FORMULÁRIO PARA AULA PRÁTICA - QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE NUTRICIONAL

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PROFESSORA: VIVIANE MUKIM
FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL
1. DADOS PESSOAIS:
1.1. Nome: _________________________________________________________ Data:____/____/______.
1.2. Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) CPF: ____________________________________
1.3. Data de nascimento: ______/______/______ Idade: __________________________________
1.4. Estado civil: _________________________________________________________________________
1.5. Endereço: ___________________________________________________________________________
Bairro: _________________________________ Complemento: ____________________
CEP:________________________ Cidade: ____________________________ UF: _____
1.6. Telefone residencial: _________________________ Celular: _____________________________
1.7. E-mail: _____________________________________________________________________________
1.8. Escolaridade:_________________________________________________________________________
1.9. Ocupação:___________________________________________________________________________
Objetivo:_______________________________________________________________________________
2. HISTÓRICO CLÍNICO
 Alergias:	
Cirurgias: 	
Uso de medicamentos: 	
Tabagismo: 	
Bebidas alcoólicas: 	
Ritmo Intestinal: Normal ( ) Constipado ( ) Diarréia ( ) Flatulência ( )
	Patologia
	Avaliado
	Mãe
	Pai
	Irmão
	Avôs
	Diabetes
	
	
	
	
	
	Hipertensão
	
	
	
	
	
	Obesidade
	
	
	
	
	
	Doenças Cardiovasculares
	
	
	
	
	
	Problemas circulatórios
	
	
	
	
	
	Hipercolesterolemia
	
	
	
	
	
	Refluxo
	
	
	
	
	
	Gastrite
	
	
	
	
	
	Câncer
	
	
	
	
	
	Hipertiroidismo
	
	
	
	
	
	Hipertiroidismo
	
	
	
	
	
	Stress
	
	
	
	
	
	Depressão
	
	
	
	
	
3. AVALIAÇÃO DIETÉTICA
A) História alimentar
Recordatório alimentar adaptado
	Refeição (colocar o horário que cada uma é realizada)
	Alimentos consumidos
	Medidas caseiras
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	OBS:
Questionário de Frequência de Consumo Alimentar Qualitativo
	Alimento
	Diariamente ou mais de 3X/sem
	1 a 3x na semana
	De 15 em 15 dias
	Raramente
	Nunca
	Leite e derivados
	
	
	
	
	
	Frutas
	
	
	
	
	
	Verduras 
	
	
	
	
	
	Legumes
	
	
	
	
	
	Peixe e frutos do mar
	
	
	
	
	
	Carne vermelha
	
	
	
	
	
	Frango
	
	
	
	
	
	Arroz
	
	
	
	
	
	Feijão
	
	
	
	
	
	Refrigerante
	
	
	
	
	
	Produtos integrais/farinhas
	
	
	
	
	
	Doces/chocolate/balas
	
	
	
	
	
	Pães e bolos
	
	
	
	
	
OBS: Como é o consumo de água?	
4. FREQUÊNCIA DE ATIVIDADE FÍSICA: ( ) vezes/semana ( )horas/dia.
OBS: __________________________________________________________________________________
5. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA (Se tiver exames citar aqui o que está alterado)
_______________________________________________________________________________________
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6. AVALIAÇÃO FÍSICA OU CLÍNICA (Citar aqui se o paciente estiver apresentando edemas, pele ressecada ou amarelada, queda de cabelo...): 	
	
_________________________________________________________________
7. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
	MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
	PRIMEIRA AVALIAÇÃO
	SEGUNDA AVALIAÇÃO
	Classificação de medidas como por exemplo (IMC, CC isolada ou RCQ)
	Peso Atual
	
	
	
	Estatura 
	
	
	
	IMC (Kg/m2)
	
	
	
	Circunferência Braço (CB)
	
	
	
	Circunferência Cintura (CC)
Sob a pele
Com roupa
	
	
	
	Circunferência Quadril (CQ)
	
	
	
	Relação Cint/Quadril (RCQ)
	
	
	
	DCT (Dobra Cutânea Triciptal)
	
	
	
	DCB (Dobra Cutânea Biciptal)
	
	
	
	DCSE (Dobra Cutânea Subescapular)
	
	
	
	DCSI (Dobra Cutânea Suprailíaca)
	
	
	
	DCAb (Dobra Cutânea Abdominal)
	
	
	
	DCTorácica
	
	
	
	% de gordura (Pollock)
	
	
	
	% de gordura (Tabela das 4 dobras)
	
	
	
8. PARECER NUTRICIONAL (Dignóstico) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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 Nome do aluno que fez a avaliação
5
5
UNIVERSO - SG
6
6
UNIVERSO - SG