Aula_4_-_Nutri__o_Enteral_parte_1

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Nut Clínica e Dieto para o Sistema Digestivo.
Terapia nutricional enteral.
DOCENTE: CELINA BORGES
NUTRICIONISTA
MESTRE E DOUTORA EM CIÊNCIAS
ESPECIALISTA EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
1. Conceito;
2. Benefícios;
3. Indicações;
4. Contraindicações;
5. Seleção de via de acesso;
6. Complicações;
7. Nutrição Imunomoduladora;
8. Projeto Diretrizes (2018).
Introdução
Conceito
Conjunto de procedimentos terapêuticos para 
manutenção ou recuperação do estado 
nutricional do paciente por meio de nutrição
enteral.
Resolução nº 63- 6 de julho de 2000- ANVISA
Terapia de Nutrição Enteral
Conceito
“Alimento para fins especiais, industrializado, apto para uso por tubo e, 
opcionalmente, por via oral, consumido somente sob orientação médica ou 
de nutricionista, especialmente processado ou elaborado para ser utilizado 
de forma exclusiva ou complementar na alimentação de pacientes com 
capacidade limitada de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos 
convencionais ou de pacientes que possuem necessidades nutricionais 
específicas determinadas por sua condição clínica.”
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA
Terapia de Nutrição Enteral
Resolução nº 63- 6 de julho de 2000- ANVISA
Equipe Multiprofissional de Terapia 
Nutricional(EMTN)
TNE
Medicina
Nutrição
Farmácia
Enfermagem
Regulamento Técnico
Trato digestório
Principais Estruturas
Terapia de Nutrição Enteral
Quando 
iniciar a 
Nutrição 
Enteral?
NE > 4 
semanas
SIM NÃO
Nutrição 
parenteral
TGI 
funcionante
SIM NÃO
Enterostomia
Sonda 
Nasoentérica
Terapia de Nutrição Enteral
Risco 
aspiração 
pulmonar
SIM NÃO
Risco 
aspiração 
pulmonar
SIM NÃO
Enterostomia
Sonda 
Nasoentérica
Jejunostomia
(JTT)
Sonda 
Nasoentérica
Sonda 
Nasogástrica
Gastrostomia
(GTT)
Terapia de Nutrição Enteral
WAITZBERG, 2009
ORAL
ENTERAL
PARENTERAL
Vias de acesso
• Preferir TNE a TNP → É MAIS FISIOLÓGICA!
• Benefícios fisiológicos: 
- Presença de nutrientes complexos: estímulo de função digestiva/absortiva, fatores 
hormonais tróficos de mucosa (mantém integridade de mucosa intestinal →
Competência imunológica!
- Reforço da barreira mucosa intestinal → evita Translocação Bacteriana (Tecido 
Linfóide Associado à Mucosa).;
- Mantém pH e microbiota intestinal;
WAITZBERG, 2009
Benefícios
• Preferir TNE a TNP → É MAIS FISIOLÓGICA!
• Benefícios fisiológicos: 
- Atenua resposta catabólica;
- Reduz incidência de hiperglicemia/hipoglicemia;
- Reduz complicações infecciosas;
- Menor custo (comparada à NP).
WAITZBERG, 2009
Benefícios
• Indicações
• Pacientes com aceitação alimentar inferior a 60% 
por 5 a 10 dias consecutivos.
• Suplemento em pó - necessita de manipulação;
• Suplemento líquido - pronto para consumo.
✓ Atentar para a validade depois de aberto (12h)
e manter sob refrigeração.
WAITZBERG, 2009
Fonte: NESTLÉ
Terapia de Nutrição Enteral - Indicações
• Alimentação insuficiente por via oral:
<2/3 a 3/4 das necessidades diárias (Krause, Dan, Cuppari);
< 60% das necessidades diárias (Cuppari);
Previsão de manter por mais de 5-7 dias.
Pré-operatório: mínimo de 10 dias.
Quando não conseguir atingir 60% das necessidades nutricionais por via 
enteral, associar a Nutrição Parenteral.
Indicações
• Trato gastrointestinal íntegro (ingestão inadequada)
• Lesões no sistema nervoso central (SNC), depressão grave, 
anorexia nervosa;
• Caquexia cardíaca, câncer, queimaduras;
• Trauma muscular, cirurgia ortopédica (colar cervical ou
posicionamento a 0° dificultam alimentação por via oral);
• Alimentação insuficiente por via oral < 70% das necessidades
nutricionais.
WAITZBERG, 2009
Indicações
WAITZBERG, 2009
• Dificuldade de acesso ao intestino normal
• Lesões de face e mandíbula;
• Câncer de boca;
• Cirurgia de esôfago;
• Deglutição comprometida;
• Lesão obstrutiva do esôfago;
• Fístula de anastomose esôfago-jejunal.
Indicações
• Comprometimento da digestão e absorção (anormalidades funcionais)
• Insuficiência pancreática ou pancreatite;
• Doenças inflamatórias intestinais;
• Fístulas entéricas de baixo débito;
• Ileogástrico;
• Síndrome do intestino curto;
• Má-absorção;
• Anorexia, Câncer;
• Estados hipermetabólicos (queimadura, infecção, trauma).
WAITZBERG, 2009
Indicações
• Doença terminal;
• Síndrome do intestino curto
(ressecção maciça);
• Vômitos incoercíveis;
• Diarreia refratária;
• Fístula intestinal (jejuno e de 
alto débito >500ml/d);
• Isquemia intestinal;
WAITZBERG, 2009
• Instabilidade hemodinâmica;
• Disfunção do trato gastrointestinal ou 
condições que requerem repouso
intestinal;
• Obstrução intestinal, peritonite severa;
• Refluxo gastroesofágico intenso;
• Ileoparalítico intestinal;
• Sangramento digestivo maciço.
• Estase gástrica;
Contraindicações
• Poliuretano ou Silicone;
• Peso 5 ou 7g (questionável o uso do peso como facilitador);
• Comprimento da sonda pós-pilórica - 108 a 150cm;
• Marcação em torno de 60cm sonda gástrica e a partir de 80cm pós-pilórica;
• Lubrificante interno (impede aderência do guia a sonda);
• Calibre 10-12 French (F) - ideal para adulto;
• Diâmetro (1 F) = 1 Charriére (CH) = 0,33 mm;
• Conexões fixas;
• Radiopaca.
WAITZBERG, 2009
Cateter enteral
• Coagulopatia;
• Hemorragia do trato gastrointestinal;
• Obstrução esofagiana grave;
• Paciente agitado;
• Recusa do paciente.
Inserção Inadvertida de Sonda para Cérebro
Contraindicações
• Curta duração (até 6 semanas Dan, Cuppari – até 3 a 4 semanas Krause, Diretrizes)
• Cateter de Levine - posicionamento gástrico;
• Cateter Enteral - posicionamento gástrico, duodenal ou jejunal.
• Longa duração
• Gastrostomia (GTT);
• Jejunostomia (JTT).
WAITZBERG, 2009
Vias de acesso
• Velocidade de esvaziamento gástrico, 
• Gastroparesia;
• Uso de medicamentos inibidores de motilidade gástrica e digestiva;
• Risco de aspiração pulmonar.
WAITZBERG, 2009
Acesso Gástrico x Acesso Pós-
Pilórico
Vias de acesso
Vantagens do Acesso Gástrico
• Boa tolerância a fórmulas;
• Fácil posicionamento da sonda;
• Maior tolerância à osmolaridade;
• Maior tolerância à administração em bolus;
• Progressão mais rápida da dieta.
• Desvantagens do Acesso Gástrico
• Alto risco de aspiração em alteração 
psicomotora ou disfagia;
• Tosse, náusea, vômito.
WAITZBERG, 2009
Vantagens do Acesso Pós-pilórico
• Início precoce;
• Menor risco de aspiração;
• Maior dificuldade de saída acidental da
sonda;
• Desvantagens do Acesso Pós-pilórico
• Síndrome de Dumping;
• Bomba infusora;
• Dietas normo ou hipoosmolares.
Vantagens x Desvantagens
Indicações
• Nutrição por longo prazo (> 6 semanas);
• AVC com distúrbio de deglutição;
• Esofagectomia;
• Tumor de esôfago inoperável;
• Radiação de orofaringe com
estenose;
• Tumor de faringe com compressão extrínseca.
WAITZBERG, 2009
Contraindicações
• Refluxo gastroesofágico grave;
• Gastroparesia;
• Ascite volumosa;
• Obstrução intestinal;
• Diálise peritoneal;
• Derivação ventrículo peritoneal.
• Hipertensão portal;
• Cirurgia gástrica recente;
Gastrostomia (GTT)
Botton de GTT
Gastrostomia (GTT)
Vantagens:
• Boa tolerância a fórmulas;
• Fácil posicionamento da sonda;
• Maior tolerância a osmolaridade e volumes;
• Maior tolerância a alimentação em bolus;
• Permite progressão mais rápida da dieta.
WAITZBERG, 2009
Gastrostomia (GTT)
Indicações
• Tumor gástrico em fase terminal;
• Pós-operatório de gastrectomia total;
• Refluxo gastroesofágico grave;
• Fístula esôfago brônquica;
• Duodenopancreatectomia.
Contraindicações
• Via gástrica viável.
PEG 24 Jejunal
Jejunostomia (JTT)
Gastrointestinal Mecânica Infecciosa Metabólica
Distensão
abdominal/Edema
/Cólica
Obstrução da sonda Pneumonia
aspirativa
Hiperglicemia
Náuseas e vômitos Perfuração do 
trato 
gastrointestinal
Sinusite Sobrecarga hídrica
Diarreia Perda ou migração da
sonda
Otite média Síndrome de
realimentação
Hemorragia
gastrointestinal
Aspiração Contamina
ção
Desequilíbrio hidro-
eletrolíticoComplicações
ASPEN/ SCCM, 2016
Diarreia é a principal causa de interrupção da dieta em paciente crítico!
Os consensos de terapia nutricional recomendam fortemente a utilização de 
protocolosde investigação e manejo da diarreia:
• Padronizar o conceito;
• Checar a prescrição;
• Se em uso de antibiótico, solicitar a pesquisa de Clostridium difficile;
• Checar a história clínica e a condição abdominal por pseudo-diarreia (fecaloma).
Definição: 2 a 3 episódios de fezes líquidas ou > 250 g de fezes líquidas
Complicações gastrointestinais
WAITZBERG, 2009
Causas não relacionadas à TNE
• Medicações (sorbitol; bloqueador H2; antiácidos com magnésio;
betabloqueador/digoxina; suplementos com potássio e fósforo; laxantes; teofilina;
antibióticos);
• Hipoalbuminemia (provoca edema de mucosa intestinal e diminui absorção) usar
formulações isotônicas e concentrar gradualmente a dieta;
• Atrofia de mucosa;
• Supercrescimento bacteriano;
• Insuficiência pancreática;
• Fecaloma (pseudo-diarreia).
Complicações gastrointestinais
Causas relacionadas à TNE:
• Contaminação bacteriana Rever as boas práticas de preparo e administração;
• Alta osmolaridade Administrar dieta isotônica;
• Dieta sem fibras Incluir fibra solúvel.
• Antibioticoterapia prolongada Colite + Diarreiainfecção por 
clostridium difficile
Complicações gastrointestinais
• Balanço Calórico Negativo (Underfeeding)
Déficit calórico e proteico.
• Overfeeding
Hiperglicemia, esteatose, acidose.
• Síndrome de Realimentação
Queda dos níveis de eletrólitos intracelulares (potássio, magnésio e fósforo),
hiperglicemia, deficiência de vitaminas e oligoelementos.
Risco: jejum prolongado com ou sem estresse, alcoolismo, greve de fome, câncer etc.
Terapia de Nutrição ideal
K+
Mg+
(PO4)³
Na+
Ca+
Cl-
HCO3
Síndrome de realimentação
Anemia 
hemolítica
Insuficiência 
respiratória
Parestesia
Tetania
Arritmia 
cardíaca
Falência de 
orgãos
Síndrome de realimentação
Imunomodulação
• Arginina
• Aminoácido não essencial na ausência de doença, que se torna condicionalmente essencial 
durante períodos de estresse hipermetabólico;
• Intermediário importante na síntese de poliaminas (crescimento e proliferação celular);
• Potente regulador vasoativo responsável pelo relaxamento do endotélio;
• Promove a síntese de colágeno ao atuar como substrato para a síntese de prolina.
• Glutamina
• Mantém a função intestinal, melhora o balanço nitrogenado e reduz as demandas 
catabólicas em relação à massa muscular;
• 0,5 a 0,7g/kg/dia como dose recomendada pela via enteral (Projeto Diretrizes, SBNPE 2013).
WAITZBERG, 2009
Imunomodulação
WAITZBERG, 2009
• Nucleotídeos
• Ajudam na replicação das células do sistema imunológico que se dividem rapidamente, 
como, por exemplo, os linfócitos T, por meio do fornecimento de uma fonte de bases 
purinas e pirimidinas para a produção de DNA/RNA.
• Ácidos Graxos Ômega-3
• A composição de ácidos graxos da membrana celular é afetada pela composição da dieta, 
portanto a quantidade de ômega 3 e ômega 6 ingerida modula suas quantidades na parede 
celular.
DNA-ácido desoxirribonucleico; RNA- ácido ribonucleico
Imunomodulação
✓ ESPEN (Sociedade Européia de Nutrição Parenteral e Enteral);
✓ ASPEN (Associação Americana de Nutrição Clínica e Metabolismo);
✓ BRASPEN/SBNPE (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e 
Enteral);
✓ Projeto Diretrizes (2018).
Importante!
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3. ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. cap.: 19, págs.:435-437.
SOBOTKA, L. Bases da Nutrição Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008.
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu,2009.
CARUSO, Lúcia; SOUSA, Altamir Benedito de (org.) Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) 
do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Hospital Universitário
da Universidade de São Paulo; São Carlos, Editora Cubo, 2014. Disponível em: http://www.hu.usp.br Acesso em: 17 
de abril de 2017.
Guidelines. ASPEN/SCCM 2016.
PETERSON S. J.; TSAI A. A.; SCALA C. M., SOWA D. C.; SHEEAN, P. M.; BRAUNSCHWEIG C. L. Adequacy of oral intake
in critically ill patients 1 week after extubation. J Am Diet Assoc. 2010 Mar;110 (3):427-33.
Resoluções:
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
Resoluçãonº63 - 6 de julho de 2000 - ANVISA
Bibliografia complementar
http://www.hu.usp.br/emtn-manual/
Até a próxima!