HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
CIRROSE DESCOMPENSADA: 
Lembrete = paciente pode ter cirrose compensada 🡪 CHILD A (apenas hepatopatia 
crônica no US + sinais indiretos de hipertensão portal e insuficiência hepática); 
- taxa de descompensação = 5% ao ano 🡪 infecções e cirurgia podem aumentar 
essa taxa; 
- descompensação: 
- aumento da suscetibilidade a infecção; 
- aumenta o risco de acometimento sistêmico e disfunção de múltiplos 
órgãos; 
= a descompensação é resultado da circulação hiperdinâmica com 
vasodilatação sistêmica; 
- sobrevida de paciente descompensado = 2 anos; 
- varizes de esôfago/gástrica (varizes de fundo gástrico) 
-hemorragia digestiva alta (varicosa); 
- ascite; 
- PBE (peritonite bacteriana espontânea);
- síndrome hepatorrenal (SHR);
- encefalopatia;
Obs: sempre na hipertensão portal ocorre o risco de promover translocação 
bacteriana; 
Impacto da cirrose em vários órgãos: 
- pulmão = hipertensão portopulmonar/síndrome hepatopulmonar; 
- rim = síndrome hepatorrenal; 
- coração = cardiomiopatia cirrótica; 
- cérebro = encefalopatia hepática; 
- suprarrenal = disfunção de adrenal; 
Considerações gerais: 
Principais descompensações: 
- vasos = vasodilatação sistêmica; 
1- HEMORRAGIA DISGESTIVA VARICOSA: 
Lembrete:
- hipertensão portal clássica = pode cursar com varizes de esôfago como de fundo 
gástrico; 
- hipertensão portal segmentar (trombose de veia esplênica) = varizes de fundo 
gástrico (não apresenta varizes de esôfago);
- sangramento digestivo alto, secundário a ruptura de varizes de esôfago e ou 
gástricas; 
- sangramento por varizes esofágicas = mais comum; 
- clínica = hematêmese, melena e mais raramente enterorragia; 
- mortalidade ate 20% dentro de 6 semanas do episódio; 
Profilaxia primária: 
- paciente que nunca sangrou; 
- indicações: 
- CHILD C; 
- varizes de médio ou grosso calibre; 
- Red spots positivos (sinais vermelhos na endoscopia = vêm descritos no 
laudo); 
-métodos = medicação ou ligadura elástica por endoscopia (erradica as varizes): 
Medicações: 
- betabloqueador não seletivo = propranolol ou nadolol OU 
- betabloqueador seletivo = carvedilol OU
Obs: meta = frequência cardíaca deve ficar entre 50 e 60 bpm (betabloqueado);
Ligadura elástica: 
Considerações gerais: 
Profilaxia: 
- indicada para pacientes eu não podem fazer uso de beta-bloqueadores (DPOC);
- pacientes que sangrou na vigência de um betabloqueador; 
Profilaxia secundária: 
- após episodio de sangramento = previne que ele recorra; 
Como realizar: 
- começar no 6º dia de sangramento = se houver estabilidade hemodinâmica; 
- betabloqueador não seletivo (propranolol) E Ligadura elástica; 
- paciente com historia recente de melena e hematêmese (raramente 
enterorragia);
- paciente com sinais periféricos de hepatopatia crônica, hepatite C diagnosticada, 
historia de álcool importante, paciente que sabe que é cirrótico; 
Tratamento do sangramento agudo – princípios: 
- reposição volêmica e transfusão sanguínea; 
- antibióticoprofilaxia (devido ao aumento das chances de infecção nos pacientes 
cirróticos descompensados); 
- prevenir encefalopatia*; 
- tratamento farmacológico; 
- tratamento endoscópico (balão e tipis); 
Lembrete = todos os princípios ocorrem ao mesmo tempo e não de forma separada; 
A-Reposição volêmica e transfusão sanguínea: 
- transfusão = alvo de Hb > 7-8g/dl 🡪 não se transfunde mais para não 
aumentar a hipertensão portal (por aumento da volemia = leva aumento do 
sangramento) + evitar transfusão de fatores anticoagulantes presentes na bolsa 
de sangue (aumenta o risco de sangramento); 
Manejo de sangramento agudo:
- reposição volêmica para manter o paciente bem perfundido; 
Obs: a reposição volêmica é feita com Ringer simples ou soro fisiológico e não 
com Ringer lactato = lactato precisa passar pelo fígado para ser transformado em 
bicarbonato 🡪 como o paciente não tem um fígado saudável (cirrótico) o excesso 
de lactato resulta em acidose lática; 
- INR = nesses casos não é um bom preditor de coagulação nesses pacientes 🡪 
avaliação da coagulação deve ser feita por tromboelastograma; Obs: não se faz 
reposição de plasma fresco congelado (apenas reposição volêmica e transfusão 
sanguínea); 
- FC alvo do paciente = deve permanecer em torno de 100-110 bpm; 
- protocolo de MOV (monitor, oxigênio (se necessário), veia) = sempre aplicado 
para pacientes em situações de urgência (no caso = sangramento agudo); 
B- Antibióticoprofilaxia = 7 dias: 
- quinolona oral = norfloxacino 400 mg 12/12h; 
- ceftriaxone EV 1g/24h = preferir em pacientes com cirrose avançada profilaxia 
previa com quinolonas ou ambiente hospitalar com alto índice de infecções; 
- “prevenir” encefalopatia* = não está indicado 🡪 tratar apenas se ela estiver 
presente (e não prevenir) = Lactulose com objetivo de manter 2-3 evacuações por 
dia;
Obs: se a encefalopatia não estiver presente não administra lactulose no paciente;
C- Tratamento farmacológico: 
- inicia o mais rápido possível; 
- antes do tratamento endoscópico; 
- drogas (análogos da somatostatina) = terlipressina, octreotide, somatostatina 🡪 
promovem vasoconstrição esplâncnica = reduz a hipertensão portal; 
D- Tratamento endoscópico: 
- mais cedo possível = idealmente dentro de 12h do episódio (paciente deve 
estar estável); 
- ligadura elástica (manejo do sangramento agudo); 
E- TIPS: 
- Shunt potossistêmico intra-hepático transjugular = stent que liga a circulação 
da veia porta com a veia supra-hepática (cria-se um shunt) 🡪 no paciente 
cirrótico há aumento da resistência vascular intra-hepática 🡪 sendo assim com 
aplicação de TIPS há uma facilitação da mobilidade sanguínea = aliviando a 
hipertensão portal (diminui a pressão); 
- paciente não faz metabolização hepática da amônia (pois o sangue não passa 
pelo interior do fígado) 🡪ocorre aumento do risco de encefalopatia hepática = 
excesso de amônia que atravessa a BHE (amônia não é convertida em ureia);
Indicação de TIPS: 
- precocemente (dentro de 72h ou idealmente < /= 24h) = em pacientes de alto 
risco para falha de tratamento endoscópico (CHILD B em sangramento agudo ou 
CHILD C); 
- falha do tratamento padrão (clínico e endoscopia), pacientes refratários; 
Obs: na prática = não se faz o TIPS, pois é caro e necessita de um local com 
radiointervenção (não é presente em todos os locais); 
F- Balão Esofágico: 
- balão = Sengstaken-Blakemore 🡪 aplicado por via nasal = após ser insuflado uma 
parte fica intragástrica (pressionar as varizes de fundo gástrico) e outra 
intraesofágico (pressionar as varizes de esôfago) = estancando o sangramento;
- pode ficar insuflado por no máximo por 24h = o esôfago não apresenta serosa 
🡪 com uma pressão constante por longo período a parede pode sofrer isquemia e 
perfurar; 
- indicado em casos de sangramento abundante = onde não é possível uma 
abordagem endoscópica imediata (se faz a passagem do balão para posteriormente 
tentar realizar a ligadura elástica);