Dietoterapia_da_obesidade (1)

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Dietoterapia nas alterações do estado nutricional - obesidade
Prof. Me. Lucas Antunes F. Vieira
Definição
De acordo com a OMS, é caracterizada pelo excesso de gordura corporal, com implicações à saúde. 
Epidemiologia - Mundo
Em 2025, a estimativa é de que 2,3 bilhões de adultos ao redor do mundo estejam acima do peso, sendo 700 milhões de indivíduos com obesidade, isto é, com um índice de massa corporal (IMC) acima de 30.
OMS, 2019; Blüher, 2019. 
Epidemiologia - Brasil
A obesidade aumentou 67,8% nos últimos treze anos, saindo de 11,8% em 2006 para 19,8% em 2018.
ABESO, 2018. 
Fatores etiológicos - Obesidade
OBESIDADE
DISBIOSE
SEDENTARISMO
FATORES GENÉTICOS E AMBIENTAIS
DISFUNÇÕES ENDÓCRINAS E METABÓLICAS
FATORES CULTURAIS E SOCIAIS
FATORES PSICOLÓGICOS
HÁBITOS ALIMENTARES
Componentes do equilíbrio energético
Ingestão energética 
Gorduras
Carboidratos
Proteína
álcool
Sinais de saciedade
Hormônios e peptídeos 
Regulação da ingestão de alimentos
Gasto energético: É a soma do gasto energético de repouso (GER), do efeito térmico do alimento (EFA) e do gasto energético relacionado à atividade física(GERA)
GER
Compreende 60 a 80% do GET
Energia para funções fisiológicas básicas 
ETA 
Aumento do GE associado com digestão, absorção e armazenamento
7 a 10%do conteúdo calórico de uma refeição
Medido durante o repouso, em jejum
Relacionado aos órgãos e massa magra
GERA
Influenciado pela quantidade de atividade física realizada 
pode variar de 10% (sedentários) a 40% (ativos)
Tecido adiposo
TECIDO ADIPOSO
Órgão endócrino
Composto de pré-adipócitos, adipócitos, macrófagos 
(secretam hormônios e citocinas)
Armazenamento de lipídeos na forma de triacilglicerol
Sintetizam ácidos graxos (lipogênese) e estocam triacilgliceróis em situação de oferta energética abundante
Tecido adiposo
Tecido adiposo branco (TAB): armazenam triacilgliceróis em uma única e grande gota lipídica (armazenam energia em forma de triglicerídeo).
Tecido adiposo marrom (TAM): especializado na produção de calor (termogênese) (dissipação de energia em forma de calor para controle de temperatura corporal).
Adipocinas
Adipocinas: peptídeos bioativos, capazes de atuar como hormônios.
Secretada pelo tecido adiposo visceral que tem um efeito semelhante à insulina; as concentrações plasmáticas aumentam com o incremento da adiposidade e a resistência
à insulina.
Fisiopatologia da obesidade Adipocinas e controle da homeostase energética
Situação pós prandial
(após alimentação)
Secreção de Leptina
(maior gordura visceral  > produção)
ATUAÇÃO EM NEURÔNIOS HIPOTALÂMICOS
(-) EXPRESSÃO DE NPY 
E AGOUTI (AgRP) 
(envolvidos no mecanismo de ingestão alimentar – estimulam apetite)
ATUA NO METABOLISMO LIPÍDICO 
(redução da síntese de AG e TG plasmáticos)
INIBE APETITE E 
INGESTÃO ALIMENTAR
(+) ↑ GET
LEPTINA
Fisiopatologia da obesidade Adipocinas e controle da homeostase energética
OBESO
↑ PRODUÇÃO DE LEPTINA
↑ [LEPTINA]
RESISTÊNCIA À LEPTINA
REDUÇÃO DO GET
ESTÍMULO À INGESTÃO ALIMENTAR
AUMENTA SENSIBILIDADE À INSULINA
LEPTINA
(OBESIDADE)
Fisiopatologia da obesidade Adipocinas e controle da homeostase energética
Secreção de Adiponectina
(menor tecido adiposo  MAIOR produção)
AUMENTA SENSIBILIDADE À INSULINA
ANTI-INFLAMATÓRIA
ATENUA PROGRESSÃO DA ATEROSCLEROSE
ADIPONECTINA
Fisiopatologia da obesidade Adipocinas e controle da homeostase energética
ADIPONECTINA (OBESIDADE)
MAIOR PRODUÇÃO DE FATORES PRÓ-INFLAMATÓRIOS 
(TNF-ALFA, IL-6)
MAIOR ÁREA 
DE TECIDO ADIPOSO
INIBIÇÃO DA PRODUÇÃO DE ADIPONECTINA
MENOR PRODUÇÃO DE ADIPONECTINA
RESISTÊNCIA INSULÍNICA
(+) ATEROSCLEROSE
(+) INFLAMAÇÃO
Fisiopatologia da obesidade Adipocinas e controle da homeostase energética
Secreção de Resistina
(macrófagos dos adipócitos 
da gordura visceral)
ATIVAÇÃO DO SOCS-3
ACENTUA A SÍNTESE HEPÁTICA DE GLICOSE
COMPROMETE A TRANSLOCAÇÃO DO GLUT-4
RESISTINA
(OBESIDADE)
RESISTÊNCIA INSULÍNICA 
Expressão aumentada na obesidade
(+) EXPRESSÃO DE TNFα, IL-6
INFLAMAÇÃO
(+)
AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO
Complicações da obesidade
OBESIDADE ABDOMINAL
(EXCESSO TECIDO ADIPOSO)
RESISTÊNCIA PERIFÉRICA À AÇÃO DA INSULINA
HIPERGLICEMIA PERSISTENTE
HIPERINSULINEMIA
EXAUSTÃO PANCREÁTICA
AUMENTA ATIVIDADE ADRENÉRGICA
DIABETES MELLITUS
AUMENTA [ALDOSTERONA]
ALTERAÇÃO DISTRIBUIÇÃO 
SÓDIO E POTÁSSO
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
DISLIPIDEMIA
SÍNDROME 
METABÓLICA
Os mecanismos da hipertensão relacionados à obesidade incluem retenção de sódio,
aumento da atividade do sistema nervoso simpático, ativação da via renina-angiotensi-na-aldosterona, disfunção endotelial vascular e resistência à insulina. 
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Síndrome Metabólica
Caracterizada por distúrbios crônicos que manifestam-se clinicamente juntos (devido à obesidade). 
Intolerância à glicose
Resistência à insulina
Hiperlipidemia
Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
SBC, 2005.
NCEP-ATP III, 2001. 
DIAGNÓSTICO DA 
SÍNDROME METABÓLICA
COMBINAÇÃO DE PELO MENOS TRÊS COMPONENTES: 
Classificação da obesidade
Classificada em 4 tipos:
Difusa (tipo1) – caracterizada por aumento generalizado do tecido adiposo sem localização preferencial em nenhuma área do corpo
Central ou andróide (tipo2) – caracterizada por excesso de adiposidade subcutânea na região troncoabdominal e associada à componentes da síndrome metabólica e à resistência insulínica. Observada com mais frequência em homens.
Intra-abdominal ou visceral (tipo 3) – caracterizada por excesso de gordura na região abdominal, mais especificamente no compartimento visceral (MAIOR RISCO ATEROGÊNICO – dentre todos os tipos)
Gluteofemoral ou ginóide (tipo 4) – caracterizada por excesso de gordura na região gluteofemoral. É observada com mais frequência em mulheres. 
Classificação da obesidade
OBESIDADE 
ANDRÓIDE
(OU CENTRAL)
OBESIDADE 
GINÓIDE
(OU GLUTEOFEMURAL)
MAIOR RISCO ATEROGÊNICO
Diagnóstico – Obesidade
ABESO, 2016
OPAS, 2002
	IMC (kg/m²)	Classificação	Grau de obesidade/classe
	<18,5	Magro ou baixo peso	0
	18,5 – 24,9	Normal ou eutrófico	0
	25-29,9	Sobrepeso ou pré-obeso	0
	30-34,9	Obesidade	I
	35-39,9	Obesidade	II
	≥ 40,0	Obesidade Grave	III
Classificação internacional da obesidade segundo o IMC:
Divisão da adiposidade em graus ou classes
	IMC (kg/m²)	Classificação
	≤23	Baixo peso
	>23 - < 28	Adequado
	≥ 28 - < 30	Excesso de peso/sobrepeso
	≥ 30	Obesidade
ADULTO
IDOSO
Abeso: O Ministério da Saúde aceita que no idoso (definido no Brasil como com 60 anos ou mais),
o IMC normal varia de >22 a <27 kg/m² pela diminuição de massa magra e maior risco de
sarcopenia (diminuição de massa, força e desempenho muscular e de incapacidade física).
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Diagnóstico – Obesidade
É alterado de acordo com o sexo, idade, etnia, atividade física, em edemaciados etc. 
O IMC não reflete a distribuição da gordura corporal. 
Distribuição de gordura: importante na avaliação de sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) é um fator de risco potencial para a doença, independentemente da gordura corporal total. 
Ideal é que o IMC seja usado em conjunto com outros métodos de determinação de gordura corporal. 
IMC
SIMPLES
PRÁTICO
SEM CUSTO
MAS, NÃO ESTÁ TOTALMENTE RELACIONADO COM A GORDURA CORPORAL
Diagnóstico – Obesidade
Relação cintura quadril (RCQ) e Circunferência da cintura  associação com risco de comorbidades. 
Circunferência abdominal: reflete melhor o conteúdo de gordura visceral que a RCQ e também se associa muito à gordura corporal total.
Circunferência abdominal – ponto de corte (NCEP ATPIII): 
102 cm para homens 
88 cm para mulheres
Circunferência abdominal- IDF - risco cardiovascular aumentado:
igual ou superior a 90 cm em homens e 80 cm em mulheres
ABESO, 2016
Método para análise da circunferência da abdominal, segundo OMS: 
maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca.
Podem ser usados ambos os pontos de corte
Diagnóstico – Obesidade
Outras medidas de circunferências que podem ser usadas:
Circunferência da coxa (medida logo abaixo da prega glútea): tem alta correlaçãocom o IMC, com gordura periférica.
Circunferência cervical: se >48 cm, solicitar polissonografia na presença de sinais e sintomas de apnéia do sono.
ABESO, 2016
Objetivo do tratamento nutricional na obesidade
Promoção de balanço energético negativo;
Alcançar perda de peso corporal, reduzindo o percentual de gordura corporal, com subseqüente controle do peso corporal;
Perda de 5 a 10% do peso corporal em obesos: efeitos positivos na glicemia, pressão arterial, e no perfil lipídico;
Estimular reeducação alimentar (hábitos alimentares saudáveis) em conjunto com atividade física.
Tratamento nutricional na obesidade
Energia: 
Recomendação – dieta hipocalórica balanceada
Oferta calórica deve ser de:
1.000 a 1.500 kcal por dia para mulheres 
1.200 a 1.800 kcal por dia para homens 
1.200 a 1.500 kcal por dia para mulheres
1.500 a 1.800 kcal por dia para homens 
↓a quantidade de gordura
Alimentos ricos em fibras
Controle do tamanho das porções
Para déficit de 500 a 1.000 kcal/dia
para um déficit de 500 a 750 kcal/dia
ABESO, 2016
Prescrição individualizada
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Tratamento nutricional na obesidade
Dietas de muito baixas calorias (400 a 800 kcal/ dia): 
Usadas em circunstâncias muito limitadas, perda rápida de peso pode levar a complicações de saúde.
Tratamento de pacientes sem sucesso com outros tratamentos ou com comorbidades importantes (intensa supervisão)
Ofertar 0,8 a 1 g de proteína/Kg PI 
RDA de minerais, vitaminas e ácidos graxos essenciais
Substitutos de refeição 
Úteis e eficazes como parte de um plano estruturado de modificação da dieta em pacientes com sobrepeso e obesidade para redução do peso corporal. 
Programas combinados de dieta e aumento de atividade física: são recomendados para redução do peso corporal
ABESO, 2016
Tratamento nutricional na obesidade
Outras dietas: 
Dieta do índice glicêmico
Jejum intermitente
Dieta sem glúten
Dieta sem lactose
Dietas pobres em gordura e muito pobres em gordura
Dieta DASH 
Dieta com gorduras modificadas tipo Mediterrâneo
ABESO, 2016
Não há evidência para recomendação de segurança no tratamento do sobrepeso e obesidade.
Podem levar a melhora de fatores de risco cardiometabólicos, porém sem benefício bem estabelecido no tratamento do sobrepeso e obesidade.
Tratamento nutricional na obesidade
Carboidratos: 
55% a 60% do VET
Baixa concentração de CHO simples 
Maior concentração de CHO complexos – prevenir hiperglicemia
Fibras 
Recomendação: 20 a 30g/dia sob a forma de hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas
Fibras insolúveis - lignina, celulose e hemiceluloses
Fibras solúveis - pectinas, gomas, mucilagens, betaglicanos, frutanos, e algumas hemiceluloses 
Reduz esvaziamento gástrico
Aumenta saciedade e reduz sensação de fome
Reduz reabsorção de ácidos biliares  melhora do perfil lipídico
(+) produção de AGCC
Tratamento nutricional na obesidade
Proteína: 
15% a 20% do VET
Normo a hiperprotéica (0,8 – 1,2g/Kg peso/dia)
Favorecer o ganho de massa magra
Promovem saciedade
Relação kcal não protéica/g N: 140 – 160 – a fim de minimizar o risco de desvio de proteína para síntese de energia
Tratamento nutricional na obesidade
Gorduras: 
20% a 30% do VET
Quantidades moderadas de gorduras, reduzem o LDL colesterol, normalizam os triglicerídeos e diminuem a pressão arterial.
	Ácidos graxos	Recomendação	Alimentos fontes
	Ácidos graxos 
saturados	< 10% das calorias totais
Até 7% se LDL-colesterol for 
> 100mg/dL	Alimentos de origem animal, óleo de coco, 
leite e derivados
	Ácidos graxos poliinsaturados	até 10% das calorias totais	 Ômega 6: óleos vegetais – milho, girassol, soja
Ômega 3: peixes como salmão, sardinha, cavala e arenque, linhaça, chia
	Ácidos graxos monoinsaturados	até 20% das calorias totais
	Azeite, abacate, castanhas, nozes
	Ácidos graxos 
Trans	<1% das calorias totais	Óleos e gorduras hidrogenadas, sorvetes, chocolates, salgadinhos
Tratamento nutricional na obesidade
Vitaminas e minerais – atingir RDA
Dieta DASH (dietary approach to stop hypertension)
Padrão alimentar que foi desenvolvido para reduzir a hipertensão em indivíduos com pressão moderada a alta.
Incentiva o consumo de frutas, legumes, cereais integrais, nozes, legumes, sementes, lácteos com baixo teor de gordura e carnes magras e limita o sal, bebidas com cafeína e alcoólicas. 
Um limite diário de energia não é um componente da dieta DASH original, mas é comum ocorrer perda de peso.
Nutrientes importantes: Potássio, cálcio, magnésio, fibras, redução de gorduras totais e saturadas, redução de colesterol dietético. 
Tratamento nutricional na obesidade
Líquidos – normo a hiperhídrica. 
(1,0-1,2 mL/kcal) ou
1.500 mL para cada 1.000 kcal (Cuppari)
Álcool – não recomendado.
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Tratamento nutricional na obesidade
Horários e frequência das refeições
Potencialmente consumir mais calorias no início do dia, em vez de no final do dia, pode ajudar a controlar o peso. 
O mecanismo de ação pelo qual o momento da alimentação pode ajudar a controlar o peso é por influência no ritmo circadiano. 
O benefício parece ser o de consumir a maior parte das calorias pela manhã, e não simplesmente tomar ou não tomar café da manhã. 
Diferentes tipos de tratamento para paciente obeso
Modificações do estilo de vida
Adequação qualitativa e quantitativa da alimentação;
Prática de atividade física 
Adultos sadios: 30 minutos atividade moderada todos os dias
Obesos sem restrição dietética: 60 min atividade moderada pelo menos 4x/semana
Obesos com restrição energética da dieta: 30-60 minutos, 5 vezes/semana
Manutenção peso: 60 minutos/dia - 5 dias/semana
c) Terapia comportamental
Tratamento farmacológico
Tratamento cirúrgico – cirurgia bariátrica
Tratamento farmacológico da obesidade
Indicação:
IMC maior ou igual a 30 kg/m²;
2) IMC maior ou igual a 25 ou 27 kg/m² na presença de comorbidades (hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus);
3) Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico (mudança de estilo de vida, dieta com restrição calórica e aumento de atividade física)
ABESO, 2016
Tratamento farmacológico da obesidade
Principais medicamentos:
Atuação em sistema nervoso central – modulação do apetite
Catecolaminérgicos (anorexíneos)
Serotominérgicos (sacietógenos)
b) Atuação em sistema digestório – redução da absorção de gorduras
Tratamento farmacológico da obesidade
Tratamento farmacológico – Brasil
Sibutramina 
Orlistate
Liraglutida
ABESO, 2016
Aprovados pela ANVISA
Tratamento farmacológico da obesidade
Sibutramina
ANVISA - é segura na população sem doença cardiovascular.
Principal ação: bloqueia a recaptação de noradrenalina e de serotonina no hipotálamo e leva a redução da ingestão alimentar. Em menor grau, também inibe a recaptação de dopamina.
Tratamento farmacológico da obesidade
Sibutramina – mecanismo de ação:
Aumento da atividade simpática;
Aumento na saciedade e redução do apetite;
Aumenta o gasto de energia nos estados basal e alimentar  controverso: estudos não encontraram nenhuma alteração na taxa metabólica;
Alteração da expressão do neuropeptídeo Y central (NPY) e da proopiomelanocortina (POMC) e, dos hormônios anorexigênicos leptina e insulina;
Sibutramina e leptina: foi relatado que a sibutramina pode manter ou mesmo aumentar o transporte de leptina para o cérebro durante a perda de peso.
Vasc Health Risk Manag . 2009;5(1):441-52.
Tratamento farmacológico da obesidade
a) Sibutramina – efeitos:
Peso
Parâmetros cardiometabólicos
Marcadores inflamatórios
[adipocinas]
Desordens relacionadas à obesidade
Vasc Health Risk Manag . 2009;5(1):441-52.
Tratamento farmacológico da obesidade
Sibutramina – complicações: 
(+) aumento da pressão arterial 
(+) frequência cardíaca
(+) incidência de eventos cardiovasculares
(+) morte cardiovascular em indivíduos de muito alto risco
Não deve ser recomendado em pacientes obesos com doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular, com ou sem diabetes tipo 2 por ser potencialmente prejudicial e aumentar o risco de infarto do miocárdio nessegrupo de pacientes. Também não deve ser administrado em hipertensos com a pressão mal controlada (maior que 145/90 mmHg).
Tratamento farmacológico da obesidade
b) Orlistate (Xenical)
Inibidor de lipases gastrointestinais, prevenindo a hidrólise intestinal de triglicerídeos em monoacilglicerol e AG livre.
Reduz 30% da absorção de nutrientes, levando a perda de peso.
Não possui atividade sistêmica. 
Tratamento farmacológico da obesidade
b) Orlistate: inibidor da lipases pancreática. Liga-se no sítio ativo da enzima, fazendo com que 1/3 dos triglicérides ingeridos permanecem não digeridos e não sejam absorvidos pelo intestino, sendo eliminados nas fezes.
Tratamento farmacológico da obesidade
b) Orlistate – efeitos: 
Perda de peso
Redução significativas da pressão arterial (principalmente em hipertensos)
Redução da glicemia e insulinemia
Como altera a absorção de lipídios  bloqueia absorção das vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K)  suplementar vitaminas lipossolúveis em horário distante do orlistate
Efeitos colaterais: diarréia/esteatorréia, distensão abdominal (gases e flatulência), urgência e incontinência fecal.
Tratamento farmacológico da obesidade
b) Orlistate
Benéfico e útil para redução de peso e circunferência abdominal em pacientes obesos ou com sobrepeso hipertensos, diabéticos, dislipidêmicos (associado a reduções de pressão arterial, insulinemia, glicemia de jejum e pós-prandial, hemoglobina glicada, triglicerídeos e colesterol-LDL)
Orlistate deve ser indicado associado a uma alimentação com redução de calorias com até 30% delas provenientes de gorduras, com ingestão preferencialmente distribuída entre as refeições principais. 
O uso de orlistate foi associado a maior incidência de efeitos secundários gastrointestinais, sendo contraindicado em pacientes com síndrome da má absorção crônica e colestase. 
É razoável recomendar o uso de um suplemento multivitamínico durante o tratamento prolongado, que deve ser tomado pelo menos duas horas depois da administração de orlistate ou ao deitar.
Tratamento farmacológico da obesidade
c) Liraglutida: agonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1).
Hormônio GLP-1 - produzido por células intestinais: 
Estimula as células beta-pancreáticas a produzir insulina e reduzir [glicose] séricos. 
Atua em SNC  controle da ingestão alimentar e do peso corporal. 
Um agonista é uma molécula que pode se ligar e ativar um receptor para induzir uma reação biológica.
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Tratamento farmacológico da obesidade
c) Liraglutida: agonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) com meia-vida de circulação aumentada (13 horas). 
Tem uma ação hipotalâmica em neurônios envolvidos no balanço energético, em centros ligados a prazer e ação menor na velocidade de esvaziamento gástrico. 
2 ações:
A liraglutida estimula diretamente os neurônios que sintetizam pró-opiomelanocortina e transcrito regulado por cocaína e anfetamina (POMC/CART) 
Indiretamente inibe a neurotransmissão nos neurônios que expressam neuropeptídeo Y (NPY) e peptídeo relacionado ao agouti (AgRP), vias de sinalização dependentes de GABA
controle do balanço energético  levando a perda de peso
Tratamento farmacológico da obesidade
c) Liraglutida – efeitos:
Controle da ingestão alimentar
Perda de peso
Melhora do controle glicêmico
Redução da pressão arterial
Melhora dos fatores de risco para DCV
Efeitos adversos: náuseas e vômitos, hipoglicemia, pancreatite (há estímulo da proliferação das céls beta-pancreáticas  (+) pancreatite), colelitíase. 
Drug Des Devel Ther . 2015 Mar 30;9:1867-75.
Tratamento cirúrgico da obesidade
Cirurgia bariátrica é um recurso utilizado em casos de obesidade grave com falha documentada de tratamento clínico.
Objetivos:
Redução nos índices de mortalidade 
Melhora de comorbidades clínicas
Equipe interdisciplinar: especialistas com experiência em obesidade e cirurgia bariátrica
Endocrinologista, cirurgião bariátrico, nutricionista ou nutrólogo, psiquiatra ou psicólogo, anestesista, enfermeiro, assistente social e eventualmente outros (cardiologista, pneumologista, fisioterapeuta etc).
Tratamento cirúrgico da obesidade
Indicação – cirurgia bariátrica
Idade de 18 a 65 anos com IMC maior que 40 kg/m²;
Idade de 18 a 65 anos com IMC maior que 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com a obesidade (nas quais a perda de peso induzida em que cirurgicamente é capaz de melhorar a condição)
Pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados médicos apropriados realizados regularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física).
ABESO, 2016
Tratamento cirúrgico da obesidade
Observações da Indicação – cirurgia bariátrica
Obs1: Jovens entre 16-18 anos poderá ser indicado tratamento cirúrgico naqueles que apresentarem o escore-z maior que +4 (IMC/idade) – porém, deve haver consolidação das epífises de crescimento.
Obs2: Idosos com mais de 65 anos: deverá ser feita uma avaliação específica, considerando o risco cirúrgico e anestésico, a presença de comorbidades a expectativa de vida, os benefícios da perda de peso e as limitações da idade (dismotilidade esofágica, sarcopenia, risco de queda, e osteoporose).
ABESO, 2016
Tratamento cirúrgico da obesidade
Contra-indicação – cirurgia bariátrica
causas endócrinas tratáveis de obesidade (por exemplo, síndrome de Cushing); 
dependência atual de álcool ou drogas ilícitas; 
doenças psquiátricas graves sem controle;
risco anestésico e cirúrgico inaceitável classificado como ASA-IV; 
dificuldade de compreender riscos, benefícios, resultados esperados, alternativas de tratamento e mudanças no estilo de vida requeridas após o procedimento – ex: DM2 com obesidade grau I.
Tratamento cirúrgico da obesidade
Técnicas cirúrgicas – podem ser classificadas em 3 categorias:
Procedimentos restritivos;
Procedimentos mal-absortivos;
Procedimentos mal absortivos e restritivos combinados.
Cirurgia Bariátrica Procedimentos restritivos
Diminuem a quantidade de alimentos que o estômago é capaz de receber e induzem a sensação de saciedade precoce. 
Exemplo: Banda gástrica ajustável e gastrectomia em luva vertical laparoscópica. 
BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL
GASTRECTOMIA EM LUVA VERTICAL LAPAROSCÓPICA
Cirurgia Bariátrica
Procedimentos restritivos
Banda Gástrica ajustável
Permite apertar ou afrouxar a banda por meio de uma porta subcutânea;
Fácil colocação, ausência de grampos operatórios e sem necessidade de transecção intestinal e reversibilidade. 
A banda requer ajustes (5-6 ajustes) no pós operatório. 
Cirurgia Bariátrica
Procedimentos restritivos
Gastrectomia em luva vertical laparoscópica
É um procedimento irreversível – realização de gastrectomia parcial. O estômago é dividido com grampo.
Não envolve um corpo estranho implantado com potencial de erosão ou migração (como a banda gástrica).
Não requer ajustes frequentes (como a banda gástrica).
Pode promover a perda de peso afetando a saciedade  grelina (hormônio pró-apetite) é produzida no fundo gástrico, e está reduzida após esse método de cirurgia, com a ressecção do fundo gástrico.
Considerado método RESTRITIVO E METABÓLICO. 
Cirurgia Bariátrica
Procedimentos mal-absortivos
Alteram drasticamente a absorção dos alimentos a nível de intestino delgado.
Causam um grande desvio intestinal  acelerando o esvaziamento gástrico e reduzindo a capacidade de absorção  emagrecimento.
Exemplo: cirurgias de by-pass intestinal ou cirurgias de desvio intestinal.
Transferência duodenal com desvio biliopancreático ou Duodenal Switch
É a associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. 
Nessa cirurgia, 60% do estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas.
O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. 
Cirurgia Bariátrica
Procedimentos mal-absortivos
Transferência duodenal com desvio biliopancreático ou Duodenal SwitchEnvolve a preservação do piloro gástrico, e a criação de um ‘canal comum’ ileal curto (100 cm) – onde os alimentos e secreções biliopancreáticas podem ser misturados.
Método pouco utilizado – potencial de desenvolver deficiências nutricionais (má absorção). 
São preservados piloro e duodeno para minimizar efeitos colaterais decorrentes da disabsorção acelerada, mas ainda assim os efeitos adversos como diarreia, flatus fétidos, desnutrição grave podem surgir e a deficiência de vitaminas lipossolúveis pode ocorrer. 
Cirurgia Bariátrica
Procedimentos mal-absortivos
Derivação biliopancreática
Canal comum ileal curto
Perda de peso oscila em torno de 75% a 80% do peso inicial
Cirurgia Bariátrica
Procedimento técnicas mistas
Técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia.
Promove bom controle das doenças associadas e manutenção do peso perdido a longo prazo. 
Essa técnica causa uma restrição na capacidade de receber o alimento pelo estômago e possui um desvio curto do intestino com discreta má absorção de alimentos. 
É conhecida como cirurgia de by-pass gástrico ou Bypass Gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”) ou cirurgia de Fobi-capella.
Cirurgia Bariátrica Procedimento técnicas mistas
Bypass Gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”)
Retira grande parte do estômago (incluindo todo o fundo e o antro gástrico, o duodeno e a porção inicial do jejuno) e depois liga o jejuno à porção restante do estômago.
O desvio intestinal leva a um aumento de hormônios que reduzem o apetite e aumentam a saciedade. A restrição do estômago também promove uma menor ingestão de alimentos  levando ao emagrecimento. 
Atenção – retirada de parte do intestino delgado  local de absorção de nutrientes
 Deve-se garantir reposição de complexo vitamínico minerálico e de vitamina B12, bem como monitoramento dos níveis séricos de ferro, cálcio e vitamina D. 
Perda de peso é de aproximadamente 70-80% do peso inicial
Cirurgia Bariátrica
Complicações pós operatórias
Complicações pós-operatórias mais comuns: 
tromboembolismo pulmonar
deiscência da sutura
Fístulas
Estenoses
infecções 
hemorragia (mais comuns no pós-operatório precoce)
obstrução intestinal (mais comuns no pós-operatório tardio)
Técnicas disabsortivas e, em menor grau, no desvio gástrico em Y de Roux:
Diarreia com flatulência excessiva 
Desnutrição proteica
Anemia ferropriva
Deficiência de vitaminas 
Doenças osteometabólicas
Síndrome de dumping – complicação frequente após
 desvio gástrico em Y de Roux
Cirurgia Bariátrica Complicações pós operatórias
Síndrome de Dumping
Ocorre após a ingestão de alimentos doces ou hiperosmolares. 
A ingestão de alimentos ricos em açúcar ou carboidratos leva a um esvaziamento gástrico rápido de glicose hiperosmolar. 
O trânsito rápido de glicose no intestino delgado causa uma liberação maciça de hormônios (incretinas, GLP-1) que estimulam uma secreção exagerada de insulina 
causando hipoglicemia reativa (que é ainda mais agravada pela inibição da secreção de glucagon pelo GLP-1) levando aos sintomas de dumping tardio
Deslocamento dramático de fluido do componente intravascular para o lúmen intestinal 
HIPOVOLEMIA
SINTOMAS FERMENTATIVOS
Cirurgia Bariátrica Complicações pós operatórias
Síndrome de Dumping
	Sintomas do dumping inicial
(10-20 min após alimentar-se)
	Distensão abdominal
	Náuseas
	Flushing 
	Aceleração dos batimentos cardíacos
	Sensação de desmaio
	Sudorese
	Necessidade de deitar ou sentar
	HIPOVOLEMIA
	Sintomas do dumping intermediário
(após 20 min da alimentação)
	Distensão abdominal
	Aumento da flatulência 
	Dor abdominal
	Diarréia
	Sintomas colônicos (FERMENTAÇÃO)
 relacionados a aumento da má absorção de CHO simples
	Sintomas do dumping tardio 
(1-3h da alimentação)
	Ansiedade
	Fraqueza
	Tremores
	Fome
	Dificuldade de concentração
	HIPOGLICEMIA
Cirurgia Bariátrica
Pós operatório e as deficiências nutricionais
Tipo e frequência de deficiência nutricional – está relacionado com o tipo/método de cirurgia bariátrica realizada. 
Técnicas restritivas 
banda gástrica ajustável e Gastrectomia em luva vertical laparoscópica 
produzem menos impacto sobre absorção de vitaminas e minerais – intestino não é desviado.
Técnica mal absortiva
Transferência duodenal com desvio biliopancreático ou Duodenal Switch
é a técnica que exerce maior impacto sobre a absorção dos nutrientes
Mas atenção: seja qual for o procedimento realizado, os pacientes devem ser monitorados 
constantemente no pós operatório com relação ao desenvolvimento de deficiências nutricionais. 
Cirurgia Bariátrica
Pós operatório e as deficiências nutricionais
Deficiência de vitaminas B12 e ácido fólico
Comum nas cirurgias de desvio gástrico.
Possíveis mecanismos:
a) Quantidade de HCl e pepsina produzidos na nova bolsa gástrica é inadequado para liberação de vitamina B12 proveniente dos alimentos;
b) Suco gástrico da nova bolsa gástrica não contem quantidade suficiente de fator intrínseco. 
Dessa forma, leva a falta do complexo de vitamina B12-F para ligar-se aos enterócitos ileais. 
ABSORÇÃO DA VITAMINA B12
CMAJ 2004;171(3):251-9
1) Fase gástrica
2) Fase luminal
3)Fase da mucosa
Cirurgia Bariátrica
Pós operatório e as deficiências nutricionais
Deficiência de vitaminas B12 e ácido fólico
A deficiência de vitamina B12 geralmente é subclínica, detectada apenas em exame laboratorial.
Deficiência de B12: anemia megaloblástica, trombocitopenia, leucopenia, glossite, neuropatia periférica
Ácido fólico: a deficiência pode ser proveniente à baixa ingestão de alimentos fontes no pós operatório, assim como pode ser secundária a deficiência de vitamina B12. 
Deficiência de ácido fólico: anemia macrocítica, trombocitopenia, glossite, hiperhomocisteinemia. 
Vitamina B12: Regeneração do tetrahidrofolato, no metabolismo do folato
Cirurgia Bariátrica
Pós operatório e as deficiências nutricionais
Deficiência de tiamina (vitamina B1) – Síndrome de Wernick: ingestão inadequada. 
Deficiência de cálcio e vitamina D: a má absorção está relacionada aos desvios intestinais presentes em algumas técnicas de cirurgias bariátricas (mal-absortivas e mistas)
Vitamina D: absorvida em jejuno e íleo (exclusão dos sítios de absorção)
Cálcio: absorvido em duodeno e jejuno proximal (exclusão dos sítios de absorção na bariátrica) e esteatorréia (presente no pós op. de cirurgia mal absortiva) depleção e cálcio (OSTEOMALÁCIA)
Obs: deficiência de vitamina D contribui ainda mais para a deficiência de cálcio. 
Deficiência de ferro: ocorre principalmente nas cirurgias com desvios intestinais. 
Ferro: absorção em duodeno e jejuno (exclusão do sítio de absorção) // ácido clorídrico faz a conversão do ferro férrico em ferroso.
A deficiência de ferro ocorre pela desabsorção e também pela baixa ingestão de carne bovina no pós operatório  ANEMIA FERROPRIVA
Cirurgia Bariátrica
Pós operatório e as deficiências nutricionais
Outras deficiências nutricionais:
Vitamina lipossolúveis – A,D,E,K  a deficiência pode ser exacerbada por cirurgias com procedimentos mal-absortivos. 
Zinco: Exclusão do duodeno, aporte proteico inadequado, suplementação de ferro.
 Selênio e magnésio também tem sido relatado como outras deficiências associadas à cirurgia bariátrica. 
Cirurgia Bariátrica
Complicações e deficiências nutricionais no pós operatório
Cirurgia Bariátrica
Dietoterapia no pós operatório
Inicia-se após realização do RX contrastado e liberação pela equipe cirúrgica em média 24-48 h de P.O.
Características da Dieta
Consistência: Líquida Restrita 
Volume: 50 ml 
Fracionamento: 2 em 2 horas 
Temperatura: sem extremos
Alimentos oferecidos: chás de cor clara, suco de fruta não cítrica, água de coco, caldo de carne ou frango, isentos de cafeína e sacarose.
Dieta bastante restrita quanto a seu conteúdo de resíduos e requer mínimo trabalho digestivo.
Cirurgia Bariátrica
Dietoterapia no pós operatório
Após a alta hospitalar dividido em 3 fases
4º ao 15º dia de pós operatório:
Características da Dieta:
Consistência: Líquida 
Volume: 50 a 100 ml 
Fracionamento: 1 em 1 hora 
Temperatura: sem extremos 
Isenta: sacarose, lactose, cafeína, concentração de lipídios saturados. 
Alimentos oferecidos: suco de fruta, água de coco, caldo de carne/frango/peixe, chás de cor clara, leite de soja, etc.
Os líquidos devem ser ainda consumidos lentamente e de acordo com a capacidade gástrica. 
Os sucos e outros líquidos não devem conter açúcar de adição, para evitar a síndrome de dumping. 
Geralmente, é nesse período que se inicia a suplementação de micronutrientes com polivitamínicos e poliminerais mastigáveis ou líquidos.
Cirurgia Bariátrica
Dietoterapia no pós operatório
16º ao 24º dia de pós-operatório:
Características da Dieta:
Consistência: Semilíquida a pastosa 
Volume: 50 a 100 ml 
Fracionamento: 2 em 2 horas 
Temperatura: normal 
Isenta: sacarose, lactose, cafeína, concentração de lipídios saturados. 
Alimentos oferecidos: suco de fruta, água de coco, purês, caldo de feijão, gema de ovo, patê de carne/peixe/frango, sopas cremosas com carboidrato,legumes,verduras e proteína, leite de soja, etc.
Cirurgia Bariátrica
Dietoterapia no pós operatório
25º ao 40º dia de pós-operatório:
Características da Dieta 
Consistência: Pastosa a Branda 
Volume: 50 a 100 g/ml 
Fracionamento: 2 em 2 horas 
Temperatura: normal 
Isenta: sacarose, lactose, cafeína, concentração de lipídios saturados. 
Alimentos oferecidos: suco de fruta, água de coco, purês, caldo de feijão, gema de ovo, arroz papa, macarrão cabelo de anjo,torrada de pão light, biscoito cream cracker, carne moída, leite de soja, etc.
Cirurgia Bariátrica
Dietoterapia no pós operatório
Energia
Não existe um critério sistemático para estabelecer o valor energético da dieta para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. 
Sabe-se, contudo, que a ingestão permanece em torno de 5 kcal/peso desejável/dia (300 a 500 kcal/dia) nos primeiros meses. 
Após o primeiro ano, esse valor aumenta, mas ainda não existem estudos que definam as necessidades energéticas específicas para esses pacientes. 
A distribuição de macronutrientes deve seguir a distribuição normal, com atenção à qualidade. 
Cirurgia Bariátrica
Dietoterapia no pós operatório
Carboidratos - mínimo 50 g dia (opção – suplementar maltodextrina)
Pobre em carboidrato simples (mono e dissacarídeos) – evitar S. Dumping
Carboidratos complexos podem ser incluídos, se bem tolerados
Catutela com fibras insolúveis – aumentar a fermentação e distensão abdominal
Fibras solúveis – reduzem a velocidade do transito intestinal e reduz absorção de glicose (benéfico para evitar S. Dumping)
Cirurgia Bariátrica
Dietoterapia no pós operatório
Proteínas - 20% do VET (Recomenda-se consumo mínimo 1,5 g/kg de peso ideal/dia de proteínas)
Hipocloridria - conversão de pepsinogênio em pepsina  dificuldade na digestão
Exclusão do duodeno e jejuno proximal  sem presença de enzimas digestivas
Suplementar di e tripeptídeos (exigem menor digestão)
Cirurgia Bariátrica
Dietoterapia no pós operatório
Lipídeos – 35-45% do VET
Fontes: Óleo vegetal, azeite extra virgem, óleo de linhaça, óleo de peixe
Desvio entérico  reduz absorção de lipídios 
Sensação de plenitude  reduz a ingestão
Atenção para deficiência de ácidos graxos essenciais (ômega 3 e ômega 6)
Em casos de esteatorréia  utilizar TCM (mas não esquecer que TCM não garante ácidos graxos essenciais)
Cirurgia Bariátrica 
Dietoterapia no pós operatório
Suplemento de citrato de cálcio em doses divididas, porque citrato é menos dependente do ácido para a sua absorção do que o carbonato
Suplementação de micronutrientes no pós operatório
Referências Bibliográficas
CUPPARI, L. Nutrição clínica do aduto. 3 ed. Editora Malone, 2013.
KRAUSE. Alimentação, nutrição e dietoterapia. 14 ed. Elsevier, 2018.
MANUAL DE NUTRIÇÃO PARENTERAL, editora Rubio, 2011.
TOLEDO, D.; CASTRO, M. Terapia nutricional em UTI. Editora Rubio, 2015. 
REIS, N. T.; CASTRO-LIMA, L. Nutrição clínica – bases para prescrição. Editora Rubio, 2014.