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Nut Clínica e Dieto para o Sistema Digestivo. Terapia nutricional parenteral DOCENTE: CELINA BORGES NUTRICIONISTA MESTRE E DOUTORA EM CIÊNCIAS ESPECIALISTA EM NUTRIÇÃO CLÍNICA Conceito Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral. Portaria nº 272- 8 de abrilde 1998- ANVISA Terapia de Nutrição Parenteral Conceito “Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.” Portarianº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA Terapia de Nutrição Parenteral Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato gastrointestinal • Ressecção intestinal maciça (> 70% delgado); • Síndrome do intestino curto por doença prévia; • Doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo menos 5-7 dias, como: enterite actínica, enterite isquêmica, doença de Crohn. WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014. Indicações Fístula Enterocutânea • Com indicação de repouso por mais de 5-7 dias; • Débito elevado (> 500 mL); • Fístula colocutânea necessitando repouso trato gastrointestinal por mais de 5-7 dias. WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014. Indicações Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado • Em pacientes com risco nutricional baixo, o uso de dieta parenteral suplementar deve ser considerado apenas após 7-10 dias, quando o paciente é incapaz de atender >60% das necessidades de energia e proteína por via enteral. Pré-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, na impossibilidade de utilização de nutrição por via oral ou enteral • Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo a sondagem. WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016 Indicações Paciente desnutrido, incapaz de receber dieta enteral: Submetido à cirurgia de trato gastrointestinal, também deve ter a TNP instituída, devendo ser iniciada de 5 a 7 dias antes da cirurgia. A TNP também deve ser adotada na pancreatite aguda grave do paciente que não tolera dieta enteral, por dor ou distensão intestinal importante. Paciente crítico: Bem nutrido, que não consegue ser alimentado por via oral ou enteral em 7 a 10 dias, deve ser também prescrita a TNP. Igualmente ao paciente com evidência de desnutrição calórico-proteica. Nesse último caso, a espera não deve ser prolongada por mais que 5 dias. (ASPEN, 2002; McCLAVE et al., 2016). Indicações Pré-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, na impossibilidade de utilização de nutrição por via oral ou enteral • Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo a sondagem; • Diarreia severa por má-absorção; • Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias. WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016 Indicações relativas • Trato digestório funcionante • Instabilidade hemodinâmica • Hipovolemia; • Choque cardiogênico ou séptico; • Edema agudo de pulmão; • Anúria sem diálise; • Distúrbios metabólicos ou eletrolíticos. • Objetivos terapêuticos não definido. • Prolongar a vida de pacientes terminais. WAITZBERG, 2009 Contraindicações Portarianº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA Nutrição parenteral central ou total (NPT): • Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração; Nutrição parenteral periférica (NPP): • Administrada através de uma veia menor, geralmente na mão ou antebraço. → CURTO PRAZO (7 A 10 DIAS). Tipos Portarianº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA Nutrição parenteral central ou total Nutrição parenteral periférica Nutrição parenteral periférica Localização • Nutrição Parenteral Periférica • Osmolaridade ≤ 900 mOsm/L para evitar flebite; • Concentração final de glicose deve ser no máximo 10%; • Limitar o acesso venoso em 72 horas em cada local. Protocolo Clínico HUAP- UFF ,2014 NP-nutriçãoparenteral Recomendações • Nutrição Parenteral Central • Uso de soluções hipertônicas; • Acesso venoso central deverá ser estabelecido com técnicas assépticas e comprovado posicionamento radiologicamente; • Recomendável utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a NP, de preferência a distal; Protocolo Clínico HUAP- UFF ,2014 NP-nutriçãoparenteral Recomendações WAITZBERG, 2009 Nutriente Quantidade Usual Unidade Máxima de Nutriente Carboidrato 40-60% Kcal total <5-7 mg/Kg/dia Proteína 1,0-2,0 g/Kg/dia 2,0-2,5 g/Kg/dia Lipídio 20-40% da Kcal total 1,0-2,5 g/Kg/dia Recomendações Glicose • Fonte de calorias (3,4 Kcal/g) e é o carboidrato mais comum utilizado em soluções de NP; • Mínimo de 100-150 g/dia; • Disponíveis em uma gama de concentrações; • Contribuem com a maior parte da osmolaridade da solução de NP. SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 Cálculo de macronutrientes Exemplo de Cálculo 1000 mL de glicose 50% • 1000 mL x 50g / 100 mL = 500g glicose ou 1000 mL x 50 = 500g glicose; • 500g glicose x 3,4 kcal/g = 1700 kcal/L. SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 NP- nutriçãoparenteral Fonte: FRESENIUS Cálculo de macronutrientes SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 Lipídio • Usados para evitar a deficiência de ácidos graxos; • Lipídio 10 % - fornece 11 Kcal/g; • Lipídio 20 % - fornece 10 Kcal/g; • Disponíveis em concentrações de 10%, 20% e 30%; • Atentar para os níveis de triglicerídeos. Cálculo de macronutrientes SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 Exemplo de Lipídios 1000 mL de sol. Lipídios 10% • 1000 mL de sol. = 100g lipídios • 100g lipídios x 11 kcal/g = 1100 kcal/L. Fonte: B BRAUN Cálculo de macronutrientes Aminoácido • Componente: hidrolisado proteico e aminoácido cristalino; • Fornece 4 Kcal/g; • Solução padrão - aminoácido cristalino (13 ou 20 AA); • Solução para renal - aminoácidos essenciais (9 AA); • Solução para hepatopatia - aminoácidos de cadeia ramificada (12 AA); • Solução de Glutamina - alanil glutamina (1 AA). SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 Cálculo de macronutrientes Fonte: B BRAUN SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 Exemplo de Cálculo 1000 mL de sol. Aminoácidos 8% • 1000 mL = 80g aminoácidos • 80g aminoácidos x 4 kcal/g = 320 kcal/L. Fonte: B BRAUN Cálculo de macronutrientes WAITZBERG,2009 Sistema 3:1 ou Sistema Lipídico • Fornece: glicose, aminoácidos e lipídios; • Vantagens: menor osmolaridade, alta densidade calórica, redução da oferta glicídica, fornecimento de ácidos graxos essenciais (AGE); • Desvantagens: alto custo, anormalidades na função hepática. Sistema 2:1 ou Sistema Glicídico • Fornece: glicose e aminoácidos; • Vantagens: baixo custo; • Desvantagens: deficiência de AGE, intolerância a glicose; • Ofertar lipídios 2 x/semana para evitar deficiência de AGE. Sistema de dieta Reposição • Ad Element - ampola 2 mL (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora); • Cerne 12 Polivitamínico - ampola de 5 Ml (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora). B BRAUN BAXTER FRESENIUS Acesso Central Acesso Central Acesso Periférico Fórmula - Exemplo Fonte: BAXTER Nutrição Parenteral WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 A formação de um precipitado cristalino ou globular - embolia e obstrução do fluxo sanguíneo. Fonte:FAMAP Cuidados • Usar bomba infusora para administração; • Controle rigoroso do gotejamento; • Não adicionar nenhuma solução e/ou medicamento à bolsa. Exemplo de Cálculo da Taxade Infusão daNP • Dividir o volume final da formulação pelo tempo total da infusão; • Prescrição 1500mL para ser infundido em 24h= 63 mL/h. WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 Cuidados • Manter a inviolabilidade do cateter (único lúmen); • É vedada a utilização simultânea do cateter paraadministração de sangue e derivados e colheita de material para exame; • Manter a permeabilidade do cateter; • Manter medidas de controle de infecção; • Não tracionar e/ou desconectar o cateter; • Cumprir rigorosamente o protocolo de curativo, de acordo com as orientações da CCIH; • As trocas dos equipos de infusão devem ser à cada etapa. CCIH- comissão de infecçãohospitalar WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 Cuidados com o cateter Cuidados relacionados ao cateter Fonte: Manual de Nutrição Parenteral,2010 WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 BUZBY et al.,1988 Complicação Definição Causa Tratamento Hiperglicemia Glicemia > 250 mg/dL Infusão rápida, sobrecargade glicose, diabetes, trauma esepses Tratamento das causas(sepse , infecção); infusão lenta deinsulina Hipoglicemia Glicemia < 50 mg/dL Interrupção abrupta Iniciar solução de glicose a 10% Hipertrigliceridemia Triglicerídeo > 200 mg/dL Sobrecarga lipídica (>2g/Kg/dia) Menor velocidade de infusão Hipofosfatemia Fósforo sérico abaixo de 2,7 mg/dL Oferta insuficiente esobrecarga de glicose 20 mmol para cada 1.000 kcal Hipocalemia Potássio sérico abaixo de 3,5mEq/L Oferta insuficiente, sobrecarga de glicose e perda renal Redução da ingestão de glicose e aumento da administração de potássio Disfunção Hepática Aspartato transaminase> 40U/L; alanina transaminase > 40U/L Mecanismo pouco conhecido: sepse, hiperalimentação Tratar a hiperalimentação; ingestão hipocalórica oral/enteral Complicações metabólicas Portarias: Portaria nº 272- 08 de abril de 1998- ANVISA. CALIXTO-LIMA, L.; ABRAHÃO, V.; AUAD, G. R. V; COELHO, S. C.; GONZALEZ, M. C.; SILVA, R. L. S. Manual de Nutrição Parenteral. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2010. CARUSO, Lúcia; SOUSA, Altamir Benedito de (org.) Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Hospital Universitário da Universidade de São Paulo; São Carlos, Editora Cubo, 2014. Disponível em: http://www.hu.usp.br Acesso em: 17 de abril de 2017. CASAER, M. P.; MESOTTEN, D.; HERMANS, G.; WOUTERS, P. J.; SCHETZ, M.; MEYFROIDT, G. et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2011. CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3. ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. cap.: 20, págs.: 459-465. Guidelines ASPEN/SCCM (Society of Critical Care Medicine) 2016. WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2009. Bibliografia http://www.hu.usp.br/emtn-manual/
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