Aula_5_-_Nutri__o_Enteral_parte_2

Prévia do material em texto

Nut Clínica e Dieto para o Sistema Digestivo.
Terapia nutricional enteral – Parte 2
DOCENTE: CELINA BORGES
NUTRICIONISTA
MESTRE E DOUTORA EM CIÊNCIAS
ESPECIALISTA EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
WAITZBERG, 2009
ORAL
ENTERAL
PARENTERAL
Vias de acesso
Como escolher 
uma fórmula de 
Nutrição 
Enteral? 1. Tipos de fórmula;
2. Densidade Calórica;
3. Osmolaridade/Osmolalidade;
4. Via e tipo de administração;
5. Fonte e complexidade de nutrientes;
6. Desenho da fórmula x Indicação clínica.
Terapia de Nutrição Enteral
• Integridade do trato gastrointestinal (avaliar a capacidade
digestiva e absortiva);
• Estado geral e condição clínica (avaliar a situação metabólica);
• Presença de doença específica (conteúdo de minerais e eletrólitos para 
pacientes com disfunções: renal, hepática e cardíaca);
• Necessidade de restrição hídrica e/ou de algum nutriente específico 
(densidade calórica e oferta proteica).
WAITZBERG, 2009
Critérios para seleção de fórmula
ASPEN, 2009; RDC, 63/2000
Nutrição Enteral em Sistema Aberto - Nutrição enteral que requer manipulação prévia à sua
administração, para uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante.
Nutrição Enteral em Sistema Fechado - Nutrição enteral industrializada, estéril, acondicionada em
recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de administração.
Nutrição Enteral Artesanal - Nutrição enteral preparada a base de módulos de nutrientes e alimentos 
in natura. Sua composição química é estimada e necessita de sondas mais calibrosas.
Fórmulas de Nutrição Enteral
Fonte: NESTLÉ
Fonte:ABBOTT
Fonte: FRESENIUS
Fonte: SUPPORT
Fórmulas de Nutrição Enteral
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA
Fórmula padrão - atende aos requisitos de composição para macro e micronutrientes estabelecidos 
com base nas recomendações para população saudável;
Fórmula modificada - alteração em relação aos requisitos de composição (ausência, redução ou
aumento dos nutrientes, adição de substâncias não previstas nesta Resolução ou de proteínas
hidrolisadas);
Módulo - composta por grupos de nutrientes: carboidratos, lipídios, proteínas, fibras alimentares,
vitaminas e minerais.
Fórmulas de Nutrição Enteral
Categorização Densidade Calórica (kcal/mL) Fórmula
Muito Baixa <0,6 Muito hipocalórica
Baixa <0,9 Hipocalórica
Padrão ≥0,9 ≤ 1,2 Normocalórica
Alta >1,2 ≤ 1,5 Hipercalórica
Muito Alta > 1,5 Muito hipercalórica
Densidade Calórica (DC) - Kcal da formulação/volume
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA
Exemplo: 1000 Kcal/1000ml ; 2000Kcal/2000ml = 1,0 
1500 Kcal/1000ml = 1,5
2000 Kcal/1000ml = 2,0
Categorização de fórmulas – Densidade Calórica
WAITZBERG, 2009
Densidade Calórica 
(kcal/mL)
Conteúdo deÁgua 
(mL/L de Solução)
Conteúdo deÁgua 
(%)
≥0,9 ≤ 1,2 800 - 860 80 - 86
>1,2 ≤ 1,5 760 - 780 76 – 78*
> 1,5 690 - 710 69 – 71**
*Referente a 1,5 kcal/ml
**Referente a 2,0 kcal/ml
• Recomendação hídrica para adulto sadio: 35 ml/Kg/dia
• Recomendação hídrica para idoso sadio: 30 ml/Kg/dia (25 ml/Kg >65 anos)
Categorização de fórmulas – Quantidade de água livre
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA
Polimérica Oligomérica Monomérica
Somente com
proteínas na 
forma intacta.
Quantidade de 
proteínas hidrolisadas 
na forma de
peptídeos (cadeias de 
2 a 50 aminoácidos) 
superior a 50% do teor
de proteína no produto, 
não podem conter 
proteínas na forma
intacta.
Macronutrientes na 
forma totalmente 
hidrolisada. Glicose,
aminoácidos (AA) e 
triglicerídeos de 
cadeia média 
(TCM).
Atentar para proteína.
Lembrar de osmolaridade e osmolalidade.
Categorização de fórmulas – Complexidade dos nutrientes
Atentar para proteína.
Categorização de fórmulas – Complexidade dos nutrientes
WAITZBERG, 2009
Osmolaridade - concentração osmótica calculada de um líquido expressa em miliosmoles por litro
(mOsm/L) da solução.
Osmolalidade - concentração osmótica calculada de um líquido expressa em miliosmoles por
Quilo (mOsm/Kg) de água.
< Osmolaridade
> Osmolaridade
Meios com Osmolaridades iguais.
Categorização de fórmulas – Osmolaridade/Osmolalidade
WAITZBERG, 2009
Classificação Osmolalidade (mOsm)
Hipotônica 280 - 300
Isotônica* 300 - 350
Levemente Hipertônica 350 - 550
Hipertônica 550 - 750
Muito Hipertônica > 750
*Melhor tolerância digestiva. Quanto mais componentes hidrolisados > a osmolaridade
Osmolaridade de medicações: 450 a 10.950 mOsm
Fórmulas em geral
Fórmulas com alta DC
Fórmulas hidrolisadas
Categorização de fórmulas – Osmolaridade/Osmolalidade
WAITZBERG, 2009
Fatores que interferem na osmolaridade da fórmula:
• HIDRÓLISE DE NUTRIENTES
• NUTRIENTES:
- Minerais/eletrólitos
- Proteínas
- Carboidratos (>hidrolisado)
- TCM
> Tolerância
< Tolerância
Categorização de fórmulas – Osmolaridade/Osmolalidade
Adaptado SOBOTKA, 2008; Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA
Tipo Subtipo Descrição Indicações
Polimérica Padrão Distribuição de nutrientes da dieta normal . Fibra 
alimentar quantidade não seja superior a 2 g/100 kcal
Função gastrointestinal normal
Hiperproteica Proteína ≥ 20% do valor energético total Estados catabólicos
Hipercalórica Densidade energética superior a 1,2 kcal/mL Restrição de líquidos
Rica em fibras Quantidade de fibra superior ou igual a 3g/100 kcal Desordens da função intestinal
Oligomérica Parcialmente
hidrolisada
Composição variada Alteração na digestão ou absorção
Monomérica Totalmente 
hidrolisada
Glicose, AA e TCM. Intercorrência em uso de oligomérica
Modificada Renal Menos proteína, menor carga eletrolítica Insuficiência renal
Hepática Rica em aminoácidos de cadeia ramificada Encefalopatia hepática
Pulmonar Rica e lipídios Síndrome da angústia respiratória do
adulto
Diabetes Pobre em carboidratos Diabetes mellitus
Imunomoduladora Arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3, nucleotídeos 
e antioxidantes
Estresse metabólico; imunidade alterada
Características das fórmulas
Fonte: Support
Exemplo de dieta
Fonte: Nestlé
Exemplo de dieta
Fonte: Nestlé
Exemplo de dieta
Fonte: Nestlé
Exemplo de dieta
Fonte: Nestlé
Exemplo de dieta
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA
Carboidrato – 40-60% do VET, podendo oferecer entre 30-85% (monossacarídeos – frutose e glicose-, 
dissacarídeos – sacarose-, oligossacarídeos – amido de milho parcialmente hidrolisado, 
maltodextrina- e polissacarídeos – amido de milho).
Lipídio – 30-35% do VET.
Proteína – 14-20% do VET.
Fibras – 4-20g/l de dieta (deve-se iniciar com quantidades mínimas e aumentar gradualmente. Não 
precisa atingir recomendações para indivíduos adultos sadios – 25-30g/dia).
Nutrientes das fórmulas
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA
Classificação Quantidade de Proteína
Hipoproteica <10%
Normoproteica ≥10%- <20%
Hiperproteica ≥20%
Nutrientes das fórmulas - Proteínas
O resíduo gástrico não deve ser utilizado como parte de uma rotina de cuidados de pacientes 
na terapia intensiva recebendo nutrição enteral.
Razão:
• Não correlação com incidência de pneumonia;
• Regurgitação;
• Aspiração. ASPEN/ SCCM, 2016
Resíduo gástrico
“BOLUS” ou Gavage
• 100-300 mL de dieta no estômago com uso de seringa a cada 3-4h
GRAVITACIONAL
• Contínua: até 24h com uso de equipo de macrogotas
• Intermitente: 200-300 mL a cada 3-4h
BOMBA INFUSORA
• Contínua: 24h (mL/h) com uso de equipo para bomba de infusão
• Cíclica ou Intermitente: 16-18h (mL/h) com uso de equipo para bomba de infusão com período de
descanso*
*pausa noturna
Posicionamento da sonda
Condição clínica
Tolerância do paciente
AVALIAR
WAITZBERG, 2009; EMTN HU/USP,
2014
Métodos de administração
“BOLUS” ou Gavage GRAVITACIONAL BOMBA INFUSORA
Fonte: ViraliFonte: NestléFonte: Nestlé
Métodos de administração
• 1º dia- 1/3 do volume
• 2º dia- 2/3 do volume
• 3º ao 5º dia - Aporte pleno
Evolução de acordo com a tolerância gastrointestinal
e cálculo das necessidades nutricionais
WAITZBERG, 2009
• VELOCIDADE DE INFUSÃO: Densidade de volume (Volume/hora).• Ideal: até 75 ml/h (começar com 25-30 ml/h).
Prescrição nutricional – Evolução de dieta
EXEMPLO: D10 internação: H.S.F., 27 anos, homem, 175cm, 80Kg, cardiopata, sem fibrilação atrial, 
traqueostomizado, ventilação mecânica. Indicação: Dieta Enteral. IMC: 26 kg/m².
VET: 2000 Kcal.
Via: Nasogástrica. Dieta Polimérica, Normocalórica, Normoproteica. (BI = 18h)
WAITZBERG, 2009
• 1º dia- 1/3 do volume→ 25-30 ml/h x 18h = 540 ml (uso de pack de 500 ml) DC= 1,0 → 500 Kcal
• 2º dia- 2/3 do volume→ 50 ml/h x 18h = 900 ml (uso de pack de 1000 ml) DC= 1,2 → 1080 Kcal
• 3º ao 5º dia - Aporte pleno → 75 ml/h x 18h = 1350ml (uso de pack de 1000 ml) DC = 1,5 → 2025 Kcal
Prescrição nutricional – Evolução de dieta
Quantidade de água livre:
WAITZBERG, 2009
• 1º dia- DC= 1,0 → 540 ml → 80% de água → 432ml de água 
• 2º dia- DC= 1,2 → 900 ml → 76% de água → 684ml de água 
• 3º ao 5º dia - DC = 1,5 → 1350ml → 78% de água → 1053ml de água (ofertar 1700 ml de 
água)
• Recomendação hídrica para adulto: 35 ml/Kg/dia → 2800ml de água 
Prescrição nutricional – Evolução de dieta
Controle Clínico Frequência
Avaliação nutricional 10 em 10 dias
Balanço calórico e proteico Diário
Exame físico e balanço hidroeletrolítico Diário
Volume e aspecto das fezes Diário
Observação das complicações Sempre que necessário
Monitorização
Controle Laboratorial Frequência
Hemograma, glicose, ureia, creatinina, sódio, 
potássio, fósforo, magnésio
Semanal
Proteínas totais e frações; lipidograma Quinzenal
Ureia urinária/24h Quinzenal
Monitorização
Competência do Enfermeiro
• Observar a integridade da embalagem e presença de elementos estranhos ao produto;
• Checar o rótulo da dieta com a prescrição;
• Proceder à lavagem das mãos;
• Confirmar o posicionamento da sonda;
• Lavar a sonda com 20mL de água filtrada;
• Checar o (mL/h= volume total/ nº de horas);
• Programar a bomba de infusão, conectar o equipo à sonda e iniciar a administração da dieta;
• Após aberta, a dieta sistema fechado tem validade de 24h, assim como o equipo.
Sistema fechado: irrigar a sonda com 30 a 40 mL de água 
a cada 4h.
Recalcular o mL/h caso haja medicação que necessite de
jejum.
Administração da dieta 
Assistência domiciliar
Atribuições do nutricionista na assistência domiciliar
• Formular a prescrição dietética com base nas necessidades nutricionais e via de acesso;
• Selecionar e/ou elaborar a formulação enteral de acordo com a condição clínica e financeira do paciente;
• Orientar e treinar os familiares e os cuidadores;
• Avaliar a tolerância da formulação prescrita e a eficácia da terapianutricional;
• Avaliar as possíveis interações fármaconutrientes com base na prescriçãomédica;
• Realizar evolução dietoterápica de maneira clara no prontuário.
WAITZBERG, 2009
Assistência domiciliar
a) Área de armazenamento;
b) Sala de recebimento de prescrições e dispensação de nutrição enteral (NE);
c) Sala de limpeza e sanitização de insumos;
d) Vestiário;
e) Sala de preparo de alimentos in natura;
f) Sala de manipulação e envase de NE;
g) Sanitários de funcionários (masculino e feminino);
h) Depósito de material de limpeza.
Resolução nº 63 - 6 de julho de 2000 - ANVISA
Infraestrutura física
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3. ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. cap.: 19, págs.:435-437.
SOBOTKA, L. Bases da Nutrição Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008.
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu,2009.
CARUSO, Lúcia; SOUSA, Altamir Benedito de (org.) Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional 
(EMTN) do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Hospital Universitário da Universidade 
de São Paulo; São Carlos, Editora Cubo, 2014. Disponível em: http://www.hu.usp.br Acesso em: 17 de abril de
2017.
Guidelines. ASPEN/SCCM 2016.
PETERSON S. J.; TSAI A. A.; SCALA C. M., SOWA D. C.; SHEEAN, P. M.; BRAUNSCHWEIG C. L. Adequacy of oral
intake in critically ill patients 1 week after extubation. J Am Diet Assoc. 2010 Mar;110 (3):427-33.
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA Resolução 63 de - 6 de julho de 2000 - ANVISA
http://www.hu.usp.br/emtn-manual/