de
derivação portossistêmica, mas a TIPS (derivação
portossistêmica transjugular intra-hepática) não costuma ser
indicada na trombose venosa portal.
Principais Causas de Trombose de Veia Porta
Cirrose.
Estados de Hipercoagulabilidade:
● Doenças Mieloproliferativas: policitemia vera;
trombocitemia essencial; hemoglobinúria paroxística
noturna.
● Trombofilias: deficiência de proteína C, S ou antitrombina
III; fator V de Leiden; mutação no gene da protrombina
(G20210A).
● Gravidez/uso de contraceptivos.
Doenças Inflamatórias: doença intestinal inflamatória;
pancreatite.
Procedimentos: esplenectomia; transplante de fígado;
TIPS.
Infecção.
Trauma Abdominal.
Trombose de Veia Esplênica (HP Segmentar)
A chave para suspeitar de trombose de veia esplênica é o
aparecimento de varizes hemorrágicas de fundo gástrico
isoladas, em pacientes com função hepática normal. A presença
desse tipo de varizes ocorre pelo fato das veias gástricas curtas,
responsáveis pela drenagem do fundo gástrico, serem
tributárias da veia esplênica.
No entanto, o achado das varizes gastroesofágicas é comum e
não exclui o diagnóstico de hipertensão segmentar.
Atenção: as doenças do pâncreas representam a principal
causa dessa condição, sendo a pancreatite crônica a mais
CAUSAS DA HIPERTENSÃO PORTA
Pré-hepática ● Trombose de veia porta.
● Trombose de veia esplênica.
● Aumento do fluxo portal (ex.:
esplenomegalia maciça).
Intra-hepática ● Pré-sinusoidal:
Esquistos somose.
Fibrose hepática congênita.
Outros: sarcoidose, colangite
biliar primária, hiperplasia
nodular regenerativa, doença
de Wilson, carcinoma
hepatocelular.
● Sinusoidal:
Cirrose hepática.
● Pós-sinusoidal:
Síndrome veno-oclusiva.
»
»
»
»
»
Pós-hepática ● Síndrome de Budd-Chiari.
● Obstrução da veia cava inferior.
● Congestão direita crônica
(cardiomiopatia restritiva,
pericardite constrictiva, ICC
grave).
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comum. Como as varizes são de difícil tratamento endoscópico
e, por se tratar de um distúrbio segmentar, a esplenectomia é o
melhor tratamento.
TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA
=
Hipertensão Segmentar (Varizes de fundo gástrico
isoladas) + Função Hepática Normal
=
DOENÇAS PANCREÁTICAS/ESPLENECTO MIA
Condições que Aumentam o Fluxo Portal
Grupo representado pelas fístulas arteriovenosas e pela
esplenomegalia de grande monta. É importante perceber que,
apesar dessas condições elevarem o fluxo venoso portal,
raramente levam a um quadro real de hipertensão porta, por
conta da baixa resistência no sistema.
Fístula Arteriovenosa Esplâncnica: pode ser congênita ou
adquirida. Um exemplo de causa congênita é a telangiectasia
hereditária familiar. Os casos adquiridos incluem os
traumatismos abdominais, a ruptura de aneurismas de artéria
ou veia esplênica e o carcinoma hepatocelular. As fístulas
podem estar presentes no baço ou no leito vascular esplâncnico
e as varizes hemorrágicas podem vir acompanhadas de dor
abdominal no quadrante superior direito e sopro abdominal.
Esplenomegalia de Grande Monta: nesses casos, o fluxo
hiperdinâmico é proveniente da veia esplênica a partir do baço
aumentado. Ocorre em uma minoria de pacientes com
esplenomegalia e as principais condições associadas são:
leucemia mieloide crônica, linfomas, doença de Gaucher,
policitemia vera e metaplasia mieloide. A esplenectomia pode
normalizar a pressão em alguns pacientes, embora seja comum
nas doenças hematológicas já encontrarmos resistência intra-
hepática por infiltração do parênquima.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SANTA CATARINA – HU – UFSC
Assinale a alternativa que completa CORRETAMENTE a frase a
seguir. Paciente masculino, 45 anos de idade, com história de
etilismo, apresenta quadros repetidos de hemorragia digestiva
alta. Sua história clínica sugere fortemente pancreatite
alcoólica. A endoscopia digestiva alta mostra varizes de fundo
gástrico cujo sangramento foi controlado previamente por
medicamentos. Foi realizada uma esplenoportografia que
mostrou veia mesentérica superior e veia porta pérvias. A veia
esplênica não foi visualizada. O tratamento definitivo mais
adequado para este paciente é:
a) Esplenectomia.
b) Anastomose portocava laterolateral.
c) Shunt esplenorrenal distal.
d) Shunt mesentérico-cava.
e) Terapia prolongada com betabloqueadores.
R. A questão deixa claro que estamos diante de um paciente
com pancreatite crônica. As varizes de fundo gástrico isoladas
são francamente sugestivas de trombose de veia esplênica, o
que vem a ser confirmado pela ausência de fluxo na
venografia. Frente ao quadro de hipertensão porta segmentar
por trombose da veia esplênica, os tratamentos
medicamentosos e a escleroterapia possuem um resultado
pobre e o tratamento definitivo é feito pela esplenectomia.
Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL MATERNIDADE THEREZINHA DE JESUS SUPREMA –
MG
Paciente de 38 anos de idade, alcoolistacrônico, com história
de dor em andar superior do abdome, esporádica e de fraca
intensidade, cuja endoscopia digestiva alta revelou varizes de
fundo gástrico, sem varizes de esôfago. A hipótese diagnóstica
mais provável é:
a) Pancreatite crônica com trombose de veia gástrica direita.
b) Pancreatite crônica com trombose de veia porta e/ou
esplênica.
c) Cirrose hepática com hipertensão porta.
d) Esquistossomose hepatoesplênica.
R. Temos um paciente com varizes de fundo gástrico isoladas.
Nesta situação, devemos sempre suspeitar de uma causa
localizada de hipertensão porta – a trombose de veia
esplênica! Isso se justifica pelo fato de as veias gástricas curtas,
responsáveis pela drenagem do fundo gástrico, serem
tributárias da veia esplênica. As doenças do pâncreas, pela
proximidade anatômica, representam a principal causa dessa
condição, sendo a pancreatite crônica a mais comum.
Resposta: letra B.
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HIPERTENSÃO PORTA INTRA-HEPÁTICA
Pré-sinusoidal
A principal condição que determina HP intra-hepática pré-
sinusoidal é a esquistossomose. Além dela, podemos citar a
síndrome de Banti e algumas situações específicas, como a fase
pré-cirrótica da colangite biliar primária e alguns casos de
sarcoidose. Entretanto, antes de analisarmos estas condições em
maior detalhe, responda a uma pergunta: qual é a diferença
entre obstruir a veia porta antes de sua entrada no parênquima
hepático, e obstruir, difusamente, cada um dos seus ramos
microscópicos dentro do fígado (espaços-porta)? Nenhuma! Em
resumo, as formas de hipertensão porta pré-sinusoidais intra-
hepáticas têm as mesmas características do que a trombose de
veia porta. Na verdade, como explicado anteriormente, o
divisor de águas para as manifestações clínicas da HP é o
envolvimento dos sinusoides hepáticos...
Apenas para recordar: a ascite depende do extravasamento de
líquido (linfa) dos sinusoides hepáticos para a cavidade
peritoneal. Portanto, as obstruções pré-sinusoidais não
costumam apresentar ascite. Excepcionalmente, ela pode ocorrer
nos casos mais graves que desenvolvem hipoalbuminemia ou
cirrose. Nestes casos, o líquido ascítico terá origem nos
sinusoides mesentéricos.
Esquistossomose mansônica hepatoesplênica: essa condição
será revista no módulo de "Síndrome Diarreica". No momento,
devemos apenas nos lembrar de que se trata de doença
endêmica no Brasil, causada pelo Schistosoma mansoni. Pode se
apresentar de forma aguda (dermatite cercariforme e febre de
Katayama) e crônica (formas intestinal e hepatoesplênica). A
hipertensão porta está presente nos pacientes cronicamente
infestados, em que os ovos do Schistosoma carreados do
intestino ao fígado pelo sistema porta, embolizam ainda nas
áreas pré-sinusoidais (espaços-porta) devido ao seu tamanho
(150 x 60 μm). A deposição destes ovos nas vênulas pré-
sinusoidais levam a uma inflamação do tipo granulomatosa.
Num segundo momento, desenvolve-se um processo de fibrose
periportal, conhecido como fibrose de Symmers, dependente de
fatores genéticos e da interação entre linfócitos T e fibroblastos.
A arquitetura lobular não é alterada e a cirrose hepática só
ocorre quando distúrbios nutricionais ou agentes infecciosos
(hepatite B ou C) estão associados.
Fibrose hepática não cirrótica (síndrome de Banti):
compreende doenças raras caracterizadas por fibrose hepática
difusa ou localizada, na ausência de atividade nodular
regenerativa. A síndrome de Banti constitui o tipo idiopático e
pode ter três variantes: fibrose e fleboesclerose intra-hepática,
esclerose portoesplênica e trombose portoesplênica (podendo
ser encarada também como uma condição pré-hepática). Esta
síndrome, inicialmente descrita na Ásia (especialmente Índia e
Japão), agora é reconhecida em outros países, como os EUA.
Predomina em pessoas jovens e tem as mesmas características
clínicas e patológicas da esquistossomose hepatoesplênica. A
causa não é bem definida na maioria dos casos, embora possa
estar relacionada à intoxicação por arsênio, exposição ao
cloreto de vinila (composição do termoplástico PVC) e
hipervitaminose A. A fibrose hepática congênita é uma entidade
que pode vir associada à doença policística hepática e renal.
Condições Diversas:
Sarcoidose: manifestação rara da sarcoidose hepática, sendo
muito mais frequente o envolvimento histológico sem sintomas
clínicos. Quando ocorre, é decorrente da proximidade entre os
granulomas periféricos e as vênulas do espaço-porta.
Hiperplasia nodular regenerativa: descrita em condições
cujo fluxo sanguíneo para o parênquima hepático esteja
diminuído de maneira não uniforme. As principais causas são
as doenças do colágeno (artrite reumatoide – síndrome de
Felty), aterosclerose, vasculites, ICC, diabetes e idade avançada.
Como consequência do hipofluxo, ocorreria uma transformação
nodular sem tecido fibroso. Embora os sinusoides também
possam ser acometidos, os espaços-porta são os mais afetados,
gerando uma HP pré-sinusoidal.
Colangite biliar primária (fase pré-cirrótica): a inflamação
dos ductos bilíferos que ocorre na fase inicial (pré-cirrótica)
compromete também as vênulas adjacentes, determinando HP
pré-sinusoidal. Com a cirrose já estabelecida, o componente
sinusoidal passa a assumir maior importância.
Doença de Wilson (fase pré-cirrótica): as lesões pela doença
de Wilson são predominantemente pré-sinusoidais, embora
acometimento sinusoidal também possa ser encontrado.
Malignidade hepática: pode levar à HP por diversos
mecanismos: formação de fístula entre artéria hepática e veia
porta, compressão do tronco porta, trombose das vênulas porta,
etc. Um quadro característico é o do paciente com cirrose
compensada cuja HP se agrava (ex.: ascite refratária), podendo
representar a manifestação inicial do hepatocarcinoma.
Peliosis hepatis: lesão histológica rara do fígado caracterizada
pelo surgimento de cistos cheios de sangue de diversos
tamanhos, que ocupam espaço nos lóbulos hepáticos. Sua
origem pode ocorrer pela lesão e dilatação dos sinusoides. A HP
não costuma chamar a atenção nesses pacientes. As principais
causas incluem a toxicidade pela azatioprina em
transplantados, aids, tuberculose, doença de Hodgkin e
esteroides anabolizantes.
"Sinusoidal"
Este item trata, na verdade, da principal causa de hipertensão
porta: a CIRROSE HEPÁTICA. A classificação é simbólica (e por
isto está entre aspas), já que esta condição é marcada por
apresentar um formato misto de lesão hepática. Melhor
dizendo, a distorção originada pela fibrose do tecido hepático
gera comprometimento (obstrução) tanto pré quanto pós-
sinusoidal. O resultado é o desenvolvimento de uma síndrome
de HP rica em sinais e sintomas. Os pacientes com cirrose
hepática e HP grave se apresentam tanto com ascite de difícil
controle (clássica das formas pós-sinusoidais) quanto com
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esplenomegalia importante e varizes gastroesofagianas
sangrantes (clássicas das formas pré-sinusoidais).
Pós-Sinusoidal
Doença hepática veno-oclusiva: distúrbio mais comumente
observado na doença enxerto vs. hospedeiro, sendo uma
complicação comum no transplante alogênico de medula óssea.
Outras causas incluem irradiação hepática e uso de um chá
jamaicano (bush tea disease ) que contém alcaloides de
determinadas plantas (crotalaria). Esta condição acomete
pequenas veias hepáticas, sendo caracterizada pela deposição
de matriz rica em fibronectina em torno das veias
centrolobulares (portanto pós-sinusoidal). Manifesta-se de
forma aguda com icterícia, hepatomegalia congestiva e
dolorosa, ascite e varizes esofagogástricas. A elevação de
transaminases e bilirrubina é um achado frequente.
HIPERTENSÃO PORTA PÓS-HEPÁTICA
Nestas condições, a obstrução ao fluxo portal encontra-se
"acima" do fígado. O que pode ocorrer nas veias hepáticas
(síndrome de Budd-Chiari), na veia cava inferior (que recebe a
confluência de todo o trato porta) ou mesmo no coração direito
(insuficiência cardíaca direita). O achado histológico da
obstrução pós-hepática é representadopor congestão sinusoidal
com áreas de infarto centrolobular.
Síndrome de Budd-Chiari
A veia hepática tem três ramos principais. A síndrome de Budd-
Chiari surge da trombose parcial ou completa de qualquer um
dos ramos da veia hepática ou da combinação entre eles. Está
associada aos estados de hipercoagulabilidade (doenças
mieloproliferativas, trombofilias, neoplasias e infecções) e,
assim como a doença veno-oclusiva, não possui achados
histológicos de cirrose. Clinicamente, temos uma ascite
volumosa que se acumula de forma subaguda (semanas a
meses), dor abdominal, hepatoesplenomegalia e, por último,
varizes hemorrágicas. Não é comum o surgimento de sinais de
insuficiência hepática fulminante. Devido à presença de
hepatomegalia congestiva, pode ser confundida com
insuficiência cardíaca, embora o ecocardiograma normal
diferencie as condições.
A USG hepática com Doppler é o primeiro exame a ser feito,
sendo que sinais sugestivos (trombo ou ausência de fluxo
hepático) podem aparecer na TC/RM. A venografia hepática,
além de confirmar o diagnóstico, pode auxiliar o tratamento,
que inclui a terapia da ascite e anticoagulação. A manutenção
de anticoagulação, mesmo após o transplante hepático, pode ser
necessária para muitos pacientes. A descompressão hepática
pode ser realizada por intervenção radiológica (stent,
angioplastia, TIPS) ou derivação cirúrgica, sendo o transplante
hepático reservado para os casos mais raros de falência
hepática.
Cuidado: alguns autores definem a síndrome de Budd-Chiari
como qualquer processo obstrutivo pós-sinusoidal, incluindo
a pericardite constrictiva e a doença veno-oclusiva.
Obstrução da Veia Cava Inferior (VCI)
Um dado sugestivo da obstrução de veia cava inferior é o
aparecimento de edema de membros inferiores e circulação
colateral no dorso. As principais causas são: trombose venosa,
compressão tumoral (ex.: carcinoma de células renais e
hepatocarcinoma), cistos e abscessos. No Japão e alguns países
africanos, a obstrução membranosa idiopática é a causa mais
comum, acometendo principalmente pacientes jovens. Quando
a obstrução da VCI está associada à oclusão da veia hepática
(síndrome de Budd-Chiari), apresenta evolução clínica mais
abrupta, com o surgimento mais precoce de sangramento por
varizes e ascite.
Doenças Cardíacas
Qualquer aumento de pressão nas cavidades direitas do coração
pode ser transmitido sequencialmente para as veias cava
inferior, hepática e porta. Forma-se assim um mecanismo de HP
pós-hepático. As causas incluem desde pericardite constrictiva
até cardiopatias orovalvares e cardiomiopatias. Embora
desenvolvam ascite, as varizes esofagogástricas só aparecem
naqueles indivíduos com doença hepática intrínseca que seja
capaz de gerar um gradiente portal significativo.
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL DA CRUZ VERMELHA DO PARANÁ – HCV-PR
Com relação aos agentes etiológicos da hipertensão porta, é
INCORRETO afirmar:
a) Pré-hepática: trombose de veia porta.
b) Intra-hepática pré-sinusoidal: esquistossomose.
c) Intra-hepática pós-sinusoidal: hepatite alcoólica.
d) Intra-hepática sinusoidal: síndrome de Budd-Chiari.
e) Pós-hepática: trombose da veia cava inferior.
R. A hipertensão porta pode ser dividida em: (1) pré-
sinusoidal, quando o processo patológico acomete o sistema
porta antes que os vasos deságuem nos espaços-porta; (2)
sinusoidal, quando o processo patológico está dentro do
espaço-porta; (3) pós-sinusoidal, quando o processo patológico
se localiza após os espaços-porta, dificultando o fluxo de
sangue a partir dessa estrutura. A trombose de veia porta é um
evento macroscópico pré-sinusoidal, na verdade, geralmente
"pré-hepático". A esquistossomose (pela deposição de ovos do
Schistosoma) obstrui o sistema porta antes que seus vasos
penetrem no espaço-porta propriamente dito e, por isso, a
hipertensão porta nesta situação é classificada como pré-
sinusoidal. Na hepatite alcoólica, a lesão do parênquima
hepático predomina na região centrolobular, o que dificulta a
drenagem venosa a partir dos espaços-porta causando
hipertensão intra-hepática pós-sinusoidal. Na trombose de
cava inferior, a ideia é semelhante ao que falamos sobre a
trombose de veia porta: neste caso, porém, a obstrução é extra-
hepática PÓS-sinusoidal! Na síndrome de Budd-Chiari
(trombose das veias supra-hepáticas), o tipo de hipertensão
porta que sucede é semelhante ao da trombose de cava
inferior, isto é, trombose pós-hepática. Resposta: letra D.
VIDEO_05_MEDCIR01
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A síndrome de Hipertensão Porta, quando plenamente
desenvolvida, é marcada por quatro achados principais. Você se
lembra quais são?
Vamos falar de cada um deles!
ESPLENOMEGALIA
Esta é fácil de entender! O aumento da pressão no sistema porta
é transmitido ao baço pela veia esplênica, levando-o à
congestão. Em determinadas situações, o baço aumentado pode
protagonizar uma "retenção" de elementos figurados do sangue
(conhecida como "sequestro esplênico") ou mesmo a sua
destruição (hiperesplenismo). Em ambos os casos, as
consequências serão as mesmas: anemia, leucopenia e
trombocitopenia. A diferença é que, no estado de
hiperesplenismo, os marcadores de destruição celular poderão
ser encontrados.
Só para lembrar (e aproveitando a oportunidade), os principais
marcadores de hemólise são:
1- Aumento de LDH;
2- Elevação da Bilirrubina Indireta;
3- Redução (ou desaparecimento) da Haptoglobina;
4- Reticulocitose.
Na maioria das vezes, não é necessário tratamento específico e
os quadros de anemia/leucopenia/trombocitope nia, por si só,
raramente são graves o suficiente para indicar esplenectomia.
Entretanto, tais achados eventualmente constituem um
problema clínico e indicam a remoção do órgão. Além disso, a
esplenectomia também pode ser indicada se for a causa (ex.:
doença linfoproliferativa e hiperfluxo esplênico) em vez de
consequência da hipertensão porta. Em grande parte das vezes,
a esplenectomia é realizada durante uma cirurgia de derivação
portossistêmica. Devemos atentar que a remoção do baço sem a
associação de um shunt pode, na verdade, resultar em mais
hipertensão porta e, consequentemente, na trombose de veia
porta.
Obs.: o hiperesplenismo associado ao aparecimento de
trombocitopenia é geralmente o primeiro indicador de
hipertensão porta. O tema "Esplenomegalia" será revisto mais
adiante no MED, na apostila de "Linfonodo e Esplenomegalias".
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
Como já vimos neste módulo, a encefalopatia hepática pode
estar relacionada com a hipertensão porta ou com a
insuficiência hepática. A princípio, em meio a um quadro
exclusivamente de hipertensão porta, o shunt portossistêmico
na presença de um fígado de função normal não deve ser capaz
de causar encefalopatia. Por este motivo, a encefalopatia foi
abordada dentro do capítulo de "Insuficiência Hepatocelular".
ASCITE
Em função de sua importância e complexidade, discutiremos o
tema "Ascite" a seguir, na forma de Estudo Dirigido. Mas já
vamos adiantar alguns conceitos!
Exatamente no meio do sistema porta existe uma válvula de
"escape", composta por milhões de sinusoides. Como em uma
panela de pressão! Veja, se ocorre aumento da pressão no
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sistema porta por obstrução em algum ponto posterior aos
sinusoides, não há como a pressão portal aumentar muito...
Percebeu? Assim que ela começa a se elevar, começa a
extravasar linfa hepática. Para onde? Para a cavidade
abdominal... Forma-se Ascite! Isso mesmo, a ascite da
hipertensão porta nada mais é do que linfa hepática, oriunda
dos sinusoides hepáticos. O fígado literalmente transpira linfa,
que escorre pelo seu parênquima e goteja na cavidade
abdominal. Perceba: a formação de ascite alivia a pressão no
sistema porta. Este é o caso clássico, como veremos mais
adiante, da síndrome de Budd-Chiari (trombose das veias
hepáticas): ascite de difícil controle, na ausência das outras
manifestações clássicas de HP, como varizes de esôfago
sangrantes, esplenomegalia com hiperesplenismo,circulação
colateral superficial abdominal etc.
Agora pensem: e se a obstrução ao fluxo portal for estabelecida
em um ponto anterior aos sinusoides? É simples, se a obstrução
for significativa, a pressão no sistema porta atingirá níveis
bastante elevados, e isto trará diversas consequências clínicas
para o indivíduo, como as varizes de esôfago e hemorroidarias,
a circulação colateral abdominal, a esplenomegalia, mas...
Dificilmente haverá ascite! É o caso da esquistossomose... Ao
contrário do que muitos ainda pensam, esta condição não
costuma originar ascite. E quando o faz(*), ou é porque já existe
cirrose ou hipoalbuminemia associada. Na esquistossomose,
como veremos mais adiante, há uma obstrução disseminada dos
espaços-porta (logo antes dos sinusoides), pela presença dos
ovos dos Schistosoma.
(*)Curiosidade: tem sempre alguém que pergunta: "Mas se a
ascite da HP é pura linfa hepática, de onde vem a ascite que se
forma nos raros casos em que a esquistossomose a origina? Será
que sempre tem que existir desnutrição ou disfunção hepática
cursando com hipoalbuminemia e edema?" Nem sempre... Aqui
precisamos conhecer um detalhe muito pouco comentado. Nestes
casos, a ascite nasce dos sinusoides do mesentério, os sinusoides
esplâncnicos, que também são fenestrados, mas não tanto quanto
os hepáticos.
Figura 3.
CIRCULAÇÃO COLATERAL
O sistema vascular do nosso corpo é composto por um único
sistema ARTERIAL, que sai do ventrículo esquerdo pela artéria
aorta e se distribui por todos os órgãos e tecidos, e por dois
sistemas VENOSOS, que trazem o sangue dos órgãos e tecidos do
corpo para o coração direito – são eles: (1) o sistema cava
(superior e inferior); e (2) o sistema porta. O interessante é que,
embora totalmente independentes, estes dois sistemas venosos
apresentam pequenas comunicações – os vasos colaterais...
Assim, quando um deles é obstruído, mesmo que parcialmente,
e experimenta uma elevação de sua pressão, ocorre um desvio
através destes vasos colaterais, de um sistema para o outro. Em
resumo, em determinadas situações, um sistema pode utilizar-
se do outro para fazer com que o seu conteúdo de sangue
venoso consiga atingir o objetivo maior: o coração direito.
Vejamos a seguir as principais circulações colaterais:
1) A inversão do fluxo pela veia gástrica esquerda em busca do
sistema cava preenche, neste percurso, as veias esofagianas e
paraesofagianas, formando as "temidas" varizes de
esôfago!!!
2) O aumento da pressão transmitido ao baço pela veia
esplênica leva tanto à esplenomegalia congestiva como às
varizes do fundo gástrico pelo ingurgitamento das veias
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gástricas curtas. Obs.: como as veias pancreáticas são
tributárias da veia esplênica, as doenças do pâncreas (ex.:
pancreatite crônica) também podem levar à trombose da veia
esplênica e cursar com varizes de fundo gástrico... Só que
nestas condições, de forma isolada (veremos adiante dentro
das causas de HP).
3) Também são geradas varizes anorretais graças à
anastomose da veia retal superior (tributária da
mesentérica inferior) com as veias retais média, inferior e
pudenda interna (tributárias do sistema cava). Elas devem
ser diferenciadas de hemorroidas, as quais não se
comunicam com o sistema porta e não estão presentes em
frequência elevada na HP.
4) A ligação do ramo esquerdo da veia porta com as
periumbilicais (sistema cava), levam à formação da
circulação colateral abdominal "tipo portocava" ou cabeça de
medusa. A recanalização da veia umbilical (antes colabada e
conhecida como ligamento falciforme) pode vir
acompanhada de frêmito e sopro, compondo a síndrome de
Cruveillier-Baumgarten.
A parede abdominal pode apresentar três padrões de
circulação colateral venosa, causados pela obstrução das
veias cava superior, cava inferior e porta. Mas como
determinar no exame físico o tipo de circulação colateral? É
simples, basta comprimir a veia ingurgitada com os
indicadores, afastá-los deslizando sobre a veia comprimida e
soltá-los, um a um... Fluxo para cima (tipo Cava Inferior),
para baixo (tipo Cava Superior), para cima e para baixo (tipo
Porta).
5) Colaterais no retroperitôneo (veias de Retzius) podem ser
formadas, principalmente nas mulheres, pela comunicação
com vasos ovarianos e veias ilíacas. Outras colaterais podem
ser formadas ainda com a veia renal esquerda.
No entanto, sem dúvida alguma, de todas essas circulações
colaterais, a mais importante é a que leva à formação das
varizes esofagogástricas. Assim ela será vista com mais detalhes
a seguir, junto com a ascite!
Figura 4: A) Situação especial – um determinado tecido
apresenta drenagem venosa para ambos os sistemas (Porta e
Cava). No caso de obstrução de um deles, este tecido tem o seu
fluxo invertido e passa a ser um local de shunt... O alto fluxo e a
hipertensão venosa resultante originam as clássicas varizes.
Figura 5: Circulação colateral portossistêmica; Caput medusae.
ESTUDO DIRIGIDO 1 ASCITE
A scite é um termo originário do grego "askites" ("saco"),
que significa acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal.
Tecnicamente não representa uma doença, mas um sinal, uma
manifestação comum a diversas condições específicas. Apesar
de corriqueiramente estudarmos a ascite dentro do módulo de
"Doenças Hepáticas", sabemos que outras doenças além da
cirrose também podem cursar com ascite. E é por isso que, no
MED, colocamos o tema num capítulo à parte, para que possa
ser estudado com mais detalhes. Afinal de contas, este é um
tema cobrado com bastante frequência nas provas!
"... sabemos existir uma condição em que os fluídos hepáticos
preenchem a cavidade peritoneal, que os abriga como um saco".
Hipócrates V A.C
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INTRODUÇÃO
Estamos começando a estudar este tema e, exatamente por esta
razão, queremos fazer um "vinculo cerebral" extremamente
importante, um grande divisor de águas. Na prática clínica,
frente a um paciente com ascite visível, você terá duas
possibilidades para a sua origem:
(1) Hipertensão Porta;
QUADRO DE CONCEITOS
DEFINIÇÃO
Acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal.
EPIDEMIOLOGIA
Das manifestações clínicas associadas à hipertensão porta, é a
mais comum. É também a principal causa de admissão
hospitalar em cirróticos.
ETIOLOGIA
Cirrose: 85%; outros: 15% (tuberculose, neoplasia, ICC,
síndrome nefrótica etc.).
AVALIAÇÃO DA ASCITE
● Principal método diagnóstico: paracentese.
● Deve ser realizada em qualquer paciente hospitalizado ou
ambulatorial que se mostre com ascite de início recente.
● Baixo índice de complicação (1%).
● Avaliação de rotina: contagem celular e diferencial;
proteína total e albumina.
● GASA: Gradiente de Albumina Soro-Ascite. GASA ≥ 1,1 =
Transudato = Hipertensão Porta/GASA < 1,1 = Exsudato =
Doença Peritoneal.
PRINCIPAL COMPLICAÇÃO
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
● Quadro clínico: ascite + febre + dor abdominal.
● Dx: PMN > 250/mm3.
● Cultura: monobacteriana.
● Tratamento: cefalosporina de 3ª geração; amoxicilina +
clavulanato.
VARIEDADES DA PBE
● Bacterascite não neutrofílica: PMN < 250/mm3 + cultura
positiva.
● Ascite neutrofílica: PMN > 250/mm3 + cultura negativa.
PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA PBE
Peritonite Bacteriana Secundária (PBS).
● Diagnóstico (dois critérios): proteína total do líquido
ascítico > 1 g/dl; glicose < 50 mg/dl; LDH elevado.
● Cultura: polibacteriana.
● Tratamento: aumentar espectro de cobertura para
anaeróbios.
PROFILAXIA DA PBE
Droga de escolha: norfloxacino.
● Primária: após hemorragia digestiva/proteína do líquido
ascítico ≤ 1,5 g/dl + um destes: (a) Cr ≥ 1,2 mg/dl ou BUN ≥ 25
mg/dl (ureia > 53,5 mg/dl) ou Na ≤ 130 mg/dl; ou (b) Child-
Pugh ≥ 9 pontos e bilirrubina total ≥ 3 mg/dl.
● Secundária: após todo episódio de PBE.
PROFILAXIA DA SÍNDROME HEPATORRENAL
● Como fazer? Albumina 1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg no
terceiro dia de tratamento.
● Indicação: pacientes com PBE (especialmente naqueles com
elevação de creatinina/bilirrubina).
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(2) Doença do Peritôneo.
A Hipertensão Porta (HP) já foi detalhada no capítulo anterior e
todos já sabemos que, nesta condição, a ascite se origina dos
sinusoides hepáticos, que funcionam como verdadeiras
"válvulas de escape" do leito vascular porta. Assim, a ascite da
HP nada mais é do que linfa hepática. O fígado transborda linfa,
que escorre pela sua superfície e se acumula na cavidade
abdominal. Mas atenção: por ser formada por um mecanismo
que envolve apenas o aumento da pressão vascular, a ascite da
HP é classicamente um Transudato (líquido pobre em proteínas).
O mecanismo responsável pelo surgimento da ascite nas
doenças peritoneais é mais simples ainda: a lesão do tecido
peritoneal (seja inflamatória ou neoplásica) altera a
permeabilidade dos seus pequenos vasos, originando o
extravasamento insidioso de líquido para a cavidade
abdominal. Nestes casos, em função do mecanismo envolvido, o
líquido ascítico é exsudativo, rico em proteínas.
É só isso? Simples assim? Cadê aqueles fluxogramas complexos,
que envolvem a produção de óxido nítrico, vasodilatação
esplâncnica e ativação do sistema renina-angiotensina?
Bobagem! Na verdade, estes eventos ocorrem, mas não
precisamos memorizá-los. Basta perceber o seguinte: se o
evento causador de ascite fosse apenas a translocação de
plasma (seja na forma de linfa hepática, seja através do
peritôneo) para a cavidade abdominal, como poderíamos
explicar as grandes ascites, formadas por algumas dezenas de
litros de líquido? Quantos litros de sangue temos em nossos
vasos? Mesmo que todo o plasma fosse transferido para a
cavidade abdominal, não teríamos ascite significativa. Isto é
certo! Então é óbvio que a hipertensão porta e a doença
peritoneal são eventos "deflagradores" de um processo mais
amplo, cíclico, que justifica e mantém constante a produção de
líquido abdominal.
Classicamente, existem teorias que tentam explicar estes
mecanismos, sendo duas bem conhecidas (Underfiling e
Overflow). Recentemente, essas teorias têm assumido apenas
um papel complementar e mais atenção tem sido dada à
vasodilatação esplâncnica e redução do volume circulante
efetivo induzidos pelo óxido nítrico como eventos iniciais (o que
acabamos de ver dentro de Insuficiência Hepatocelular). De
qualquer forma, todas acabam no final se unindo em torno de
um mesmo denominador: a ativação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, retenção de sódio e água, aumento
do volume plasmático, extravasamento para o líquido ascítico...
VIDEO_06_MEDCIR01
DIAGNÓSTICO
Em alguns casos o diagnóstico de ascite é óbvio, graças à
quantidade de líquido acumulada. Nesses casos, encontramos
um abdome globoso, com volume bastante aumentado, muitas
vezes caindo sobre o pubis quando o paciente está de pé
(abdome em "avental") ou espalhando-se para os flancos,
quando o paciente está em decúbito dorsal (abdome em
"batráquio"). Nos casos onde a origem é a hipertensão porta,
costuma ser flagrante a existência de circulação colateral
superficial abdominal.
Em outros casos, no entanto, a ascite pode passar despercebida,
levantar dúvidas ou mesmo ser falsamente diagnosticada.
Dizem alguns livros de Semiologia que a ascite começa a ser
detectada pelo exame físico quando o acúmulo de fluido excede
500 ml. Entretanto, na prática, sabemos que ascites de até 1.500
ml podem oferecer dificuldade diagnóstica, mesmo para
médicos experientes, especialmente no caso de pacientes
obesos. É importante atentarmos também para o fato de que,
nas formas relacionadas aos processos inflamatórios e
neoplásicos do peritôneo, o líquido ascítico pode ficar contido
em cavidades septadas. Nesses casos, será necessária a
avaliação com exames complementares.
Tudo bem, mas quais são as manobras semióticas para a
detecção da ascite?
Os livros de semiologia, especialmente os mais tradicionais,
costumam relacionar diversas manobras para o diagnóstico de
ascite. Com o paciente sentado, deitado, com quatro apoios, de
cabeça para baixo. Todas tão interessantes quanto inúteis para a
prática clínica. Exceção feita para aqueles que, após formados,
desejarem montar suas clínicas no cerne da floresta, realizando
consultas em tupi-guarani.
Como não podemos dizer a todos vocês que o melhor método
semiológico para a detecção de ascite é, sem dúvida, a
ultrassonografia – o que causaria cólicas nos preceptores da
velha guarda – vamos conversar rapidamente sobre três
principais manobras semióticas ainda realizadas. Até porque
podem ser cobradas nas provas práticas.
Sinal do Piparote (Morgani): o sinal do piparote deve ser
pesquisado no paciente em decúbito dorsal – o médico dá um
"peteleco" em um dos flancos do paciente e tenta sentir a sua
propagação no outro flanco. Para evitar a propagação de uma
onda superficial da parede abdominal, o que confundiria o
diagnóstico, o médico deve colocar a borda cubital da mão de
um assistente na região mediana do abdome do paciente, ou
pedir para que o próprio paciente o ajude Este
sinal é muito frequentemente desconsiderado na prática clínica,
pois realmente só é positivo quando a ascite é muito grande,
geralmente superior a cinco litros, e ainda pode ser negativo se
houver grande tensão da parede abdominal.
(FIGURA 6A). 
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Figura 6A: Sinal do Piparote.
Macicez de Decúbito: é o principal método semiológico, na
prática, para detecção de ascite e baseia-se na análise
diferencial dos sons da percussão abdominal, quando o paciente
se posiciona em várias angulações de decúbito lateral.
CIR204055A
Semicírculos de Skoda: constitui um método para diferenciar
líquido livre na cavidade de líquido septado. Com o paciente em
decúbito dorsal, percute-se todo o abdome a partir de linhas
convergentes para o mesmo ponto, de modo a delimitar os
limites entre o timpanismo e a macicez. Se a concavidade for
voltada para cima, estaremos diante de um líquido livre. No
caso contrário, trata-se de um derrame septado, cisto anexial,
bexigoma ou aumento uterino.
Figura 6B: Pesquisa dos semicírculos de Skoda.
Observações:
(1) Existe normalmente um líquido transudato semelhante ao
plasma (50 ml) que lubrifica as membranas peritoneais e não
traduz ascite; esse líquido é maior nas mulheres e varia de acordo
com a fase menstrual. Aumentos acima desse nível configuram a
ascite.
(2) Embora o líquido ascítico possa ser contaminado com sangue
(ascite hemorrágica) ou mesmo com bactérias (ascite infectada),
a presença pura de sangue (hemoperitôneo) ou pus (pioperitôneo)
na cavidade peritoneal, também não traduz ascite.
(3) Existem sistemas para a graduação da ascite de pouca
validade clínica. Um deles, proposto pela International Ascitis
Club, divide em grau 1 (leve, detectada apenas pela USG); grau 2
(moderada, com distensão simétrica do abdome) e grau 3 (grande,
com distensão acentuada).
(4) Alguns livros dos primórdios da Semiologia trazem que as
manobras "mais sensíveis" para detecção de ascite seriam o toque
retal e pesquisa do sinal da "poça", quando fazemos a percussão
da barriga com o paciente apoiado sobre quatro apoios.
E quanto aos exames complementares para o diagnóstico de
ascite?
Agora sim! A Ultrassonografia (USG) é o método de escolha para
detectar pequenas coleções líquidas no abdome (100 ml), que
são descritas como imagens anecoides. Também permite
verificar se é uma coleção encistada ou uma massa heterogênea
(hematomas, abscessos e tumores necrosados), além de auxiliar
na realização de paracenteses.
A tomografia computadorizada faz um diagnóstico mais
acurado, permitindo diferenciar as coleções líquidas livres das
massas sólidas ou císticas. Devido ao custo mais elevado, a TC
não costuma ser usada no diagnóstico de ascite – entretanto, é
frequentemente utilizada para o seu diagnóstico etiológico.
As radiografias não têm valor diagnóstico, apesar de
ocasionalmente mostrarem sinais sugestivos, como a presença
de líquido livre na cavidade peritoneal, obliteração do ângulo
hepático e aspecto homogêneo do abdome, sem o contorno dos
órgãos.
VIDEO_07_MEDCIR01ETIOLOGIA
Muito bem, já sabemos como comprovar a existência de
ascite. De agora em diante, vamos ao ponto mais
importante: frente a um paciente com ascite, como
identificar a sua origem? Qual é a condição de base
responsável pelo derrame abdominal?
Como vimos há pouco, existem duas possibilidades maiores
para um quadro de ascite significativa: (1) hipertensão porta e
(2) doença peritoneal. Assim, o primeiro passo na abordagem
diagnóstica específica é fazer esta distinção. Como? Através da
coleta e análise do líquido ascítico – é a paracentese
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diagnóstica, um procedimento bastante seguro e praticamente
sem contraindicações.
CIR204055B
De posse do líquido ascítico, é possível fazer esta distinção
basicamente através da análise da quantidade de proteínas...
Vamos lembrar? Na hipertensão porta, a ascite é formada por
um mecanismo que envolve apenas o aumento da pressão
vascular, resultando classicamente em um transudato (líquido
pobre em proteínas). Na lesão do tecido peritoneal (seja
inflamatória ou neoplásica), há alteração da permeabilidade dos
seus pequenos vasos, originando um líquido exsudativo, rico em
proteínas.
Embora muito usada em um passado recente, a classificação das
ascites em transudativas e exsudativas não é mais realizada.
Hoje em dia devemos classificá-las como "alto gradiente de
albumina" e "baixo gradiente de albumina". No fundo, no fundo,
não mudou nada! As ascites transudativas são as de alto
gradiente, enquanto as exsudativas são as de baixo gradiente.
Ok, mas sendo assim, por que a mudança? Veja, a classificação
de um líquido em transudato ou exsudato envolve apenas a
mensuração da quantidade de proteínas (em especial a
albumina). Não levamos em conta os valores destas mesmas
proteínas no plasma do indivíduo. No caso das ascites, isto faz
toda diferença, especialmente se levarmos em conta que grande
parte destes pacientes são hepatopatas e hipoalbuminêmicos.
Vamos tentar simplificar: uma ascite transudativa quer dizer o
quê? Que a sua formação ocorreu com pouca passagem de
proteínas do plasma para a cavidade abdominal. E como
averiguar isto? A medida simples da sua composição de
proteínas nos dá esta informação? Não! Acompanhe: se um
paciente com ascite tem níveis muito baixos de proteína no
plasma, mesmo que a origem do quadro seja uma doença
peritoneal (onde "passa" muita proteína), os níveis de proteínas
no líquido ascítico ainda seriam baixos, o que confundiria o
diagnóstico...
Por esta razão, idealizou-se o conceito do "Gradiente" (que
significa subtração) entre a albumina do Plasma e a albumina
do Líquido Ascítico. Preencham o quadro a seguir para nunca
mais esquecer: Gradiente de Albumina Soro-Ascite ≥ 1,1 =
Transudato = Hipertensão Porta/Gradiente de Albumina Soro-
Ascite < 1,1 = Exsudato = Doença Peritoneal.
VIDEO_08_MEDCIR01
A tabela a seguir resume as principais causas de ascite de
acordo com o gradiente de albumina soro-ascite.
Após ler a tabela, é normal que algumas dúvidas lhe venham à
cabeça. Por exemplo, por que a síndrome nefrótica, estado em
que o peritôneo está preservado, é classificada como baixo
gradiente junto com as exsudativas? Como se forma a ascite no
mixedema? Eu posso ter tuberculose peritoneal com gradiente
elevado? As metástases hepáticas podem cursar com os dois
gradientes?
Para ampliar seu entendimento sobre o assunto, vamos tecer
alguns comentários sobre as principais causas de ascite.
CLASSIFICAÇÃO DAS ASCITES
Alto Gradiente ≥ 1,1 g/dl
Hipertensão Porta
Hepatopatia
Cirrose
Hepatite Alcoólica
Insuficiência Hepática Fulminante
Metástases Hepáticas
Esteatose de Gravidez
Congestão
Cardiogênica
Síndrome de Budd-Chiari
Mixedema
Síndrome de Meigs
Baixo Gradiente < 1,1 g/dl
Malignidades
Carcinomatose Peritoneal
Mesotelioma Primário
Pseudomixoma Peritoneal
Carcinoma Hepatocelular
Infecções
Peritonite Tuberculosa
Peritonite Fúngica
Peritonite Associada ao HIV
Hipoalbuminemia
Síndrome Nefrótica
Enteropatia Perdedora de Proteína
Desnutrição Grave
Condições Incomuns
Lesão Ductal: Biliar, Quilosa e Pancreática
Colagenoses e Vasculites
Ascite Urinária
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A ascite da hipertensão porta é a causa mais comum e 85%
das vezes está associada à cirrose hepática, sendo um marcador
de mau prognóstico (sobrevida de dois anos menor que 50%).
Conforme já foi descrito, a HP pré-sinusoidal não costuma gerar
ascite, sendo este um achado das obstruções sinusoidais e pós-
sinusoidais.
A ascite cardiogênica é classicamente transudativa e a
principal associação é com a pericardite constrictiva. Outras
condições incluem a cardiomiopatia restritiva, a insuficiência
tricúspide grave e a falência ventricular direita.
A ascite neoplásica – carcinomatose peritoneal – é a segunda
causa mais comum. O líquido é geralmente amarelo-citrino,
embora a presença de ascite hemorrágica ou quilosa seja
bastante sugestiva de etiologia neoplásica. As principais
neoplasias envolvidas são do ovário e trato gastrointestinal
(cólon, estômago, pâncreas). Menos comumente, encontramos
mama, pulmão, linfoma, mesotelioma, próstata,
colangiocarcinoma e câncer de esôfago. Quando uma grande
quantidade de líquido é retirada, a citologia costuma ser
positiva (90%). Outros dados incluem: aumento de LDH,
proteína e colesterol. Marcadores tumorais podem ser
encontrados nos pacientes com cirrose hepática e devem ser
interpretados com cautela. É o caso do CA-125, que está
aumentado em grande parte dos pacientes com ascite ou
derrame pleural de diversas causas configurando-se, portanto,
como um dado bastante inespecífico. Por outro lado, ele tende a
cair drasticamente com a resolução da ascite. Cabe lembrar que,
quando as neoplasias vêm associadas à hipertensão porta
(carcinoma hepatocelular, metástases hepáticas maciças), estas
costumam se apresentar com GASA elevado. Outro tumor, o
mesotelioma primário, é raro, sendo que mais de 70% dos
pacientes têm história de exposição ao asbesto e em 50% deles é
encontrada doença pulmonar à radiografia de tórax. A ascite
mucinosa é uma condição rara causada pelo pseudomixoma
peritoneal, em que células epiteliais, provenientes
provavelmente do apêndice e do ovário, se implantam na
cavidade peritoneal e passam a produzir mucina. Trata-se, na
maioria das vezes, de um achado à laparotomia e o tratamento é
a remoção cirúrgica.
CUIDADO!!! Não confunda a carcinomatose peritoneal por
tumor de ovário metastático com a síndrome de Meigs. No
primeiro caso, ocorre metástase de um tumor à distância com
franca doença do peritôneo e o líquido é um exsudato de baixo
gradiente. Na síndrome de Meigs, temos a associação de um
tumor benigno (cistoadenoma de ovário) + ascite + derrame
pleural e o líquido ascítico é um transudato de gradiente elevado
(GASA ≥ 1,1). Neste último, o motivo provável da ascite seria uma
dificuldade na drenagem venosa do tumor. Curiosamente, na
síndrome de Meigs o derrame pleural geralmente é caracterizado
como exsudato.
A tuberculose peritoneal é causa mais importante de ascite
infecciosa. Deve ser suspeitada nos pacientes jovens não
cirróticos. Por ser uma das formas pós-primárias, em metade
dos casos não se encontram outras evidências de tuberculose,
exceto por febre moderada. No líquido ascítico, os leucócitos
giram em torno de 500 a 2.000 céls/mm3, com predomínio de
mononucleares, fazendo diagnóstico diferencial com a ascite
bacteriana. Não costuma ser um bom local para a pesquisa do
bacilo de Koch (5% de positividade), sendo a cultura e a
pesquisa da Adenosina Deaminase (ADA) mais sensíveis. Por
último, o teste de maior sensibilidade (quase 100%) é a
laparoscopia, que permite visualizar granulomas e aderências
peritoneais típicas da tuberculose, além de permitir a biópsia
por visualização direta. Derrames serosos, como os pleurais e
peritoneais em pacientes jovens, devem sempre levantar a
suspeita de tuberculose extrapulmonar!!!
A ascite "mista" está presente em até 5% dos pacientes e
compreende uma situação em que a hipertensãoporta é
complicada por um processo secundário, geralmente infeccioso.
Nestes casos, por exemplo, um paciente com cirrose e
tuberculose peritoneal poderia cursar com GASA ≥ 1,1 g/dl e ser
classificado erroneamente com hipertensão porta isolada.
Portanto, a interpretação do líquido ascítico nestes pacientes
pode estar bastante dificultada e a chave para o diagnóstico
pode estar, simplesmente, numa contagem linfocitária
aumentada.
A ascite pancreática (complicação rara da pancreatite) resulta
do extravasamento de um pseudocisto ou de uma fístula do
ducto pancreático para o peritôneo. O líquido se acumula ao
longo de semanas a meses e pode ser maciço. Como as enzimas
estão inativas, não ocorre inflamação do peritôneo e a ascite
costuma ser indolor. O líquido ascítico pode ser hemorrágico,
com proteína elevada (> 3 g/dl), mas a grande chave para o
diagnóstico é a amilase > 1.000 UI/L associada a valores normais
(ou quase normais) da amilase sérica. As lipases têm pouco
valor diagnóstico. O tratamento consiste na utilização de NPT e
octreotídio e nos refratários, colocação de stent pancreático e
drenagem cirúrgica.
A ascite biliar (coleperitôneo) resulta da lesão na vesícula ou
vias biliares provocada por um cálculo ou procedimento
(cirurgia, trauma, biópsia hepática, Colangiografia Trans-
hepática Percutânea – CTP). O acúmulo da bile pode ser rápido e
cursar com peritonite química ou insidiosa ("ascite biliosa"). O
líquido ascítico é de coloração esverdeada e a dosagem de
bilirrubina é diagnóstica (> 6 mg/dl) com a razão bilirrubina
ascítica/sérica > 1. A absorção da bile da cavidade pode ser o
suficiente para determinar icterícia. Além disso, é muito comum
o desenvolvimento de peritonite bacteriana secundária. A CPRE
e a CTP podem ser utilizadas para localizar a lesão quando se
planeja uma cirurgia reparadora.
A ascite quilosa é de aspecto leitoso, possui triglicerídeos
elevados (> 1.000 mg/dl) e está caracteristicamente associada à
obstrução linfática pelo linfoma. Causas menos comuns
incluem: trauma pós-operatório, cirrose, tuberculose,
irradiação, filariose e pancreatite. O quiloperitôneo em
pacientes HIV positivos deve levantar a suspeita de sarcoma de
Kaposi ou infecção por Mycobacterium avium intracellulare. O
tratamento consiste na correção da doença de base, utilização
de triglicerídeos de cadeia média e repouso intestinal com NPT.
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
Como não há hipertensão porta associada, diuréticos são pouco
eficazes.
A ascite da síndrome nefrótica tem uma peculiaridade:
apesar do mecanismo de formação ser um "desequilíbrio
pressórico" por baixa pressão oncótica e retenção hidrossalina,
a hipoalbuminemia reduz os valores do GASA para abaixo de
1,1; classificando-a erroneamente como uma ascite "exsudativa".
A ascite nefrogênica ainda é um tipo de ascite pouco
compreendida que se desenvolve nos pacientes em diálise.
Envolve provavelmente um mecanismo multifatorial, incluindo
desnutrição, hipoalbuminemia, congestão volêmica ou mesmo
hepatopatias subjacentes (principalmente hepatopatia alcoólica
e por vírus C). A presença de ascite denota pior prognóstico e,
na coexistência de doença hepática e renal, o transplante de
fígado e rim pode ser recomendado.
A ascite urinária é uma condição rara no adulto em que
ocorre acúmulo de urina na cavidade peritoneal resultante de
traumatismo nas vias urinárias. A dosagem de ureia e
creatinina no líquido ascítico confirmam o diagnóstico.
A ascite mixedematosa é uma rara complicação do
hipotireoidismo e uma possível explicação seria a lentidão na
drenagem linfática, associada ao aumento da permeabilidade
capilar. Em alguns casos, observou-se a presença de fibrose em
torno da veia centrolobular na histologia hepática. No líquido
ascítico temos, paradoxalmente, proteína elevada com GASA ≥
1,1. A reposição hormonal corrige o distúrbio em semanas.
A ascite nos pacientes HIV positivos pode estar ou não
associada à hipertensão porta. Quando associadas, as principais
causas continuam sendo a hepatite crônica e a cirrose. Quando
é do tipo exsudativa, pode ser infecciosa (micobactéria, CMV) ou
neoplásica (sarcoma de Kaposi e linfoma peritoneal).
Uma pausa para refletir e fazer esta questão:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS – UCPEL
Ao avaliar um paciente com ascite crônica, um gradiente
seroascítico de albumina elevado (> 1.1 g/dl) é compatível com
os seguintes diagnósticos, EXCETO:
a) Cirrose.
b) Insuficiência cardíaca congestiva.
c) Pericardite constritiva.
d) Trombose de veia hepática.
e) Nefrose.
R. Diante de um Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA)
elevado, devemos sempre investigar condições relacionadas à
hipertensão porta, geralmente grandes causas de transudatos.
Nesse sentido, as opções de A a D se encaixam muito bem.
Contudo, apesar das nefroses (leia-se aqui síndrome nefrótica)
representarem também uma importante causa de transudato,
a hipoalbuminemia leva a um gradiente baixo, a exemplo das
ascites exsudativas. Resposta: letra E.
Perceba então que, na prática, o diagnóstico da ascite pode não
ser tão simples assim... De qualquer forma, toda abordagem
começa pelo GASA e é ele quem deve nortear seu raciocínio
clínico. Para finalizar, vamos definir os últimos conceitos sobre
a abordagem da ascite:
» CONCEITO 1: algumas condições podem levar à
interpretação equivocada do GASA...
(a) A concentração da albumina no sangue e no líquido ascítico
varia ao longo do dia. Portanto, para garantir a validade do
exame, as coletas do líquido ascítico e de sangue periférico
devem ser realizadas simultaneamente.
(b) Hipotensão arterial diminui a pressão porta e pode, com
isso, diminuir o GASA.
(c) A concentração de lipídios pode alterar os valores da
albumina e do GASA nas ascites quilosas.
(d) Nos casos de hiperglobulinemia (maior que 5 g/dl) pode
haver alteração do GASA e devemos utilizar um fator de
correção:
GASA corrigido = GASA x 0,16 x (globulina* + 2,5). *unidade:
g/dl.
» CONCEITO 2: pacientes com ascite de difícil diagnóstico ou
cujo líquido ascítico não assuma um padrão característico e
compatível com a história clínica, podem, na verdade, ter duas
ou mais causas concomitantes (ex.: cirrose hepática,
insuficiência cardíaca e carcinomatose peritonial). É importante
que você perceba que um GASA ≥ 1,1 g/dl confirma a presença
de hipertensão porta, mas não exclui causas concomitantes,
como neoplasias ou infecções!!! É por isso que um paciente com
PBE, em que normalmente a cirrose é sua doença de base e o
processo inflamatório peritoneal é muito discreto, apresenta um
GASA também elevado.
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
» CONCEITO 3: antes da descrição do GASA, as ascites eram
diferenciadas em transudato ou exsudato com base no valor da
proteína do líquido ascítico. Valores menores que 2,5 g/dl
representariam um transudato e os maiores, um exsudato.
Embora esse critério tenha se mostrado inferior ao GASA na
avaliação diagnóstica, ele ainda pode ser utilizado como
instrumento adicional.
PROTEÍNA > 2,5 g/dl = EXSUDATO*
PROTEÍNA < 2,5 g/dl = TRANSUDATO
*Segundo o Cecil, a ascite cardiogênica seria uma exceção e
entraria no grupo com proteína elevada.
Faça mais estas questões:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – PERNAMBUCO – SUS-PE
Mulher com 65 anos de idade chega à enfermaria com uma
ascite que se iniciou há 1 mês. Refere uma perda de 6 kg. Nega
etilismo e tabagismo. Nega passado de hepatite. Ao exame
físico, não apresenta sinais clínicos de insuficiência hepática.
No hospital, o residente realiza uma paracentese diagnóstica
que mostra um gradiente albumina soro-ascite de 0,8 g/dl. Qual
o diagnóstico MAIS PROVÁVEL para o caso acima?
a) Cirrose descompensada.
b) Ascite cardíaca.
c) Esquistossomose hepatoesplênica descompensada.
d) Carcinomatose peritoneal.
e) Hepatite alcoólica.
R. O Gradiente Soro-Ascite de Albumina (GASA) é um
marcador extremamente importante pelo fato de servir como
grande "divisor de águas" na investigação diagnóstica da
ascite.Sabemos que um GASA ≥ 1,1 g/dl define que a causa da
ascite é a HIPERTENSÃO PORTA e que um GASA < 1,1 g/dl
define ascite por doença peritoneal (sem hipertensão porta).
Ora, a única opção citada que representa uma doença
peritoneal que poderia justificar o GASA da nossa paciente é,
sem dúvida, a letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ
Homem, 55 anos, com cirrose alcoólica, chega à emergência
com desconforto abdominal inespecífico e febre (38°C) há 2
semanas. Relata hiporexia nos últimos meses. Há 1 ano,
episódio de pancreatite biliar. Usa espironolactona 100 mg/dia.
Exame físico: aumento do volume abdominal, com macicez
móvel de decúbito e leve desconforto à palpação superficial,
difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Paracentese:
líquido amarelo-citrino, albumina 1,8 g/l e 500 leucócitos (35%
de polimorfonuclear); albumina sérica 2,8 g/l. Culturas do
líquido ascítico em andamento. A principal hipótese
diagnóstica é:
a) Peritonite bacteriana espontânea.
b) Peritonite bacteriana secundária.
c) Ascite pancreática.
d) Peritonite tuberculosa.
R. Cirrótico com ascite, que é admitido em ambiente
hospitalar... Qual é a conduta? Paracentese! Com o líquido
ascítico puncionado, iremos calcular o GASA que, nesse caso,
foi de 1,0. Ou seja, sugere doença peritoneal exsudativa. Entre
os dados que seriam sugestivos de ascite neoplásica,
poderíamos citar a presença de líquido hemorrágico (o do
paciente é amarelo-citrino) e o encontro de células malignas
na citologia oncótica confirma tal hipótese (outro dado
indisponível no momento). Se não é neoplasia, ficamos com a
hipótese infecciosa... Qual delas? Com apenas 175 (35%) de
polimorfonucleares e proteína acima de 1,0 g/L não pode ser
PBE. A escassez de leucócitos e polimorfonucleares e o quadro
arrastado (duas semanas) também falam contra um quadro
secundário. Sobra então a tuberculose peritoneal. Reparem
que esse paciente tem a apresentação clínica habitual
(anorexia, desconforto abdominal inespecífico e febre, todos
lentamente progressivos). O diagnóstico dificilmente será
confirmado pela análise do líquido ascítico; o mais adequado
seria realizar uma LAPAROSCOPIA diagnóstica, com biópsia de
qualquer área suspeita. Em geral podem ser observados
"tubérculos" no peritôneo, e sua análise histopatológica
confirma o diagnóstico (ex.: granulomas caseosos). Na verdade,
não se pode excluir com toda certeza que não se trata de ascite
pancreática. Mas a questão pergunta: a principal hipótese.
Temos que ir então pela frequência e pela história. O episódio
de pancreatite não tem relação temporal com a queixa do
momento. Além disso, falta o essencial, que seria uma amilase
aumentada. Melhor resposta: letra D.
Agora, veja também mais esta questão que caiu na prova da UERJ
há alguns anos:
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É internado um homem de 48 anos para investigação
diagnóstica de ascite tensa, sendo realizada paracentese
diagnóstica. A análise do líquido ascítico mostra pH = 8,0,
glicose = 80 mg/dl, proteínas = 3,5 g/dl e albumina = 2,3 g/dl. A
dosagem da albumina sérica é de 3,8 g/dl. Frente a estes
achados, a hipótese diagnóstica mais provável é:
a) Cirrose hepática.
b) Pericardite constrictiva.
c) Peritonite tuberculosa.
d) Carcinomatose peritoneal.
R. O Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) neste caso é
maior que 1,1 (3,8 – 2,3 = 1,5) e isto deixa claro: estamos frente
a uma ascite transudativa ou de alto gradiente – excluímos as
opções C e D, que são causas típicas de ascite exsudativa ou de
baixo gradiente (doença peritoneal). Existe dúvida entre A ou
B? Está mais do que óbvio que, frente aos achados
apresentados, a principal possibilidade diagnóstica é a cirrose
hepática! E a segunda principal? Cirrose hepática... Até a 18ª
possibilidade assim será! Ah, mas pode ser pericardite
constritiva? Sejamos sinceros, obviamente pode, mas... Algum
de vocês já viu um paciente ser internado em um leito de
enfermaria para investigação diagnóstica de ascite tensa (veja
bem, não é de anasarca...) e receber o diagnóstico de
pericardite constritiva??! Francamente, esta questão é uma
afronta e prejudicou diversos candidatos que realizaram este
concurso. À época, foi uma enxurrada de recursos, mas
nenhum deles, por mais contundente, mostrou-se capaz de
mover, ao menos um milímetro, a vaidade da banca
examinadora. Enfim, eles não reconheceram o erro. Alguns
podem questionar: "Mas o que levaria um professor de tão
renomada instituição a cometer erro tão crasso?" Fizemos esta
mesma pergunta... Mas só descobrimos a resposta quando
encontramos no Cecil (referência deste concurso) a seguinte
tabela inusitada:
Vamos lá – EM TESE, durante o processo de lesão do
parênquima hepático, os sinusoides, sob agressão, poderiam
ter as suas fenestrações parcialmente prejudicadas e
obstruídas. Muito bem, e aí? Novamente, EM TESE, se assim
for, as condições que geram hipertensão porta por obstrução
pós-hepática (como a pericardite constritiva) poderiam
resultar em um líquido ascítico com mais proteínas que o
observado na cirrose... É realmente triste... Na tentativa de
montar uma pegadinha, o autor desta questão acabou
prejudicando a quase todos os candidatos (à exceção,
obviamente, daqueles que, por ignorância específica neste
assunto, "chutaram" a resposta B).
Enfim, mesmo que a teoria anterior fosse considerada pelo
estudante de medicina, vejamos o que é perguntado na
questão: "Frente a estes achados, a hipótese diagnóstica mais
provável é?" Ora, o que é mais provável: uma apresentação
atípica de uma doença muito comum ou uma apresentação
clássica de quadro raríssimo?
Que outros dados além do GASA podemos extrair da análise
do líquido ascítico?
Aspecto Macroscópico
O líquido ascítico pode ser:
● SEROSO: mais comum – o líquido é claro e transparente ou
amarelo-citrino, e decorre de várias causas. É o mais frequente
na cirrose, nas neoplasias, na peritonite tuberculosa e na
ascite cardíaca.
● HEMORRÁGICO: aspecto serossanguinolento, róseo ou de cor
sanguínea mais viva – pode ser observado nas neoplasias e na
peritonite tuberculosa...
● INFECTADO: de aspecto turvo e odor fétido.
● QUILOSO: caracterizado pela presença de linfa, resulta da
obstrução ou ruptura do canal torácico ou de vasos linfáticos
quilíferos. As causas mais frequentes são as neoplasias e os
traumatismos.
● BILIOSO: de coloração esverdeada, observado nos
traumatismos das vias biliares (inclusive cirúrgicos).
Exames Bioquímicos
● Gradiente de albumina soro-ascite (já comentado).
● Proteína total / Glicose / LDH: diferenciar a peritonite
bacteriana espontânea da secundária em cirróticos.
● Triglicerídeos: bastante aumentados nas ascites quilosas.
● Bilirrubinas: presentes nas ascites biliares.
● Níveis de Ureia: elevados na ascite urinária.
● Amilase: presente na ascite pancreática.
Líquido ascítico amarelo-citrino (normal).
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Líquido ascítico turvo (PBE).
Líquido ascítico quiloso.
Citometria
A contagem de leucócitos elevada sugere fortemente a presença
de um processo inflamatório do peritôneo – a predominância de
Polimorfonucleares (PMN) sugere infecção bacteriana aguda,
enquanto a presença de mononucleares (linfócitos/monócitos)
sugere tuberculose peritoneal, neoplasia e colagenoses. O
diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea é dado pela
presença de mais de 250 polimorfonucleares (neutrófilos) por
mm3. A contagem é feita de forma manual, mas deve ser a mais
precisa possível. Um fator de erro ocorre nos derrames
hemorrágicos: o sangue tem leucócitos e, portanto, a
leucometria do líquido ascítico estará falsamente elevada. Pode-
se corrigir a leucometria do líquido ascítico subtraindo-se 1
PMN para cada 250 hemácias por mm3 encontradas.
Citologia Oncótica
É o principal exame para o diagnóstico da ascite carcinomatosa
(tumores de ovário e gastrointestinais), apresentando alta
sensibilidade. No hepatocarcinoma, a citologia oncótica quase
sempre é negativa.Bacteriologia
Os exames bacteriológicos incluem a bacterioscopia e as
culturas. A bacterioscopia, seja pelo Gram, seja pelo Ziehl-
Neelsen, é de valor limitado (baixa sensibilidade): são positivos
em apenas 5% dos pacientes com peritonite tuberculosa e 25%
dos pacientes com ascite infectada. As ascites fúngicas são muito
raras e, dessa forma, não são geralmente pedidas culturas para
estes organismos. Para confirmar o diagnóstico bacteriológico
da peritonite bacteriana espontânea, o material colhido deve
ser imediatamente introduzido em um frasco de hemocultura. O
ideal é colocar 10 ml num frasco de 100 ml. Neste caso, a
sensibilidade chega a 80%.
Preencha abaixo as características das principais etiologias de
ascite:
1) Ascite da Cirrose
2) Ascite Neoplásica
3) Ascite Cardíaca
4) Ascite Tuberculosa
Será que temos que solicitar todos esses exames na avaliação
de ascite?
Não. Nem todos os exames devem ser necessariamente
solicitados numa primeira avaliação, já que a cirrose é a causa
da ascite na grande maioria dos casos. Os parâmetros
considerados fundamentais são a citometria, proteína total,
albumina, sendo os demais classificados como opcionais e
solicitados em caso de suspeita de infecção ou outra condição
mais específica. Por outro lado, dosagens de pH, colesterol e
lactato não têm nenhum valor diagnóstico. Veja a seguir a
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recomendação da última diretriz da AASLD (American
Association for the Study of Liver Disease):
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – HPM – MG
Em relação às ascites, marque a alternativa CORRETA:
a) O hipotireoidismo grave é uma das causas mais comuns de
ascite não cirrótica.
b) A principal importância do gradiente de albumina ascite-
soro é distinguir ascites infecciosas de não infecciosas.
c) O gradiente de albumina ascite-soro < 1.1 g/dl é tipicamente
encontrado nas ascites com peritonites tuberculosas, na
carcinomatose peritonial e na ascite pancreática, quando
não há hipertensão porta.
d) A paracentese é um procedimento seguro até mesmo em
pacientes com coagulopatias; complicações como
hematomas de parede, hipotensão, síndrome hepatorrenal e
infecção são infrequentes.
R. Analisando cada assertiva. A: no hipotireoidismo a ascite é
uma manifestação clínica muito rara! Mais comuns seriam
causas exsudativas a exemplo da tuberculose peritoneal e
neoplasias. B: a principal importância do Gradiente Soro-
Ascite (GASA) é distinguir ascite causada ou não por
hipertensão porta! Este é o erro da questão, além de não ser
gradiente "ascite-soro", mas gradiente "soro-ascite"! C: o GASA
< 1,1 g/dl indica que a ascite não é devido à hipertensão porta,
podendo corresponder à peritonite tuberculosa,
carcinomatose peritoneal ou ascite pancreática. Outras causas
são ascite biliar e síndrome nefrótica. Entretanto, o grande
erro da questão está na fórmula. Não é gradiente ascite-soro,
mas sim, soro-ascite. D: como se faz na prática e, segundo o
próprio Harrison, a paracentese é um procedimento seguro
mesmo em pacientes com coagulopatias; complicações,
incluindo hematoma de parede abdominal, hipotensão,
síndrome hepatorrenal ou infecção, são infrequentes.
Exatamente esta frase colocada na assertiva está escrita no
livro. Afinal, é o cirrótico quem mais se beneficia do
procedimento, normalmente em uma fase em que a
hepatopatia já está bem avançada. Resposta: letra D.
TRATAMENTO
Confirmado o diagnóstico, a primeira tarefa é tratar a doença de
base, se possível (ex.: esquema RIPE na tuberculose peritoneal).
Na cirrose hepática, além de medidas específicas que possam
existir para a doença de base, algumas condutas gerais também
devem ser tomadas. Uma medida controversa seria o repouso
no leito que, ainda sem evidências que comprovem sua eficácia,
facilitaria a mobilização de fluidos no paciente com ascite (na
posição ortostática ocorre aumento dos hormônios retentores
hidrossalinos). Assim, a abordagem terapêutica de qualquer
paciente com ascite consiste inicialmente na RESTRIÇÃO DE
SÓDIO e utilização de DIURÉTICOS orais. Apenas com isso,
conseguimos o controle de 90% dos pacientes. A internação
hospitalar deve ser reservada para pacientes com ascite
volumosa, restando aos demais acompanhamento ambulatorial.
● Restrição de sódio: cerca de 2 g/dia ou 88 mEq/dia.
● Diuréticos: indicados quando a restrição de sódio não for
suficiente.
Esquema clássico: dose única matinal de espironolactona 100
mg/dia e furosemida 40 mg/dia. A progressão na dose dos
diuréticos deve ser feita a cada 3-5 dias, mantendo-se a
proporção de 100:40. A dose máxima é normalmente de 160
mg/dia de furosemida e de 400 mg/dia de espirolactona (600
mg/dia pelo Harrison), atentando sempre para a manutenção
dos níveis séricos de potássio (diurético de alça espolia
potássio, enquanto a espironolactona o poupa...). A utilização
isolada de espironolactona é uma alternativa, especialmente
em pacientes ambulatoriais, na ausência de edema periférico.
Mas qual é o parâmetro para aumentar ou diminuir os
diuréticos???
O objetivo básico é a perda diária de peso entre 0,5 a 1 kg/dia. O
paciente internado na enfermaria deve ser pesado antes do café
da manhã!!!
● Ascite isolada: perda de 0,5 kg/dia.
● Ascite + edema de membros inferiores: embora não haja um
limite preciso, recomenda-se perda de 1 kg/dia (ex.: se o
paciente perdeu 0,3 kg devemos aumentar os diuréticos).
Nestes casos, o líquido é mobilizado mais prontamente no
tecido celular subcutâneo, evitando a espoliação intravascular
e a mais temida das complicações hipovolêmicas no cirrótico:
a síndrome hepatorrenal.
Alguns cuidados...
● O surgimento de encefalopatia ou retenção azotêmica
indica suspensão imediata da terapia diurética, já que
pode se tratar de um evento deflagrador!!!
● Não confunda restrição de sódio com restrição hídrica. A
restrição hídrica só está indicada nos casos de
hiponatremia grave (Na sérico < 120-125 mEq/L) ou
sintomática.
● Não há indicação de albumina intravenosa de rotina,
exceto quando o paciente for submetido à paracentese de
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grande volume ou na prevenção de insuficiência renal nos
pacientes cirróticos com peritonite espontânea (ver
adiante).
● A medida da excreção de sódio é um bom parâmetro para
averiguar se a perda de peso é ou não satisfatória. O
objetivo do tratamento é manter a excreção acima de 78
mmol/dia (isto porque uma ingesta diária de 88 mmol de
sódio leva a uma excreção não urinária de 10 mmol,
restando a eliminação dos outros 78 mmol pela urina).
Para substituir a coleta da urina de 24h, o spot da urina
(amostra única pela manhã) com relação sódio/potássio >
1 é uma alternativa.
● Ascite resistente a diuréticos: representa menos de 10% dos
pacientes. É definida quando o paciente apresenta um destes
critérios: (1) incapacidade de resolução da ascite, apesar de
restrição dietética apropriada (confirmada por urina de 24h) e
utilização de dose máxima tolerável de diuréticos; ou (2)
recorrência precoce após paracentese!
Obs.:
● Por reduzirem a excreção renal de sódio, o paciente não pode
estar utilizando AINE.
● É também considerada incapacidade de resolução quando se
desenvolvem contraindicações ao uso de diuréticos
(azotemia/distúrbio eletrolítico progressivos, encefalopatia).
● Mesmo em pacientes sem excreção urinária de sódio,
paracenteses realizadas a cada duas semanas são capazes de
controlar a ascite.
Diante desses casos podemos indicar:
● Paracenteses terapêuticas seriadas.
● TIPS (derivação portocava intra-hepática transjugular).
● Transplante hepático.
● Shunt peritoneovenoso: Le Veen, Denver (em último caso, por
uma comunicação artificial da cavidade peritoneal com a veia
cava superior, naqueles não candidatos ao TIPS ou
transplante).
● Terapias experimentais (infusão regular de albumina,
clonidina).
É válido marcar que, embora o benefício não seja tão
contundente, nas paracenteses de grande volume (acima de 5
litros) deve ser realizada a infusão de coloides para a
manutenção do volumeintravascular, especialmente se o
paciente não tiver edema periférico. Recomenda-se a infusão de
6-8 g (ou 8-10 g por algumas fontes) de albumina por litro
retirado (devendo-se considerar o total removido e não apenas
o volume acima de 5 L). A midodrina (7,5 mg 3x/dia) poderia ser
adicionada aos diuréticos para aumentar a pressão arterial (um
estudo randomizado mostrou que a droga aumentava o volume
urinário, a PA média e a sobrevida). Por último, ascites que não
resolvem com transplante hepático podem estar associadas à
obstrução relativa do fluxo venoso hepático ou infecção
subjacente por vírus C.
Figura 7: Shunt de Le Veen.
NOTA 1: observe este cálculo fascinante e sua importante
aplicação prática nas paracenteses de repetição! A restrição
de sódio na dieta para pacientes com ascite deve ficar em
torno de 88 mmol/L, o que levaria (conforme vimos
anteriormente) a uma excreção não urinária de 10 mmol/L.
Caso nenhum sódio fosse excretado pela via urinária,
haveria um acúmulo diário de 78 mmol/L, certo?
Sabendo-se que a concentração de sódio do líquido ascítico é
praticamente a mesma do plasma (130 mmol/L); se
retirássemos 8 L, estaríamos retirando cerca de 1.040
mmol/L de sódio. Perceba que esta retirada seria, portanto,
equivalente a 14 dias de acúmulo (1040:78 mmol/L). Assim,
mesmo para pacientes que não consigam excretar sódio pela
urina, uma frequência de paracenteses mais curta que duas
semanas indica que eles provavelmente não estão seguindo
nenhuma restrição de sódio...
NOTA 2: os frascos disponíveis de Albumina Humana estão
na concentração de 20% (20 g/100 ml). Portanto, num frasco
usual de 50 ml, temos 10 g. Por exemplo, num paciente em
que sejam retirados 7 L de líquido ascítico, estaria indicada a
reposição de 7 x 8-10 g = 56-70 g ou 5-7 frascos de 50 ml de
albumina. Para se ter uma ideia do custo desta prática, até a
data da edição desta apostila, cada frasco custava em torno
de R$ 300.
SAIBA MAIS
Drogas a serem evitadas ou utilizadas de forma cautelosa
Como vimos, o paciente cirrótico é um paciente vasodilatado
por conta do efeito do óxido nítrico, o que leva a uma tentativa
de resposta compensatória com vasoconstritores, a fim de
manter a pressão arterial do paciente. Além disso, a PA é um
preditor independente de sobrevida nestes casos. Assim, drogas
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Um dos objetivos do tratamento da ascite, ao reduzir a
quantidade de líquido na cavidade peritonial, é evitar
complicações. Dentre todas elas, sem dúvida alguma, a
peritonite é a mais importante e é sobre ela que nos fixaremos
agora!
VIDEO_09_MEDCIR01
COMPLICAÇÕES
ATENÇÃO
Este é um assunto muito... Muito... Mas muito importante
para os concursos!!!
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
INTRODUÇÃO
Conceitualmente, a PBE é a infecção da ascite que surge na
ausência de uma fonte contígua de contaminação, tal como
abscessos intra-abdominais ou perfuração de víscera oca. Em
sua fisiopatogenia está envolvida a translocação bacteriana a
partir do tubo digestivo e a deficiência de opsoninas (proteínas
do complemento) no líquido ascítico (comum em cirróticos). Daí
o fato da proteína total do líquido ascítico encontrar-se
caracteristicamente baixa na PBE, inferior a 1 g/dl. Em
princípio, qualquer paciente com ascite pode desenvolver
infecção primária do líquido ascítico. Este risco, no entanto, é
muito maior naqueles com cirrose hepática! A síndrome
nefrótica é outra causa de ascite relacionada à PBE...
ETIOLOGIA
Caracteristicamente, a PBE é monobacteriana, sendo que na
maioria dos casos (70%) é causada por Gram-negativos
entéricos, com destaque para a Escherichia coli, seguida da
Klebsiella pneumoniae, que chegam ao peritôneo a partir de
disseminação linfo-hematogênica após translocação bacteriana
intestinal. Em seguida, temos o Streptococcus pneumoniae
(pneumococo), proveniente de um foco à distância.
Tanto a presença de infecção polimicrobiana (Gram-negativos
entéricos, Enterococcus faecalis e anaeróbios) quanto a ausência
de resposta clínica à antibioticoterapia padrão, devem levantar
suspeitas quanto à possibilidade de peritonite bacteriana
secundária, devido a abscesso intra-abdominal ou perfuração
de víscera oca. Dos casos de peritonite bacteriana nos cirróticos
com ascite, 90% deles são PBE e 10% são peritonite secundária.
ATENÇÃO: neste módulo, reforçaremos que o agente
etiológico mais comum da PBE é a E. coli, seguida de outro
Gram-negativo entérico que é a Klebsiella! Contudo, não
podemos perder de vista que isso se aplica à cirrose,
principal causa de ascite em adultos, mas não à ascite de
crianças, que geralmente se deve à síndrome nefrótica (por
lesão mínima). Neste caso, teremos que pensar
imediatamente no Pneumococo!
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sinais e sintomas mais comuns de apresentação da PBE são:
febre em torno de 38°C (70%), dor abdominal (60%), alteração
do estado mental por encefalopatia hepática (55%), dor à
palpação abdominal (50%) e outros (diarreia, íleo paralítico,
hipotensão arterial).
Vamos guardar os seguintes conceitos:
● CONCEITO 1: pela presença da ascite, os sinais de peritonite
estão praticamente inexistentes. Algumas vezes, o paciente
está com ascite assintomática e o diagnóstico da PBE é feito
apenas pelo exame do líquido ascítico...
● CONCEITO 2: a PBE deve ser suspeitada sempre que houver
deterioração do quadro clínico em um paciente com ascite,
principalmente se houver febre ou dor abdominal!
DIAGNÓSTICO
É tão simples quanto arbitrário: o diagnóstico de PBE é definido
pela contagem de Polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico
> 250/mm³, com cultura positiva monobacteriana. Como a
cultura demora 48h para revelar o resultado e o tratamento não
pode esperar, o diagnóstico já pode ser considerado apenas pelo
critério dos leucócitos! Atualmente, mas ainda aguardando
validação, dispõe-se de uma fita reagente destinada para avaliar
líquido ascítico, que poderia tornar o diagnóstico mais rápido
(dentro de 2-3 minutos, com sensibilidade de até 100%).
que atuem contra esses mediadores, como é o caso de IECA e
Antagonistas da AngioII, devem ser evitados ou usados com
cautela. Os AINE, inibidores de prostaglandinas, também
entram na lista de drogas que não devem ser utilizadas (exceto
AAS naqueles de alto risco cardiovascular).
Outra droga com efeito deletério em potencial é o propranolol.
Um estudo observacional prospectivo mostrou que pacientes
com ascite refratária que recebiam betabloqueadores não
seletivos tinham menor sobrevida que os demais. Observem:
você não leu errado, é MENOR mesmo. "Mas estas drogas não
são boas na hipertensão porta?" – você pode se perguntar. Pois
é, esta é a Medicina! Ninguém sabe ainda direito o porquê deste
achado. Algumas possíveis explicações seriam uma maior
relação com hepatocarcinoma e redução da perfusão renal... De
qualquer forma, guarde então este conceito para a prova: em
pacientes com cirrose descompensada e ascite refratária, os
betabloqueadores não devem ser utilizados, podendo até
mesmo serem suspensos.
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Devido à frequência significativa da PBE (12%), recomenda-se a
todo paciente admitido em ambiente hospitalar com ascite, que
realize paracentese diagnóstica.
IMPORTANTE!!! A PBE pode apresentar duas variantes de
infecção espontânea do líquido ascítico:
(1) Bacterascite Não Neutrofílica: definida pela cultura
positiva monobacteriana com PMN < 250/mm³. Na prática, você
faz uma paracentese que não apresenta critérios para PBE (PMN
< 250/mm³), mas logo depois chega uma cultura positiva...
Significado: a bacterascite seria uma fase muito precoce na
patogênese da PBE e, em 60% dos casos, resolve
espontaneamente, sem evoluir para a peritonite espontânea...
Conduta: como muitos pacientes com bacterascite resolvem
espontaneamente, o tratamento pode ser individualizado e o
seu grande valor é para aqueles que sejam sintomáticos. Nos
casos assintomáticos, poderíamos repuncionar e tratar
apenas se a PBE é confirmada em nova paracentese.
(2) Ascite Neutrofílica: é oinverso da condição anterior, em
que a cultura é negativa, mas os PMN estão acima de 250/mm3.
Na prática, você faz uma paracentese que apresenta critérios
para PBE (PMN > 250/mm3), mas logo depois chega uma cultura
negativa...
Significado: quanto mais sensível é o método utilizado para
cultura dos germes, menor é a ocorrência deste achado.
Como outras condições podem levar a mesma situação,
devem ser considerados hemorragia, carcinomatose
peritoneal, tuberculose, pancreatite e uso prévio de
antibiótico.
Conduta: como nesse caso os pacientes costumam ter
achados clínicos e mortalidade semelhantes aos da PBE, eles
devem sempre receber antibioticoterapia.
BACTERASCITE = Bactéria na Ascite = CULTURA POSITIVA
ASCITE NEUTROFÍLICA = Neutrófilos na Ascite = PMN >
250/mm³
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL DO CÂNCER – INSTITUTO DO CÂNCER DO CEARÁ –
HC – ICC – CE
A peritonite denota uma inflamação peritoneal por vários
motivos. A peritonite bacteriana primária ou espontânea pode
ocorrer sob a forma de infecção bacteriana difusa sem uma
fonte intra-abdominal óbvia de contaminação. São os agentes
mais comuns em crianças e adultos, respectivamente:
a) Pneumococcus + Streptococcus hemolítico e E. coli +
Klebsiella.
b) Stafilococcus aureus + Pseudomonas e Proteus +
Clostridium.
c) E. coli + Pseudomonas e Streptococcus hemolítico +
Stafilococcus.
d) Moraxella + Pneumococccus e Klebsiella + Streptococcus
hemolítico.
e) E. coli + Klebsiella e Pneumococcus + Clostridium.
R. A ascite no paciente pediátrico, em geral, é uma
complicação da síndrome nefrótica (cuja principal etiologia
nesta faixa etária é a doença por lesões mínimas), ao passo
que, no adulto, a principal etiologia é a hipertensão porta
relacionada à cirrose hepática. Ambas as formas de ascite
apresentam risco aumentado de peritonite bacteriana
espontânea (ou primária), devido à deficiência de mecanismos
imunológicos no líquido peritoneal (particularmente os baixos
níveis de proteínas de defesa, como as opsoninas). Uma das
principais diferenças entre esses dois grupos está na
microbiologia. Na PBE associada à síndrome nefrótica, o
agente etiológico mais frequente é o pneumococo e outras
espécies estreptocócicas. Na PBE associada à cirrose hepática o
mais comum é a E. coli, seguido pela Klebsiella (outro
bastonete Gram-negativo entérico). Resposta: letra A.
Mas para o que devemos sempre estar atentos quando é feito
o diagnóstico de PBE?
O diagnóstico diferencial mais importante da PBE é a Peritonite
Bacteriana Secundária (PBS) perfuração visceral, pós-
paracentese etc. Nestes casos, se não for feito o tratamento
cirúrgico a tempo, praticamente 100% dos pacientes irão
falecer! Por outro lado, não seria muito agradável confundir
estas entidades, já que uma cirurgia abdominal traz uma
mortalidade de até 80% na PBE...
CONCLUSÃO: não podemos confundir essas duas entidades!!!
Na PBS os pacientes podem apresentar exame abdominal mais
alterado, leucocitose acentuada (> 10.000/mm³) com desvio para
esquerda e cultura polimicrobiana. O diagnóstico diferencial é
feito pela dosagem de proteína total, glicose e LDH do líquido
ascítico.
Dois ou mais dos seguintes critérios indicam peritonite
secundária e, portanto, provável laparotomia:
● Proteína total > 1,0 g/dl;
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● Glicose < 50 mg/dl;
● LDH elevada.
No líquido ascítico, CEA > 5 ng/ml e fosfatase alcalina > 240
U/L também se mostraram acuradas para detectar perfuração
intestinal.
Os casos suspeitos de peritonite secundária devem ser
submetidos à exames de imagem, como as radiografias (rotina
de abdome agudo) e o exame intestinal contrastado.
Pneumoperitôneo ou extravasamento do contraste selam o
diagnóstico, indicando pronta laparotomia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO – SUS-SP
Em um paciente com peritonite bacteriana, são achados do
líquido ascítico que sugerem tratar-se de peritonite
secundária:
a) Glicose > 50 mg/dl e DHL < limite superior da normalidade
no sangue.
b) Glicose < 50 mg/dl e concentração de proteínas > 1 g/dl.
c) Polimorfonucleares > 500/mm³ e concentração de proteínas
< 1 g/dl.
d) Glicose > 50 mg/dl e concentração de proteínas < 1 g/dl.
e) Polimorfonucleares > 500/mm³ e glicose < 50 mg/dl.
R. Diante da infecção do líquido ascítico, o principal
diagnóstico diferencial que se faz é entre PBE e peritonite
secundária. A PBE se define simplesmente pela contagem de
polimorfonucleares a partir de 250. No caso da peritonite
secundária, devem estar presentes pelo menos dois dos três
critérios a seguir:
1. Concentração total de proteína > 1 g/dl;
2. Concentração de glicose < 50 mg/dl;
3. LDH maior do que o limite superior da normalidade da LDH
sérica.
Sendo assim, a única resposta é a letra B.
TRATAMENTO
No tratamento da PBE, é fundamental que a antibioticoterapia
seja iniciada anteriormente ao resultado dos estudos
microbiológicos do líquido ascítico. Se iniciada precocemente,
reduz sobremaneira a mortalidade! A terapia de escolha é uma
cefalosporina de terceira geração venosa: cefotaxime 2 g, IV,
8/8h. O ceftriaxone é uma alternativa, porém relacionada ao
desenvolvimento de resistência. Além disso, depende da ligação
proteica para entrar no líquido ascítico, o que estaria
comprometido nesses pacientes. A duração do esquema é de
cinco dias. A associação amoxicilina-clavulanato (Clavulin®)
mostrou-se eficaz em um ensaio clínico realizado e para
pacientes com PBE adquirida na comunidade, sem
encefalopatia e com função renal normal.
A ofloxacina (400 mg, VO, 12/12h) também é uma alternativa
válida para aqueles sem vômitos, choque, encefalopatia ou
disfunção renal importante. Não há necessidade de realização
rotineira de paracentese de controle após 48h conforme se
preconizava, estando reservada para aqueles que não
melhoram ou pioram com o tratamento. Nesse caso, espera-se
uma queda de mais de 25% de PMN do primeiro exame. A falta
de resposta deve motivar prontamente a pesquisa de peritonite
secundária. O tratamento antibiótico da PBS inclui um espectro
maior, devendo ser associada cobertura para anaeróbios com
metronidazol.
Para se ter uma ideia, a PBE levava ao óbito cerca de 90%
dos pacientes quando foi descrita. Atualmente, com o
diagnóstico precoce e a antibioticoterapia adequada, essa
taxa foi reduzida para cerca de 20%. Entretanto, a
recorrência de PBE nos sobreviventes do primeiro episódio é
bem elevada: 70% em um ano.
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC – PB
Sobre o estudo do líquido ascítico, marque a alternativa
INCORRETA:
a) A presença de polimorfonucleares acima de 250, com
cultura negativa, caracteriza a ascite netrocítica, devendo
ser tratada como peritonite bacteriana espontânea.
b) A presença de polimorfonucleares acima de 250, com
cultura polimicrobiana positiva, proteína total acima de 1,0
g, glicose < 50 e DHL > 225 caracteriza a peritonite
bacteriana espontânea, sendo indicado tratamento.
c) A contagem de polimorfonucleares menor que 250, com
cultura positiva, caracteriza a bacterascite e, no paciente
sintomático, devemos tratá-la como peritonite bacteriana
espontânea.
d) Se após 48 horas do início do tratamento para peritonite
bacteriana espontânea, repetirmos a paracentese e, se
houver queda menor que 25% nos polimorfonucleares,
poderemos considerar falha terapêutica e trocarmos o
antibiótico.
e) A ascite com número de polimorfonucleares menor que 250
e com cultura negativa é chamada de ascite estéril.
R. Diante da infecção do líquido ascítico, o principal
diagnóstico diferencial que se faz é entre PBE e peritonite
secundária. A PBE se define simplesmente pela contagem de
Polimorfonucleares (PMN) a partir de 250. Caso a cultura
venha a ser negativa posteriormente, a condição passa a ser
conhecida como ascite neutrocítica, mas deve sempre ser
tratada, já que o resultado da cultura apenas vem tardiamente
(A correta). Em uma situação em que a cultura seja positiva,
mas que não preencha oscritérios de polimorfonucleares,
temos a bacterascite não neutrofílica. Nesse caso, tratam-se os
sintomáticos ou repuncionam-se os assintomáticos para nova
avaliação (C correta). A ascite estéril, por lógica, seria aquela
em que se tem menos de 250 PMN e a cultura venha negativa
(E correta). Não há necessidade rotineira de paracentese de
controle após 48 horas, mas caso seja realizada, espera-se uma
queda de mais de 25% de polimorfonucleares. Caso não seja
obtida, deve ser pesquisada peritonite secundária e ampliar
esquema de antibioticoterapia (D correta). Por último, no caso
da peritonite secundária, devem estar presentes pelo menos
dois dos três critérios a seguir: 1. Concentração total de
proteína maior que 1 g/dl; 2. Concentração de glicose < 50
mg/dl; 3. LDH maior do que o limite superior da normalidade
da LDH sérica. Além disso, outros dados já validados que
apontariam para um quadro secundário seria CEA > 5 ng/ml e
fosfatase alcalina > 240 mg/dl. Os quadros ditos secundários
devem ser submetidos a exame de imagem para investigação
de uma condição intra-abdominal de base. Resposta: letra B.
PROFILAXIAS
PROFILAXIAS DA PBE
Vejamos as recomendações das últimas diretrizes americanas e
europeias para profilaxia da PBE:
A profilaxia primária aguda é indicada em pacientes
cirróticos após hemorragia gastrointestinal. Esses pacientes têm
risco elevado de PBE. Ela é feita pela administração de sete dias
de antibióticos. Pode ser feita com Ceftriaxone, Sulfametoxazol-
trimetoprim ou Norfloxacino. Uma boa proposta seria iniciar
com Ceftriaxone 1 g, IV, diariamente, sendo substituída por
Norfloxacino 400 mg, 12/12h, quando quando o sangramento
estiver controlado e o paciente tolerar a via oral. Contudo,
sempre deve ser pesado o perfil de resistência à quinolona na
unidade, bem como o uso prévio desta medicação como
profilaxia.
A profilaxia primária crônica é utilizada em pacientes
cirróticos com níveis de proteína total no líquido ascítico ≤ 1,5
g/dl e pelo menos um dos seguintes achados: (a) creatinina ≥ 1,2
mg/dl ou BUN ≥ 25 mg/dl (ureia > 53,5 mg/dl) ou sódio ≤ 130
mg/dl; ou (b) Child-Pugh ≥ 9 pontos e bilirrubina total ≥ 3 mg/dl.
Ela é feita com Norfloxacino 400 mg/dia ou
Sulfametoxazol/Trimetoprim (Bactrim F® – 800/160 mg/dia) por
tempo indeterminado (ou, como alguns autores colocam, até o
desaparecimento da ascite ou a realização do transplante
hepático). Ciprofloxacino 500 mg/ dia é uma opção quando o
norfloxacino não estiver disponível. Em pacientes com cirrose,
hospitalizados por outras condições, e que tenham apenas uma
proteína total no líquido ascítico ≤ 1,0 g/dl, pode-se utilizar
norfloxacino ou sulfametoxazol-trimetoprim nas mesmas doses,
até a alta do paciente.
A profilaxia secundária está indicada para todos os pacientes
que desenvolveram PBE, também por tempo indeterminado,
com as mesmas doses descritas acima para norfloxacino ou
sulfametoxazoltrimetoprim. Aliás, uma vez que a sobrevida,
após o primeiro episódio de PBE, é de cerca de nove meses, esta
infecção deve sempre motivar a colocação do paciente em lista
de espera para o transplante hepático.
Obs.: quando estes pacientes desenvolvem novo episódio de PBE
durante o uso de norfloxacina, a chance de que um germe Gram-
positivo esteja envolvido é muito maior.
O ALUNO PERGUNTA
Estou com uma dúvida: o paciente precisa ter ascite para
receber profilaxia para PBE após um quadro de
sangramento?
Boa pergunta e que, como vários outros temas na Medicina,
nenhuma diretriz responde diretamente! Está bem definido
que o benefício do uso de antibióticos é maior para os
pacientes com classe funcional avançada (e certamente
portadores de ascite, ainda que clinicamente não
identificável). Contudo, os demais pacientes também se
beneficiariam. Além disso, a ideia central é a de que não só
a PBE, mas outras infecções podem ocorrer no cirrótico que
apresenta sangramento digestivo, a exemplo das infecções
urinárias e respiratórias e que elas também seriam
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reduzidas. Assim, como não existe nenhuma recomendação
formal para realizar USG e verificar se há ascite em
pacientes que sangram, o que se pode depreender é que a
profilaxia deve ser estendida a todos os cirróticos e não
apenas aqueles com ascite confirmada.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SANTA CATARINA – SES-
SC
Sobre a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), considere os
itens abaixo:
I. Contagem de leucócitos > 250/mm³ no líquido ascítico é
critério necessário para o diagnóstico de PBE.
II. O diagnóstico diferencial é com peritonite bacteriana
secundária e a segunda é mais provável na presença de
infecção polimicrobiana do líquido ascítico.
III. Paciente cirrótico com ascite que tem um episódio de
sangramento por varizes esofágicas deve receber profilaxia
antimicrobiana primária para PBE.
Está(ão) CORRETO(S):
a) Apenas o item I.
b) Apenas os itens I e II.
c) Apenas os itens II e III.
d) Apenas o item II.
e) Todos os itens.
R. O critério citológico que permite firmar o diagnóstico de
PBE na prática é a presença de > 250
POLIMORFONUCLEARES/ml de líquido ascítico. Perceba que a
afirmativa I se refere a "leucócitos", sem especificar o
diferencial. Ora, de um modo geral, na presença de 250
"leucócitos" espera-se encontrar menos de 250
polimorfonucleares (poderíamos, por exemplo, ter 80% de
linfócitos e 20% de PMN). Logo, afirmativa I errada! O
diagnóstico diferencial mais importante da PBE é a peritonite
bacteriana secundária, causada, em geral, por perfuração de
uma víscera oca. Nesta situação, espera-se uma infecção
polimicrobiana do líquido ascítico, respeitando a composição
da microbiota presente no lúmen intestinal (afirmativa II
correta). Por fim, sabemos que após um episódio de
hemorragia digestiva alta, em um paciente com cirrose
descompensada, a chance de evolução em curto prazo para
PBE e outras infecções decorrentes de translocação bacteriana
intestinal é extremamente elevada! Tão elevada a ponto de
justificar de rotina a instituição de antibioticoprofilaxia
primária (afirmativa III correta). Resposta: letra C.
VIDEO_10_MEDCIR01
PROFILAXIA DA SHR
A PBE pode levar à disfunção renal em 33% dos pacientes, pela
diminuição do fluxo sanguíneo renal após vasodilatação
esplâncnica mediada por óxido nítrico. Em um grande ensaio
clínico, a albumina se mostrou eficaz na redução da disfunção
renal e no aumento da sobrevida, graças aos seus efeitos
benéficos sobre o volume intravascular (aumento da pressão
oncótica).
SAIBA MAIS
Peritonite Relacionada à Diálise Peritoneal
Além das peritonites primária e secundária, temos ainda um
terceiro tipo especial de peritonite: a relacionada à diálise.
Como era de se esperar pela fisiopatogenia – semelhante a
outras infecções por cateter – ela está associada a germes da
pele, geralmente monobacteriana (Staphylococcus spp.). A
apresentação clínica revela dor abdominal e sinais de peritonite
e o líquido dialisado mostra-se opaco e com mais de 1.000
leucócitos/μl, sendo mais de 50% de polimorfonucleares. O
tratamento deve ser direcionado empiricamente para S. aureus,
S. coagulase -negativo e Gram-negativo (ex.: cefazolina ou
vancomicina + amicacina ou ceftazidima). A administração deve
ser preferencialmente intraperitoneal, de forma contínua
(antibióticos fornecidos a cada troca) ou intermitente (1x/dia,
devendo repousar na cavidade ao menos por 6h) e a resposta
deve ocorrer em até cinco dias de tratamento. Na ausência de
resposta, nas recidivas ou em caso de infecção fúngica ou por
micobactéria, a remoção do cateter deve ser considerada.
Outras terapias incluem o uso de trombolíticos e a lavagem
peritoneal. A peritonite é a principal causa para substituição da
diálise peritoneal pela hemodiálise.
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Portanto, está indicada a expansão plasmática com albumina
como terapia adjuvante à antibioticoterapia na dose abaixo:
● Albumina 1,5 g/kg nas primeiras seis horas da detecção e 1
g/kg no terceiro dia de tratamento.Esta dose é empírica e não
deve exceder 100 g/dose.
OUTRAS COMPLICAÇÕES DA ASCITE
● Celulite: trata-se de uma infecção comum de partes moles em
pacientes obesos com edema acentuado. A probabilidade de
celulite mostrou-se cerca de três vezes maior que a de
peritonite bacteriana espontânea em pacientes cirróticos com
ascite durante internação hospitalar.
● Hérnias da parede abdominal: são principalmente
umbilicais e incisionais, com grande potencial de complicação
e que devem ser tratadas cirurgicamente. Para evitar a
recorrência, o líquido ascítico deve ser removido antes da
cirurgia nestes casos. A ruptura é a complicação mais temida.
Na presença de ulceração cutânea ou pontos pretos na pele, a
cirurgia deve ser realizada o mais breve possível. As rupturas
e o encarceramento exigem cirurgia emergencial.
● "Hidrotórax hepático": condição comum nos pacientes
cirróticos em que aparece derrame pleural geralmente
unilateral e à direita, mas que também pode ser bilateral e
levar à dificuldade respiratória. A origem parece estar num
defeito no hemidiafragma direito. Como as pressões
hidrostáticas são um pouco diferentes da que existe no sistema
porta, o líquido pleural tende a apresentar concentração
proteica maior que a do líquido ascítico. O tratamento consiste
na restrição de sódio e diuréticos. Casos refratários podem ser
tratados com shunt peritoneovenoso, TIPS, pleurodese com
tetraciclina, reparo cirúrgico do hemidiafragma ou transplante
hepático.
● Ascite "tensa": grandes volumes de ascite podem cursar com
dificuldade respiratória e de alimentação, devendo ser
drenados com urgência. Ao contrário do que se pensava em
termos de uma descompensação hemodinâmica catastrófica,
grandes volumes de até 20 L podem ser retirados pela
paracentese.
ESTUDO DIRIGIDO 2 VARIZES
ESOFAGOGÁSTRICAS
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE DE SANTA CATARINA – UFSC
Sobre peritonites, assinale a alternativa CORRETA:
a) A presença de flora polimicrobiana é típica de uma
peritonite primária.
b) A peritonite secundária é uma forma incomum de
peritonite.
c) A peritonite primária tem indicação cirúrgica e
antibioticoterapia dirigida aos patógenos envolvidos e
isolados através de culturas.
d) O tratamento da peritonite terciária tem o mesmo manejo
adotado nas peritonites secundárias, associado à
imunomodulação e às manipulações medicamentosas.
e) A peritonite terciária se dá através de contaminação por via
hematogênica, linfática ou transmural.
R. Vamos aprofundar um pouco mais o conceito das
peritonites com esta questão! As infecções intra-abdominais
costumam ser divididas em: peritonite (primária, secundária e
terciária) e abscesso intra-abdominal. A peritonite primária
(espontânea) costuma ser monomicrobiana, associada à
contaminação por via hematogênica, linfática ou transmural e
de tratamento clínico (opções A, C e E erradas). A peritonite
secundária é a forma mais frequente de peritonite em geral,
resultante da perda da integridade anatômica do trato
gastrointestinal (opção B errada). Resposta: letra D. Mas
peritonite terciária... Existe isso? Sim. A peritonite terciária é
definida como a infecção que ocorre após a terapia inicial para
uma peritonite secundária, devido à deficiência dos
mecanismos de defesa do paciente e à falta de controle do
processo infeccioso, levando a uma peritonite difusa
persistente. O tratamento costuma ser complexo e inclui
imunomodulação e manipulação medicamentosa, sendo a
mortalidade elevada, em torno de 64%. A flora bacteriana
também costuma ser diferente com maior importância para
Enterococo, Candida spp., Staphylococcus coagulase-negativo e
Enterobacter spp.
SAIBA MAIS
Embora só conste na última diretriz da AASLD e não nas
principais referências de prova, a grande indicação de
albumina como profilaxia da SHR seria naqueles pacientes com
PBE que tivessem também creatinina > 1 mg/dl, BUN > 30 mg/dl
(ureia > 64 mg/dl) ou bilirrubina total > 4 mg/dl.
QUADRO DE CONCEITOS
CONCEITO
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INTRODUÇÃO
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) por ruptura das varizes de
esôfago pode se manifestar como hematêmese ou melena e
surge de forma inesperada, sem fatores precipitantes ou dor.
Além do quadro hemodinâmico, marcado por hipotensão e
choque, a HDA pode levar a (1) broncoaspiração e hipoxemia;
(2) precipitação de encefalopatia hepática pelo aumento da
produção de amônia e substâncias nitrogenadas (degradação
intestinal das proteínas do sangue); (3) precipitação da
síndrome hepatorrenal; (4) facilidades para translocação de
micro-organismos entéricos, predispondo ao desenvolvimento
de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
Como acabamos de ver, o mecanismo é óbvio. A hipertensão dos
vasos que compõem o sistema porta determina, naturalmente, o
seu ingurgitamento...
Figura 8: Situação especial – um determinado tecido (esôfago
distal/ fundo gástrico) apresenta drenagem venosa para ambos
os sistemas (porta e cava). No caso de obstrução de um deles,
este tecido tem o seu fluxo invertido e passa a ser um local de
shunt... O alto fluxo e a hipertensão venosa resultante originam
as clássicas varizes.
Para entendermos a importância do tema, selecionamos
alguns dados estatísticos:
● A ruptura das varizes esofágicas é a mais importante
complicação da hipertensão porta, tendo as varizes uma
prevalência de 30% no momento do diagnóstico de cirrose
e de 60% quando a cirrose vem acompanhada de ascite;
● Dentre os portadores de varizes, 1/3 apresenta
sangramento;
● O ressangramento ocorre em 60% dos pacientes em um
período de apenas um ano, com letalidade de 30% em
cada episódio. O risco é máximo nos primeiros dias após o
sangramento e diminui gradativamente nas próximas seis
semanas, quando volta aos níveis pré-hemorrágicos;
● Pacientes com sangramento por cirrose morrem mais que
por outras causas.
Formadas por uma circulação colateral a partir da v. gástrica
esquerda, tributária do sistema porta, em direção ao esôfago
distal/fundo gástrico.
FATORES DE RISCO PARA SANGRAMENTO
● Disfunção Hepática (Child B e C).
● Hipertensão porta (> 12 mmHg).
● Calibre (F2/F3).
● Sinais "vermelhos" endoscópicos.
● Presença de ascite volumosa.
● Elastografia transitória e contagem plaquetária.
LOCALIZAÇÃO MAIS COMUM
1/3 distal.
ABORDAGEM
Situação 1 = Nunca Sangrou = Profilaxia 1ª do
Sangramento.
● Betabloqueador não seletivo (ex.: propranolol, nadolol) ou
ligadura elástica venosa.
Situação 2 = Sangramento.
● Estabilização hemodinâmica.
● Controle do sangramento (endoscopia; vasoconstritor;
tamponamento por balão; TIPS; cirurgia).
A terapia endoscópica não é eficaz para as varizes gástricas
(exceto quando uso de cianoacrilato) ou para a gastropatia
hipertensiva portal.
● Prevenir complicações.
Ressangramento por varizes (profilaxia 2ª do
sangramento): betabloqueador + ligadura elástica venosa.
PBE: ceftriaxone/norfloxacino (ver no ED1 – Ascite).
TRATAMENTO INVASIVO DA HIPERTENSÃO PORTA
● TIPS (shunt portocava intra-hepático transjugular).
● Cirurgias:
(1) Shunt portossistêmico: não seletivo, parcial e seletivo;
(2) Cirurgias de desvascularização.
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FATORES DE RISCO PARA O SANGRAMENTO
Os principais preditores de sangramento por varizes são:
GRAU DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA PELA
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH
Você pode se questionar: mas Child-Pugh não é para definir
disfunção celular? O que isso teria a ver com varizes
hemorrágicas? Na verdade, esta classificação foi desenvolvida
inicialmente para avaliar o desfecho de pacientes submetidos às
cirurgias de derivação portossistêmica (veremos adiante) e, a
partir daí, utilizada de forma geral em hepatopatas. Mas fica fácil
de entender que quanto mais avançada é a disfunção, pior a
discrasia e maior a chance de ter hipertensão porta associada.
Assim, pacientes a partir da classe B estão sob risco mais elevado
de sangramento.
GRAU DE HIPERTENSÃO PORTA
Acabamos de ver que a hipertensão porta é definida quando o
gradiente de pressão no sistema estáacima de 5 mmHg. No
entanto, vimos também que as varizes só começam a aparecer
quando chega aos 10 mmHg, com risco de ruptura ao ultrapassar
12 mmHg.
CALIBRE E LOCALIZAÇÃO DAS VARIZES
A graduação das varizes de acordo com o tamanho é muito útil
para indicarmos profilaxia primária ou não, sendo a presença de
varizes de grosso calibre uma indicação. Embora seja um tema
muito específico e sem um padrão universalmente aceito, observe
uma das classificações de acordo com o seu tamanho:
F1 (pequeno calibre): pequenas varizes não tortuosas (< 3
mm).
F2 (médio calibre): varizes aumentadas e tortuosas que
ocupam < 1/3 do lúmen (3-5 mm).
F3 (grosso calibre): varizes grandes e tortuosas que ocupam
> 1/3 do lúmen (> 5 mm).
*Utiliza-se como parâmetro, na prática, uma pinça de biópsia
aberta (= 5 mm).
Quanto à localização, devemos entender que, por conta da vasta
circulação colateral, varizes podem se formar em qualquer
segmento do tubo digestivo. No entanto, o local mais comum de
sangramento é o terço inferior do esôfago (85% das rupturas). As
varizes gástricas podem ser isoladas (IGV) ou associadas às
esofágicas (GOV – achado mais comum) – veja a questão da UERJ
a seguir. Devemos atentar para o fato de que as varizes gástricas
podem se confundir com as pregas mucosas e não serem
reconhecidas.
A endoscopia digestiva alta deve sempre ser realizada nos
casos de sangramento!!! Além das possibilidades
terapêuticas, uma de suas funções é afastar outras fontes de
sangramento, como a doença ulcerosa péptica, síndrome de
Malory-Weiss... Dentre essas condições, uma tem especial
importância por conta de suas particularidades: a
Gastropatia Hipertensiva Portal (GHP)...
Esta é uma condição caracterizada por alterações na mucosa
do estômago também relacionadas à hipertensão porta. À
endoscopia, é descrita como uma mucosa com áreas
esbranquiçadas reticulares entremeadas a áreas róseas (por
vezes sangrantes), dando o aspecto de "pele de cobra". Sua
principal forma de apresentação é a perda crônica de sangue
pelo trato gastrointestinal, algumas vezes com intensa
anemia. Todavia, não são raros os casos de hematêmese e
melena com instabilidade hemodinâmica! Histologicamente,
observam-se dilatações dos capilares e vênulas da mucosa. O
sangramento da GHP é difuso por toda a mucosa gástrica,
não respondendo ao tratamento antiácido das doenças
pépticas e de difícil controle pelo método endoscópico. O
controle é obtido com fármacos, TIPS e as derivações
cirúrgicas.
Para complementar o tema...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – FMP – RJ
Paciente do sexo masculino, 45 anos, com quadro de cirrose
hepática decorrente de alcoolismo crônico, é submetido à
medição de pressão portal com resultado final de 13 mmHg.
Qual complicação da cirrose hepática tem maior probabilidade
de ocorrer neste paciente?
a) Trombose de veia esplênica.
b) Encefalopatia hepática.
c) Hepatite fulminante.
d) Hemorragia digestiva alta varicosa.
R. Vamos marcar este conceito: níveis de pressão portal
superiores a 10 mmHg levam ao surgimento de circulação
colateral portossistêmica e de varizes esofágicas e gástricas. A
partir de 12 mmHg, por sua vez, o que temos é o aumento
significativo do risco de hemorragia digestiva decorrente da
ruptura das varizes. Melhor resposta: item D.
Agora vejam mais esta, como caiu com muitos detalhes na UERJ:
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As varizes gástricas decorrentes, geralmente, da hipertensão
porta são amplamente classificadas em gastroesofágicas e
gástricas isoladas. As varizes gástricas isoladas são, por sua
vez, subclassificadas. Aquelas situadas no fundo gástrico são
do tipo:
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
R. Resposta: letra A.
SINAIS ENDOSCÓPICOS
Outros achados endoscópicos, além da localização e do calibre,
podem ser preditores de sangramento, conhecidos como
manchas vermelhas, sendo os principais:
● Cordões avermelhados sobre as varizes (marcam diminuição
da espessura epitelial);
● Pontos hematocíticos (Hematocystic points).
ASCITE VOLUMOSA
A presença de ascite de grande volume é mais um fator que
aponta para doença hepática avançada e também está associada
a episódios mais frequentes de sangramento por varizes.
ELASTROGRAFIA TRANSITÓRIA (ET)
Pacientes com valores na ET < 20 kPa e contagem plaquetária >
150.000 apresentam risco muito baixo de precisarem de
tratamento para varizes esofagogástricas. Assim, a última
diretriz sobre o tema traz que o rastreamento endoscópico seria
desnecessário nesses casos. Eles deveriam ser seguidos apenas
com contagem plaquetária e ET anuais.
ABORDAGEM GERAL
SITUAÇÃO 1
Nunca Sangrou = Profilaxia Primária do Sangramento
Todo paciente com diagnóstico de cirrose hepática deve ser
avaliado por endoscopia digestiva alta para que possamos
verificar a presença e graduar as varizes esofagogástricas. Ela
deve ser repetida a cada 2-3 anos na ausência de varizes, 1-2
anos na presença de pequenas varizes e anualmente se Child-
Pugh B/C.
A profilaxia está indicada nas seguintes situações:
● Varizes de médio e grande calibre (F2/F3); ou
● Varizes de pequeno calibre em pacientes com alto risco de
SAIBA MAIS
A partir da obtenção de alguns desses dados, um trabalho
publicado na New England sugeriu o cálculo de um escore para
avaliar a probabilidade (em percentual) de sangramento por
varizes. Veja abaixo:
SAIBA MAIS
Uma revisão da revista The New England Journal of Medicine
trouxe que, para a estratificação de pacientes cirróticos, alguns
métodos menos invasivos podem se mostrar vantajosos nos
próximos anos, como a cápsula endoscópica e a relação
contagem de plaquetas/tamanho esplênico na USG (em mm).
Neste último método, uma relação acima de 909 traria baixa
probabilidade de existirem varizes. De qualquer forma, o
melhor método de estratificação permanece a medida do
gradiente de pressão portal, com pior prognóstico para aqueles
com medidas acima de 20 mmHg.
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sangrar (Child B/C ou "pontos avermelhados" na EDA).
Não há recomendação para a utilização de profilaxia em
pacientes sem varizes.
A profilaxia primária é feita com betabloqueadores (titulados
para FC ou gradiente portal como veremos em seguida) ou pela
ligadura endoscópica de varizes quando o paciente não tolera o
fármaco (broncoespasmo, bloqueios cardíacos...).
Veja a seguir alguns detalhes dessas duas modalidades aceitas:
A) BETABLOQUEADORES: os mais estudados são o propranolol
e o nadolol, mostrando redução no sangramento e na
mortalidade por varizes. O grande efeito destes
betabloqueadores não seletivos é levar à vasoconstrição
esplâncnica (bloqueia o efeito beta, predomina o efeito alfa
vasoconstritor), isto é, dos órgãos mesentéricos. A consequência
é uma redução do fluxo venoso que chega ao sistema porta e da
pressão portal. Lembre-se de que, além da obstrução, um dos
mecanismos da HP é o aumento do fluxo! Recentemente, o
carvedilol (capaz de inibir o efeito alfa-1-adrenérgico
vasoconstritor) foi inserido entre as alternativas, sendo
considerado até mesmo como mais efetivo que os demais e com
a possibilidade de ser bastante útil na titulação da dose para
aqueles que não toleram o propranolol.
Esquema: propranolol 20 mg 12/12h ou nadolol 20 mg/dia. A
dose deve ser titulada até uma FC de repouso entre 50-55 bpm.
B) LIGADURA ENDOSCÓPICA DE VARIZES (LEV): é o método
de escolha quando o paciente não tolera betabloqueadores. É
realizada a cada 1-2 semanas até obliteração do vaso. Em
seguida, faz-se vigilância endoscópica com EDA 1-3 meses
depois e, consecutivamente, a cada seis meses.
RESUMINDO
A utilização de terapia betabloqueadora ou de ligadura
endoscópica naqueles que não toleram os fármacos
representa a melhor opção para a profilaxia primária de
sangramento no cirrótico.
VIDEO_11_MEDCIR01
Figura 9.
SITUAÇÃO 2
Sangrou = Estabilização Hemodinâmica + Interromper
o Sangramento + Prevenir Complicações
Estabilizar a "Hemodinâmica" do Paciente
Como veremos dentro do módulo de "Hemorragia Digestiva", a
primeira condutaé sempre a estabilização clínica!!! Em
qualquer quadro de hemorragia digestiva, o primeiro passo é a
reposição com solução cristaloide ou mesmo sangue nos
quadros de HDA maciça. Um cuidado a ser tomado é com base
na reposição excessiva de líquidos, que pode aumentar a
pressão portal, aumentando o sangramento! A hemoglobina
deve ser mantida entre 7-8 g/dl. Embora se indique plasma
fresco congelado no caso de discrasia associada à cirrose
(principalmente se INR > 1,7), não se tem uma base de dados
devidamente comprovada para estabelecer o manejo da
coagulopatia/trombocitopenia no cirrótico.
Na prática, podemos classificar a intensidade do episódio de
HDA em leve, moderada e maciça.
HDA Leve: não há alterações hemodinâmicas.
HDA Moderada: hipotensão reversível com a
administração de sangue em até 1h.
HDA Maciça: choque hipovolêmico após 1.000 ml na
primeira hora ou 2.000 ml de sangue nas primeiras 24h,
com hemoglobina ≤ 8 g/dl.
Apenas depois da estabilização clínica é que podemos pensar
nos próximos passos. Então vamos continuar...
VIDEO_12_MEDCIR01
Interromper o Sangramento
1- Endoscopia.
2- Drogas.
SAIBA MAIS
Além dos betabloqueadores não seletivos, outras drogas
potencialmente benéficas também já foram descritas. Entre
elas, nitrato e sinvastatina (pela elevação do óxido nítrico na
circulação intra-hepática), prasozin/clonidina (pelo bloqueio
adrenérgico) e captopril/losartan (pelo bloqueio da
angiotensina). O grande problema dos venodilatadores, no
entanto, é agravar a retenção de sódio e a vasoconstrição renal.
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3- Balão.
4- TIPS.
5- Cirurgia.
1- Terapia Endoscópica
Os procedimentos empregados podem ser a Escleroterapia ou
a Ligadura Elástica. Cerca de 50-60% dos episódios de
hemorragia por varizes cessam de maneira espontânea.
Entretanto, a hemostasia endoscópica torna-se sempre
necessária, mesmo em vasos que já pararam de sangrar, devido
ao elevado risco de ressangramento precoce. O tratamento
endoscópico controla o sangramento das varizes em 85-90% dos
casos. O ideal é que a terapia seja iniciada nas primeiras 12
horas da apresentação e, na ausência de contraindicações (ex.:
intervalo QT alargado), deve ser considerada a administração de
eritromicina 2h antes como procinético.
A Escleroterapia Endoscópica tem como princípio a injeção
nas varizes ou na região paravariceal de substâncias
esclerosantes, que provocam irritação na parede vascular e
subsequente trombose. As drogas empregadas são o oleato de
etanolamina a 2,5-5%, o polidocanol a 0,5-1%, tetradecilsulfato
de sódio a 1-3%, ou o morruato de sódio a 5%. Trata-se de uma
estratégia particularmente utilizada no sangramento de grande
monta.
A injeção do adesivo tissular (cianoacrilato) é outra técnica que
vem sendo utilizada, principalmente nas varizes gástricas (ver
"OBSERVAÇÕES" a seguir), em que o efeito esperado pela terapia
endoscópica é menor.
Na Ligadura Elástica ou Ligadura Endoscópica de Varizes
(LEV), ocorre estrangulamento do vaso varicoso e o
sangramento cessa. A ligadura elástica encontra-se associada a
uma obliteração mais rápida das varizes e tem sido o método
preferido pelos endoscopistas, pelo menor potencial de
complicações!!! A principal complicação (porém incomum) é a
ulceração mucosa, que pode provocar sangramento em 20% dos
casos e requer uma mudança no tratamento. Outras
complicações incluem: febre baixa, disfagia temporária,
derrame pleural assintomático e dor torácica retroesternal. A
perfuração esofágica é rara e a mais temida das complicações.
OBSERVAÇÕES
É importante ressaltar que todas essas modalidades de
terapia endoscópica são altamente eficazes para a
hemorragia digestiva alta decorrente de sangramento por
varizes esofagianas, mas não por varizes gástricas. Estas são
varizes maiores e mais extensas e que repousam
profundamente na submucosa e, portanto, a terapia
endoscópica com escleroterapia ou ligadura, quando
utilizada, é menos efetiva. As varizes de fundo gástrico,
inclusive, fazem sangramentos mais graves e estão
associadas a maior mortalidade. Nesses casos, os melhores
resultados são encontrados com a injeção via endoscópica
sobre o vaso do adesivo de cianoacrilato, substância líquida
que se polimeriza e solidifica quando em contato com o
sangue. Injeções de trombina humana também despontam
como terapia promissora. Na indisponibilidade desses
agentes, o grande tratamento é a terapia farmacológica,
seguida de TIPS ou cirurgia nos casos refratários.
Outros casos particulares são os sangramentos de origem
não varicosa, como na colopatia portal e, mais comumente,
a Gastropatia Hipertensiva Portal (GHP). A GHP, mais
comum no corpo e fundo gástrico, por sua natureza difusa e
relacionada a dilatações de capilares e vênulas da mucosa
gástrica, também não responde ao tratamento endoscópico.
Assim, o melhor tratamento se faz com drogas redutoras da
pressão porta, tanto de forma aguda com as drogas
parenterais (terlipressina, octreotide, somatostatina) como
de forma crônica com os Betabloqueadores (BB). O uso do
propranolol mostrou reduzir sangramentos ativos, risco de
ressangramento e o aspecto endoscópico da gastropatia em
cirróticos. Felizmente, na GHP temos geralmente
hemorragia crônica de pequena monta e anemia,
permanecendo o tratamento baseado na reposição de ferro
e uso de BB, restando o TIPS, ou mesmo a cirurgia, para os
quadros mais graves.
2- Terapia Farmacológica
A terapia com vasoconstritores esplâncnicos reduz o fluxo
sanguíneo e a pressão portal sendo, portanto, uma boa opção
para controlar a hemorragia aguda. A vasopressina foi
substituída por conta de seus efeitos adversos (vasoconstrição
coronariana, hiponatremia, insuficiência renal, isquemia
mesentérica). Atualmente, a somatostatina e seus análogos
octreotídio e vapreotide tornaram-se os agentes "preferidos" ao
lado da terlipressina (análogo sintético da vasopressina), que
tem atividade biológica mais prolongada. Eles são iniciados na
admissão (de preferência antes mesmo da endoscopia) e
continuados por dois a cinco dias... Vejamos as doses
empregadas:
● Octreotídio: bolus de 50 μg + manutenção de 50 μg/h;
● Somatostatina: 250 μg + infusão contínua 250 μg/h;
● Terlipressina: 2 mg a cada 4 horas até parar o sangramento.
VIDEO_13_MEDCIR01
3- Tamponamento por Balão
O balão de Sengstaken-Blakemore* (três luzes) ou o de
Minnesota (quatro luzes – ) são indicados apenas
nos pacientes com sangramento vultoso incontrolável pela
endoscopia ou em locais em que a endoscopia não se encontra
disponível. É um procedimento eficaz (para o sangramento em >
90% dos casos), porém, o retorno do sangramento após a
desinsuflação do balão é frequente. Os balões gástrico e
esofágico não devem ficar insuflados por mais de 24h, em
função das possíveis complicações, como ulcerações ou ruptura
esofágica. Está sempre indicada a intubação orotraqueal antes
da colocação dessas sondas, pelo risco de aspiração pulmonar.
FIGURA 10A 
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
Atualmente, uma opção que vem se mostrando mais segura que
o balão são as próteses esofágicas autoexpansíveis (self-
expandable metal stents – ).
Figura 10A: Balão de Minnesota.
Figura 10B: Prótese autoexpansível esofágica.
*Técnica: O BSB possui três lúmens (para encher o balonete
gástrico, o balonete esofágico e para aspiração gástrica).
Modelos novos possuem um quarto lúmen para aspiração
esofágica... O dispositivo deve ser passado até o estômago e
inflado o balonete gástrico com 250 ml de ar, sendo duplamente
pinçado; após devida tração do BSB, é colocado um peso com
500 ml de soro para mantê-lo tracionado. O balonete esofágico,
então, é inflado com 40 mmHg de pressão de ar, sendo também
pinçado. Parece que o efeito hemostático mais importante do
BSB deve-se ao balonete intragástrico tracionado!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – SES-GO
O tamponamento com balão é medida terapêutica salvadora
na hemorragia digestiva alta por varizes de esôfago. Neste
contexto, a insuflação CORRETA do balãode Sengstaken-
Blakemore é feita com:
a) Água, sendo 300 ml no balão esofágico e 30 mmHg no
gástrico.
b) Ar, sendo 30 mmHg no balão esofágico e 300 ml no gástrico.
c) Água, sendo 30 mmHg no balão esofágico e 300 ml no
gástrico.
d) Ar, sendo 300 ml no balão esofágico e 30 mmHg no gástrico.
R. Acreditam que isso caiu mesmo??? Reparem todo o
conteúdo que temos nesse material. Será mesmo importante
conhecer os detalhes técnicos de um balão que PODE ser
instalado (isso se você encontrar no seu hospital!), apenas
como ponte para um tratamento definitivo e que, quando
desinsuflado, o sangramento em geral retorna e ainda tem
risco de ruptura esofágica. O balão consegue obter hemostasia
em mais de 90% dos casos, mas o retorno do sangramento após
ser desinsuflado é frequente. Fica a reflexão! Mas
respondendo: o balonete esofágico é inflado com 30-40 mmHg
de pressão de ar e o balonete gástrico com 250-300 ml de ar.
Toda a estrutura deve ser pinçada e tracionada
continuamente. Resposta: letra B.
FIGURA 10B 
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – FJG – RJ
O balão de Sengstaken-Blakemore é utilizado na seguinte
emergência médica:
a) Ruptura de aneurisma da aorta.
b) Obstrução urinária por tumor.
c) Hidronefrose secundária à calculose.
d) Sangramento de varizes esofagianas.
R. O famoso, mas cada vez menos utilizado, balão de
Sengstaken-Blakemore é reservado para casos de hemorragia
digestiva alta vultuosa por ruptura de varizes de esôfago, nos
quais a terapia endoscópica ou não está disponível ou não
obteve sucesso no controle do sangramento. Resposta: letra D.
4- TIPS
A TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt),
conforme será descrito adiante, consiste na colocação de um
stent entre a veia Hepática e a veia Porta. Uma experiência cada
vez maior se dá com a colocação da TIPS durante episódios
agudos de sangramento por varizes, com trabalhos mostrando
sucesso do procedimento acima de 95%! Recentemente,
mostrou-se o benefício da realização precoce da TIPS nos
pacientes de alto risco (Child C, Child B com sangramento ativo,
gradiente portal > 20 mmHg), dentro das primeiras 24-72 horas
de admissão. Habitualmente, nos centros especializados, ela é
indicada nos casos de hemorragia refratária aos métodos
convencionais e também como opção à cirurgia de emergência
(derivações portossistêmicas não seletivas).
5- Cirurgia
Como estes pacientes estão frequentemente descompensados do
ponto de vista clínico (encefalopatia, coagulopatia,
desnutrição...), o tratamento de emergência sempre que possível
não deve ser cirúrgico! A principal desvantagem da cirurgia de
emergência é a alta taxa de mortalidade, que alcança 25% em
algumas séries. Por conta disso, a TIPS atualmente superou este
procedimento na maioria dos casos.
Mais à frente veremos alguns detalhes dos principais
procedimentos cirúrgicos disponíveis, que consistem
basicamente em realizar derivações do sistema porta para o
sistema cava.
Entre todas as modalidades apresentadas, qual devemos
escolher preferencialmente?
O tratamento mais efetivo para o sangramento agudo é a
terapia combinada: endoscópica + farmacológica. Nos casos
em que a endoscopia não estiver disponível ou o
sangramento for muito intenso, podemos utilizar o
tamponamento por balão até que outros procedimentos
mais invasivos sejam realizados.
VIDEO_14_MEDCIR01
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – BAHIA – SUS-BA
Homem, 42 anos de idade, com esquistossomose
hepatoesplênica e hipertensão porta previamente
diagnosticadas, apresentou, há quatro horas, hematêmese
copiosa. No tratamento imediato desse paciente, é INCORRETO
afirmar:
a) A endoscopia digestiva alta só deve ser feita após
estabilização hemodinâmica.
b) O uso de propranolol controla o sangramento, antes da
hemostase endoscópica.
c) O uso de octreotide controla o sangramento, antes da
hemóstase endoscópica.
d) O uso de inibidores de bomba de próton, por via parenteral,
está indicando.
e) A esclerose endoscópica de varizes tem indicação, na
impossibilidade de ligadura elástica.
R. Frente a um paciente com sangramento digestivo alto, nossa
primeira conduta deve consistir na estabilização
hemodinâmica e respiratória do paciente. Antes de se realizar
a endoscopia digestiva, devemos iniciar a terapia
farmacológica com vasoconstritores esplâncnicos
intravenosos, como a terlipressina e o octreotide. Feito isso, a
EDA deve ser iniciada preferencialmente nas primeiras 12-24
horas, visto que a terapia endoscópica é a conduta de escolha
para a HDA decorrente da ruptura de varizes de esôfago,
podendo ser feita através de ligadura elástica (método com
menos complicações) ou escleroterapia (útil nos sangramentos
ativos devido a sua maior facilidade de execução). Os
inibidores de bomba de próton podem ser administrados no
contexto de sangramento digestivo alto, pois nada impede que
este paciente, portador de varizes de esôfago, esteja sangrando
por conta de uma úlcera péptica (visto que mesmo em
pacientes cirróticos, a úlcera péptica também apresenta alta
incidência). Dentre as alternativas apresentadas, apenas o uso
de betabloqueadores não está indicado no momento do
sangramento, possuindo papel fundamental nas profilaxias
primária e secundária da hemorragia por varizes. Resposta:
letra B.
Prevenir Complicações
1- Peritonite Bacteriana Espontânea.
2- Ressangramento.
1- Profilaxia da Peritonite Bacteriana Espontânea
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
Devemos iniciar antibioticoterapia para todos os pacientes
cirróticos com sangramento por varizes tanto para prevenir
infecções bacterianas como para reduzir ressangramento e
morte. A profilaxia recomendada é a administração de sete dias
de antibióticos (inicialmente ceftriaxone 1 g/dia, IV, sendo
substituída por norfloxacino 400 mg, 12/12h, quando o
sangramento estiver controlado e o paciente tolerar a via oral).
2- Profilaxia do Ressangramento
A prevenção do ressangramento é de vital importância, já que
em um ano a chance de recorrência é de 60%, devendo ser feita
antes da alta hospitalar! Os melhores resultados são obtidos
com a redução monitorizada do gradiente de pressão venosa
hepática (< 12 mmHg). No entanto, este método raramente está
disponível e a melhor terapia acaba sendo a combinação de
ligadura endoscópica venosa e betabloqueadores não seletivos.
As LEV devem ser repetidas a cada 2-4 semanas até que os vasos
sejam totalmente obliterados. Os betabloqueadores são
iniciados em torno do 6º dia, quando o quadro inicial já foi
estabilizado, podendo ser associados a nitrato (mononitrato de
isossorbida 20-80 mg/dia – o valor desta droga é mais definido
para a profilaxia secundária de sangramento que a primária).
No entanto, uma vez que as varizes tenham sido obliteradas, o
benefício do betabloqueador é reduzido, exceto nos pacientes
que tenham gastropatia hipertensiva portal. Os shunts
portossistêmicos têm sido cada vez menos utilizados na
prevenção da hemorragia recorrente das varizes esofágicas.
RESUMINDO
A associação de terapia endoscópica por ligadura elástica +
terapia betabloqueadora representa a melhor opção para a
profilaxia secundária de sangramento no cirrótico.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – SES-RJ
As principais manifestações clínicas de hipertensão porta e de
complicação frequente da cirrose hepática incluem
hemorragias de varizes gastroesofágicas, esplenomegalia com
hiperesplenismo e encefalopatia hepática. A terapia efetiva na
prevenção da primeira hemorragia e de episódios
subsequentes é:
a) Vitamina K.
b) Propranolol.
c) Transfusão sanguínea.
d) Antibioticoterapia preventiva.
R. Recordando... A profilaxia de hemorragia por varizes de
esôfago pode ser primária ou secundária. A primária é aquela
realizada antes de um episódio de sangramento. Está indicada,
sobretudo, para pacientes com varizes a partir de médio
calibre ou pequeno calibre associada à classe funcional Child
B/C. Pode ser feitacom escleroterapia endoscópica OU droga.
Caso a escolha seja pela terapia medicamentosa, as drogas de
escolha são os betabloqueadores não seletivos, em geral, o
propranolol. Com relação à profilaxia secundária, ela é feita
após o episódio de sangramento. Nesse caso, devem ser usadas
as terapias medicamentosa E endoscópica. Resposta: letra B.
VIDEO_15_MEDCIR01
3- Profilaxia da Encefalopatia Hepática
Embora não haja recomendação formal para serem iniciadas de
rotina, a lactulose e a rifaximina poderiam ser usadas como
profilaxia para a encefalopatia hepática após episódio de
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
sangramento digestivo, segundo os benefícios apresentados por
alguns estudos.
TRATAMENTOS INVASIVOS DA
HIPERTENSÃO PORTA
Ao longo dos anos, temos percebido uma grande dificuldade
entre os alunos para entender esta parte do assunto. As
descrições garbosas e os desenhos pouco atrativos certamente
são grandes obstáculos...
Não pule essa parte! Para todos nós da equipe acadêmica
Mederi, o gratificante é que, ao final desta explicação, os alunos
são uníssonos: ah, agora eu entendi as cirurgias para
hipertensão porta!
Inicialmente, devemos entender que, apesar de reduzirem a
pressão porta e, por consequência, a esplenomegalia
(hiperesplenismo) e a ascite, o principal objetivo dessas medidas
é reduzir o calibre das colaterais e o risco de sangramento.
Portanto, ao falar destas terapias, estamos falando, na verdade,
do tratamento das varizes hemorrágicas refratárias!!
As principais medidas de alívio da pressão no sistema porta
podem ser divididas em:
● Cirúrgicas: derivação portossistêmica e cirurgias de
desconexão ázigo-porta;
● Radiológicas: shunt portossistêmico transjugular intra-
hepático (TIPS).
Mas antes de começarmos a falar de cada procedimento
especificamente, seguindo o nosso conceito do MED de
simplificar o entendimento das grandes cirurgias, vamos partir
para algo prático...
Pedimos a vocês que fechem os olhos e se imaginem no século
XIX:
Já existia a hemorragia digestiva, é claro. E naquela época
existia também um cirurgião – Dr. Eck. Ele começou a
desenvolver as primeiras cirurgias voltadas para hemorragia
digestiva em cachorros. Imaginem então que vocês auxiliassem
o Dr. Eck e fossem chamados para operar um paciente com
hipertensão porta e sangramento refratário. Um problema
apenas: vocês não conhecem nenhuma técnica cirúrgica! Parem
para pensar: O que fariam?!
PASSO 1
Entendendo o problema
A primeira medida é entender o problema que você tem à
frente. De um lado, existe um sistema venoso em alta pressão
(Porta) que está lhe causando problemas (varizes hemorrágicas,
ascite, hiperesplenismo...). Do outro lado, um sistema de baixa
pressão (Cava) louco para "ajudá-lo", recebendo uma parte do
fluxo sanguíneo. Perceba que sua única função é unir os dois
sistemas...
PASSO 2
Unindo os sistemas
A segunda etapa é questionar-se: de que forma poderiam-se
unir os sistemas? Raciocínio rápido e rasteiro: ligando os dois
diretamente! Muito bem, você acaba de deduzir a primeira
cirurgia descrita para hipertensão porta: a derivação Portocava
(fístula de Eck). Portanto, o termo derivação portossistêmica
nada mais é do que uma ligação entre a veia porta e a
circulação sistêmica (nesse caso, o mesmo que veia cava
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
inferior). Por descomprimirem todos os segmentos do sistema
porta, as primeiras cirurgias foram chamadas de derivações
não seletivas.
Contudo, os resultados não foram animadores... Graças à
passagem direta do sangue do intestino para a circulação
sistêmica, a maior parte dos pacientes desenvolvia
encefalopatia hepática e morria! Outras vezes, como era
interrompido o fluxo sanguíneo da veia porta para o fígado, os
hepatócitos sofriam isquemia e o paciente morria de
insuficiência hepática. Muitos a apelidaram, por isso, como a
cirurgia de "portoCOVA"...
Assim, outros métodos de derivação portossistêmica tiveram de
ser desenvolvidos. Métodos estes que não permitissem a
passagem direta de todo o sangue venoso do sistema porta para
a veia cava.
Uma das ideias foi restringir o fluxo que passaria entre estes
sistemas. Ao invés de unir um ao outro diretamente, eles seriam
unidos através de uma prótese aramada (derivação parcial).
Ficou muito melhor, mas ainda assim não era suficiente... Em
alguns pacientes, havia trombose da prótese, recidivando os
sinais e sintomas da hipertensão porta; em outros, a prótese se
alargou, transformando o shunt parcial em um shunt completo...
Deveria existir uma forma de reduzir ainda mais o índice de
complicações.
Então foram criadas as derivações utilizando apenas alguns dos
segmentos do sistema porta. Por exemplo, o cirurgião passou a
ligar algumas veias colaterais que formavam as varizes
hemorrágicas e desviar o fluxo pela veia esplênica até a veia
renal.
Essas derivações ficaram conhecidas como derivações
seletivas.
PASSO 3
E para quem não podia operar...
Por último, naqueles pacientes que não apresentavam risco
cirúrgico satisfatório ou que simplesmente aguardavam na fila
do transplante (nesse caso, não seria bom mexer na vasculatura
hepática) foi criado um método não cirúrgico, através da
colocação de uma prótese guiada por hemodinâmica, capaz de
unir a veia porta à veia cava (veja adiante). Estavam definidas
as bases do tratamento!
Entendida esta parte inicial – para todos nós, a mais
complexa – partimos agora apenas para os detalhes técnicos
destes procedimentos.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DERIVAÇÕES PORTOSSISTÊMICAS (SHUNTS)
Derivações Não Seletivas (Totais)
São diversas as formas possíveis de fazer este tipo de conexão.
As principais podem ser observadas na 
Figura 11: Cirurgias de derivação portossistêmicas não
seletivas.
A) Derivação portocava terminolateral (fístula de Eck).
B) Derivação portocava laterolateral.
C) Derivação esplenorrenal central (convencional).
D) Derivação mesocava; mesorrenal e portocava (shunt de
largo diâmetro).
Observações:
1) Com exceção da derivação terminolateral, todas as outras
mantêm a continuidade do sistema porta. Dessa forma, são
procedimentos que descomprimem tanto os sinusoides intra-
hepáticos como a circulação venosa esplâncnica, sendo
eficazes também para o alívio da ascite;
2) As principais complicações destes métodos são o
ressangramento e a insuficiência hepática acelerada;
3) Na derivação esplenorrenal convencional, é realizada
esplenectomia e comunicação do "coto" da esplênica (que
sobrou) com a veia renal. Este "coto" é mais proximal e
tromboso, diferente do "coto distal" que veremos a seguir;
4) A interposição de uma prótese ou enxerto autógenos
(trombosam menos) entre as duas circulações pode ser
colocada em diversas posições e a mesocava é uma delas.
Trata-se de um método mais fácil, reversível e que, por isso,
atrapalha menos o transplante.
Derivações Parciais (Calibradas)
Utilizam descompressões menores, mais estreitas. Enquanto nas
derivações não seletivas (totais), a comunicação portossistêmica
tem um diâmetro médio de 16 mm, o segredo das derivações
parciais é a interposição de uma prótese com diâmetro < 10
mm, o que restringe parcialmente o fluxo. Assim, embora haja
descompressão varicosa, o fluxo portal em direção ao fígado
apenas se reduz, em vez de acabar. O risco de encefalopatia e de
disfunção hepática progressiva é bem menor do que nas
derivações não seletivas!
FIGURA 11.
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
Derivações Seletivas
O grande exemplo é a Derivação Esplenorrenal Distal
(cirurgia de Warren). Nesta cirurgia, a veia esplênica é
desconectada das veias porta e anastomosada na veia renal
esquerda, enquanto que as veias gástrica esquerda e
gastroepiploicas são ligadas. Isso provoca uma descompressão
portal compartimentalizada (somente do território
esofagogástrico e esplênico), enquanto que o fluxo
mesentéricoporto-hepático é mantido em sua totalidade.
É uma cirurgia inteligente: ao mesmo tempo em que se
descomprimem as varizes esofagogástricas, o fluxo porta em
direção ao fígado é mantido, preservando-sea "primeira
passagem" e, desta forma, evitando-se a encefalopatia hepática.
Apesar desses benefícios, você consegue imaginar os grandes
problemas dessa cirurgia?
(1) Ascite refratária: como a hipertensão intrassinusoidal é
mantida, a ascite pode inclusive piorar graças à lesão de
algumas importantes vias linfáticas durante a dissecção da
veia renal esquerda.
(2) Esplenectomia prévia: um "coto" com < 7 mm de diâmetro
é contraindicação relativa pelo alto risco de trombose.
Figura 12: Shunt parcial.
Figura 13: Derivação esplenorrenal-distal.
DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL
Existem outros tipos de cirurgia no tratamento da hipertensão
porta que não envolvem as derivações, isto é, que não
promovem diretamente a redução da pressão porta. São as
chamadas cirurgias de desconexão ázigo-portal ou
desvascularização. A ideia delas é ainda mais simples! Se a
hemorragia ocorre apenas porque existem veias hipervolêmicas
e prontas a se romperem, por que não ligá-las diretamente e
ainda associar a esplenectomia para curar o hiperesplenismo?
Pois é justamente isso. Faremos a interrupção das veias na
parede externa do esôfago e do estômago ou atuaremos
internamente, pela abertura do esôfago e do estômago com
sutura direta das varizes. A variação que pode ocorrer com
esses procedimentos é o que diferencia uma técnica da outra.
O grande exemplo é a cirurgia de Sugiura O
procedimento começa com uma toracotomia lateral esquerda
para que seja realizada a desvascularização do esôfago, desde a
veia pulmonar inferior até o hiato esofágico. O que se faz, na
verdade, é a interrupção de pequenas veias comunicantes que
existem na circulação periesofágica. A ligação é feita junto à
emergência dessas veias na veia periesofágica, que permanece
intacta. Essa é uma característica importante do procedimento.
Uma vez que as veias paraesofagianas são preservadas,
permite-se o escoamento de sangue até o sistema ázigo,
garantindo-se a descompressão das varizes, ao mesmo tempo
em que se evita a recidiva do sangramento. A parte venosa que
penetra na musculatura do órgão é arrancada com pinça
hemostática. Complementando o procedimento, temos ainda a
transecção esofágica com anastomose do esôfago 
e uma laparotomia quatro a seis semanas depois, em que se faz
a desvascularização da pequena e grande curvatura,
esplenectomia, vagotomia e piloroplastia.
(FIGURA 14A). 
(FIGURA 14B)
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
Figura 14A: Cirurgia de Sugiura.
Figura 14B: Transecção esofágica em detalhes.
Atualmente a técnica descrita por Sugiura foi modificada para
ser completamente realizada em apenas um tempo, através do
acesso abdominal. Aqui, apenas as veias comunicantes da parte
distal do esôfago são ligadas com auxílio de clipes e a ressecção
e anastomose do esôfago ficam a cargo de um grampeador
circular. Os procedimentos do tempo abdominal permanecem
os mesmos.
É bem verdade que os excelentes resultados no Japão não se
confirmaram nos EUA, onde estas cirurgias continuam
reservadas para aqueles com impossibilidades técnicas para
realização das demais cirurgias de derivação portossistêmica.
Um grande exemplo é a preferência americana pela cirurgia de
Hassab que é bem mais "econômica" que o procedimento de
Sugiura em relação à revascularização A
cirurgia consiste na esplenectomia, desvascularização peri-
hiatal do esôfago distal, ligadura da veia gástrica esquerda e
desvascularização apenas da metade proximal do estômago,
sem necessidade da transecção esofágica.
Figura 14C: Cirurgia de Hassab.
O Brasil tem uma importante participação nesse tema, pela
cirurgia desenvolvida em 1954 por Vasconcelos – a desconexão
ázigo-portal + esplenectomia. É a cirurgia de escolha para a
profilaxia secundária do sangramento varicoso na
esquistossomose hepatoesplênica, com bons resultados a curto e
longo prazos (entre 80-85%). Neste procedimento, é realizada a
ligadura da veia gástrica esquerda (coronária), desconectando a
veia porta da veia ázigos, além de desvascularização da grande
curvatura gástrica, do esôfago distal e esplenectomia.
Figura 15: Desconexão ázigo-portal.
POR DENTRO DA CIRURGIA
● CONCEITO 1: antes de qualquer procedimento cirúrgico,
(FIGURA 14C). 
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
uma avaliação do sistema porta, por meio de
ultrassonografia com Doppler e angiografia, é sempre
recomendada.
● CONCEITO 2: como cerca de 75% do aporte de sangue (e
nutrientes) para os hepatócitos provém do sistema porta,
quando desviamos o fluxo e "by-passamos" fígado por
algum procedimento cirúrgico (shunt portossistêmico),
conseguimos reduzir a pressão leito vascular porta, mas o
preço que se paga por isso é a possibilidade de
deterioração (ainda maior) da função hepática e
precipitação de encefalopatia portossistêmica.
● CONCEITO 3: não podemos esquecer que o transplante
hepático alterou de forma dramática o prognóstico de
pacientes com doença hepática avançada associada ou não
à hipertensão porta e ao sangramento de varizes. Em
muitos serviços, a sobrevida em cinco anos alcança 70%.
● CONCEITO 4: na emergência, como vimos, outras
modalidades devem vir à frente da terapia cirúrgica
(endoscopia, fármacos, TIPS). O Sabiston em sua última
edição é taxativo: "TIPS é realizada mais comumente e
restam poucos cirurgiões com experiência em cirurgias do
tipo shunt. (...) É provável que a cirurgia exerça um papel,
nos próximos anos, ainda menor do que o atual". Ou seja,
essas descrições cirúrgicas vão ficando cada vez mais
coisas do passado... No entanto, quando se opta pela
cirurgia, a técnica de escolha é direcionada
principalmente pela experiência do cirurgião. Uma técnica
rápida e mais simples seria a transecção esofágica com um
grampeador cirúrgico apropriado, embora a taxa de
ressangramento seja elevada com este procedimento. Com
isso, as derivações portossistêmicas não seletivas, como a
laterolateral, acabam sendo as mais utilizadas (as cirurgias
seletivas poderiam ser utilizadas em pacientes sem
sangramento ativo no momento da cirurgia).
● CONCEITO 5: apesar da técnica seletiva parecer a mais
"fisiológica", é difícil definir qual seria a "melhor". Na
verdade, estas cirurgias ocupam importância cada vez
menor após o advento da TIPS. O Sabiston divide a
conduta em duas formas:
● Candidato a transplante: a conduta muda conforme a
gravidade. Na doença descompensada, o transplante
deve ser realizado o mais rápido possível. Neste ínterim,
entrariam as terapias endoscópica, farmacológica e TIPS;
● Não candidato a transplante: após terapia endoscópica,
deveria ser considerado o risco operatório do paciente.
Pacientes com alto risco, devem ser submetidos à TIPS.
Aqueles de baixo risco podem ser submetidos à TIPS ou à
cirurgia. O shunt seletivo seria utilizado nas ascites
controladas; o não seletivo nas ascites refratárias e a
cirurgia de Sugiura na trombose de veia esplênica.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE
PERNAMBUCO – SES-PE
Paciente, sexo masculino, 38 anos, pescador e residente no
município de Nazaré da Mata, procura o ambulatório de
cirurgia. Refere que apresentou 3 episódios de vômitos com
sangue vermelho vivo, sendo esses episódios autolimitados.
Nos antecedentes pessoais, nega uso de álcool e tabaco, não
tendo se submetido a cirurgias nem recebido
hemotransfusões. Ao exame, evidencia-se bom estado geral,
boa avaliação nutricional; anictérico; consciente e orientado.
Distribuição de fâneros normal, ausência de aranhas
vasculares e ascite. Entretanto, foram identificadas circulação
colateral e paraumbilical. O restante do exame físico é normal
com FC = 78 bpm e PA = 100 x 60 mmHg. Sobre esse quadro,
assinale a alternativa CORRETA:
a) Uma boa alternativa para o tratamento cirúrgico seria
esplenectomia associada à ligadura de veia gástrica
esquerda.
b) A principal hipótese diagnóstica para o caso é de cirrose
criptogênica e o paciente enquadra-se como Child "B" na
classificação Child-Pugh.
c) O tratamento medicamentoso com propranolol é eficaz e
seguro do ponto de vista de recidiva de novos sangramentos.d) A pressão no sistema porta desse paciente deve ser inferior
a 5 mmHg, o paciente é vasodilatado e, por isso, sua PA é
baixa.
e) A cirurgia de Warren (derivação esplenorrenal distal) é o
tratamento de escolha.
R. Bem, temos aqui um paciente de baixa renda oriundo de
uma região rural do interior do estado de Pernambuco, com
relato de hematêmese recorrente e sinais de hipertensão
porta, ao exame físico, sendo evidente a clássica caput
medusae ("cabeça de medusa") ou circulação colateral
paraumbilical. Não há estigmas de falência hepática, como
sinais de hiperestrogenismo (eritema palmar, aranhas
vasculares, má distribuição da pilificação) ou deficit de
detoxificação (encefalopatia hepática) – B errada. Logo,
provavelmente se trata de uma hipertensão porta
desacompanhada de cirrose hepática, o que – nas áreas
endêmicas –, até que se prove o contrário, é indício de
esquistossomose hepatoesplênica (a principal etiologia de
hipertensão porta intra-hepática pré-sinusoidal, ou
hipertensão porta sem cirrose). Vamos, então, às alternativas.
A cirurgia de Warren (derivação esplenorrenal distal) é
utilizada no tratamento da hipertensão porta associada à
cirrose hepática, pois representa um procedimento com risco
reduzido de encefalopatia hepática pós-operatória, além de
não prejudicar posteriormente a realização de um transplante.
Ela não constitui a terapia cirúrgica de escolha na HP
esquistossomótica. Sabemos que, nesta condição, se o paciente
for operado, o procedimento habitualmente feito é a
esplenectomia com desvascularização esofagogástrica, o que
inclui a ligadura da veia gástrica (coronária) esquerda (E
errada e A certa). É claro que este paciente é portador de
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hipertensão porta (com valores, por definição, bem acima de 5
mmHg). Não é preciso medir invasivamente a pressão porta,
num caso como este, para se chegar a tal conclusão. Como não
há cirrose hepática, não se espera a presença de vasodilatação
periférica (D errada). Quando o paciente já tem história de
sangramento prévio, devemos preferir uma abordagem
intervencionista para a profilaxia das recidivas, preterindo o
propranolol nesse contexto (C errada). Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO – HCE – RJ
Um exemplo de derivação portal seletiva é:
a) Esplenorrenal convencional.
b) Portocava laterolateral.
c) Esplenorrenal distal.
d) Portocava calibrada.
e) Desconexão ázigo portal.
R. No tratamento cirúrgico das varizes esofagianas, destacam-
se as derivações portossistêmicas (shunts). Esses podem ser:
- Derivações não seletivas (totais);
- Derivações parciais (calibradas);
- Derivações seletivas.
Nesse último grupo, destaca-se a derivação esplenorrenal
distal (cirurgia de Warren). Nessa cirurgia, a veia esplênica é
desconectada da veia porta e anastomosada no coto distal da
veia renal esquerda, enquanto as veias gástrica esquerda e
gastroepiploica são ligadas. Isso causa uma descompressão
portal compartimentalizada, enquanto o fluxo mesentérico-
porto-hepático é mantido em sua totalidade. Portanto,
resposta: item C.
TIPS DERIVAÇÃO PORTOSSISTÊMICA
TRANSJUGULAR INTRA-HEPÁTICA
CONCEITO: a TIPS é um procedimento percutâneo que forma
uma comunicação artificial (por um stent) entre o sistema
porta e a circulação venosa sistêmica, usualmente no ramo
direito da veia porta, realizada no espaço intra-hepático, após
a punção da veia jugular interna.
TIPS = derivação portossistêmica não seletiva, SEM
CIRURGIA!
Técnica
CIR204076
Os passos do procedimento estão listados abaixo.
(1) POR CIMA... Punção da veia jugular interna direita e
cateterismo da veia hepática direita, guiado pela radioscopia e
injeção de contraste.
(2) POR BAIXO... Realização de uma venografia do sistema
porta (portografia): cateterismo da artéria femoral, ascendendo
pela artéria aorta até a saída da artéria esplênica, onde é
injetado o contraste. O baço é então visualizado e a veia
esplênica se encarrega de contrastar a veia porta e seus ramos
intra-hepáticos – 
Figura 16.
(3) Uma vez visualizados a veia hepática direita e o ramo direito
da veia porta intra-hepática, num ponto em que esses vasos
quase se encostam, uma agulha com um guia é transpassada
pela parede dessas veias, comunicando-as, onde então é
colocado um stent metálico (diâmetro de 10 mm), para
manutenção do shunt – 
Figura 17.
Quando indicá-la?
A TIPS está indicada para:
(1) Pacientes que aguardam transplante hepático;
(2) Aqueles que ressangraram apesar da terapia endoscópica e
do tratamento medicamentoso; e
(3) Ascite refratária.
O grande valor da TIPS é que, diferentemente do tratamento
cirúrgico, ela não altera a anatomia do sistema porta e cava – a
cirurgia muitas vezes inviabiliza o transplante. Além disso, a
redução prévia da pressão no sistema porta também facilita o
próprio transplante hepático. Pacientes cuja função hepática
indique um prognóstico muito ruim também são candidatos à
TIPS, já que não costumam sobreviver tempo suficiente para
experimentar suas complicações (como a estenose do stent).
O problema é que poucas unidades de saúde dispõem de um
serviço de hemodinâmica e um radiologista treinado para este
»
FIGURA 16.
FIGURA 17.
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procedimento. Então, quando não pudermos indicar a TIPS,
indicaremos a cirurgia.
Quais são as principais complicações da TIPS?
Os problemas principais são (1) Encefalopatia Hepática e (2)
Estenose do Stent.
● A encefalopatia hepática, também conhecida como
"portossistêmica", ocorre em cerca de 30% dos casos, 2-3
semanas após a implantação da TIPS e está associada ao shunt
de diâmetro > 10 mm. Como desvia praticamente todo o
sangue do sistema porta para o sistema cava, o sangue
originário dos capilares mesentéricos chega à circulação
sistêmica passando diretamente pela TIPS, sem sofrer a
primeira passagem pelo fígado (detoxicação hepática). Como
consequência, substâncias tóxicas, como a amônia, chegam
mais facilmente ao sistema nervoso central...
● Quanto ao stent, estudos mais antigos mostravam que a
estenose ocorria em 50-75% dos casos após 6-12 meses e, após
dois anos, em quase todos os pacientes. O mecanismo era
baseado na hiperplasia da camada neoíntima. No entanto, com
o aparecimento dos stents revestidos com politetrafluoretileno,
esta taxa caiu para 50% em dois anos. Ela pode ser corrigida
por angioplastia ou com a colocação de um novo stent.
Outras complicações já relatadas são sangramento intra-
abdominal ou das vias biliares, infecções, insuficiência renal,
insuficiência cardíaca em portadores de cardiopatia.
A TIPS é um tratamento eficaz?
Sim. Ela é capaz de prevenir o sangramento das varizes
esofagogástricas (80% em um ano) e é útil no tratamento da
ascite refratária. Ainda existe uma experiência limitada,
embora crescente, com a colocação da TIPS durante episódios
agudos de sangramento por varizes, mas sabe-se que o sucesso
supera os 95%. Apesar disso, até o momento, a TIPS não deve
ser utilizada para a abordagem inicial da hemorragia aguda por
varizes, e sim nos casos de hemorragia refratária aos métodos
convencionais. A mortalidade no procedimento depende do
nível de disfunção hepática.
Existem contraindicações para a TIPS?
Sim. Duas são absolutas: (1) Insuficiência Cardíaca Direita; e
(2) Doença Policística Hepática. As demais são
contraindicações relativas e incluem: trombose de veia porta,
tumores hepáticos muito vascularizados e encefalopatia.
Qual é a diferença entre a TIPS e a cirurgia?
O fundamento da TIPS é o mesmo que o de uma cirurgia de
derivação portossistêmica não seletiva (veja adiante), cuja
técnica é menos invasiva e não dificulta o transplante (na TIPS o
trato portal não é manipulado cirurgicamente, ficando
absolutamente intacto).
Vejamos mais estas questões:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – PERNAMBUCO – SUS-PE
No paciente com hipertensão porta, é CORRETO afirmar que:
a) Naqueles portadores de esquistossomose, com história de
sangramento, os melhoresresultados em longo prazo
ocorrem com a realização de derivações portossistêmicas
seletivas, como o shunt esplenorrenal distal.
b) Nos cirróticos que apresentam sangramento de varizes de
esôfago, uma vez controlado o sangramento com terapia
endoscópica, a anastomose portocava laterolateral com
prótese deve ser realizada eletivamente.
c) Atualmente, o shunt portossistêmico intra-hepático
transjugular, popularizado pela sigla "TIPS", é o método
mais amplamente utilizado nos países desenvolvidos para
diminuir os níveis pressóricos do sistema porta em
pacientes cirróticos com varizes sangrantes, irresponsivas
às terapias endoscópicas e farmacológicas ou com ascite
intratável.
d) O TIPS apresenta como complicação uma incidência de
encefalopatia superior a 60%.
e) Os pacientes com ascite intratável são candidatos ao shunt
cirúrgico como forma de controle temporário, ou seja, como
"ponte" para o transplante hepático.
R. O tratamento cirúrgico da hipertensão porta de qualquer
etiologia está primariamente reservado aos pacientes que
apresentam falha ao tratamento clinicoendoscópico
(betabloqueador + programa de ligaduras elásticas das
varizes). Logo, A ERRADA. No cirrótico que sangra por varizes
de esôfago, o ideal é realizar transplante hepático, já que o
doente encontra-se na fase "descompensada" da doença. A
realização de cirurgia descompressiva do sistema porta
inviabiliza a cirurgia de transplante, logo, deve ser
considerada como última escolha para pacientes que não serão
transplantados ou que necessitem do procedimento em caráter
de urgência – B ERRADA. O TIPS é uma estratégia indicada no
paciente com sangramento refratário ou recidivante, a
despeito da terapia clinicoendoscópica. Sua função é
descomprimir transitoriamente a pressão no sistema porta.
Como ele não inviabiliza a realização posterior de transplante,
é considerado como uma "ponte" até que o doente consiga ser
transplantado (isto é, controla a hipertensão porta enquanto
isso) – C CERTA. Assim como em qualquer outra forma de
derivação portossistêmica, o TIPS acarreta risco de
desencadear encefalopatia hepática, porém, esse risco é
relativamente baixo, girando em torno de 30% – D ERRADA. Já
vimos que a letra E está ERRADA, pois a "ponte" para o
transplante é o TIPS: o shunt cirúrgico inviabiliza o
transplante. Resposta: letra C.
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES –
UFES
Indivíduo do sexo masculino, 35 anos de idade, proveniente de
zona rural da região sul da Bahia. Portador de
esquistossomose na forma hepatoesplênica, com 03 episódios
de hemorragia digestiva alta (hematêmese) no último ano, por
duas vezes tendo sido necessário receber hemotransfusões.
Atualmente, não sangra há 30 dias. A melhor conduta para o
caso em questão é:
a) Tratamento farmacológico e endoscópico.
b) TIPS.
c) Desconexão ázigo-portal + esplenectomia.
d) Shunt esplenorrenal proximal.
e) Shunt esplenorrenal distal.
R. Pelo que podemos perceber no caso clínico desse paciente, é
necessário um tratamento mais definitivo para sua condição,
já que as hemotransfusões vêm sendo frequentes. E qual seria
o método de escolha para profilaxia secundária da hemorragia
na esquistossomose? É a desconexão ázigo-portal com
esplenectomia (cirurgia de Vasconcelos). Como está
compensado no momento, acaba por ser o melhor período
para programar a cirurgia. Resposta: letra C.
CIRROSE HEPÁ TICA E SUAS
CAUSAS
A princípio, qualquer hepa topatia crônica pode estar
associada à cirrose, sendo a hepatite pelo vírus C e a doença
hepática gordurosa as mais comuns! Nas próximas páginas,
estas principais condições e mais outras, também importantes
para as provas, serão detalhadas. Mas, para começar, o que é
mesmo cirrose?
Figura 1: O processo de cirrose hepática – observe os septos de
fibrose isolando o tecido hepático ainda viável.
INTRODUÇÃO
Todos sabemos que a insuficiência cardíaca é a falência do
miocárdio e o remodelamento cardíaco seu substrato
fisiopatológico. Da mesma forma, a insuficiência hepática é a
falência do fígado, e o seu substrato, a cirrose. No entanto, a
"cirrose" não é simples mente fibrose do fígado, como muitos
pensam. Isso seria subes timar a incrível capacidade de
regeneração hepática. Veja a seguir a definição mais adequada
de cirrose e observe as e 2. e 
Figura 1: O processo de cirrose hepática – observe os septos de
fibrose isolando o tecido hepático ainda viável.
FIGURA 1 FIGURA 2
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Figura 2: O desenvolvimento da cirrose hepática.
(1) Acúmulo de grande quantidade de colágeno e espessamento do
espaço de Disse.
(2) Endotélio sinusoidal perde as suas fenestras.
(3) Hepatócitos perdem as suas microvilosidades.
(4) As células estreladas contraem-se em volta dos sinusoides,
reduzindo o seu calibre ou mesmo colabando-os. Como
consequência, temos menor captação de substâncias pelos
hepatócitos e hipertensão porta intrassinusoidal.
Cirrose Hepática é um processo patológico do parênquima
hepático caracterizado por dois componentes: (1) fibrose
hepá tica, (2) rearranjo da arquite tura dos hepatócitos nos
cha mados "nódulos de regene ração". É a resposta comum
do parênquima hepático a qual quer estímulo lesivo
persisten te, represen tado geralmente por inflamação e
necrose hepa tocitária.
 E quem é a "ESTRELA" desse processo?
Apesar de o hepatócito ser a principal célula do parênquima
hepático, ele não é a "estrela" desse processo... Você se lembra
da existência do espaço de Disse entre o endotélio e o hepatócito
(reveja a microarquitetura hepá tica no primeiro capítulo)? Pois
é, as células mais importantes para a progressão da cirrose se
encon tram neste espaço e recebem o nome de Células
Estreladas. Essas células normal mente armazenam vitamina A.
A partir de uma agres são prolongada, citocinas (como a TGF-β)
ativam as células estre ladas, que assumem a forma de um
miofibroblasto e passam a sintetizar colágeno. São estes que,
por último, formarão as travas fibróticas que distorcem a arqui‐ 
tetura hepática e perpetuam a atividade inflamatória.
Participam também leucócitos, fibroblastos e plaquetas.
Para começarmos, uma questão que já apareceu na prova da
Unifesp:
Sobre a cirrose hepática, pode-se afirmar que:
a) Raramente associa-se à insuficiência renal.
b) Histologicamente o desarranjo estrutural é mais importante
que a perda de células parenquimatosas.
c) O distúrbio circulatório que se associa é caracterizado por
vasoconstricção periférica com aumento da volemia central.
d) O hepatocarcinoma, embora possa associar-se com o vírus
da hepatite C, é incomum em outras etiologias.
e) As complicações pulmonares são decorrentes de outros
hábitos e costumes (por exemplo, tabagismo) ou mecânica
(hidrotórax hepático), mas não há associação conhecida de
causa com a hipertensão porta ou a insuficiência hepática.
R. Vimos neste módulo que a disfunção hepática pode vir
associada a alterações renais e pulmonares e é marcada
principalmente por um estado de vasodilatação. Assim, como
veremos, algumas condições, a exemplo da hepatite B,
hemocromatose e NASH, se relacionam frequentemente ao
hepatocarcinoma. De qualquer forma, vamos frisar desde já
que a cirrose é marcada principalmente por alteração na
microestrutura hepática, com o desenvolvimento de áreas de
fibrose e nódulos de regeneração.
Resposta: letra B.
CAUSAS DE CIRROSE
As principais causas de cirrose no mundo são as hepatites virais
crônicas B e C, e o álcool. No entanto, outras condições também
devem ser lembradas, como as doenças autoimunes,
metabólicas, tóxicas ou até mesmo de causa indefinida. Algumas
já foram tratadas no volume de "Síndromes Ictéricas"... Vamos
continuar fa lando de mais algumas delas!
HEPATITES VIRAIS CRÔNICAS
CONCEITOS GERAIS
DEFINIÇÃO
Hepatite viral que persiste por mais de seis meses.
QUAIS VÍRUS?
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MICROBIOLOGIA
Dentre os vírus hepatotrópicos, aqueles associados à
cronificação sãoos vírus B, C e D.
O vírus B é o único vírus DNA deste grupo. Ele contém dez
genótipos denominados de A a J, que variam quanto à
distribuição geográfica, patogenicidade e sequência de
nucleotídeos no genoma. Alguns genótipos do HBV são
classificados em subgenótipos, exceto E, G e H, sendo mais de 30
já identificados. O genótipo A está presente na África
subsaariana, ocidental e norte da Europa; os genótipos B e C, na
Ásia; o genótipo C, no Sudeste Asiático; o genótipo D, na África,
Europa e Índia; o genótipo G, na França, Alemanha e Estados
Unidos; o genótipo H, nas Américas do Sul e Central; o genótipo
I, no Vietnã e Laos; e o genótipo J, no Japão. No Brasil, alguns
estudos identifi caram a predominância dos sub genótipos A1,
A2, F2a e F4.
O vírus C é um vírus RNA de grande diversidade genética, sendo
classificados em seis genó tipos e diversos subtipos (1a, 1b...).
Existem ainda, as "quasies pecies" que são vírus de genomas
semelhantes, exceto por alguns nucleotídeos diferentes. No
Brasil, os genótipos mais prevalentes são o 1 (64%), 3 (30,2%) e 2
(4,6%).
O vírus D, como vimos em "Síndromes Ictéricas", é um vírus
RNA satélite do VHB, também classificado em genótipos I
(presença mundial – cirrose hepática e hepatocarcinoma), II e
III (região amazônica – hepatite fulminante).
FISIOPATOLOGIA
Na Medicina existem doenças traiçoeiras! Pense agora em
duas patologias bastante conhecidas: a hipertensão arterial
sistêmica e o diabetes mellitus tipo 2. O que elas têm em comum?
Estas desordens cursam assintomáticas por déca das. Contudo,
sem um tratamento adequado, as consequências já sabemos:
um belo dia, sem aviso algum, o indivíduo é "atacado" por uma
grave complicação, en volvendo-se em um infarto, em um
acidente vascular encefálico ou mesmo em uma perda súbita da
visão... Ele pensa que a doença começou naquele dia, mas, na
B / C / B + D.
Qual é a principal causa de cirrose e transplante?
O vírus C, que infecta 3,5% da população mundial e quase
90% dos pacientes cronificam.
E quem causa mais hepatocar cinoma?
O vírus B, que infecta 8,5% da população mundial e pode
causar hepatocarcinoma inclusive em não cirróticos.
APRESENTAÇÃO
Na maioria das vezes é assinto mática. Nos casos sintomáticos,
a FADIGA é o sintoma mais comum (por vezes, o único).
Outros sinto mas possíveis: anorexia, náuseas e icterícia
flutuante.
EXAME FÍSICO
Geralmente é normal. Pode haver hepatomegalia e, nos casos
mais avançados, sinais de insuficiência hepática: aranhas
vasculares (telangiectasias), eritema palmar, atrofia testicular,
ginecomastia. A persistência da hepatomegalia numa hepatite
viral aguda é um forte indício de evolução para hepatite
crônica...
LABORATÓRIO
O aumento das transaminases é o achado mais característico,
em bora nem sempre presente. Tal como nas hepatites virais
agudas, a ALT (TGP) predomina sobre a AST (TGO). Contudo,
os níveis séricos são menores que os da hepatite aguda, além
de serem flutuantes, oscilando entre 2x a 10x o valor de
referência (p. ex.: 90 U/L a 500 U/L).
COMPLICAÇÕES
(1) Cirrose hepática pós-necrose.
(2) Hepatocarcinoma (especial mente nos casos que já
evoluíram para cirrose).
(3) Fenômenos autoimunes – os principais são:
Hepatite B: síndrome nefró tica por nefropatia membra nosa
e poliarterite nodosa clássica (PAN-clássica).
Hepatite C: crioglobulinemia mista tipo II (vasculite), sín‐ 
drome nefrótica por glomeru lonefrite membranoprolifera‐ 
tiva (mesangiocapilar), líquen plano (principal mente formas
mucosas), porfiria cutânea tardia.
TRATAMENTO
Objetivos primários: erradicar a infecção (raro) e prevenir o
desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinoma.
Objetivos secundários: resposta bioquímica com
normalização das transaminases, supressão sustentada da
replicação viral, resposta histológica com redução da
atividade inflamatória e da fibrose.
● Está indicado, de uma forma geral, nos pacientes que apre‐ 
sentam:
(1) Transaminases elevadas;
(2) Sinais de replicação viral (HBeAg positivo/HBV-DNA ele‐ 
vado);
(3) Biópsia mostrando inflama ção ativa/fibrose.
A terapia respeita protocolos es pecíficos para cada agente
etio lógico e suas nuances (ver adiante).
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verdade, já vinha provocando lesões há muitos anos, culmi‐ 
nando no evento atual. Infeliz mente, este evento pode ser fatal
ou deixar sequelas irreparáveis e tudo isso poderia ter sido
preve nido se antes, na fase assintomá tica, a doença tivesse sido
tratada.
É exatamente assim que aconte ce com as hepatites crônicas
virais! O vírus se instala no organismo do paciente, tornando-se
um morador definitivo de seu fígado. Mas não costuma causar
nenhum problema direto e, em geral, nem danifica o hepatócito.
O que acontece na verdade é que o nosso sistema imune, ao
reconhecer a existência deste intruso, tenta a todo custo extirpá-
lo, e acaba, com isto, lesando os hepatócitos... Se a tentativa de
eliminar o vírus é bem sucedida, o quadro de hepatite tem fim
(a hepatite aguda é curada). Caso contrário, o paciente entra no
processo de hepatite crônica, caracterizado basicamente por
uma eterna e frustrada tentativa de remover o intruso viral das
células hepáticas.
CONCEITO: hepatite crônica → o sistema imune não
desiste, mas também não consegue remover o vírus. E, com
isto, os hepatócitos ficam cronicamente submetidos a
agressões repeti das e incessantes.
Os casos assintomáticos de hepa tite crônica viral são identi‐ 
ficados em diversas circunstâncias, como "quando alguém vai
doar sangue", durante exame de pré-natal, pacientes em
programa de hemodiálise, portadores de HIV, usuários de
drogas injetáveis, parceiros sexuais ou pessoas que coabitam
com indivíduos sabida mente portadores do vírus B ou C. Em
todos estes casos, a sorologia para hepatite B e C é recomen‐ 
dada!
Este cenário pode se arrastar por décadas até que, não mais que
de repente, o paciente, previamente
assintomático/oligossintomático, desenvolve ascite, hemorragia
digestiva (por varizes esofagogás tricas), coagulopatia ou mesmo
encefalopatia hepática. Neste momento, não há mais o que
fazer. Agora é só esperar na fila do transplante hepático...
AVALIAÇÃO INICIAL
O mais importante desde o início é detectar os pacientes que se
beneficiarão do tratamento antiviral específico. Veja! Não são
todos os pacientes portadores crônicos que devem receber a
terapia. O benefício clínico é comprovado principalmente
para aqueles com replicação viral, inflamação ativa e
fibrose/ cirrose no fígado.
Assim, o primeiro exame a ser solicitado para avaliar se há ou
não hepatite em atividade é a DOSAGEM DE TRANSAMINASES.
Juntamente com as transamina ses, solicitaremos outros exames
que marquem a replicação viral (HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA)
e outros para avaliar a presença ou não de cirrose (albumina,
bilirru bina, TAP, contagem de plaquetas).
E A BIÓPSIA HEPÁTICA??
Em casos selecionados (veremos adiante), a biópsia pode ser
uma grande ferramenta para auxiliar na indicação de terapia. A
biópsia hepática também tem outra função (além de graduar e
estagiar a hepatite crônica viral): é a função diagnóstica –
algumas vezes nos surpreendemos com diagnósticos
alternativos (doença hepática alcoólica, esteato-hepatite não
alcoólica, doença de Wilson etc.) em pacientes que jurávamos
ter apenas hepatite crônica viral...
Na análise histopatológica da peça, duas características devem
ser determinadas: (1) GRAU de Atividade Necroinflamatória; e
(2) ESTÁGIO de Fibrose/Cirrose. Anti gamente, utilizavam-se as
denomi nações "hepatite crônica ativa", "hepatite crônica
persistente" e "hepatite crônica lobular". Hoje, a preferência
é para os escores de classificação de "atividade" de doença e
estágios de fibrose/cir rose.
O GRAU de Atividade Necroin flamatória aumenta à medida
que são encontrados os seguintes achados, DO MELHOR PARA O
PIOR:
● Inflamação dos espaços-porta;
● Necrose lobular focal;
● Necrose em saca-bocado*;
● Necrose em ponte**.
*A necrose em saca-bocado era o critério que definia a antiga
nomenclatura "hepatite crônicaativa".
**A necrose em ponte indica hepatite grave e um alto potencial
para evoluir para cirrose pós-necrótica, se não tratada.
O ESTÁGIO de fibrose/cirrose depende da intensidade da fibrose
e da presença de cirrose, DO MELHOR PARA O PIOR:
● Fibrose dos espaços-porta;
● Fibrose dos espaços-porta com septos;
● Fibrose em ponte;
● Cirrose (nódulos de regeneração circundados por fibrose).
Atualmente, recomenda-se o uso de uma das seguintes classifi‐ 
cações: METAVIR, ISHAK e Sociedade Brasileira de Patolo gia
(SBP). Observe a seguir uma comparação entre estas classifi‐ 
cações:
Telegram: @kiw ifz - Site: medvideos.tech
Cabe reforçar que cada vez mais métodos não invasivos de
avaliação de lesão hepática vêm sendo incorporados e dividindo
espaço com a biópsia hepática... Falaremos mais disso à frente!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES –
UFES
Dos métodos não invasivos abaixo, aquele com maior
sensibilidade e especificidade para a graduação do nível de
fibrose hepática em doentes portadores de hepatites virais
crônicas é:
a) Ultrassonografia abdominal com Doppler e medida de
resistência da artéria hepática.
b) Tomografia computadorizada do abdome, helicoidal e
trifásica.
c) Ressonância nuclear magnética do abdome com saturação
de gordura.
d) Fibroscan (elastografia hepática).
e) Biópsia hepática guiada por ultrassonografia.
R. Vamos aprender mais um conceito com esta questão!
Reparem que a questão pediu um método NÃO INVASIVO!!! A
letra E nunca poderia ser marcada... Quanto às demais opções,
ficaremos com a letra D. O FibroScan® (elastografia hepática)
é um exame que consegue quantificar a fibrose hepática
medindo a velocidade da onda que o tecido reproduz, sendo
essa diretamente relacionada à elasticidade hepática.
Resumindo, é como se fosse um "ultrassom mais moderno"
capaz de medir a elasticidade hepática. Chega a ter 94% de
sensibilidade e 89% de especificidade na determinação de
fibrose hepática significante. Desta forma, o FibroScan® é
considerado o exame NÃO INVASIVO de maior acurácia para
determinação do grau de fibrose hepática. Gabarito: letra D.
Vejamos a seguir as caracte rísticas principais das
hepatites virais crônicas B e C.
HEPATITE VIRAL B CRÔNICA
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
HBsAg positivo por mais de seis meses.
Obs.: nos raros casos de hepatite B crônica HBsAg negativo (<
5% dos casos) o diagnóstico é estabe lecido pelo HBV-DNA
qualitativo (PCR), também positivo por mais de seis meses.
QUAL É A EVOLUÇÃO ESPERA DA DA INFECÇÃO PELO
HBV?
● Oligossintomáticos: maioria.
● Hepatite aguda ictérica: 30%.
● Fulminante: < 1%.
● Cura: depende da idade. Em adultos, é a regra; em crianças,
pode variar.
QUAL É A CHANCE DE CRONIFI CAÇÃO?
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Depende da faixa etária:
● Recém-nascidos (transmissão ver tical): 90%;
● Crianças (transmissão hori zontal): 20-30%;
● Adultos: 1-5%.
Cronificam mais e evoluem para formas mais graves: extremos
de idade, fatores genéticos, concomi tância de substâncias
tóxicas – incluindo álcool, fumo, história familiar de CHC e
contato com carcinógenos (ex.: aflatoxinas), replicação viral
persistente, pre sença de cirrose, genótipo C, mutação na região
promotora do pré-core e a coinfecção com o HIV ou HCV.
QUAL É A CHANCE DE EVOLU ÇÃO PARA CIRROSE EM 20
ANOS?
20-50%.
HISTÓRIA NATURAL (ENTEN DENDO AS CINCO FASES)
1. fase – imunotolerância: exis te replicação viral intensa (>
20.000 UI/ml), mas não há lesão hepática. Transaminases e
biópsia normais. HBeAg + / anti-HBe – esta fase dura poucas
semanas nos adultos, mas pode durar décadas em crianças.
Essa fase é geralmente mais longa nos indivíduos
infectados por transmissão vertical. Em virtude da elevada
viremia, os pacientes nessa fase podem transmitir a doença
com maior facilidade.
2. fase – imunoclearance (imu noatividade ou imunorrea‐ 
tiva): a replicação viral conti nua, mas agora o sistema
imune "acorda" e inicia lesão dos hepatócitos. As transa‐ 
minases aumentam e a biópsia é positiva para necroinfla‐ 
mação. Sem tratamento, cerca de metade evolui para
cirrose ou hepatocarcinoma.
3. fase – portador inativo: a reação imune consegue conter
parcialmente o vírus, evoluin do para a fase não replicativa:
HBeAg - / anti-HBe +. Em um primeiro momento, paradoxal‐ 
mente, pode haver uma exacerbação imunoinflamató ria
que produz uma "agudi zação" do quadro com eleva ção
ainda maior das tran saminases. Em um segundo momento,
as transaminases normalizam e a biópsia é negativa para
necroinflama ção. A doença se "acalma"... Então, esses
pacientes são ditos "portadores crônicos inativos" do
vírus B. Em raros casos, pode haver negativação do HBsAg.
4. fase – reativação: pode ocor rer por imunodepressão do
hospedeiro (quimioterapia, i munossupressores) ou muta‐ 
ções virais que escapam da vigilância imunoló gica.
5. fase – fase HBsAg negativa (não reagente): mesmo após
resposta imune com elimina ção do HBsAg, há possibilidade
de uma baixa replicação viral (índices indetectáveis ou
muito baixos de HBV-DNA sérico). Existem poucas
informações sobre a importância dessa infecção oculta e
persistente, mas compreende-se que a reativação pode
ocorrer em pacientes com perfil sorológico atípico,
caracterizado pela presença de anti-HBc reagente,
independentemente da reativi dade para anti-HBs. O acom‐ 
panhamento regular está indi cado para os pacientes nessa
fase, principalmente em situ ações de imunossupressão.
MUTAÇÃO DO PRÉ-CORE
Mutação que torna o vírus B incapaz de produzir o antígeno
"e". Nestes casos, não podemos confiar na interpretação dos
marcadores HBeAg e anti-HBe, e a única maneira de
reconhecer a replicação viral neste grupo é dosando o HBV-
DNA quantitativo, que estará > 10.000 cópias/ml. Esta mutação
torna o vírus mais agressivo e menos responsivo ao
interferon-alfa, embora tenha boa resposta ao tenofovir (ver
adiante). O vírus não mutante (original) é referido como vírus
"selvagem".
COMPLICAÇÕES HEPÁTICAS
(1) Cirrose: 20-50% dos casos dos casos, sem o tratamento
(grupo de risco: fase replicativa, grau moderado ou acentuado
de ne croinflamação na biópsia, coin fecções – HBV-HIV, HBV-
HDV, HBV-HCV –, crianças, asiáticos).
(2) Hepatocarcinoma: 5-15% em cinco anos (grupo de maior
risco: cirrose, asiáticos, crianças). 30-50% dos
hepatocarcinomas ocor rem sem cirrose prévia.
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS MA NIFESTAÇÕES EXTRA-
HEPÁTI CAS?
(1) Glomerulopatia: o tipo mais comum é a nefropatia
membra nosa (mais comum em crianças, fazendo diagnóstico
diferencial com a nefropatia por lesão mínima).
(2) Poliarterite Nodosa Clássica (PAN clássica): ocorre em
menos de 1% dos casos de hepatite B. Entretanto, dos casos de
PAN clássica, 20-30% possuem hepa tite B crônica (são HBsAg
posi tivos e HBeAg positivos).
TRATAMENTO
Ver texto.
QUEM RESPONDE MAIS?
Níveis baixos de HBV-DNA, níveis elevados de transaminases,
sexo feminino, adultos, HIV (-), hepa tite crônica ativa na
biópsia e sorologia negativa para o vírus D.
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ABORDAGEM GERAL
Vamos começar esse tópico da maneira mais prática possível,
pois isso nos ajudará nas questões de prova. Não se impressione
se à primeira leitura parecer confuso. Não é! Tudo faz sentido e
se justifica pela lógica que acabamos de ver. Lembre-se: o
tratamento é destinado para aqueles com fibrose/cirrose e com
maior replicação viral e inflamação ativa.
Então vamos lá. Imagine-se recebendo um paciente com
diagnóstico sorológico confirmado de hepatite B crônica. Ele
chega à consulta e conta "Doutor, eu vim aqui porque o meu
exame de hepatite deu positivo..." O que fazer nesse
momento???
Obviamente tudo começa por uma história clínica cuidadosa em
que se procuram outros fatores agressivos ao fígado (ex.: álcool,
obesidade, drogas etc.). Nos exames laboratoriais, sorologia para
HIV, HAV, HCV e HDV também devem ser solicitadas (HDV em
áreas endêmicas) e avaliação do ferro sérico e TIBC, para
descartar hemocromatose.
As consultas devem ser realizadas, nomínimo, duas a quatro
vezes ao ano, considerando o estado clínico do paciente, o
tratamento em curso e a gravidade da doença. Veja a seguir os
exames recomendados pelo protocolo do Ministério da Saúde.
a. Exames complementares co muns a todos os pacientes
portadores de hepatite B crô nica que devem ser solicitados
em primeira consulta e durante acompanhamento
ambulatori al:
b. Exames recomendados para acom panhamento ambulatorial
da hepa tite B sem cirrose em pacientes até 30 anos de idade:
c. Exames recomendados para acom panhamento ambulatorial
da hepa tite B crônica sem cirrose em pacientes acima de 30
anos de idade ou hepatite B crônica com cirrose:
d. Exames recomendados para rastreamento de CHC:
Figura 3.
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No entanto, visando especifica mente a abordagem da hepatite
crônica pelo vírus B, o que nos importará mesmo será a
pesquisa de:
● Replicação viral: HBeAg e HBV-DNA.
A replicação viral, para fins de tratamento, ocorre quando
temos títulos de HBV-DNA iguais ou maiores que 20.000 UI/ml
(100.000 cópias/ml) nos pacientes HBeAg positivos, e iguais ou
maiores que 2.000 UI/ml (10.000 cópias/ml) nos HBeAg
negativos, mutantes pré-core. Apenas para constar, uma
Unidade Internaci onal (UI) corresponde a 5,26 cópias.
● Atividade inflamatória: tran saminases ou aminotransferases
(espe cialmente a ALT, duas vezes o valor limite) e biópsia em
casos selecionados.
● Função hepática: albumina, bi lirrubina, fosfatase alcalina,
TAP.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP
Os três principais critérios para avaliar a indicação de
tratamento da hepatite B crônica são:
a) Fosfatase alcalina, ALT e grau de fibrose hepática.
b) AST, GGT e carga viral do HBV.
c) Idade, AST e ALT.
d) ALT, carga viral do HBV e grau de fibrose hepática.
e) Idade, AST e carga viral do HBV.
R. Exatamente como acabamos de ver. Para ficar completo,
deveríamos apenas acrescentar HBeAg. Resposta: letra D.
Com esses exames em mãos, podemos organizar nossa conduta
em dois passos:
(1) AVALIAR INDICAÇÃO DE TRATA MENTO
Voltando à ideia inicial deste capítulo, os pacientes que mais se
beneficiam do tratamento são aqueles com replicação viral,
inflamação ativa e fibrose/cirro se no fígado. E para pesar as
decisões sobre o tratamento, estaremos pautados em carac‐ 
terísticas individuais e familiares (história de CHC,
comorbidades e gestação); quadro clínico apresen tado; perfil
sorológico (HBeAg); elevação dos níveis de ALT, quando
excluídas outras causas; níveis de HBV-DNA; e histologia
hepática, quando dispo nível. Existem pequenas dife renças de
acordo com as orientações do Ministério da Saúde e da
American Association for the Study of Liver Dise ase (AASLD)/
Socie dade Brasileira de Hepatologia. Apenas pela importância
da primeira referência (MS) em provas, daremos mais ênfase a
ela.
Atualmente, os critérios de inclu são para tratamento da
hepatite B sem agente Delta são:
● Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2x Limite Superior
da Normalidade (LSN);
● Adulto maior de 30 anos com HBeAg reagente;
● Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA > 2.000 UI/ml
e ALT > 2x LSN.
Outros critérios de inclusão para tratamento, independen‐ 
temente dos resultados de HBeAg, HBV-DNA e ALT, são:
● História familiar de CHC;
● Manifestações extra-hepáticas com acometimento motor
incapacitante, artrite, vascu lites, glomerulonefrite e poli‐ 
arterite nodosa;
● Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV;
● Hepatite aguda grave (coagu lopatias ou icterícia por mais
de 14 dias);
● Reativação de hepatite B crônica;
● Cirrose/insuficiência hepática;
● Biópsia hepática METAVIR ≥ A2 F2 ou elastografia
hepática > 7,0 kPa;
● Prevenção de reativação viral em pacientes que irão
receber terapia Imunossupressora (IMSS) ou
Quimioterapia (QT).
(2) DEFINIR O MELHOR TRATA MENTO
O Ministério da Saúde, em seu documento mais recente, define
três medicamentos que podem ser utili zados:
alfapeginterferona (ci tocina antiviral e imunomo duladora),
tenofovir (antiviral análogo de nucleotídeo) e ente cavir
(análogo de nucleosí deo). O alfainterferona e o adefovir, antes
citados, ficaram de fora em virtude dos novos trabalhos
pesando segurança, posologia e efetividade do tratamento.
Vamos conferir alguns detalhes sobre estas medicações.
Alfapeginterferona
Dados gerais: a alfainterferona foi a primeira droga
aprovada, em 1992, para o tratamento da hepatite crônica
pelo vírus B. Esta forma é o interferon ligado ao
Polietilenoglicol (PEG); este composto possui uma
concentração sérica mais estável e uma meia-vida bem
maior que o IFN-alfa convencional. O resultado é uma
eficácia superior com a posologia de apenas uma vez por
semana (em vez de diária ou 3x/semana para o IFN-alfa
convencional).
Atualmente, está indicada para tratamento alternativo,
reservado a pacientes portadores de infecção pelo vírus da
hepatite B com exame HBeAg reagente. A extensão ou
repetição da modalidade terapêutica não está autorizada, e
o ciclo de tratamento do paciente deverá ser realizado uma
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única vez. Excepcionalmente, o ciclo de tratamento poderá
ser reiniciado mediante comprovação por relatório médico
e retificação do processo de solicitação do medicamento.
Esquema: para o interferon peguilado α-2a, na dose de 180
mcg por semana, via SC, e α-2b, na dose de 1,5
mcg/kg/semana, via SC. A experiência da utilização de
ambos é equivalente em pacientes virgens de terapia. Não
há interações medicamentosas conhecidas. A duração do
tratamento é de 48 semanas.
A terapia que não apresentar soroconversão do anti-HBs ao
final da 48ª semana de tratamento deverá ser substituída
por Tenofovir (TDF) ou Entecavir (ETV).
Contraindicações: consumo atual de álcool e/ou drogas;
cardiopatia grave; disfunção tireoidiana não controlada;
distúrbios psiquiá tricos não tratados; neoplasia recente;
insuficiência hepática*; antecedente de transplante, exceto
hepático; distúrbios hematológicos: anemia, leucopenia,
plaquetopenia (obrigatória se < 30.000); doença autoimune;
intolerância ao medi camento. O tratamento durante a
gestação também está contra indicado, devido aos efeitos
terato gênicos da alfapeguinterferona.
*O interferon é totalmente contrain dicado nestes pacientes pela
possi bilidade de piorar a insuficiência hepática! Espera aí...
Piorar a insuficiência hepática??? Como assim??? Um tratamento
que estimula o sistema imune a eliminar o vírus deveria melhorar
a lesão hepática e não o contrário! Vamos sublinhar novamente
este importante conceito, para que você nunca mais esqueça: o
vírus da hepatite B não lesa diretamente o hepatócito. Quem
promove o dano ao fígado é o próprio sistema imune, na tentativa
de eliminar o vírus... O interferon é um imunoestimulante, e, por
esta razão, está contraindicado tanto nos casos de doença
hepática crônica descom pensada quanto nos casos de hepatite B
aguda grave (fulminante), sob risco de piora da lesão hepática.
Tenofovir (TDF)
Dados gerais: análogo de nucleotídeo que bloqueia a
transcriptase reversa, com efeitos virais diretos. Apresenta
elevada potência de supressão viral e alta barreira genética
de resistência contra às mutações do HBV.
Esquema: 300 mg/dia por tempo indeterminado,
dependendo da conversão sorológica.
Contraindicações: doença renal crônica; osteoporose e
outras doenças do metabolismo ósseo; terapia
antirretroviral com didanosina (ddI); cirrose hepática
(contraindicação relativa); intolerância ao medicamento.
Embora não apresente contraindicação por faixa etária, a
eficácia, a segurança e os demais efeitos em pacientes
menores de 18 anos ainda não estão completamente
estabelecidos. O uso de tenofovir em pacientes portadores
de cirrose hepática deve ser realizado com cautela. Quando
possível, o tenofovir deve ser substituído por entecavir.
Entecavir (ETV)
Dados gerais: análogo nucleosídeo da guanosina, também
com efeitos virais diretos, que bloqueia as três funções da
DNA polimerase (iniciação, síntese e transcrição reversa).
Estáindicado em situações em que houver contraindicação
ao tenofovir. Além disso, deve ser o medicamento de
primeira linha para pacientes em tratamento de
imunossupressão e quimioterapia. Recomenda-se evitar seu
uso em pacientes já experimentados com análogos de
nucleosídeo, como lamivudina e telbivudina, uma vez que
apresenta eficácia reduzida quando há presença de
mutações encontradas especialmente nesses pacientes.
Contraindicações: gestação. A eficácia, a segurança e os
demais efeitos em pacientes menores de 16 anos de idade
ainda não estão completamente estabelecidos. Os efeitos da
coadministração com medicamentos excretados pelos rins,
que afetam a função renal – ciclosporina e tacrolimo –,
ainda não foram avaliados.
Esquema: 0,5 mg/dia a 1 mg/dia (cirrose descompensada –
Child B e C), por tempo indeterminado, dependendo da
conversão sorológica. Ajuste na posologia pode ser
necessário em portadores de doença renal. O entecavir e o
tenofovir são fármacos potentes na inibição da infecção
pelo vírus da hepatite B e apresentam baixas taxas de
resistência.
Quanto ao objetivo do tratamento, temos como resultado ideal a
perda sustentada do HBsAg, com ou sem soroconversão para
anti-HBs. Desfechos alternativos devem ser buscados:
● HBeAg reagente: quando o resultado ideal é improvável, a
soroconversão para anti-HBe é um desfecho satisfatório, pois
essa resposta está associada a um melhor prognóstico.
Independentemente da soroconversão para anti-HBe e da
negativação do HBeAg, deve-se buscar a normalização da ALT
e a redução do HBV-DNA para menos de 2.000 UI/ml ou no
limite de indetectabilidade;
● HBeAg não reagente e anti-HBe reagente: o desfecho que se
busca é a normalização da ALT e a redução do HBV-DNA para
menos de 2.000 UI/ml ou no limite de indetectabilidade.
Nos pacientes portadores de cirrose hepática, a redução da
carga viral e o desaparecimento do HBeAg, espontâneos ou
induzidos por tratamento, associam-se à diminuição no risco de
carcinogênese, descompensação clínica e melhora da qualidade
de vida.
Assim, a avaliação de resposta recomendada é HBsAg, anti-HBs,
HBeAg, anti-HBe ao final da 48ª semana; HBV-DNA ao final da
24ª e 48ª semana de tratamento. A metodologia do HBV-DNA
deve ser PCR em tempo real.
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Pacientes que apresentarem HBV-DNA > 20.000 UI/ml podem ter
o tratamento com alfapeguinterferona substituído por tenofovir
ou entecavir, em virtude da baixa probabilidade de resposta
terapêutica.
Excepcionalmente, o paciente poderá ter o tratamento suspenso
se comprovada indetectabilidade do HBV-DNA e perda
sustentada do HBsAg, ou soroconversão do HBeAg para anti-
HBe em dois exames de realização anual. Essas situações
caracterizam o desfecho ideal e o estado de portador inativo,
respectivamente.
Em relação à monitorização durante tratamento, recomenda-se:
● HBeAg reagente: o HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe e
HBVDNA realizados anualmente;
● HBeAg não reagente: o HBsAg, anti-HBs, HBV-DNA realizados
anual mente;
● Pacientes em tratamento com alfapeguinterferona:
hemograma completo a cada 12 semanas; AST/ALT na 2ª
semana de tratamento e a cada quatro semanas de tratamento;
glicemia de jejum, TSH e T4L a cada 12 semanas.
ABORDAGEM ESPECÍFICA
Para escolha da melhor terapia, podemos considerar duas
situações distintas, conforme mostram os algoritmos ao final
deste capítulo. Além delas, existem situações especiais que
também devem ser pesadas. Confira!
SITUAÇÕES ESPECIAIS
● IMUNOSSUPRESSÃO E QUIMIOTERAPIA: entecavir é o
medicamento de escolha e o paciente deve recebê-lo antes da
terapia imunossupressora ou quimioterapia – pelo risco de
hepatite grave, insuficiência hepática e óbito. A lamivudina
poderá ser utilizada quando o entecavir não estiver disponível
(por tempo curto em razão do risco de resistência elevado). As
terapias antiviral profilática (antes da reativação) e
preemptiva (após a reativação) deverão ser mantidas por 6 a
12 meses após o término do tratamento imunossupressor. Caso
a terapia seja por tempo indefinido (transplante renal e
hepático, por exemplo), o análogo também deverá ser mantido
indefinidamente.
A indicação de terapia preventiva será orientada pelo perfil
sorológico – tipo de tratamento imunossupressor – e pelo risco
de reativação viral. Nos pacientes com risco elevado, tais como
aqueles que farão uso de quimioterápicos ou outros
medicamentos imunossupressores – considerados de alto risco
para reativação viral –, o tratamento profilático está indicado e
pode ser iniciado antes da terapia imunossupressora ou
concomitantemente a esta. Todavia, em casos de neoplasias ou
doenças com manifestações graves, o início da profilaxia
contra a reativação da hepatite B não deve retardar o
tratamento da doença de base. Se houver impossibilidade de
medicamentos para o início da profilaxia antes ou junto com a
imunossupressão, deve-se iniciar o tratamento da doença de
base e, tão logo possível, a profilaxia. Nos casos de risco
moderado e baixo, a terapia poderá ser iniciada
imediatamente, ou postergada e iniciada apenas após o
diagnóstico de reativação viral.
Pacientes que não iniciarem a terapia profilática deverão ter
os níveis de HBV-DNA e ALT monitorados a cada dois meses;
no caso de haver reativação viral, deve-se iniciar terapia
preemptiva. Quando não houver a disponibilidade de testes de
HBV-DNA para o monitoramento sequencial durante a terapia
imunossupressora ou quimioterápica, o tratamento profilático
deverá ser iniciado nos pacientes com risco elevado e
moderado.
Pode-se considerar reativação viral a elevação da viremia (≥
2log) em relação à viremia basal; o reaparecimento do HBV-
DNA em pacientes com viremia inicialmente indetectável; e a
sororreversão HBsAg em pacientes antes HBsAg não reagentes.
Pacientes com HBsAg reagente ou HBsAg não reagente com
anti-HBc reagente (independentemente dos títulos de anti-
HBs), que são candidatos à terapia com anti-CD20 (rituximab),
anti-CD52 (alemtuzumab), quimioterapia para neoplasias
hematológicas e transplante de medula óssea, são
considerados de alto risco para reativação viral, devendo
receber terapia profilática antes do início do tratamento,
independentemente dos níveis de HBV-DNA.
● COINFECÇÃO HBV-HIV: pacientes coinfectados com hepatite
B e HIV devem iniciar a Terapia Antirretroviral (TARV) com
esquema contendo tenofovir (TDF), que apresenta ação contra
os dois vírus. A indicação independe da contagem de LT-CD4+,
conforme veremos com mais outros detalhes no módulo de
"Imunodeficiências e HIV".
● COINFECÇÃO HBV-HDV: a modalidade terapêutica
selecionada pelo novo documento do MS constitui-se por
administração simultânea de alfapeguinterferona 2a e um
análogo de nucleos(t)ídeo durante 48 semanas, renovada por
outras 48 semanas mediante avaliação clínica e laboratorial. A
presença de sinais e sintomas que demonstram atividade da
doença hepática e/ou exames de função hepática com elevação
dos índices de AST/ALT justificam imediata renovação do
tratamento por mais 48 semanas, totalizando 96 semanas de
terapia combinada. Ao final da 48ª ou da 96ª semana, os
pacientes deverão continuar apenas com os medicamentos de
administração oral, por tempo indefinido. A continuidade do
tratamento não está condicionada à comprovação do HBV-
DNA.
● COINFECÇÃO HBV-HCV: ver adiante.
VIDEO_16_MEDCIR01
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – UFF
A poliarterite nodosa relaciona-se mais frequentemente com o
vírus da hepatite:
a) A.
b) B.
c) C.
d) D.
e) E.
R. Se você já se esqueceu, reveja no quadro de conceitos. As
principais manifestações extra-hepáticas relacionadas ao vírus
B são as lesões glomerulares (nefropatia membranosa) e a
poliarterite nodosa. Resposta: letra B.
HEPATITE VIRAL C CRÔNICA
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
Anti-HCV (ELISA) positivo + HCV-RNA, por mais de seis
meses e/ou sinais biológicos ou histológicos de hepatite
crônica.
É COMUM A INFECÇÃO PELO VÍRUS C TORNAR-SE
CRÔNICA?
É muito comum!! Isto aconteceem 80-90% dos casos,
independentemente da faixa etária. A maioria dos pacientes
não se recorda de ter apresentado nenhum quadro clínico
semelhante a uma hepatite aguda clássica.
POR QUE É TÃO COMUM A CRONIFICAÇÃO?
O vírus C é extremamente mutagênico, "escapando" do
sistema imunológico do hospedeiro.
HISTÓRIA NATURAL
Após acompanhamento de 20 anos, a infecção crônica pelo
vírus C pode tomar três tipos de rumo:
● Estável: 30% dos casos;
● Evolução para cirrose descompensada: 20-30% dos
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casos;
● Curso variável (entre os extremos): restante dos casos.
SOBRE O DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
● Infecção ativa: anti-HCV positivo + HCV-RNA positivo.
● Infecção curada ou falso-positivo: anti-HCV positivo +
HCV-RNA negativo.
FATORES PROGNÓSTICOS
Os pacientes podem ser divididos em: progressores rápidos
(evoluem para cirrose em menos de 20 anos);
intermediários (evoluem para cirrose em 20 a 50 anos); e
progressores lentos ou não progressores (podem levar mais
de 50 anos para desenvolver cirrose). Entre os principais
preditores de evolução para cirrose descompensada e
hepatocarcinoma, temos:
1- Biópsia hepática demonstrando intensidade moderada
ou acentuada de inflamação, necrose e/ou fibrose. Este é o
principal preditor!!!
2- Outros maus preditores: alcoolismo, coinfecções (HCV-
HIV, HCV-HBV), imunossupressão, idade > 40 anos, sexo
masculino, duração prolongada da infecção, obesidade,
negros americanos, ferro hepático elevado, hepatopatias
concomitantes, grande variedade de "quasiespecies" do
vírus C, má aderência ao tratamento, carga viral elevada.
IMPORTÂNCIA DO GENÓTIPO
O vírus C possui seis genótipos principais, sendo a terapia
guiada por este parâmetro.
COMPLICAÇÕES HEPÁTICAS
(1) Cirrose descompensada: 20-30% dos casos (fatores de
risco acima); atualmente, a hepatite C é a maior
responsável pelos casos de cirrose descompensada e
transplante hepático nos EUA.
(2) Hepatocarcinoma: ocorre apenas nos cirróticos, numa
taxa de 5-10% em cinco anos.
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES EXTRA-
HEPÁTICAS?
(1) Glomerulonefrite membra nopro life rativa (me san gioca‐ 
pilar).
(2) Crioglobulinemia mista tipo II: cursa com vasculite
cutânea (púrpura palpável), glomerulonefrite, fenômeno
de Raynaud e aumento das crioglobulinas. A hepatite C é
a causa mais comum desta desordem, responsável por
90% dos casos!
(3) Líquen plano.
(4) Porfiria cutânea tardia.
(5) Outras: linfoma de células B, úlcera corneana (úlcera de
Mooren), artralgia, mialgia, poliartrite, fibrose
pulmonar, PTI.
TRATAMENTO
Ver texto. Atentar para o sucesso da terapia com os
antivirais diretos nas recomendações mais recentes.
INTRODUÇÃO
Os conceitos sobre a hepatite C crônica são semelhantes aos da
hepatite B crônica, embora existam exceções:
● Não há fases diferentes de atividade viral (replicativa, não
replicativa);
● As transaminases são menos elevadas e mais flutuantes e, por
isso, seus valores são menos determinantes que na hepatite B;
● Apesar da alta taxa de cronificação, a evolução da hepatopatia
é bem mais arrastada e o hepatocarcinoma praticamente só
ocorre naqueles que já apresentam cirrose. Mas não se
enganem. Como a infecção é muito prevalente, a hepatite C é
atualmente a causa mais comum de cirrose descompensada e
transplante hepático nos EUA;
● As manifestações extra-hepáticas são diferentes e menos
comuns;
● A presença do HCV-RNA pode ocorrer cerca de duas semanas
após a exposição ao agente infeccioso. A presença dos
anticorpos anti-HCV é mais tardia e ocorre cerca de 30 a 60
dias após a exposição ao vírus. Os níveis séricos do HCV-RNA
aumentam rapidamente durante as primeiras semanas,
atingindo os valores máximos antes do pico dos níveis séricos
de aminotransferases, podendo coincidir com o início dos
sintomas;
● Os exames laboratoriais podem mostrar diversos
autoanticorpos como os antinucleares, antimúsculo liso,
anticorpo anti-LKM-1, antimitocondrial, anticorpo
citoplasmático antineutrófilo (ANCA), antipeptídio citrulinado
(anti-CCP) e anticorpo antiperoxidase (anti-TPO). Contudo, são
apenas achados, pois a presença deles não influenciaria o
perfil clínico, bioquímico, nem a resposta ao tratamento;
● Saber qual é o genótipo é fundamental para orientar a terapia.
ABORDAGEM GERAL
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Uma condição frequente nos dias de hoje é atender um paciente
que, por algum motivo (campanha, doação de sangue etc.),
realizou sorologia que se mostrou positiva para hepatite C –
anti-HCV (+). O que devemos fazer neste momento?? Vamos
organizar nossos passos numa forma bem equivalente à
abordagem da hepatite crônica pelo vírus B.
PRIMEIRO PASSO
A pesquisa do anti-HCV por imunoensaios ou testes rápidos
(imunocromatografia) indica contato prévio com o vírus e,
isoladamente, não permite diferenciar uma infecção resolvida
naturalmente de uma infecção ativa. Além disso, está sujeita a
resultados falso positivos (ex: presença de fator reumatoide no
soro). Assim, devemos sempre confirmar o diagnóstico, a partir
de testes moleculares de detecção de ácidos nucleicos,
denominados HCV-RNA. ATENÇÃO: todo ano cai uma questão
com essa "pegadinha"! Esses testes podem ser do tipo qualitativo
ou quantitativo. Atualmente, recomenda-se o método
quantitativo (teste de carga viral) para diagnóstico e
monitoramento. Alguns detalhes:
● Em pacientes anti-HCV (+) e HCV-RNA (-), mas com fatores de
risco para infecção pelo vírus C, é recomendada a pesquisa de
HCV-RNA no intervalo de seis meses para confirmar a
ausência de viremia;
● Em pacientes imunossuprimidos, dialíticos ou em fase aguda
inicial (até 30 dias), o HCV-RNA deve ser solicitado
independentemente do resultado do anti-HCV.
O HCV-RNA é indicado:
● Para confirmar diagnóstico de hepatite C;
● Para caracterizar transmissão vertical;
● Em exposições de risco, para definir a transmissão;
● No monitoramento clínico, para avaliar resposta
virológica.
SEGUNDO PASSO
Confirmado o diagnóstico, o paciente deve ter consultas no
intervalo de 2-4 meses e exames complementares devem ser
solicitados conforme o quadro a seguir:
Reparem que a sorologia para hepatites A e B é importante, pois
os pacientes devem ser imunizados para elas, caso sejam
suscetíveis. A biópsia hepática, por sua vez, é o exame padrão-
ouro para a definição do grau de acometimento hepático, além
de ser útil no diagnóstico de outras doenças hepáticas
concomitantes. A preferência se dá pela biópsia por agulha
transcutânea, pois permite a retirada de fragmentos de áreas
distantes da cápsula de Glisson e dispensa a anestesia geral. A
biópsia ideal deve ser cilíndrica, não fragmentada, contendo de
10 a 20 espaços-porta. Se a opção for a biópsia cirúrgica,
orienta-se o cirurgião a realizar coleta de material em cunha
profunda e evitar a região subcapsular. Para biopsiar, o paciente
deve ter doença hepática compensada; contagem de plaquetas >
60.000/mm3; atividade de protrombina > 50%. Embora em alguns
casos não seja obrigatória para iniciar o tratamento (ex.:
coinfecção com o HIV), a biópsia hepática poderá ser realizada
quando houver dúvida no diagnóstico, para auxiliar a decisão
de iniciar ou postergar o tratamento. De acordo com o
Ministério da Saúde, a realização da biópsia hepática é
procedimento indicado apenas nas seguintes situações: (1)
quando outros diagnósticos diferenciais estiverem sendo
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investigados; (2) por indicação específica do médico-assistente
responsável.
Em algumas situações, a biópsia hepática percutânea está
contraindicada:
● Contraindicações relativas: ascite, obesidade mórbida,
possibilidade de lesões hepáticas vasculares, amiloidose,
incapacidade de cooperação do paciente;
● Contraindicações absolutas: coagulopatia grave, infecção no
parênquima hepático e obstrução biliar extra-hepática.
Além da biópsia, outras opções incluem métodos não invasivos,
como a elastografia hepática e os escores APRI e FIB4. Tais
métodos podem ser úteis para identificar o estágio de fibroseavançada (F3 e F4), mas os resultados podem ser alterados na
presença de intensa atividade inflamatória.
A elastografia permite a estratificação dos graus de fibrose e
pode ser realizada por diferentes metodologias, sendo uma de
suas principais vantagens a avaliação de uma área maior do
que a avaliada por fragmento de biópsia hepática. Outra
vantagem seria a obtenção de resultados que reproduzem a real
situação do parênquima. Suas principais limitações são a
especificidade da tecnologia; o inadequado treinamento do
profissional de saúde que realiza o exame; o custo; a
necessidade de atualização e manutenção de equipamentos; e a
potencial interferência em situações que aumentam a rigidez
hepática, independentemente de fibrose e de atividade
necroinflamatória (ALT > 5x LSN), colestase e ascite. A
elastografia também apresenta limitações adicionais – como
valores de referência distintos, variando de acordo com a
etiologia da doença hepática, e eventual mau desempenho em
casos de obesidade. Ela não está validada para pacientes
portadores de comorbidades que apresentem alterações do
parênquima ou da função hepática, como esquistossomose,
leishmaniose e hepatite D (Delta). O tratamento fica
recomendado naqueles com resultado de elastografia de onda
transitória ≥ 9,5 kPa (corresponde ao estágio F3 de fibrose
hepática).
Outra opção seria a utilização dos escores APRI e FIB4 (veja os
cálculos a seguir). Estes só devem ser utilizados nos casos de
monoinfecção pelo HCV, já que coinfecções podem superestimar
o grau de envolvimento hepático. Recomenda-se, para melhorar
a acurácia do diagnóstico, a associação de APRI e/ou FIB4 com
elastografia. A realização da biópsia hepática é procedimento
indicado apenas nas seguintes situações: (1) quando outros
diagnósticos diferenciais estiverem sendo investigados; (2) por
indicação específica do médico-assistente responsável.
TERCEIRO PASSO
Este é um grande diferencial para a hepatite B. O genótipo da
infecção viral deve ser determinado em todos os pacientes
candidatos ao tratamento, pois, como veremos a seguir, a
terapia é guiada de acordo com este dado.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG – PB
O objetivo do escore APRI é:
a) Estimar risco de ressangramento em pacientes com HDA
varicosa.
b) Estimar risco de fratura por osteoporose em 10 anos.
c) Estimar grau de fibrose hepática.
d) Estimar risco de quedas em idosos.
e) Estimar grau de disfunção cognitiva em idosos.
R. O escore APRI (AST to Platelet Ratio Index) é utilizado para
determinar o grau de fibrose hepática; importante medida
utilizada no manejo de pacientes com hepatopatias crônicas.
Como vimos, para o seu cálculo, é utilizado o nível da AST e a
contagem plaquetária. Resposta: letra C.
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
DA USP – USP-RP
Homem, 30 anos de idade. HMA: assintomático, comparece ao
atendimento em UBS para orientações devido a anti-HCV
positivo realizado em exames prévios à doação de sangue. ES:
AST = 28 U/L; ALT = 24 U/L. A orientação mais adequada no
momento da primeira consulta é:
a) O anti-HCV positivo significa que a infecção pelo vírus da
hepatite C está resolvida.
b) O anti-HCV positivo significa infecção crônica, mas não
necessita de tratamento no momento.
c) O anti-HCV é um exame de triagem e a confirmação é feita
pela pesquisa do RNA-HCV.
d) O anti-HCV significa que o indivíduo é portador crônico e
indica tratamento específico.
R. O anti-HCV positivo indica a presença de anticorpos no soro
do paciente que reagem contra antígenos do vírus C. Logo,
existem três possibilidades que justificam este resultado: (1) o
paciente teve hepatite C e foi curado, permanecendo com uma
"cicatriz sorológica", (2) o paciente tem hepatite C atual, aguda
ou crônica e (3) o resultado é "falso-positivo", devido à
existência de outros anticorpos que apresentam reação
cruzada contra antígenos do vírus C. Assim, recomenda-se que
todo portador de anti-HCV positivo seja submetido à pesquisa
de RNA viral pela técnica de PCR (o método de escolha é o PCR
quantitativo, que fornece a "carga viral"). Somente através da
dosagem do HCV-RNA é que poderemos ter certeza se o
paciente está ou não infectado pelo vírus C neste momento.
Resposta: letra C.
TRATAMENTO
Você bem conhece o vírus HIV... O que ele tem de especial?
Trata-se de um dos vírus mais mutagênicos do mundo e, por
isso, é capaz de escapar do sistema imunológico do hospedeiro e
das drogas antirretrovirais. Uma única droga não trata o HIV:
são necessárias pelo menos três drogas (terapia tríplice
antirretroviral). O tratamento pode conter o vírus por muitos
anos, mas infelizmente não confere a cura. Façamos agora uma
comparação do HIV com outro vírus: o vírus da hepatite C. Este
último também é bastante mutagênico, diferente do vírus B. Isto
explica alguns fatos:
(1) É o vírus da hepatite que mais cronifica, por "escapar" do
sistema imune do hospedeiro. Num paciente infectado, o
genoma dos vírus C circulantes não é homogêneo. Na
verdade, existe uma sequência dominante entre eles com
uma região variável que se altera no curso da infecção. A
essa população com sequência genética diferenciada damos
o nome de "quasiespecies". Quanto maior a diversidade
destas "quasiespecies", menor a chance de responder ao
tratamento.
(2) Não existe até hoje vacina eficaz contra a hepatite C
(assim como também não existe contra o HIV): a
mutagenicidade viral "escapa" da resposta imune vacinal!!
(3) O tratamento da hepatite C crônica não deve ser feita
com monoterapia: pelo menos duas drogas devem
pertencer ao esquema antivírus C. Felizmente, o vírus C não
é tão mutagênico quanto o HIV e, com a terapia atualmente
recomendada, existe uma alta chance de cura!!!
E aí é que entramos em um tema fascinante: vivemos um
momento de grande transformação no tratamento da hepatite
C! A terapia que, desde que passou a ser recomendada, baseava-
se na combinação entre interferon e ribavirina, sofreu uma
importante modificação com a introdução dos novos antivirais.
Essas medicações atuam diretamente sobre o vírus e
interrompem a sua replicação, algo até então inédito para um
tratamento que se pautava na modulação da resposta imune...
Assim, entraves sempre reconhecidos, como baixo índice de
cura; tempo prolongado de terapia e administração
concomitante de medicamento injetável (interferon) e de
elevado número de comprimidos por dia (ribavirina) acabaram
sendo superados. E a história começou a mudar de figura com a
disponibilização dos Antivirais de Ação Direta (AAD ou DDA, do
inglês), cujos resultados preliminares já anteviam uma
mudança na história natural da doença. Posteriormente, essa
mudança se confirmou com a entrada dos antivirais mais
efetivos, entre os quais se incluem: o sofosbuvir (análogo
nucleotídeo que inibe a polimerase do HCV); e o daclatasvir
(inibidor de NS5A). E essa história não tem fim: novas
combinações continuam surgindo e modificando
constantemente o esquema de tratamento...
Nessa linha de raciocínio, o Ministério da Saúde estabelece
regularmente diretrizes que atualizam a terapia. Vamos
conferir os principais pontos da diretriz publicada mais
recentemente, até o fechamento desse material:
INDICAÇÕES
De acordo com o protocolo brasileiro para tratamento da
hepatite C, a terapia fica indicada na presença da infecção
aguda ou crônica pelo vírus, independentemente do
estadiamento da fibrose hepática. Saber se o paciente tem fibrose
avançada (F3) ou cirrose (F4) continua sendo importante, mas
não para indicação e sim por afetar o esquema de tratamento.
Por outro lado, não devem receber a terapia:
● Crianças com idade inferior a três anos;
● Pacientes oncológicos com cirrose Child-Pugh B ou C, ou cuja
expectativa de vida seja inferior a 12 meses, sem remissão da
doença (nos casos de doença em remissão, a indicação de
tratamento poderá ser individualizada);
● Pacientes adultos com cirrose descompensada e indicação de
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transplante hepático com MELD ≥ 20, ainda não submetidos a
transplante hepático (caso o tempo de espera na fila para o
transplante seja superior a seis meses, a indicação do
tratamento medicamentoso poderá ser discutida
individualmente);
● Pacientes cuja expectativa de vida for inferior a 12 meses,
devido a hepatopatia e outras comorbidades, os quais poderão
ter a indicação de tratamento individualizada;
● Pacientes com hipersensibilidade ou intolerâncias que
impossibilitem o uso de todas as alternativas terapêuticas.
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
Os pacientes que nunca foram tratados são designados como
"pacientes virgens de tratamento" (treatment-naive) e os
portadores de histórico de terapia antiviral, como "paciente
experimentados com tratamento" (treatment-experienced). Nas
situações em que a subtipagem do genótipo 1 não for possível (a
ou b), devem-se adotar os esquemas de tratamento indicados
para genótipo 1a. Nos casos em que não é possível caracterizar o
genótipo (1 a 6), deve-se considerar o mesmo esquema
terapêutico recomendado para o genótipo 3.
Além dos antivirais diretos, outro item a ser considerado é o
acréscimo da ribavirina para todos os esquemas a seguir, sendo
particularmente benéfica nos pacientes com cirrose e naqueles
com menor chance de Resposta Virológica Sustentada (RVS), que
são os que falharam com esquemas de interferon, genótipo 3,
sexo masculino, idade acima de 40 anos, ou a critério da equipe
médica.
O tratamento da hepatite C, quando indicado em pacientes com
cirrose descompensada (Child B e C), exige atenção especial e
deve ser realizado em centros especializados. Confira nos
próximos quadros as alternativas terapêuticas de acordo com o
genótipo.
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EVENTOS ADVERSOS
Quanto ao interferon, os principais já foram descritos
anteriormente, a exemplo das alterações hematológicas,
sintomas gripais, distúrbios psiquiátricos etc. De acordo com a
diretriz brasileira, este grupo fica contraindicado nos casos de:
cardiopatia grave; disfunção tireoidiana não controlada;
distúrbios psiquiátricos não tratados; neoplasia recente;
insuficiência hepática; antecedente de transplante que não de
fígado; distúrbios hematológicos: anemia, leucopenia,
plaquetopenia; e doença autoimune.
Para a ribavirina, os principais são teratogenicidade, hemólise,
prurido, congestão nasal e gota. Assim, a droga fica
contraindicada em caso de alergia, gravidez (deverá ser evitada
por até seis meses após o término do tratamento); durante a
amamentação; história prévia de insuficiência cardíaca grave,
incluindo doença cardíaca instável ou não controlada nos seis
meses anteriores (a critério médico); disfunção hepática grave
ou cirrose descompensada (a critério médico);
hemoglobinopatias (talassemia, anemia falciforme, dentre
outras); e hemoglobina < 8,5 g/dl. O uso de eritropoetina (até
40.000 UI/semana) deve ser recomendado em caso de anemia
grave associada à ribavirina. Como a eliminação da ribavirina é
renal, esta droga também deve ser evitada nos nefropatas.
Para os antivirais de ação direta, as manifestações são
geralmente leves, embora os pacientes devam ser
cuidadosamente monitorizados ao longo de todo o tratamento.
OBJETIVOS
O principal objetivo do tratamento é a erradicação do vírus!
Consequentemente, espera-se o aumento na expectativa e na
qualidade de vida do paciente, a diminuição de complicações da
hepatopatia crônica e a redução na transmissão do HCV. Para
isso, o resultado ideal é a Resposta Virológica Sustentada
(RVS), quando temos, após o tratamento, a indetectabilidade do
HCV-RNA em 24 semanas (em esquemas com interferon) ou 12
ou 24 semanas (em esquemas sem interferon). A mensuração do
HCV-RNA deve ser realizada por metodologia de Real Time PCR
com limite de detecção < 12 UI/ml. É importante ressaltar, no
entanto, que, nos pacientes com cirrose hepática instalada, a
erradicação do HCV não afasta o risco de hepatocarcinoma ou
descompensação clínica. Além disso, a hepatite C (aguda ou
crônica) não confere imunidade protetora após a primeira
infecção, havendo o risco de reinfecção. Mesmo após a
eliminação espontânea do HCV na fase aguda ou após a RVS, o
paciente permanece sujeito à reinfecção caso mantenha a
exposição aos fatores relacionados à infecção. As populações
mais vulneráveis à reinfecção são: Homens que fazem Sexo com
Homens (HSH); Pessoas Vivendo com HIV/Aids (PVHA); pessoas
que usam drogas; entre outros. Nessas circunstâncias, são
fundamentais o contínuo acompanhamento e o aconselhamento
sobre a prevenção de reinfecções, além do monitoramento, pelo
menos anual, do HCV-RNA.
Fatores associados à menor eficácia terapêutica: alcoolismo,
coinfecções (HCV-HIV, HCV-HBV), idade > 40 anos, sexo
masculino, imunossupressão, duração prolongada da infecção,
obesidade, negros americanos, ferro hepático elevado,
hepatopatias concomitantes, grande variedade de
"quasiespecies" do vírus C, má aderência, carga viral elevada (>
600.000 UI/ml).
VIDEO_17_MEDCIR01
SAIBA MAIS
A cura da hepatite C após o uso de medicamentos, ou mesmo
após soroconversão espontânea, não confere imunidade. E,
por meio de outras exposições, a REINFECÇÃO pelo vírus C
seria possível.
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – UFPR
Considere os seguintes fatores de risco:
1. HCV-RNA elevado.
2. Infecção pelos genótipos 2 e 4 do HCV.
3. Alelos desfavoráveis do gene IL28B (não CC).
4. Fibrose hepática não avançada.
5. Infecções pelos genótipos 1 e 4.
São fatores de risco para a NÃO obtenção da resposta
virológica sustentada (RVS) em pacientes coinfectados
HIV/HCV:
a) 1, 2 e 5 apenas.
b) 1, 2 e 4 apenas.
c) 1, 3 e 5 apenas.
d) 1, 2, 3, 4 e 5.
e) 2, 3, 4 e 5 apenas.
R. Vamos aprender mais um conceito com a questão! Buscando
marcar os fatores de mau prognóstico, podemos dizer que:
Item 1 correto, 4 incorreto: quanto maior a carga viral, mais
difícil de combatê-la. As características associadas ao sucesso
terapêutico são: genótipo viral não 1, carga viral baixa (<
600.000 UI/ml), ausência de fibrose, atividade inflamatória
inexistente ou mínima e ausência de obesidade.
Item 2 incorreto, 5 correto: o HCV é classificado em seis
principais genótipos (1 a 6), diversos subtipos e cerca de 100
diferentes cepas, com base na heterogeneidade da sequência
genômica. Os genótipos 1, 2 e 3 têm distribuição mundial:
entre eles, os genótipos 1a e 1b são os mais comuns,
representando 60% das infecções no mundo. No Brasil, são
encontrados, principalmente, os genótipos 1a, 1b, 2a, 2b e 3,
com predominância do genótipo 1 sobre genótipos não 1.
Alguns autores consideram o genótipo como o mais forte
preditor de resposta ao tratamento, sendo a pior resposta
relacionada ao genótipo 1 (dados obtidos antes dos novos
antivirais). Os genótipos 2 e 3, quando associados com carga
viral elevada (> 600.000 UI/ml) e comprometimento histológico
significativo (METAVIR ≥ F3), também implicam pior resposta
ao tratamento.
Item 3 correto: o gene IL28B participa da resposta imune
contra o vírus C, codificando a produção do interferon lambda,
que está relacionado ao clareamento espontâneo do HCV por
interagir com receptores transmembrana e induzir potente
resposta antiviral. Existem três genótipos para este gene: CC,
CT e TT. Os indivíduos CC são os de melhor resposta imune e à
terapia com IFN e ribavirina. Os "não CC" representam o
oposto.
Assim, a melhor resposta é o item C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – HPM – MG
Entre as infecções crônicas abaixo, a que mais frequentemente
está associada à crioglobulinemia é:
a) Tuberculose pulmonar.
b) Pneumonia por micoplasma.
c) Hepatite pelo vírus C.
d) Pneumonia por Pneumocisti carinii.
R. Vocês certamente já viram uma questão que perguntava
sobre manifestações extra-hepáticas da hepatite B, como a
nefropatia membranosa, não é mesmo? Agora, para a hepatite
C, trata-se da crioglobulinemia! Resposta: letra C.
SITUAÇÕES ESPECIAIS● CRIANÇAS: para crianças menores de 12 anos, a decisão de
iniciar a terapia deverá ser individualizada. Os casos devem
ser referenciados para centros com experiência no tratamento
de hepatite C. Isso porque, na infância, a evolução da doença é
geralmente benigna, com valores de enzimas hepáticas
normais ou pouco elevadas, e mínima atividade inflamatória
ou fibrose. A resolução espontânea pode ocorrer em 25 a 40%
dos lactentes, sendo menor em pré-escolares – cerca de 6 a
12% – e rara em crianças em idade escolar.
● GESTAÇÃO: os medicamentos utilizados para o tratamento da
hepatite C aguda e crônica são teratogênicos ou não possuem
dados que comprovem segurança na gestação; por isso, são
contraindicados durante esse período. Além disso, é
recomendado que a gravidez seja evitada durante todo o
tratamento antiviral e durante os seis meses seguintes ao seu
término. O aleitamento também deve ser evitado durante a
terapia – se não estiver tratando, ele pode ser realizado, desde
que na ausência de lesões nos mamilos ou de coinfecção pelo
HIV.
● DOENÇA RENAL CRÔNICA: devem ser tratados com esquema
sem alfapeguinterferona e, se possível, sem ribavirina, pelo
mesmo tempo que acabamos de ver. Em pacientes com
disfunção renal leve a moderada (clearance de creatinina > 30
ml/min), não há contraindicação do uso de DAA, nem é
necessário o ajuste da dose dos medicamentos recomendados.
● COINFECÇÃO HCV-HIV: devem receber tratamento
compatível com sua terapia antirretroviral e a escolha se dá
conforme o genótipo do vírus C. Eventualmente, serão
necessários ajustes posológicos ou substituições
medicamentosas a fim de se evitarem essas interações
indesejáveis.
● COINFECÇÃO HCV-HBV: os pacientes devem ser
prioritariamente tratados, independentemente do grau de
fibrose, também de acordo com o genótipo. A reativação viral
da hepatite B tem sido descrita naqueles tratados com os
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novos antivirais durante ou após o término do tratamento. Os
indivíduos com HBsAg positivo devem realizar o teste de HBV-
DNA, e os casos com indicação terapêutica do HBV devem
iniciar o tratamento para hepatite B antes ou ao mesmo tempo
em que se iniciar a terapia para o HCV. Pacientes com HBV-
DNA indetectável ou baixo (< 2000 UI/ml) deverão ser
monitorados a cada quatro semanas.
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
LESÕES PELO ÁLCOOL
(1) esteatose (90-100%); (2) hepatite alcoólica (10-20%); (3)
cirrose (8-20%).
PORCENTAGEM DE ALCOÓLATRAS COM DOENÇA
HEPÁTICA
15%.
FATORES DE RISCO
Quantidade e duração da ingestão alcoólica; sexo feminino;
HCV (idade mais precoce); fatores genéticos (PNPLA3);
obesos.
LIMITES DE USO
40-80 g/dia para homens; > 20 g/dia para mulheres.
ESTEATOSE HEPÁTICA
● Acúmulo de lipídios nos hepatócitos centrolobulares.
● Assintomática; eventualmente hepatomegalia dolorosa.
● Pode regredir (abstinência alcoólica), evoluir para hepatite
alcoólica ou, em alguns casos, progredir diretamente para
cirrose.
HEPATITE ALCOÓLICA
● Vimos na apostila de "Síndromes Ictéricas", levando à
hepatomegalia dolorosa, ascite, icterícia, febre baixa,
leucocitose.
CIRROSE HEPÁTICA
● Estágio terminal.
● Micronodular.
● Achados de insuficiência hepatocelular e hipertensão
porta semelhante às outras causas de cirrose.
DIAGNÓSTICO
História de uso crônico e "pesado" de álcool + clínica +
laboratório + biópsia (se necessário).
TRATAMENTO
● Esteatose: abstinência, terapia nutricional e
aconselhamento em centro especializado.
● Hepatite alcoólica: corticoides (prednisona 40 mg/ dia ou
prednisolona 32 mg/dia por quatro semanas),
pentoxifilina.
● Cirrose: transplante hepático. É necessária abstinência
por seis meses.
INTRODUÇÃO
O etanol (álcool etílico) é uma substância que acompanha a
humanidade desde seus primórdios, como elemento presente
em rituais religiosos, eventos sociais ou ainda nos momentos de
confraternização. Contudo, o uso abusivo do álcool é um
importante problema de saúde pública, causando considerável
impacto social e econômico. O álcool pode acometer diversos
órgãos e sistemas, conforme demonstrado na tabela a seguir.
Dentre as inúmeras complicações relacionadas, a hepatopatia
alcoólica se destaca pela sua prevalência e mortalidade e é dela
que falaremos a partir de agora.
COMPLICAÇÕES RELACIONA DAS AO CONSUMO DO
ÁLCO OL
Gastro‐ 
intesti nais
1. Doença hepática al coólica (esteatose,
hepatite alcoólica, cirrose).
2. Diarreia (aquosa, a carretada pelo álco ol,
ou esteatorreia, devido à pancrea tite).
3. Pancreatite (embora ataques agudos o‐ 
corram, usualmen te há doença crônica
subjacente).
4. Gastrite, esofagite.
Cardio‐ 
vascu lares
1. HAS.
2. Cardiomiopatia.
3. Arritmias.
Neuro‐ 
lógicas e
Psiqui‐ 
átricas
1. Problemas relacio nados à nutrição:
encefalopatia de Wernicke, psicose de
Korsakoff (deficiên cia de tiamina), pela gra
(dermatite, diar reia e demência de‐ 
correntes de defi ciência de niacina).
2. Síndromes de absti nência: tremor, alu‐ 
cinações, comporta mento bizarro, Deli‐ 
rium Tremens.
3. Demência (atrofia cerebral, doença de
marchiafava-bigna mi, deficiência nutri‐ 
cional).
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FISIOPATOLOGIA
METABOLISMO DO ÁLCOOL
Nos Hepatócitos...
O fígado é o órgão mais importante no metabolismo do etanol.
Existem três enzimas, presentes nos hepatócitos, que são
responsáveis por sua oxidação inicial, convertendo-o em
acetaldeído:
(1) Desidrogenase alcoólica: responsável por todo o
metabolismo do etanol em condições normais, de baixa
concentração tecidual do álcool (< 50 mg/dl);
(2) CYP2E1: integrante do complexo do citocromo P450, a
CYP2E1 tem sua atividade aumentada pelo alcoolismo
crônico, sendo particularmente importante nos pacientes
com maior concentração tecidual de etanol, agindo de forma
complementar à ADH;
(3) Catalase: presente nos peroxissomas e mitocôndrias, possui
papel menor no metabolismo do etanol.
Em seguida, o acetaldeído é oxidado a acetato pela enzima
acetaldeído desidrogenase. O acetato é então liberado na
circulação e metabolizado no tecido muscular.
Reação dissulfiram ou efeito "antabuse": o acetaldeído é um
metabólico tóxico e seu acúmulo leva a vasodilatação com
hipotensão arterial, rubor facial, taquicardia, náusea e vômitos.
Seu acúmulo decorre principalmente do uso de etanol
concomitante à inibição da acetaldeído-desidrogenase por
determinados fármacos: dissulfiram, metronidazol, tinidazol,
secnidazol, sulfonilureias (principalmente a clorpropamida) e
algumas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, cefotetan).
Assim, é recomendável abstinência alcoólica durante o uso de
tais substâncias.
Obs.: o dissulfiram ainda é utilizado como adjuvante no
tratamento do alcoolismo, sob a hipótese que, face aos efeitos
desagradáveis da ingestão concomitante de dissulfiram e álcool, o
paciente evitará a bebida... Na emergência, às vezes descobrimos
casualmente que a esposa coloca este produto na refeição de um
marido alcoólatra.
É interessante observar que determinados indivíduos podem
nascer com deficiência (de graus variáveis) da acetaldeído-
desidrogenase. Você já percebeu que existem pessoas que, logo
que começam a beber, ficam com o semblante avermelhado?...
Este rubor facial geralmente vem acompanhado por discreta
elevação da frequência cardíaca e encontra explicação na
presença de acetaldeído circulante. Quanto maior o grau de
deficiência desta enzima, mais rica e consistente será a reação
dissulfiram.
No Estômago...
Atribui-se à desidrogenase alcoólica gástrica parcela do
metabolismo do etanol. Contudo, ainda não foi comprovado que
uma possível deficiência dessa enzima leve a aumento do risco
de desenvolvimento de DHA. Advoga-se que as mulheres, ao
expressarem esta enzima em menor quantidade, estão mais
suscetíveis aos danos hepáticos causados pelo abuso de álcool,
como veremos a seguir.
PATOGÊNESE DA LESÃO HEPÁTICA ALCOÓLICA
Diversos fatores são implicados como responsáveis pela doença
hepática causada pelo etanol. Embora não seja comum que tal
assunto seja perguntado com muitosdetalhes em concursos, é
interessante que você compreenda como o simples processo de
oxidação do álcool pode gerar tantos transtornos para os
hepatócitos. Ressalta-se que estes mecanismos não são
autoexcludentes, pelo contrário, ocorrem concomitantemente.
4. Degeneração cerebelar.
5. Hematoma subdural crônico.
6. Neuropatia periféri ca.
7. Miopatia proximal.
8. Estado de intoxica ção aguda.
Hema toló‐ 
gicas
1. Anemia megaloblás tica (deficiência de
folato na dieta, efei to tóxico do álcool na
medula, altera ções nas membranas
eritrocitárias, hemó lise).
2. Anemia ferropriva por erosões sangran tes
e varizes esofagi anas.
3. Trombocitopenia (e feito tóxico do álcool
na medula, hiperes plenismo).
4. Coagulopatia (trom bocitopenia, defici ência
de fatores de coagulação produzi dos pelo
fígado).
Pulmo‐ 
nares
1. Risco elevado de pneumonia pneumo‐ 
cócica ou por Klebsi ella, tuberculose e
broncoaspiração.
Meta‐ 
bólicas
1. Acidose (láctica, ce toacidose).
2. Hipopotassemia, hi pomagnesemia, hi‐ 
pofosfatemia.
3. Hiper e hipoglicemi a.
4. Hipertrigliceridemia, hiperuricemia.
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● Formação de NADH: a oxidação do etanol pela Álcool-
Desidrogenase (ADH) é feita às custas da redução de NAD+
a NADH. O NADH, quando em excesso, causa aumento da
síntese de ácidos graxos e inibe a betaoxidação lipídica,
levando ao aumento do nível de triglicerídeos e, em
última análise, favorecendo a esteatose hepática. O NADH
ainda prejudica a gliconeogênese hepática, através da
diminuição dos substratos necessários ao processo e ainda
inibindo diretamente as enzimas atuantes. Assim,
principalmente em pacientes desnutridos, não é raro
observarmos hipoglicemia decorrente de hepatopatia
alcoólica. Vale ressaltar que a redução excessiva de NAD+
a NADH é decorrente do processo oxidação do etanol
recém-ingerido. Assim, a abstinência pode levar à
reversão dos processos descritos.
● Estresse Oxidativo: a oxidação do etanol no fígado pela
CYP2E1 do citocromo P450 cursa com a formação de
diversos radicais livres, que causam peroxidação de
lipídios e podem ainda atacar o DNA celular, levando a
mutações e deleções. Como agravante, o etilismo crônico
leva à depleção das substâncias antioxidantes do fígado,
como o glutation e as vitaminas A e E.
● Hipóxia Centrolobular: devido ao seu metabolismo
hepático, o uso de etanol causa aumento do consumo de
oxigênio pelos hepatócitos. Deste modo, há
desenvolvimento de hipóxia e lesão celular
primeiramente nas células ao redor das veias
centrolobulares (zona 3 do ácino hepático), regiões mais
afastadas do sangue oxigenado periportal. Advoga-se
ainda que nestas regiões seja mais intensa a expressão do
citocromo P450, com maior produção de acetaldeído e de
radicais livres, contribuindo para o processo de lesão
centrolobular. A hipóxia é agravada ainda pela anemia,
comum nos etilistas crônicos.
● Efeitos do Acetaldeído: esta substância, formada durante
o processo de oxidação do etanol serve como
substrato para geração de radicais livres sob ação das
enzimas aldeído-oxidase e xantina-oxidase, contribuindo
para o estresse oxidativo. O acetaldeído pode ainda
formar complexos com diversas proteínas celulares,
complexos estes que servem como neoantígenos,
provocando resposta imune celular e humoral contra os
hepatócitos.
Figura 4: Hipoxemia centrolobular na DHA.
● Hiperativação das Células de Kupffer: as células de
Kupffer são os macrófagos hepáticos e, como tais, têm
função de fagocitose e produção de citocinas. O consumo
crônico de álcool leva a uma maior absorção intestinal de
Lipopolissacarídeos bacterianos (LPS), o que aumenta a
ativação das células de Kupffer. Está comprovado que a
hiperprodução de TNF e TGF decorrente deste processo é
prejudicial ao fígado. O TNF, além de induzir apoptose
celular, estimula a formação de superóxido e leva à
produção de outras citocinas e moléculas de adesão
celular, contribuindo para o processo inflamatório local.
● Hiperativação de Células Estreladas: as células de Ito, ou
Estreladas, são lipócitos encontrados nos espaços de Disse,
sendo responsáveis pela síntese de colágeno e da matriz
extracelular, além do armazenamento de vitamina A. O
consumo de etanol leva à ativação destas células,
acarretando hiperprodução de colágeno, que, sendo
mantida durante longo período, leva à fibrose do
parênquima hepático.
FATORES DE RISCO
DOSE E DURAÇÃO DO USO DE ETANOL
São os fatores mais importantes relacionados à DHA! O tipo de
bebida (vinho, cerveja, aguardente) teria um papel menos
claro...
E quais seriam os níveis "seguros" de ingestão etílica? É difícil
definir com certeza, uma vez que a doença é multifatorial e não
depende apenas da quantidade de álcool ingerida, mas
poderíamos dizer que o limite para o desenvolvimento de DHA
em dez anos seria de:
● Homens: 40-80 g/dia;
● Mulheres: > 20 g/dia.
Você se lembra do teor alcoólico das principais bebidas quando
discutimos hepatite alcoólica dentro de "Síndromes Ictéricas".
Veja agora com um pouco mais de detalhes:
(FIGURA 4), 
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SEXO
As mulheres são mais suscetíveis à doença hepática alcoólica
que os homens. A prevalência global de dependência alcoólica é
dez vezes maior em homens do que em mulheres, contudo, ao
analisar-se a prevalência de DHA, a relação homens:mulheres
cai para 3:1.
A causa exata permanece incerta, mas o fato é que, após
ingestão de dose padrão de álcool, verifica-se maior
concentração sanguínea de etanol nas mulheres do que nos
homens. É possível que tal fato decorra da menor expressão da
desidrogenase alcoólica gástrica pelas mulheres. Outro fator
seria o maior teor de gordura e menor percentual de água
corporal, o que diminuiria o volume de distribuição do álcool,
resultando em alcoolemia superior à dos homens. Ainda, a
menor capacidade de metabolismo dos ácidos graxos pelas
mulheres, poderia favorecer a esteatose hepática (processo
inicial da DHA). Fatores hormonais, como o estrogênio, também
podem estar relacionados.
FATORES GENÉTICOS
Acabamos de discutir que o processo de oxidação do etanol
depende de diversas enzimas. Assim, é esperado que
polimorfismo genético destas enzimas leve a diferentes níveis
de tolerância e susceptibilidade ao álcool. Sendo o acetaldeído o
seu metabólito mais tóxico, polimorfismos que levem ao
acúmulo desta substância (seja através do metabolismo
acelerado do etanol a acetaldeído ou da menor oxidação do
acetaldeído a aldeído) são associados a menor tolerância e
maior susceptibilidade aos efeitos tóxicos do álcool.
Nestes indivíduos, devido aos efeitos desagradáveis decorrentes
da ingestão etílica, é verificada uma menor prevalência de
alcoolismo e, consequentemente, de DHA. Entre os genes já
relacionados com a cirrose alcoólica, temos a participação do
codificador da PNPLA3 (Patatin-like phospholipase domain-
containing protein 3), uma lipase também conhecida como
adiponutrina, responsável pela hidrólise do triacilglicerol nos
adipócitos.
FATORES NUTRICIONAIS
Não necessariamente a desnutrição, mas, sobretudo a obesidade
é considerada fator de risco independente para
desenvolvimento da DHA. A associação seria pelo efeito dos
carboidratos no controle da síntese e transporte de lipídios,
resultando num acúmulo de triglicerídeos e esteatose como
vimos acima.
ASSOCIAÇÃO COM HEPATITE C
Considera-se que o vírus da hepatite C (HCV) acelera o dano
hepático causado pelo álcool. Estatísticas demonstram que o
risco de evolução de esteatose ou hepatite alcoólica para cirrose
é dez vezes maior em indivíduos infectados pelo HCV. Em
pacientes com cirrose já estabelecida, o risco de
desenvolvimento de carcinoma hepatocelular é quatro vezes
maior dentre os indivíduos com DHA e infecção pelo HCV,
quando comparados a controles que apresentam apenas DHA.
Advoga-se que tal efeito sinérgico decorra da influência do
álcool na replicação do HCV e da resposta imunológica ao vírus,
que exacerbaria também o processo de dano hepático
imunomediado causado pelos metabólitos do etanol.Acredita-se
ainda que o álcool possa diminuir o sucesso do tratamento com
interferon.
A infecção pelo vírus C está associada à DHA em pacientes mais
jovens, grau histológico mais avançado e maior mortalidade.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Existem três formas principais de apresentação da doença
hepática alcoólica:
(1) Esteatose Hepática;
(2) Hepatite Alcoólica;
(3) Cirrose Hepática.
Em primeiro lugar, devemos entender que esta divisão possui
caráter essencialmente esquemático, já que os limites entre as
formas anatomoclínicas não são bem definidos e, com
frequência, verifica-se a coexistência de mais de uma lesão no
mesmo fígado. Mais que isso, a esteatose, a hepatite alcoólica e a
cirrose podem ser consideradas etapas evolutivas de um mesmo
processo patológico.
Na primeira etapa, o aspecto histológico característico é a
esteatose, que pode ocorrer após um único episódio de libação
alcoólica e é encontrado na grande maioria dos etilistas
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crônicos (> 90%), apresentando resolução espontânea após
cerca de quatro semanas de abstinência.
Na hepatite alcoólica (ou esteato-hepatite alcoólica, devido à
alta associação hepatite-esteatose), já há necrose e inflamação
evidentes, constituindo-se numa patologia potencialmente
grave. Trata-se de uma lesão pré-cirrótica. Nós revisamos este
tema na apostila de "Síndrome Ictérica"...
Com o surgimento de fibrose, há alteração progressiva da
arquitetura hepática até a formação de cirrose, também
denominada cirrose de Laënnec. Apesar de ser comumente
precedida pela hepatite alcoólica, também podemos encontrar
evolução direta da esteatose para cirrose, na ausência de um
quadro histológico típico de hepatite.
Figura 5: Progressão da DHA em alcoolistas crônicos.
ESTEATOSE HEPÁTICA
Patologia: a forma mais comum de lesão alcoólica, sendo
encontrada na grande maioria dos etilistas. Um único episódio
de libação alcoólica já é capaz de levar à esteatose, sendo que a
mesma usualmente regride em quatro semanas de abstinência.
Ao exame histopatológico, caso seja realizado, encontra-se
acúmulo de lipídios, geralmente restrito aos hepatócitos
centrolobulares – é neste local que se concentra a maior parte
das enzimas álcool-desidrogenase. A esteatose é mais
comumente macrovesicular, ou seja, há grandes inclusões
lipídicas no citoplasma dos hepatócitos, levando ao
deslocamento do núcleo de sua posição. Ocasionalmente,
encontram-se cistos lipídicos e lipogranulomas decorrentes da
ruptura hepatocitária. Há inflamação leve e esparsa do
parênquima hepático. Pode ocorrer fibrose centrolobular,
justificando a evolução de alguns casos para cirrose. Menos
frequente é a esteatose microvesicular, também chamada de
degeneração espumosa alcoólica, na qual há pequenas e
múltiplas inclusões lipídicas no interior dos hepatócitos, não
ocorrendo deslocamento nuclear. Cursa ainda com necrose
focal, porém sem inflamação. Nestes casos, verifica-se maior
chance de progressão para formas mais graves de DHA.
Quadro Clínico e Laboratorial: a esteatose hepática, quando
não está associada à hepatite alcoólica, é frequentemente
assintomática, razão pela qual poucos casos são diagnosticados.
Nos casos sintomáticos, costuma haver apenas hepatomegalia
dolorosa. Há relato de casos de hipertensão porta transitória,
devido ao edema hepatocitário e consequente compressão
sinusoidal.
Tratando-se de lesão hepática ainda inicial, poucas são as
alterações laboratoriais relacionadas à esteatose. Pode haver
aumento discreto da bilirrubina e das transaminases, com AST >
ALT. O VCM e a GGT podem estar elevados, como é característico
dos etilistas crônicos.
Diagnóstico e Tratamento: exames de imagem, como a
ultrassonografia, tomografia computadorizada, e cada vez mais
a ressonância magnética, podem detectar graus variáveis de
esteatose, mas, caso necessário, o diagnóstico definitivo só pode
ser conseguido através de biópsia hepática. O tratamento
consiste, apenas, na redução/ interrupção do uso de álcool.
Figura 6: Esteatose hepática – A) Peça; B) In loco.
HEPATITE ALCOÓLICA
Esta forma de lesão hepática, já estudada na apostila de
"Síndromes Ictéricas", cursa com hepatomegalia dolorosa,
ascite, icterícia, febre baixa e leucocitose. Nesse contexto, ela
pode fazer diagnóstico diferencial com outras condições como
as hepatites virais (que causam leucopenia e aumento
predominante da ALT) e as colangites (com quadro mais
toxêmico e marcadores de colestase mais elevados).
CIRROSE ALCOÓLICA
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Patologia: a cirrose alcoólica ou cirrose de Laënnec representa
o estágio terminal da DHA. Pode evoluir diretamente de um
fígado com esteatose, porém o mais comum é que haja hepatite
alcoólica precedendo a instalação da cirrose.
Ao exame histopatológico, observa-se bandas fibrosas ligando os
espaços-porta e nódulos de regeneração. Tais nódulos são
geralmente pequenos (1-3 mm) e de tamanho uniforme, dando
aspecto micronodular ao fígado.
Figura 7.
Quadro Clínico e Laboratorial: os achados clínicos não
diferem significativamente daqueles observados na cirrose por
outras etiologias. Defende-se que os sinais ligados ao
hipogonadismo, tais como telangiectasias, ginecomastia e
atrofia testicular, sejam mais pronunciados na cirrose alcoólica
devido ao efeito supressivo do etanol no eixo hipotálamo-
hipófise e nas células de Leydig (diminuindo a síntese de
testosterona) e à indução da aromatase presente no tecido
adiposo, levando à conversão de andrógenos em estrógenos.
Vale lembrar que outra forma de cirrose que cursa com
hipogonadismo pronunciado é a hemocromatose.
Entumescimento de parótida e contratura palmar de Dupuytren
também são achados característicos da hepatopatia alcoólica. A
cirrose alcoólica ainda pode cursar com aumento do ferro
tecidual, devido à maior absorção intestinal deste íon em
etilistas. Por vezes, é necessária avaliação genética a fim de
realizar diagnóstico diferencial com a hemocromatose
hereditária.
Os exames laboratoriais em paciente compensado geralmente
não se encontram significativamente alterados. Anemia
macrocítica, plaquetopenia, aumento de transaminases
(mantendo o padrão AST/ ALT > 1), GGT e FA, além de
hipoalbuminemia e alargamento do TAP, são as alterações mais
frequentes.
Quando biopsiar? É fato que em muitos casos o exame
histopatológico não é elemento indispensável ao
diagnóstico de DHA. Na presença de paciente com história
de alcoolismo acompanhada por quadro clínico e exames
laboratoriais compatíveis, o diagnóstico pode ser definido
com relativa segurança. Além disso, é comum que fatores
como a coagulopatia e trombocitopenia contraindiquem a
biópsia nos casos mais avançados. Ainda assim, é
mandatória a biópsia nos casos que suscitem dúvida
quanto ao diagnóstico ou ao prognóstico (salvo em caso de
contraindicação).
ACHADOS LABORATORIAIS
Num paciente com hepatopatia, diversos são os achados
laboratoriais que sugerem etiologia alcoólica, contudo, nenhum
ainda apresentou especificidade suficiente a ponto de confirmar
o diagnóstico.
HEMOGRAMA
Mais de 75% dos pacientes com alguma forma de DHA
apresentam Anemia, que é geralmente macrocítica (VGM > 96-
100 fl). Diversas são as causas de anemia nestes pacientes:
● Anemia dilucional: a doença hepática avançada com
hipertensão porta comumente leva a um estado de
hiperaldosteronismo, cursando com retenção hidrossalina e
consequente hemodiluição;
● Deficiência vitamínica: decorrente de alimentação
inadequada, com baixa ingestão de ácido fólico
(principalmente) e/ou vitamina B12;
● Efeito tóxico direto do álcool no setor eritroide da medula;
● Diminuição da vida média das hemácias: devido a
alterações da composição lipídica das membranas (podendo
levar ao achado de hemácias em alvo no esfregaço de sangue
periférico) ou hiperesplenismo secundário à hipertensão
porta;
● Anemia ferropriva: decorrente de sangramento por varizes
de esôfago ou gastropatia congestiva (secundários à
hipertensão porta);
● Episódios de anemia hemolítica aguda autolimitada
(síndromede Zieve);
● Anemia hemolítica com acantocitose: em até 5% dos
hepatopatas graves, o aumento do teor de colesterol da
membrana sem aumento correspondente de lecitina leva a
hemólise grave no baço, marcada pela presença de acantócitos
(spur cells) ao esfregaço sanguíneo;
● Anemia sideroblástica adquirida.
A Trombocitopenia (plaquetas < 150.000/mm3) também é
comumente observada nos pacientes com DHA. Assim como a
anemia, trata-se de uma condição multifatorial, a saber:
● Efeito tóxico direto do álcool no setor megacariocítico da
medula;
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● Hiperesplenismo secundário à hipertensão porta;
● Ingestão deficiente de ácido fólico, que tem importância
também na trombopoese.
O leucograma pode apresentar leucocitose decorrente de
hepatite alcoólica (conforme veremos a seguir) ou infecções.
Não é frequente que a hipertensão porta leve a leucopenia.
ENZIMAS SÉRICAS
As transaminases (aminotransferases) séricas geralmente
apresentam-se discretamente aumentadas (< 400 UI/dl),
contrastando com outras formas de hepatopatia, como as
hepatites virais, que cursam com elevações mais pronunciadas.
Assim, transaminases acima deste patamar devem estimular a
investigação de outras causas de hepatopatia, particularmente
hepatites virais e medicamentosas.
ATENÇÃO
Dado característico da DHA é a elevação desproporcional da
TGO (AST) em relação à TGP (ALT), com a relação AST/ALT >
1-2. Tal fato deve-se à deficiência de piridoxina (vitamina
B6) observada comumente em etilistas, que leva à
diminuição do conteúdo hepatocitário de transaminases,
principalmente da ALT. Assim, qualquer forma de necrose
hepatocelular em paciente com tal deficiência vitamínica
pode (e deve) apresentar-se com AST > ALT.
A Gamaglutamil-Transferase (GGT) geralmente apresenta-se
elevada nos casos de abuso atual ou recente de álcool,
desproporcionalmente à fosfatase alcalina, sendo este outro
achado que sugere etiologia alcoólica em paciente hepatopata.
Contudo, trata-se de achado de menor sensibilidade (porém
maior especificidade) que o VGM. Vale lembrar que o uso de
anticonvulsivantes também pode levar ao aumento isolado da
GGT.
Recentemente, a dosagem de Transferrina Deficiente de
Carboidratos (TDC) foi introduzida como marcador para o
abuso atual ou recente de álcool. Apesar de apresentar
sensibilidade e especificidade superiores ao VGM e à GGT, não é
um exame amplamente disponível e não apresentou eficácia
suficiente para que fosse indicado de rotina.
PROVAS DE "FUNÇÃO HEPÁTICA"
As bilirrubinas séricas, como em qualquer outra hepatopatia,
podem estar aumentadas em estágios avançados de
insuficiência hepatocelular. Nestes casos, o predomínio é de
bilirrubina direta, cuja secreção pelo hepatócito é dependente
de ATP. Casos de aumento pronunciado de bilirrubina indireta
podem sugerir hemólise ou deficiência de ácido fólico (devido à
hematopoiese ineficaz), conforme explicado no item anterior.
Albumina e TAP também podem encontrar-se alterados no caso
de lesão hepática significativa. Nos casos de DHA, a
hipoalbuminemia pode ser mais evidente devido à deficiência
nutricional frequentemente encontrada em etilistas.
BIOQUÍMICA
Apesar de a Hiperglicemia ser um achado frequente em
consumidores de álcool, em estágios avançados de DHA
podemos encontrar Hipoglicemia, devido a prejuízos à
gliconeogênese hepática.
A elevação nos níveis de Triglicerídeos deve-se ao aumento da
síntese de ácidos graxos e da inibição da betaoxidação lipídica
que acompanham a oxidação do etanol, conforme explicado
anteriormente.
A Hiperuricemia, comumente verificada, é decorrente tanto da
hiperprodução de ácido úrico quanto da diminuição de sua
eliminação renal. Como veremos na aula de Gota, o álcool e os
diuréticos são inimigos dos pacientes hiperuricêmicos.
A Hipofosfatemia é comum em etilistas, devendo-se a
deficiência dietética e aumento da excreção renal. O distúrbio é
comumente acompanhado por Hipomagnesemia, também
devido à perda urinária, e Hipopotassemia, decorrente de
deficiência dietética, vômitos e diarreia. Vale lembrar ainda que
a hipomagnesemia frequentemente induz hipopotassemia, ao
aumentar a excreção urinária de potássio. A Hiponatremia
ocorre em casos mais avançados, já com hipertensão porta,
devido ao hiperaldosteronismo e consequente retenção
hidrossalina.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – SES-RJ
Iniciava-se mais uma reunião vespertina dos residentes de um
hospital universitário. A proposta era, a partir de imagens de
histopatologia selecionadas pelo diretor do Centro de Estudos,
discutir o diagnóstico e a conduta a ser adotada. Na primeira
projeção, foi possível identificar clássica imagem de inclusão
perinuclear, o "corpúsculo hialino de Mallory", achado descrito
em casos de:
a) Encefalite rábica.
b) Hepatopatia alcoólica.
c) Glomerulonefrite lúpica.
d) Miocardiopatia chagásica.
R. Questão bastante clássica e direta. Os corpúsculos hialinos
de Mallory, apesar de não serem patognomônicos desta
condição, são extremamente sugestivos de esteato-hepatite
alcoólica, sua principal etiologia (outras causas seriam a
doença de Wilson, a NASH, a CBP entre outras doenças onde
eles são mais raros). Resposta: letra B.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
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O pilar do tratamento é a abstinência alcoólica, com aumento da
sobrevida e possibilidade de regressão dos danos histológicos.
Estes pacientes devem sempre ser manejados a serviços
especializados em alcoolismo. O suporte nutricional é outra
etapa fundamental do tratamento.
ESTEATOSE HEPÁTICA
A esteatose hepática é considerada benigna na ausência de
fibrose centrolobular e degeneração espumosa alcoólica, fatores
relacionados a um risco aumentado de insuficiência hepática e
cirrose. O tratamento é feito a partir de abstinência alcoólica e
correção de deficit nutricionais. Caso não haja outras formas de
DHA associadas, espera-se uma regressão dentro de quatro
semanas de abstinência alcoólica na maioria dos casos.
HEPATITE ALCOÓLICA
(Acompanhe também pelo volume 1 de Clínica Médica: "As
Síndromes Ictéricas").
As taxas de mortalidade da hepatite alcoólica em dois meses
variam de 19 a 78%. Alguns achados laboratoriais sugerem pior
prognóstico: TAP alargado mais de quatro segundos, apesar de
reposição de vitamina K, bilirrubina total > 5 mg/dl e aumento
da creatinina > 0,6 mg/dl durante os dez primeiros dias de
internação.
O grau da fibrose ou cirrose verificados à biópsia e a presença
de encefalopatia hepática também influem diretamente na
sobrevida.
Para o planejamento da terapia, é interessante estratificar os
pacientes de acordo com a gravidade do quadro clínico e
prognóstico. O Índice de Função Discriminante (IFD) é o
indicador de maior valor preditivo no que diz respeito ao
prognóstico. Um IFD superior a 32 está relacionado a uma
mortalidade > 50% em 30 dias.
IFD = 4,6 x alargamento do TAP(s) + bilirrubina total
(mg/dl)
Tratamentos de Eficácia Compro vada
● Terapia Nutricional: a presença de má nutrição calórica e
proteica é muito comum no alcoolista crônico, especialmente
nos pacientes com hepatopatia, sendo importante cofator
etiológico na patogênese da doença hepática alcoólica. Os
pacientes com frequência têm deficiência de ácido fólico,
tiamina, piridoxina e vitamina A. A principal causa de
desnutrição no alcoolista é a diminuição da ingestão
alimentar, mas também contribuem os distúrbios de absorção,
além de perdas excessivas e aumento nas necessidades de
nutrientes. As calorias fornecidas pelo etanol são destituídas
de valor biológico, sendo consideradas "calorias vazias". Há
numerosos estudos demonstrando que a terapia nutricional
melhora o prognóstico da DHA em todos os seus estágios.
Assim, deve ser fornecida ao paciente uma dieta diária de no
mínimo 30 Kcal/kg de peso, sendo 50-55% das calorias sob
forma de carboidratos e 30-35% sob forma de lipídios
(preferencialmente insaturados), além de 1 a 1,5 g de proteínas
ao dia, por kg de peso.
● Corticoterapia: devidoa suas propriedades anti-inflamatórias
e imunossupressivas, os glicocorticoides têm sido amplamente
estudados como tratamento da HA. Em teoria a droga é útil,
pois inibe a produção de citocinas, diminui a ativação de
células estreladas, aumenta a produção de colagenase e reduz
a quimiotaxia de leucócitos. No entanto, não modifica
substancialmente as alterações histológicas, não diminui o
tempo de cura e não impede a evolução para cirrose. Além
disto, pode aumentar a susceptibilidade a infecções. Nos casos
de menor gravidade, que são a maioria, há um consenso que a
medicação não deve ser utilizada devido ao fato de os seus
riscos superarem os possíveis benefícios. Recomenda-se o uso
da corticoterapia nos casos graves de HA, com Índice de
Função Discriminante (IFD) superior a 32 e/ou encefalopatia
hepática. A droga deve ser evitada nos pacientes com infecção,
insuficiência renal ou hemorragia digestiva, pois nestes
subgrupos a diminuição da mortalidade não é verificada,
devido ao efeito deletério do uso do corticoide em tais
condições. A droga a ser utilizada pode ser a prednisolona* ou
a prednisona. Inicia-se dose de 40 mg/dia de prednisona ou 32
mg/dia de prednisolona, que é mantida durante quatro
semanas, sendo então reduzida progressivamente até a
suspensão.
*Alguns autores preferem a prednisolona em relação à
prednisona, pois esta última requer conversão hepática em
prednisolona (forma ativa), mecanismo que pode estar
deficiente em hepatopatas. O Harrison considera as duas
opções.
Tratamentos Alternativos
● Pentoxifilina: a pentoxifilina é um inibidor seletivo da
fosfodiesterase, cujo possível benefício no tratamento da HA
deve-se à inibição da síntese do TNF. A indicação desta droga
seria principalmente na contraindicação ao corticoide ou
quando não tenha levado ao efeito esperado.
● Propiltiouracil (PTU): o estado hipermetabólico induzido pelo
álcool é semelhante àquele encontrado no hipertireoidismo, o
que levou o PTU a ser avaliado como possível terapia para a
HA. Diversos ensaios foram realizados, porém os resultados
obtidos não foram concordantes. Aliando tal fato ao
desenvolvimento de hipotireoidismo nos pacientes tratados, o
uso de PTU não está aprovado para a HA e segue em
investigação.
● Colchicina: a colchicina inibe a migração leucocitária e possui
efeitos antifibróticos, o que levou a mesma a ser considerada
para uso na HA. Contudo, os estudos já realizados falharam em
comprovar o benefício da mesma na HA.
● Agentes Antioxidantes: devido à importância dos radicais
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livres na patogênese da DHA, diversas substâncias com
propriedades antioxidantes foram testadas, mas nenhuma
mostrou benefício significativo no tratamento da HA até o
momento:
● Polienilfosfatidilcolina (PPC): restaurador de lipídios;
● S-Adenosil-Metionina (SAMe): precursor do glutation;
● Lecitina poli-insaturada: componente de membranas
celulares;
● Silimarina: estabilizador das membranas dos hepatócitos;
● Vitaminas A e E.
CIRROSE ALCOÓLICA
Representa o estágio terminal da DHA. O prognóstico depende
da história de ingesta etílica, da presença de hepatite
concomitante e da gravidade do quadro cirrótico em si. Na era
pré-transplante, a sobrevida em cinco anos para pacientes sem
complicações e abstinentes era de 85%, diminuindo para 60%
nos casos em que não houve abstinência. Este dado ajuda a
reafirmar a importância do tratamento da dependência
química. Na presença de complicações como encefalopatia,
ascite, PBE e hemorragia digestiva, a sobrevida diminui
consideravelmente.
Além da recomendação de abstinência alcoólica, o Transplante
Ortotópico de Fígado (TOF) é a única possibilidade de cura para
tais pacientes. A doença hepática alcoólica representa a segunda
principal indicação de TOF na atualidade, sendo superada
apenas pela hepatite crônica pelo HCV.
O Transplante Hepático na DHA
A inclusão dos portadores de formas graves de DHA nos
programas de transplante hepático sempre sofreu resistência
por parte da opinião pública e de segmentos da comunidade
médica. O principal argumento utilizado era a grande
probabilidade de que índices elevados de recidiva do alcoolismo
diminuíssem a sobrevida a longo prazo, quer pelo
desenvolvimento de lesões graves no enxerto associadas ao
etanol, quer devido a outros problemas médicos, como uso
inadequado de imunossupressores ou complicações associadas
ao alcoolismo crônico.
Os índices de sobrevida pós-transplante em pacientes com
cirrose alcoólica são semelhantes aos obtidos em pacientes com
doença hepática não associada ao álcool, sendo que a sobrevida
é consideravelmente diminuída no grupo de pacientes que não
mantêm abstinência alcoólica após o transplante.
É importante que tratamentos de suporte para a dependência
química sejam mantidos no seguimento pós-transplante, visto
que a recidiva do consumo de álcool pode ter impacto negativo
na sobrevida pós-transplante.
Ainda, nos casos de hepatopatia crônica, faz-se necessário
lembrar que são recomendadas as vacinas contra hepatite A,
hepatite B, gripe (influenza) e antipneumocócica. Deve ser
evitado o paracetamol (acetaminofen) em doses superiores a 2
g/dia, devido a seu potencial efeito hepatotóxico. AAS e os AINE
também devem ser usados com cuidado, devido à disfunção
renal e plaquetopenia comumente encontrados nestes
pacientes.
VIDEO_18_MEDCIR01
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
ALCOÓLICA (DHGNA)
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
(DHGNA)
DEFINIÇÃO
Presença de esteatose hepática (evidenciada por imagem ou
histologia), após exclusão de causas secundárias para o
acúmulo de gordura hepática (ex.: álcool, drogas, doenças
hereditárias). Engloba lesões que vão da esteatose à hepatite
NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis) e cirrose.
EPIDEMIOLOGIA
A DHGNA é atualmente a forma mais comum de doença
hepática (prevalência = 20%). A NASH ocorre em cerca de 25%
dos pacientes com esteatose e 5% da população geral.
QUANTOS PACIENTES COM NASH EVOLUIRÃO PARA
CIRROSE HEPÁTICA?
10-50%. Muitos pacientes com cirrose "idiopática" podem
estar associados à NASH.
QUAIS PACIENTES APRESENTAM MAIS RISCOS DE EVOLUIR
PARA CIRROSE?
Aqueles com idade acima de 45 anos, diabéticos e obesos.
EXISTE RISCO DE HEPATOCARCINOMA?
13% dos hepatocarcinomas estão associados à NASH.
QUAL É O PRINCIPAL FATOR DE RISCO?
Síndrome metabólica (diabetes, obesidade, dislipidemia).
Outros fatores: idade avançada, sexo masculino, origem
hispânica, hipotireoidismo, hipopituitarismo, hipogonadismo,
ovário policístico e apneia do sono (independentemente da
obesidade), ressecção pancreatoduodenal.
COMO FAZER O DIAGNÓSTICO?
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INTRODUÇÃO
Por definição, a doença hepática gordurosa não alcoólica
(DHGNA ou, do inglês, NAFLD – Noanalcoholic Fatty Liver
Disease) se refere à presença de esteatose hepática (evidenciada
por imagem ou histologia), sem que haja causas secundárias
para o acúmulo de gordura hepática. Ele engloba um espectro
de lesões hepáticas que vão da esteatose à hepatite e cirrose.
NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis) é o termo utilizado para
designar a esteato-hepatite propriamente dita (esteatose +
infiltrado inflamatório + balonização hepatocelular).
Como a distinção entre esteatose e esteato-hepatite requer a
realização de biópsia hepática, não se pode definir uma
prevalência bem acurada dessas condições. Estudos
populacionais em pacientes com mais de 18 anos mostraram à
USG abdominal uma prevalência de esteatose em torno de 20%,
sendo que essa taxa se elevava para 34% quando utilizados
testes mais sensíveis como a ressonância magnética. A NASH
ocorre numa proporção bem mais baixa: 3-5%. Mesmo assim, a
NASH tem sido colocada como a principal causa de
elevação de transaminases no Ocidente!!!
Estima-se que pelo menos 10% dos pacientes evoluam para
cirrose hepática, sendo os fatores que mais favorecem esta
ocorrência: idade > 45 anos, IMC elevado e diabetes. Outra
complicação da NASH é o Carcinoma Hepatocelular (CHC).
Cerca de 13% desses tumores estariam relacionadose a
previsão é de que a incidência se eleve ainda mais nos próximos
anos, a exemplo do que se espera para a NASH.
Dentre os fatores já relacionados (hipotireoidismo,
hipogonadismo etc.), a NASH possui associação mais forte com a
síndrome Metabólica, uma condição sabidamente relacionada
à obesidade central, diabetes mellitus/ resistência periférica à
insulina, hipertensão arterial e dislipidemias (com elevação de
triglicerídeos e LDL-colesterol).
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia, apesar de não muito bem definida, parece ser
multifatorial, envolvendo os seguintes fatores:
(1) Resistência à insulina;
(2) Citocinas pró-inflamatórias (principalmente TNF-alfa);
(3) Estresse oxidativo;
(4) Participação do receptor PPAR-gama (Peroxisome
Proliferator-Activating Receptor gama); e
(5) Alteração no metabolismo do ferro (50% dos pacientes
apresentam elevação da ferritina, que também pode ser um
marcador da resistência insulínica nesses casos).
DIAGNÓSTICO
Normalmente, encontraremos pacientes assintomáticos com
componentes da síndrome metabólica e surpreendidos com a
suspeita diagnóstica por uma elevação de transaminases ou
achados em um exame de imagem. As transaminases geralmente
estão discretamente elevadas e os níveis de ALT costumam ser
maiores que os de AST. Quanto aos exames de imagem, o teste
mais utilizado é a ultrassonografia abdominal, sendo os valores
preditivos positivo e negativo, respectivamente, de 77 e 67%. A
tomografia computadorizada é menos sensível que a USG, sendo
a ressonância magnética o exame mais confiável. Em todo caso,
nenhum dos exames de imagem é capaz de diferenciar
adequadamente o fígado gorduroso da esteato-hepatite!
Recentemente, a elastossonografia e elastorressonância
magnética têm emergido como técnicas promissoras nesta
diferenciação, uma vez que avaliam o grau de "dureza" do
órgão, e permitem diferenciar a simples infiltração gordurosa
de um processo inflamatório superimposto. No entanto, ainda
não se encontram disponíveis ao grande público.
Inicialmente, como a esteato-hepatite pode ser um dos estágios
da esteatose alcoólica, o consumo de álcool deve ser avaliado.
Segundo definições mais recentes, define-se consumo de álcool
significativo acima de 21 e 14 doses por semana em homens e
mulheres, respectivamente. Lembrando que cada dose equivale
a aproximadamente 10-12 g de etanol.
Em seguida, devemos excluir causas secundárias de esteatose,
que podem ser divididas em:
● Macrovesicular: álcool, hepatite C (principalmente genótipo
3), doença de Wilson, lipodistrofia, desnutrição, NPT,
abetalipoproteinemia, drogas (metotrexate, amiodarona,
glicocorticoides, tamoxifen);
● Microvesicular: síndrome de Reye, drogas (antirretrovirais,
valproato), esteatose hepática aguda da gravidez, síndrome
HELLP, erros inatos do metabolismo (abetalipoproteinemia,
galactosemia, homocistinúria).
Cabe ressaltar que aumentos discretos da ferritina podem ser
encontrados, sem que sejam indicativos de um aumento no
Paciente com síndrome metabólica com elevação de
transaminases ou esteatose evidenciada no exame de
imagem. A confirmação só é possível com a biópsia hepática.
QUAIS SÃO OS ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS DA NASH?
Os mesmos da hepatite alcoólica, com menos corpúsculos de
Mallory.
QUAL É O TRATAMENTO DA NASH?
O tratamento está baseado na perda de peso e atividade física.
Outras opções: orlistat, glitazonas, vitamina E.
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depósito de ferro. O mesmo pode ocorrer com alguns
autoanticorpos.
Por último, o diagnóstico de certeza da NASH só pode ser
histológico, sendo a biópsia hepática o "padrão-ouro". Os
achados são semelhantes à hepatite alcoólica, com esteatose
macrovesicular, balonização de hepatócitos, infiltrado
inflamatório misto, fibrose perivenular na zona 3 e corpúsculos
de Mallory (estes em menor número).
Mas quando estaria indicada a biópsia hepática?
Na verdade, não há um consenso e o papel do exame na
avaliação de rotina permanece em discussão! De acordo com
alguns trabalhos, a biópsia estaria indicada para pacientes com
fatores preditivos de gravidade: idade acima de 45 anos com
diabetes ou obesidade. Atualmente, um escore para avaliação
da fibrose (NAFLD Fibrosis Score) vem sendo utilizado e sua
pontuação se baseia na idade, IMC, hiperglicemia, plaquetas,
albumina e relação AST/ALT. Temos também para este fim um
painel com avaliação de proteínas de turnover da matriz (ácido
hialurônico, TIMP-1 e PIIINP) e a dosagem dos níveis circulantes
das citoqueratinas 8 e 18 (CK 8/18). Outras indicações possíveis
de biópsia seriam nos portadores de estigmas de hepatopatia,
esplenomegalia, citopenia, elevação persistente de
transaminases e elevações da ferritina. Mais recentemente,
métodos não invasivos para avaliação de fibrose, como o
FibroScan®, também vêm sendo utilizados na DHGNA.
Existe indicação de rastreamento populacional?
Não. Nem mesmo em indivíduos de risco mais elevado, como os
obesos, nem em membros familiares.
TRATAMENTO
O controle das condições associadas constitui o princípio da
abordagem terapêutica. Pacientes obesos devem fazer dieta
com restrição calórica e atividade física, com uma perda de
peso mínima de 3-5%. Aqueles submetidos à cirurgia bariátrica
também apresentam efeitos benéficos, embora não haja
recomendação de rotina com este objetivo. A retirada de drogas
hepatotóxicas também é fundamental.
Vários tratamentos adjuvantes têm sido estudados com
resultados animadores, entre eles:
● Drogas que aumentam a sensibilidade à insulina, como as
glitazonas. Estas drogam aumentam a atividade da
adiponectina e reduzem a produção de TNF-alfa, importantes
fatores na fisiopatologia da NASH. A pioglitazona mostrou
outro efeito importante: a ativação do PPAR -gama
(Peroxisome Proliferator-Activating Receptor gama). Este fator
inibe a ativação de células estreladas, principais responsáveis
pelo mecanismo de evolução da cirrose. A metformina não
mostrou efeitos significativos e não está recomendada para
tratamento da NASH em adultos;
● Outros estudos com orlistat (Xenical®), pentoxifilina, vitamina
E, sylimarin, betaína, N-acetilcisteína e S-adenosilmetionina
também mostraram redução do TNF-alfa e podem vir a ser
úteis ao tratamento da NASH. O ácido ursodesoxicólico não se
mostrou efetivo;
● Drogas hipolipemiantes como as estatinas e os fibratos
também parecem ter efeito neste grupo de pacientes.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO DE PAULA – UCPEL
– RS
Em relação à Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica
(DHGNA), considere as assertivas a seguir. I. Não acomete
crianças ou adultos jovens. II. É a causa mais frequente de
elevação de transaminases séricas em pacientes ambulatoriais
assintomáticos, não etilistas e sem hepatites virais. III. Está
frequentemente associada à obesidade, diabetes mellitus tipo 2
e hiperlipidemia.
a) Apenas a assertiva I está correta.
b) Apenas a assertiva II está correta.
c) Apenas as assertivas II e III estão corretas.
d) Apenas as assertivas I e III estão corretas.
e) As assertivas I, II e III estão corretas.
R. Boa questão para marcarmos conceitos importantes. A
doença hepática gordurosa não alcoólica pode aparecer em
qualquer idade, inclusive em crianças e adolescentes –
afirmativa I errada. Trata-se de uma das causas mais
frequentes de hepatomegalia e aumento de aminotransferases
da prática médica, particularmente no subgrupo de pacientes
sem história de etilismo ou evidências de hepatite viral crônica
– afirmativa II correta. Sua gênese está relacionada à presença
de distúrbios metabólicos como o DM2, a obesidade e a
dislipidemia – afirmativa III correta. Resposta: letra C.
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – BAHIA – SUS-BA
Mulher, 45 anos de idade, assintomática, em consulta de
rotina, apresenta-se com IMC: 30, PA: 130 x 80 mmHg e
circunferência abdominal: 100 cm. Exame de abdome: fígado a
4 cm do rebordo costal direito. Nega etilismo. Traz glicemia:
108 mg/dl e ultrassonografia de abdomesuperior, que mostra
esteatose hepática. A melhor forma de laboratorialmente
avaliar o risco hepático dessa paciente é através das dosagens
de:
a) Gamaglutamiltransferase e índice de homeostase de glicose.
b) Aminotransferases e índice de homeostase de glicose.
c) Ferro sérico, ferritina e índice de saturação de transferrina.
d) Anticorpo anti-HBc, alfafetoproteína e índice MELD.
e) Gamaglutamiltransferase e índice de saturação de
transferrina.
R. Frente a um paciente obeso, hipertenso, com glicemia de
jejum alterada e com US revelando esteatose hepática,
devemos obrigatoriamente pensar em Doença Hepática
Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) como hipótese. O grande
marcador diagnóstico e prognóstico, como ocorre em outras
hepatopatias, é a biópsia, mas ela não consta entre as opções.
Ficaremos então com os marcadores de resistência à insulina
da síndrome metabólica e os de agressão hepatocelular. Dentre
as alternativas apresentadas, correspondem a esses objetivos,
respectivamente, a determinação do índice de homeostase da
glicose e a dosagem de transaminases. Apenas para
aprendermos com a questão, o chamado índice de homeostase
da glicose é uma fórmula feita com os parâmetros glicose (em
mmol) e insulina. Trata-se de uma relação que estima a
sensibilidade do indivíduo ao hormônio insulínico, muito
utilizada em pesquisas, mas de validade clínica ainda não tão
bem definida. No Brasil, trabalhos recentes indicam que o
valor de referência seria menor que 2.1. Alternativa B correta.
DOENÇA DE WILSON
VIDEO_19_MEDCIR01
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações do excesso de cobre são raras antes dos seis
anos de idade, e metade dos pacientes com DW nesta faixa,
mesmo que não tratados, permanecem assin tomáticos durante
CONCEITOS GERAIS
O QUE É A DOENÇA DE WILSON?
É um distúrbio autossômico recessivo caracterizado pelo
acúmulo tóxico de cobre no organismo, principalmente no
fígado e no cérebro.
O QUE DEVO SABER SOBRE O COBRE?
A principal função do cobre no organismo é atuar como
cofator de diversas reações enzimáticas. Na circulação, mais
de 90% do cobre está ligado à sua proteína transportadora –
ceruloplasmina – e a principal forma de eliminação é através
da bile.
QUAL É O MECANISMO DA DOENÇA?
(1) Mutação do gene ATP7B (cromossomo 13) que codifica a
enzima intracelular Adenosina Trifosfatase tipo-P,
responsável pela secreção do cobre para a bile.
(2) Excesso de catabolização da ceruloplasmina, que tem uma
meia-vida mais curta quando não ligada ao cobre (a alteração
genética diminui a incorporação do cobre à
apoceruloplasmina).
O cobre não consegue ser secretado na bile, vai se
acumulando no fígado e, quando a capacidade de
armazenamento é ultrapassada, passa a circular de forma
livre (não ligado à ceruloplasmina).
QUEM É MAIS COMUM: WILSON OU HEMOCROMATO SE?
● Wilson → 1:30.000.
● Hemocromatose → 1:250.
QUAL É O NOME DO DEPÓSITO OCULAR DE COBRE
ASSOCIADO AOS QUADROS NEUROLÓGI COS?
Anéis de Kayser-Fleischer.
EM QUE SITUAÇÕES EU DEVO PENSAR EM DW?
Hepatopatia inexplicada; anemia hemolítica Coombs-negativo;
sín drome parkinsoniana e distúrbios psiquiátricos em
pacientes jovens.
QUAIS SÃO OS ACHADOS LABO RATORIAIS NA DW?
● Ceruloplasmina diminuída (< 20 mg/dl).
● Cobre hepático elevado (> 200-250 mcg/dl).
● Fração livre do cobre aumentada.
● Cobre total reduzido (por redução da ceruloplasmina).
● Excreção urinária de cobre elevada.
EM QUE SE BASEIA O TRATAMENTO?
O tratamento da DW está baseado no uso de zinco e quelantes
do cobre. Entre os quelantes, pode ser utilizada a
penicilamina, ou conforme sugerem alguns grupos, a
trientina, por ser menos tóxico.
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a adolescência. A idade característica do diagnós tico da DW é
entre os 5 e 30 anos de idade!!!
A apresentação da DW está dividida em dois componentes
principais: a forma hepática e a neurológica. Em crianças, os
sintomas hepáticos são mais proeminentes, enquanto nos
adultos é comum encontrarmos a sobreposição de sintomas
neuropsiquiátricos. Pacientes com mais de 20 anos
normalmente já evidenciam algum sinal de lesão do sistema
nervoso central, mesmo que a lesão hepática seja subclínica.
FORMA HEPÁTICA
Os efeitos tóxicos do cobre sobre o fígado podem determinar
qualquer um dos três tipos de lesão a seguir:
● HEPATITE CRÔNICA ATIVA: manifestação hepática mais
comum da DW. O depósito de cobre leva a um quadro de
hepatite crônica que evolui silen ciosamente para cirrose. São
esperados aumento das transa minases, icterícia e hiperga‐ 
maglobulinemia.
● CIRROSE: todo paciente com menos de 40 anos e cirrose
inexplicada (marcadores virais negativos e sem história de
alcoolismo) deve ser investigado para DW, especialmente se
houver também anormalidade neurológica. Diferente de
outras hepatopatias metabólicas como a hemocromatose e a
NASH, a associação com câncer hepático não é comum.
● HEPATITE FULMINANTE: a doença fulminante, muitas vezes
letal, caracteriza-se por icterícia, mal-estar, ascite, hipoalbumi‐ 
nemia e níveis elevados de enzimas hepáticas no plasma. Os
pacientes são geralmente adultos jovens que já exibem graus
variáveis de cirrose quando do diagnóstico. A destruição
maciça de hepatócitos gera uma liberação súbita de cobre na
circulação, que pode resultar em hemólise. A anemia
hemolítica é Coombs-negativa e acompanha da de baixos níveis
de fosfatase alcalina e ácido úrico. Os anéis de Kayser-
Fleischer podem estar ausentes. As medidas de cobre, urinário
e plasmático, estão elevadas, mas a ceruloplasmina sérica está
reduzida.
GUARDAR: a associação en tre doença hepática e ane‐ 
mia hemolítica Coombs-negativa é bastante suges tiva
de doença de Wilson!!!
FORMA NEUROPSIQUIÁTRICA
● NEUROLÓGICA: ocorre por volta dos 20 anos e pode ser o
primeiro sinal clínico em determinados pacientes. Estão
sempre relacionados aos distúrbios do movimento – os
principais são: distonia, incoordenação e tremor. Não são
descritas alterações senso riais nem fraqueza muscular. Outras
manifestações incluem disfagia, disartria, micrografia,
paralisia pseudobulbar, distúr bio autonômico, disfunção
sexual, enxaqueca, convulsões e perda da memória (embora
não seja comum a perda cognitiva acentuada). Perda ponderal
pode vir junto com a disfagia.
GUARDAR: distúrbios moto res que lembram uma
síndrome parkinsoniana em pacientes jovens devem
sempre levantar a suspeita de DW.
O quadro na maioria das vezes é crônico e insidioso, mas pode
também ser agudo e rapidamente progressivo. A morte pode
ocorrer por toxicidade neurológica com pouca ou nenhuma
evidência de disfunção hepática. Entretanto, a hepatopatia
costuma ocorrer em algum período durante a evolução da
doença. Os pacientes com sobrevida aumentada quase sempre
apresentam cirrose hepática.
A ressonância nuclear magnética costuma evidenciar
comprometimento bilateral dos gânglios da base. Lesão da
ponte, medula, cerebelo e áreas subcorticais são menos comuns.
● PSIQUIÁTRICA: embora quase metade dos pacientes se
apresente com algum distúrbio psiquiátrico, geralmente mani‐ 
festando alterações de perso nalidade, as funções intelectuais
cognitivas costumam estar preservadas na maioria. Podem
ocorrer síndromes indistin guíveis de esquizofrenia, psicose
maníaco-depressiva e neuroses clássicas.
Os distúrbios neurológicos e psiquiátricos são sempre
acompanhados pelos anéis de Kayser-Fleischer. Estes anéis são
formados por depósitos de cobre na membrana de Descemet da
córnea, que adquirem a forma verde-dourada. Nunca
interferem com a visão, mas indicam que o cobre hepático foi
liberado e produziu lesão cerebral. O diagnóstico definitivo da
lesão deve ser feito por oftalmologistas, utilizando a lâmpada de
fenda.
Quando um paciente com doença neurológica ou psiquiátrica não
apresenta os anéis de Kayser-Fleischer ao exame clínico, pode-se
praticamente excluir a DW do diagnóstico diferencial!
Envolvimento Renal: os rins também podem ser afetados pela
doença de Wilson. Depósitos de cobre nos túbulos proximais
podem justificar glicosúria, aminoacidúria, acidosetubular
renal tipo II, ou mesmo todas em conjunto (raramente), no
espectro da síndrome de Fanconi. Hematúria microscópi ca e
nefroli tíase também estão descri tas.
Outros Achados: os efeitos patológicos do excesso de cobre em
outros órgãos são mínimos. Veja condições menos frequentes
que podem estar associadas à DW:
● Catarata "em girassol";
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● Colelitíase e pancreatite;
● Osteoartrite e osteoporose pre matura;
● Alterações cardíacas;
● Hipoparatireoidismo;
● Amenorreia, infertilidade e abor tamento espontâneo.
DIAGNÓSTICO
Vamos listar os principais exames disponíveis para o
diagnóstico da DW:
● Ceruloplasmina sérica;
● Cobre sérico total e fração livre;
● Cobre urinário nas 24 horas;
● Cobre hepático;
● Teste molecular genético (muta ções ATP7B).
A ceruloplasmina está reduzida em 85% dos portadores de DW,
mas pode estar reduzida também em 20% dos carreadores da
mutação. Os níveis habituais variam de 20-50 mg/dl, estando
caracteristicamente reduzidos (< 20 mg/dl) nos pacientes com
DW. Graças a algumas características da ceruloplasmina*, ela
não deve ser utilizada para confirmar o diagnóstico, mas como
um dos exames a ser solicitado na suspeita de DW.
*Falso-negativo: desnutrição, síndrome nefrótica, insufici‐ 
ência hepática.
O Cobre Sérico Livre, que em condições normais circula em
níveis menores que 10 μg/dl, nos pacientes com DW encontra-se
em valores maiores que 25 μg/dl. Apesar do cobre sérico livre
aumentado, o cobre sérico total (fração livre + fração ligada a
proteínas de transporte) está geralmente reduzido, devido à
redução dos níveis de ceruloplasmina.
A Excreção Urinária de Cobre (urina de 24h) normal é de 20-
50 μ/24h e está caracteristicamente aumentada (> 100 μg/24h)
nos pacientes sintomáticos. Esse dado reflete o aumento da
fração livre do cobre sérico.
A Biópsia Hepática com concen tração hepática de cobre é o
"padrão-ouro" na DW. Em indivíduos normais raramente excede
50 μg/g de peso seco do fígado. A maioria dos pacientes com DW,
entretanto, apresenta valores superiores a 200-250 μg/g. Em
pacientes com colestase crônica, como na colangite biliar
primária, ocasionalmente tam bém encontramos elevação
substancial do cobre hepático. Uma forma de diferenciar estes
pacientes é a identificação dos anéis de Kayser-Fleischer, que
não aparece nas demais condições.
Atualmente, a testagem para mutações na ATP7B pode ser feita
e é recomendada quando disponível (sobretudo nos parentes de
primeiro grau de portadores da doença). Diversas mutações
inativadoras foram identificadas e o diagnóstico definitivo já
pode ser estabelecido em até 75% dos pacientes, dependendo da
população estudada.
RESUMINDO
A confirmação diagnóstica da DW se dá a partir da
combinação do quadro clínico com dados bioquímicos e
histoquímicos. Testes genéticos podem ser utilizados e já
existem alguns disponíveis no mercado. De forma geral,
após a suspeita diagnóstica, a ceruloplasmina costuma ser
utilizada como teste ao lado do exame ocular com a
lâmpada de fenda e da excreção urinária de cobre nas 24
horas. Ceruloplasmina < 20 mg/dl + anéis de Kayser-
Fleischer e/ou cobre urinário elevados confirmam o
diagnóstico. Na presença de Ceruloplasmina > 20 mg/dl, a
avaliação do cobre hepático por biópsia e a testagem
genética para mutações da ATP7B assumem maior
importância.
TRATAMENTO
O tratamento da DW está baseado no uso pelo resto da vida de
quelantes do cobre. Embora a penicilamina seja considerada a
terapia tradicional, devido aos seus efeitos adversos, alguns
autores passaram a sugerir a substituição pela Trientina, outro
quelante de cobre menos tóxico. Apesar de uma dieta pobre em
cobre não resultar concretamente em nenhum benefício,
devemos orientar os pacientes a evitar a utilização excessiva de
alimentos que contêm este metal, como chocolate, ostras e
amendoim.
As recomendações principais para o tratamento são:
Assintomáticos ou com doença hepática compensada (sem
aco metimento do SNC): a estratégia pode ser com uso de
quelante ou suplementação diária de zinco. Esta modalidade,
apesar de apresentar efeito mais tardio (4-6 meses), tem poucos
efeitos gastrointestinais e age por dois efeitos principais: (1)
diminuir a absorção intestinal de cobre; e (2) induzir a
produção de uma proteína sequestradora de cobre – a
metalotioneína. Poderia ser uma alternativa também nas
gestantes, já que as outras drogas apresentam potencial
teratogênico, especialmente no primeiro trimestre..
Doença hepática descompen sada (ex.: ascite, hemorragia
digestiva alta, encefalopatia): é recomendada avaliação da
gravidade pelo índice de Nazer – um escore capaz de predizer o
prognóstico da falência hepática induzida pela DW. O índice < 7
indica tratamento clínico, sendo uma das estratégias a
combinação de zinco e um quelante, de preferência a trientina,
desde que não administrados simultane amente. Índice > 9
indica péssimo prognóstico e baixa probabilidade de resposta
ao tratamento clínico, sendo recomendável proceder
diretamente ao Transplante Ortotópico de Fígado (TOF). E
valores entre 7-9 indicam avaliação individualizada da conduta,
podendo-se tentar o tratamento clínico sem obrigatoriedade de
listar o paciente para transplante.
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Manifestações Neurológicas: o tratamento pode ser o mesmo
que nos pacientes sintomáticos, com preferência pelo uso da
Trientina, embora a deterioração neurológica possa ocorrer
com ela. Assim, outra opção a ser considerada é o zinco, inócuo
do ponto de vista neurológico. O tetratiomolibdato é uma droga
que apresentou bons resultados graças ao rápido tempo de ação
e poucos efeitos adversos, sendo uma opção para o tratamento
inicial em pacientes com manifestações neurológicas (o grande
desafio é a sua indisponibilidade comercial).
O tratamento farmacológico da DW deve ser permanente e
qualquer interrupção resulta em recidiva. Geralmente, são
necessários 1-5 anos de tratamento em alta dose, até que se
possa iniciar a terapia de manutenção, que é realizada com sais
de zinco ou quelantes em baixas does. A recuperação da função
hepática é esperada após um ano, embora algum dano residual
seja regra. Os sintomas neuropsiquiátricos demoram mais
tempo para desaparecer, geralmente depois de seis meses a dois
anos de tratamento.
O transplante de fígado deve ser reservado para os pacientes
que experimentam a temida exacerbação aguda do quadro
hepático (hepatite fulminante) e para aqueles com insuficiência
hepática crônica severa não responsivos ao tratamento
farmacológico. Apesar dos sintomas neuropsiquiátricos
melhorarem com o transplante (na verdade, efeito indireto da
retirada dos depósitos de cobre!), estes não constituem uma
indicação para o procedimento. Após o transplante, não estão
mais indicados os agentes terapêuticos para a doença de Wilson.
Após iniciar o tratamento, como saber se ele está realmente
funcionando?
A monitorização do tratamento na DW é clínica e laboratorial.
Os anéis de Kayser-Fleischer começam a desaparecer e o
paciente experimenta melhora dos distúrbios do movimento,
como a rigidez, os tremores e a própria fala. As provas de
função hepática revelam atenuação da lesão hepatocelular. O
cobre da urina de 24h pode ser utilizado, mas como seus valores
refletem o efeito da droga, a interpretação é muitas vezes
prejudicada. Outro exame seria a fração livre do cobre (cobre
sérico total – ceruloplasmina) que deve estar abaixo de 25 μg/dl
com o tratamento. A ausência desses critérios de melhora pode
significar que tenha havido, antes do início do tratamento, dano
irreversível aos tecidos pela deposição crônica de cobre.
Entretanto, não se deve chegar a essa conclusão antes de pelo
menos dois anos de tratamento continuado.
Após iniciar o tratamento também devemos estar atentos para
algumas complicações...
A utilização da trientina ou da penicilamina requer
monitorização da supressão medular e proteinúria, através de
hemograma, bioquímica e EAS seriados (semanalmente no
primeiro mês, quinzenalmentepor três meses, mensalmente
por quatro meses e depois a cada semestre). Após melhora
clínica e estabilização dos parâmetros laboratoriais de excesso
de cobre no organismo (normalmente com altas doses de
quelante entre seis meses a cinco anos), inicia-se a etapa de
manutenção com sais de zinco ou quelantes em baixa dose. O
tratamento com zinco não requer avaliações adicionais.
Curiosamente, os quelantes podem também, a longo prazo,
levar à deficiência de cobre, o que pode ser suspeitado pelo
surgimento de anemia e leucopenia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE – UERN
Num doente de 15 anos com comprometimento neurológico
múltiplo, cujo exame ocular revela a existência do anel de
Kayser-Fleischer, o diagnóstico que se impõe é o da doença de:
a) Graves.
b) Behçet.
c) Wilson.
d) Alzheimer.
R. Os anéis de Kayser-Fleischer são formados por depósito
granular de cobre na membrana de Descemet na córnea.
Clinicamente, são caracterizados por formação anelar
acastanhada ou verde-dourada em torno da íris. Dessa forma,
são altamente sugestivos de doença de Wilson, mas não são
específicos. Na presença de quadro neurológico ou
psiquiátrico, são fortemente indicativos de doença de Wilson,
já que precedem esse tipo de sintomas em virtualmente todos
os pacientes com a doença. Pode ser utilizado como critério
para firmar o diagnóstico em associação à concentração sérica
de ceruloplasmina inferior a 20 mg/dl, sem a necessidade de
realização de biópsia hepática. Portanto, resposta correta: letra
C.
SAIBA MAIS
Efeitos Adversos da Penici lamina
A hipersensibilidade, em geral, aparece nos primeiros 14 dias e
pode causar erupções cutâneas, leucopenia, trombocitopenia,
linfadenopatia e proteinúria. A interrupção do tratamento é
necessária caso se desenvolva hipersensibilidade, mas pode-se
tentar a reinstituição com doses baixas, gradualmente crescen‐ 
tes, associadas ao uso de corticoides. Em qualquer período do
tratamento (mesmo após anos de uso rotineiro!!!) podem
ocorrer, além das citopenias, síndrome nefrótica, síndrome de
Goodpasture, lúpus eritematoso, artralgias acentuadas e
miastenia gravis. Como esta droga pode ter um efeito
antipiridoxínico, deve-se administrar também 25 mg/dia de
vitamina B6 (piridoxina).
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR – HCPM – RJ
Os órgãos mais afetados na intoxicação pelo cobre são:
a) Pulmão e SNC.
b) SNC e fígado.
c) Ossos e fígado.
d) Pulmão e ossos.
e) Fígado e pulmão.
R. A intoxicação por cobre pode ser adquirida, em
consequência de absorção cutânea ou intestinal, ou então pode
ser genética, por um distúrbio do metabolismo que resulta na
chamada doença de Wilson (degeneração hepatolenticular).
Seja qual for a via de acúmulo de cobre no organismo, ocorre
deposição deste metal em diversos tecidos, particularmente no
fígado (cirrose hepática), sistema nervoso central (núcleos da
base, causando parkinsonismo), córnea (membrana de
Descemet, dando origem aos clássicos anéis de Kayser-
Fleischer) e rins (principalmente no túbulo contorcido
proximal, induzindo à aminoacidúria isolada ou mesmo à
síndrome de Fanconi – disfunção global do túbulo proximal).
Logo, melhor resposta: letra B.
CURIOSIDADE
PROGRESSIVE LENTICULAR DEGENERATION: A
FAMILIAL NERVOUS DISEASE ASSO CIATED WITH
CIRRHOSIS OF THE LIVER.
By S.A. Kinnier Wilson, M.D., B.Sc. Edin., M.R. C. P. Lond.
Registrar to the National Hospital, Queen Square, Lon don
(From the Laboratory of the National Hospital, Queen
Square).
A doença de Wilson foi descrita pelo neurologista britânico
Samuel Alexander Kinnier Wilson em artigo publicado pela
revista Brain em 1912. O artigo original era denominado
"Progressive lenticular degeneration: a familial nervous
disease associated with cirrhosis of the liver" e fazia parte de
sua dissertação de mestrado. Wilson havia observado
quatro pacientes durante sua residência e descrito seus
resultados de autópsia, nos quais relatou a provável
presença de uma toxina responsável pelos achados
clinicopatológicos, que mais tarde descobriu-se ser o cobre.
Posteriormente, a doença acabou recebendo o nome de seu
descobridor.
Já os famosos anéis de Kayser-Fleischer recebem o nome de
dois oftalmologistas alemães que os descreveram dez anos
antes do artigo de Wilson. Inicialmente, ambos pensaram
que os mesmos eram decorrentes do acúmulo de prata.
Apenas em 1917 os anéis foram associados ao acúmulo de
cobre decorrente da doença de Wilson.
HEMOCROMATOSE
CONCEITOS GERAIS
O QUE QUER DIZER O TERMO HEMOCROMATOSE?
Hemocromatose, de forma genérica, é o nome dado às
condições marcadas pelo aumento progressivo dos estoques
de ferro, com deposição deste metal no fígado, coração,
hipófise, gônadas, pâncreas e outros órgãos, determinando
dano estrutural e funcional. Atualmente, tem-se utilizado o
termo "síndromes de sobrecarga de ferro", reservando
hemocromatose para a forma hereditária.
COMO CLASSIFICAR AS "SO BRECARGAS DE FERRO"?
As sobrecargas podem ser classificadas nas formas
hereditária (HH) e adquirida. A forma hereditária é talvez o
distúrbio genético mais comum do ser humano (1:250). Dentre
as formas adquiridas, destacam-se as anemias hemolíticas
crônicas e as doenças hepáticas crônicas.
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
GENÉTICAS?
O gene da hemocromatose hereditária é o HFE, clonado em
1996. Esse gene codifica uma proteína associada ao complexo
principal de histocompatibi lidade. As principais mutações
desse gene associadas ao desen volvimento de HH são a C282Y
e H63D.
QUANDO SUSPEITAR DE HEMO CROMATOSE?
Quando o quadro clínico reunir alguns dos 6H's:
● Hepatopatia (Hepatomegalia/ Cirrose);
● Heart (Cardiopatia);
● Hiperglicemia (Diabetes);
● Hipogonadismo;
● Hiperpigmentação Cutânea;
● "HArtrite".
COMO FAZER O DIAGNÓSTICO NA HH?
(1) Checar alterações no metabo lismo do ferro (ferro sérico,
índice de saturação da trans ferrina – IST, ferritina).
(2) Teste genético para as mutações C282Y/H63D.
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INTRODUÇÃO
Para começar a falar de hemocromatose, vamos deter minar
algumas padronizações na nomenclatura.
Desde a descoberta do gene HFE em 1996, a classificação dos
estados de sobrecarga de ferro tem sido revista constantemente
de acordo com o conhecimento que vai se ganhando sobre esta
condição. Observe na Tabela que as síndromes de sobrecarga
de ferro podem ser divididas em duas formas de ocorrência:
hereditária e adquirida. Neste capítulo nos deteremos na
Hemocromatose Hereditária (HH).
Como a Hemocromatose Heredi tária (HH) é uma doença de
acúmulo do ferro, cabe aqui recordar as duas etapas funda‐ 
mentais desta via metabólica.
Obs.: embora seja importante que você conheça as principais
enzimas envolvidas neste pro cesso, não se preocupe demais com
os nomes e atente principal mente para aquelas em negrito.
ETAPA 1: ABSORÇÃO INTESTINAL
O duodeno é o segmento responsável pela absorção intestinal
do ferro. Após ser convertido da forma férrica (Fe3+) para a
forma ferrosa (Fe2+) pela ferrirredutase da superfície luminal
do intestino, o ferro atravessa a membrana apical do enterócito
via DMT-1. Em seguida, ele pode ser estocado na forma de
ferritina ou transportado para o plasma pela ferroportina. No
plasma, o ferro caminha ligado à transferrina.
ETAPA 2: CAPTAÇÃO HEPÁTICA
O ferro ligado à transferrina é captado pelos receptores desse
carreador (TfR1 e TfR2). No fígado, as células do sistema retículo
endotelial retém o ferro a partir da fagocitose das hemácias
envelhecidas (hemocaterese). Com o aumento progressivo deste
elemento, o fígado produz a hepcidina, um "mensageiro" que
"alerta" sobre o excesso de ferro às células do reticuloendotelial
e do intestino.
Muito bem, mas você deve estar se perguntando ainda o que
levaria ao acúmulo de ferro no organismo, não é?! Perceba
então que a etapa intestinal é a grande divisora de águas para a
circulação do metal no organismo. Em indivíduos sem a doença,
oconteúdo total de ferro no organismo é muito estável – cerca
de 4 a 5 g – sendo que a absorção equivale à perda diária (1
mg/d nos homens e 1,5 mg/d nas mulheres).
Entretanto, nos pacientes homozigóticos C282Y sintomá ticos, o
que geralmente ocorre entre os 40 e 60 anos de idade, os
estoques de ferro oscilam entre 20 e 40 g. Isso ocorre porque há
uma hiperabsorção intestinal de ferro, muito acima das
necessidades orgânicas (4 mg/d ou mais). Os pacientes com HH
têm, assim, uma absorção aumentada de ferro a despeito da
ingesta dietética com conteúdo normal do metal.
E o que significa a mutação C282Y?
Em 1996, foi descoberto o gene da forma mais comum de
hemocromatose – o HFE. Este gene codifica uma proteína
relacionada ao complexo principal de histocompatibilidade
(MHC). A mutação mais comum desse gene é a troca da Cisteína
>> A biópsia hepática, antes uma abordagem tradicional, tem
sido reservada para casos duvidosos ou sugestivos de lesão
hepática necroinflamatória (ferritina > 1.000 e elevação de
transami nases).
EM QUE SE BASEIA O TRATAMENTO?
O tratamento está baseado em flebotomias de repetição.
Diferente da doença de Wilson, em que o tratamento se baseia
nos quelantes de cobre, os quelantes de ferro não estão
habitualmente indicados na HH.
NOMENCLATURA E CAUSAS DE SOBRECARGA DE FERRO
Hemocromatose Hereditária
1. Hemocromatose hereditária relacionada ao HFE.
A. Homozigose C282Y.
B. Heterozigose C282Y/H63D.
C. Outras mutações.
2. Hemocromatose hereditária não relacionada ao HFE.
A. Hemocromatose juvenil (HJV).
B. Mutação de hepdicina (HAMP).
C. Mutação de ferroportina (SLC40A1).
D. Mutação do receptor 2 da transferrina (TRF2).
E. Mutação do transportador de metal divalente 1.
F. Mutação regulatória da ferritina (IRE).
3. Diversas.
A. Sobrecarga neonatal de ferro.
B. Hemocromatose das Ilhas Solomon.
Formas Adquiridas de Sobrecarga de Ferro
1. Anemias com acúmulo de ferro.
A. Talassemia maior.
B. Anemias sideroblásticas.
C. Anemias hemolíticas crônicas.
2. Administração excessiva de ferro.
3. Doenças hepáticas crônicas.
A. Hepatite B e C.
B. Doença hepática alcoólica.
C. Esteato-hepatite não alcoó lica.
D. Pós-derivação portossistê mica.
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pela Tirosina na posição do 282 do códon (C282Y). Embora o
mecanismo exato do descontrole na absorção intestinal de ferro
da Hemocromatose não seja conhecido, acredita-se que esta
mutação impeça o intestino de reconhecer que o fígado já está
repleto de ferro.
Figura 8.
A partir daí, você já pode imaginar... A deposição excessiva de
ferro nas células parenquimatosas, em especial do fígado, do
pâncreas e do coração, acaba por estimular a peroxidação
lipídica e produção de radicais livres, lesando-as e promovendo
fibrose progressiva. No fígado, como nos outros processos
cirróticos, temos a importante participação das células
estreladas ativadas nesse processo.
ATENÇÃO
Nosso organismo NÃO possui uma via de eliminação de
ferro. Não há depuração hepática, tampouco renal... Assim,
uma vez introduzido no corpo, não há como eliminá-lo por
uma via natural. Neste momento você pergunta: mas então
se ingerirmos muito ferro, mais do que o necessário, haverá
intoxicação? Não! Preste atenção neste conceito: o ferro
alimentar, para conseguir ser absorvido e ganhar a
circulação sanguínea, precisa antes ser captado pelas
células da mucosa do tubo intestinal. Estas células
costumam captar grande parte do ferro alimentar,
independentemente das necessidades do organismo,
estocando este metal em seu interior. Entretanto, somente
quando for desejado pelo organismo, tais células "liberam" o
ferro para a corrente sanguínea... Se não houver
necessidade, o processo de turnover natural, comum a todas
as mucosas, se encarrega de eliminar pelas fezes o excesso
de ferro ingerido – as células da mucosa descamam e levam
consigo todo o ferro não desejado... Em resumo: por mais
que haja consumo de ferro dietético, não haverá intoxicação
por este metal.
Se você desanimou com essa enxurrada de conhecimentos
genéticos e bioquímicos, volte para cá... Vamos trazer para uma
linguagem mais simples e palatável:
Pense por um momento e avalie a seguinte situação: um
indivíduo é portador de uma doença que necessita de
constantes transfusões de sangue... O que pode acontecer? O
ferro não está presente também no sangue, mesmo que em
pequenas concentrações? Pois bem, uma vez introduzido no
"sistema" by-passando a etapa intestinal (transfusão), este metal
não mais consegue ser eliminado. Após várias transfusões...
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quando eu devo pensar em HH?
A maioria dos pacientes sintomáticos tem entre 40 e 50 anos,
apresentando-se numa faixa etária mais tardia que a doença de
Wilson. O início da doença é insidioso e caracterizado por
sintomas inespecíficos (astenia, letargia, fadiga, artralgias,
perda da libido ou impotência sexual entre os homens e
amenorreia entre as mulheres).
A Hepatomegalia é regra!!!! Estando presente em cerca de 95%
dos pacientes sintomáticos e geralmente precede o
desenvolvimento de sintomas ou alterações dos testes de função
hepática. Dor abdominal crônica, no epigástrio e/ou quadrante
superior direito pode aparecer em decorrência da
hepatomegalia e distensão da cápsula hepática. Casos raros de
dor abdominal intensa aguda associada a choque circulatório
têm sido relatados. Várias etiologias já foram implicadas,
incluindo peritonite bacteriana e sepse por bactérias Gram-
negativas.
Embora depósitos de hemossiderina e fibrose sejam quase
invariavelmente presentes no parênquima pancreático e os
maiores depósitos sejam encontrados nas células exócrinas,
nenhuma evidência de insuficiência pancreática exócrina já foi
documentada. Por outro lado, 30 a 60% dos pacientes com HH
avançada têm diabetes mellitus, sendo 70% insulino-
dependentes. Tanto a resistência à insulina quanto a sua
diminuição de produção são encontradas. A presença de
diabetes piora o prognóstico!!!
A perda da libido e a atrofia testicular são comuns em
indivíduos sintomáticos e podem anteceder outras
manifestações clínicas, principalmente em jovens. Da mesma
forma, outros sintomas de hipogonadismo (como amenorreia)
também podem ocorrer antes que se altere a função hepática. O
hipotireoidismo também pode ser uma manifestação endócrina
da HH.
As manifestações cardíacas são aparentes em 20 a 30% dos
portadores de HH. Em pacientes jovens, geralmente estão
presentes no quadro inicial e constituem causa de morte
frequente entre eles. Clinicamente, constituem Insuficiência
Cardíaca Congestiva (ICC) com dilatação ventricular bilateral,
embora características restritivas tenham sido descritas.
Arritmias também ocorrem, sendo as extrassístoles
ventriculares as mais frequentes. Entretanto, taquicardias
ventricular e supraventricular, fibrilação ventricular e vários
graus de bloqueios não são incomuns. Mesmo nos casos
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avançados de ICC, pode-se obter boa resposta clínica após
depleção de ferro através de programa de flebotomias em
associação com deferoxamina.
A hiperpigmentação cutânea está presente na maioria dos
pacientes sintomáticos, mas está ausente nos estádios mais
precoces do acúmulo de ferro. É conhecida também como o
"diabetes bronzeado" pela associação com o distúrbio endócrino.
A pigmentação geralmente é generalizada, mas comumente é
mais acentuada na face, pescoço, faces extensoras dos
antebraços, dorso das mãos, pernas, região genital e antigas
cicatrizes. Ocorre principalmente por deposição de melanina na
derme. Os depósitos de hemossiderina, quando presentes, são
mais óbvios nas glândulas sudoríparas.
A artropatia hemocromatótica ocorre em torno de 50% dos
indivíduos sintomáticos e pode representar a queixa inicial.
Deve-se sempre suspeitar de HH nos casos de sinais e sintomas
de osteoartrite antes de 40 anos de idade. Não está associada à
extensão ou duração da sobrecarga de ferro e pode surgir ou se
agravar mesmo após a remoção do excesso dos estoques
férricos. É idêntica