Hemorragia Digestiva Alta e Baixa

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PROVA 3 CLÍNICA GASTRO 
Maria Eduarda Valgas 1	
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
ABORDAGEM INICIAL 
© Medidas de ressuscitação hemodinâmica à reposição volêmica 
© Intubação orotraqueal se alteração do nível de consciência 
© Tipagem sanguínea + coagulograma + reserva de sangue 
© Hb 7 – 8 g/dl 
© Passagem de S.NG. seguida de lavagem gástrica com SF a 0,9% 
ó Soro gelado à não se faz mais acreditava-se que a vasoconstrição diminuiria o sangramento, mas viu-
se que após essa vasoconstrição ocorre uma vasodilatação reflexa, o que piora o quadro 
© Pedir UTI para repercussão hemodinâmica 
© Endoscopia à prognóstico e tratamento da lesão encontrada (primeiro estabiliza o paciente) 
 
© Sonda nasogástrica: 
ó Serve para preparar o estômago e proteger as vias aéreas 
ó Sangue vivo pode ser útil na identificação de pacientes com lesões de alto risco 
ó Ausência de sangue não exclui sangramento ativo. 15% dos pacientes com lavado negativo 
apresentam hemorragia ativa. 
• Se vem com sangue – sugere que o sangramento é alto 
ó Limitações e desconforto o uso permanece controverso 
 
© Transfusão sanguínea: 
ó Em pacientes hígidos à Hg 7mg/d- 8 mg/dl (e hematócrito em torno de 34) 
ó Transfusão aumenta fluxo esplâncnico e pressão impedindo e formação do coágulo 
ó Transfusão induz coagulopatia 
ó NEJM 2013- RCT 
• Mortalidade 5x9% 
• Recorrência sangramento 10x16% 
• Eventos adversos 40X 48% 
 
SINAIS DE GRAVIDADE Mortalidade 21% 
© Comorbidades 
© >65 anos 
© Sangramento retal vivo (de HDA) 
© Instabilidade hemodinâmica 
© Oligúria 
© Hg < 6g/dl 
© >5 concentrados de hemácias 
 
Ter noção de quanto o paciente perdeu 
para ver o quanto precisamos repor e com 
que velocidade precisamos repor 
PA normal deitado e quando está em pé < 
20mmHg e FC normal e em pé cai 
20mmHg è perda < 1L 
PA entre 90-100mmHg e FC entre 100 – 
120 bpm è perda aproximadamente de 
1,5L 
PA < 90mmHg e FC > 120 bpm è perda > 2L 
 
HDA é responsável por mais de 350.000 admissões 
hospitalares ao ano nos estados unidos 
 
Mortalidade de até 10% 
© Pacientes são mais idosos 
© Afecções concomitantes 
© Descompensação de afecções concomitantes 
 
ETIOLOGIA 
Ulcera gástrica e ulcera duodenal são as causas mais 
importantes. Depois varizes pela cirrose e hipertensão 
portal. 
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Gastrite erosiva não pega mucosa que atinge artéria de grande calibre 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Varicosa 
Não varicosa 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA 
AVALIAÇÃO E MANEJO INICIAL: 
© Objetivos: avaliar a necessidade de intervenção urgente (transfusão endoscopia cirurgia) 
© Fatores preditivos de gravidade: 
ó História de malignidade ou cirrose 
ó Hematêmese 
ó Sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia choque, Hg < 8g/dl). 
© Recomenda-se endoscopia nas primeiras 24 horas (no paciente grave) 
ó Historia de malignidade ou cirrose 
ó Hematemese e sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia, choque, Hg<8g/dl) 
© AINEs e AAS: avaliar uso e suspensão 
© Pacientes com comorbidades sempre devem ser internados 
 
ETIOLOGIA: 
© Úlcera péptica 
© LAMGD (lesão aguda da mucosa gastroduodenal) – gastrite erosiva 
© Laceração de Mallory-Weiss (ruptura na junção esôfago-gástrica) 
© Câncer gástrico (geralmente cursa com anemia) 
© Esofagite (quando sangra geralmente é em pequena amonta)à “Babou sangue no travesseiro” 
© Raras: 
ó Lesões vasculares: 
• Angiodisplasias 
• Fístula aorto-duodenal – paciente com prótese 
aórtica 
• Lesão de Dieulafoy – arteríola anômala na 
submucosa do estômago períodos em que o 
paciente tem pico de pressão, a arteríola sangra 
ó Pólipos (raro sangraar) 
ó Hemobilia (sangue que vem da via biliar) 
• Geralmente ocorre em traumas fechados 
(sangramento intra-hepático, não tem repercussão hemodinâmica) 
 
SANGRAMENTO POR ÚLCERA PÉPTICA: 
© Basicamente 2 mecanismos è H pylori e AINEs 
ó Geralmente paciente que tem H pylori tem histórico de dispepsia crônica 
ó Anti-inflamatório è geralmente o paciente não sentia nada antes (anti-inflamatório é um analgésico 
potente paciente não sente a dor da úlcera) 
© Métodos térmicos, agentes injetáveis e clipes são métodos eficazes 
© A terapia combinada reduz o risco de Ressangramento, cirurgia e mortalidade 
 
© Reposição volêmica: 
ó Cristaloides 
ó Expansores plasmáticos (albumina, sintéticos) 
• Aguarda transfusão 
ó Concentrado de hemácias (Ht 20 – 24%) 
ó Coagulopatias (plasma e plaquetas) 
 
© Terapia anti-secretora: IBPà é sempre benéfico J 
ó Omeprazol 80mg em bolus seguido por 8mg/hora (72 horas) 
ó Recomendado até a endoscopia 
• Reduz estigmas hemorrágicos na endoscopia 
• Não melhora significativamente Ressangramento, necessidade de cirurgia ou óbito 
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ó Metanálise mostrou redução nas taxas de lesões de alto risco com sangramento à endoscopia e 
redução na necessidade de terapia endoscópica 
ó Metanálise não mostrou diferença significativa na mortalidade, Ressangramento ou progressão para 
cirurgia 
ó É recomendado previamente a endoscopia!!! 
 
© Procinéticos: 
ó Eritromicina ou Metoclopramida 120 minutos antes da endoscopia melhora o diagnóstico da causa 
da hemorragia 
ó Não melhora redução de hospitalização, necessidade de transfusão ou cirurgia 
ó Melhora a endoscopia J 
 
© Endoscopia Digestiva Alta: 
ó EDA precoce (< 24 horas) reduz a necessidade de 
transfusão e tempo de hospitalização 
ó A endoscopia permite avaliar a conduta a ser 
adotada 
ó Caso haja estabilidade hemodinâmica e a 
endoscopia mostre lesão com baixo risco de recidiva de sangramento = ambulatório 
ó Revisão endoscópica em pacientes com Ressangramento 
 
EDA precoce (< 24 horas) X EDA urgência (< 12 horas): 
Sangue vivo na SNG 
Instabilidade hemodinâmica à PAS < 100 e FC > 100 
Hb < 8g/dl 
Leucócitos < 12.000 cel/l 
 
Classificação de FORREST: 
FIà EDA 
FIIIà não faz 
 
DECIDE A CONDUTA!! 
Paciente jovem com úlcera com base 
limpa è após a endoscopia posso tratar 
apenas com IBP VO ambulatorialmente 
Paciente com Forrest IAèapós a 
endoscopia, ficar em observação 
 
Parâmetros endoscópicos de 
prognóstico: 
Tratamento endoscópico à sangramento ativo e visível 
Coágulos à retirar com irrigação 
Há controvérsias 
 
Estigma X risco de Ressangramento: 
 
 
® 24 horas com paciente estável 
® Reconhecer o ponto de sangramento 
® Hemostasia quando indicada 
® Estigmas de Ressangramento 
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TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 
1) INJEÇÃO 
© Tamponamento pelo volume injetado (solução salina ou adrenalina) 
ó Quando passar o efeito da adrenalina – volta o sangramento 
© Agentes esclerosantes à lesão tecidual e trombose (etanol, etanolamina) 
© Selantes teciduais à trombina, fibrina, cianoacrilato 
© Com exceção da adrenalina, os demais não são usados rotineiramente na HDA não varicosa 
© Não podemos fazer o método da injeção isoladamente!!!! 
 
2) CAUTERIZAÇÃO: 
© Heater probe, laser, coagulação com plasma de argônio, cateteres de eletrocautério 
© Plasma de argônio 
ó Associa o gás ionizante como condutor de eletricidade, sem contato mecânico, resultando em 
coagulação superficial da mucosa, e de lesões vasculares 
3) MECÂNICOS: 
© Clipes – se desprendem espontaneamente em dias a semanas 
© Ligadura elástica 
 
Tratamento endoscópico è combinar 2 métodos (hemostasia transitória – injeção e hemostasia definitiva – 
cauterização)!!! 
 
Hemostasia endoscópica – há modificação na evolução? 
Redução na recidiva hemorrágica = 62% 
Redução no tratamento cirúrgico = 64% 
Redução da mortalidade = 45% 
 
IBP: 
Fortemente recomendado após EDA com sangramento ativo 
ou estigmas de sangramento recente 
IBP bolus seguido por infusão durante 72 horas para reduzir 
o risco de sangramento e mortalidade 
Úlcera com coágulo escuro ou base limpa è IBP via oral 
IBP por 72 horas se mostrou eficaz em reduzir o Ressangramento e a mortalidade após a terapia endoscópica 
 
Fundamentos do uso deIBP pós-hemostasia endoscópica: 
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pH gástrico > 6 com infusão EV contínua de IBP 
pH gástrico > 6 promove agregação plaquetária 
pH gástrico > 4 – 5 inativa a pepsina 
Melhora do processo de cicatrização 
 
Complicações do tratamento endoscópico: 
© Ampliação da úlcera 
© Fístula pós-operatória 
© Perfuração 
© Necrose de parede gástrica por embolização arterial 
 
 
- Sangrou com infecções pelo H pylori è tratar o H pylori 
- Usuário de AINE è parar o anti-inflamatório (se não for possível, uasr cox 2 seletivo combinado com IBP) 
 *prevenção primária (paciente não teve eventos cardiovasculares) à descontinuar aspirina 
 *Prevenção secundária (paciente já teve eventos cardiovasculares) à parar aspirina por 7 dias e 
depois continuar associado com IBP 
- Úlcera idiopática è usar IBP contínuo 
 
 
Lesões esofagianas habitualmente não necessitam tratamento. 
Mallory-Weiss pode necessitar de tratamento com cauterização, adrenalina, clipe ou ligadura 
 
Alterações vasculares: 
© Ligadura elástica, laser, plasma de argônio, cauterização e escleroterapia podem ser usados 
© Lesão de Dieulafoy è tipicamente se apresenta com sangramento recorrente e intermitente. Artéria 
anormal na submucosa, de calibre aumentado se torna exposta e se rompe. É mais comum no estômago, 
mas pode ocorrer em todo TGI. 
 
Ressangramento após terapia endoscópica: 
© Em até 24% dos pacientes de alto risco 
© IBP combinado com tratamento endoscópico reduz para 10% e aumenta a resposta de uma segunda 
tentativa de hemostasia endoscópica 
© Second-look não é recomendado de rotina, mas pode ser realizado quando a endoscopia inicial não 
identificou o sítio ou se há preocupação da terapia inicial não ter sido adequada 
 
 
 
 
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
© Qualquer sangramento distal ao ângulo de Treitz 
© A HDB tem amplo espectro 
ó Leve à grave 
ó Incidência de HDB nos EUA que requer hospitalização – 21 por 100.000 adultos 
© Predomina da terceira idade 
ó Aumento de 8x dos 20 aos 80 anos 
ó Idade média entre 63 e 77 anos 
© Mortalidade variando de 2 a 4% 
 
ETIOLOGIA 
© Doença diverticular 
© Hemorroidas/fissuras 
© Neoplasia colônica 
© Isquemia 
© IBD 
© AVM 
© Pós-cirúrgico 
© Infecção 
© HDA 
© Outros 
Causa mais comum è DOENÇA DIVERTICULAR 
 
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON (DDC) 
© É a causa mais comum de HDB (40%) 
© Prevalência da DDC aumenta com a idade (70% aos 80 anos) 
© Incidência de sangramento (5 – 50% em pacientes com DDC) 
© Sangramento é arterial 
© Pode ocorrer no óstio ou no ápice 
© Cessa espontaneamente na maioria dos casos (Ressangramento 
entre 14 – 38%) 
© Sangramento VOLUMOSO e explosivo 
© Se repormos o sangue muito rápido a arteríola volta a sangrar – 
cuidado ao repor sangue para esse paciente!! 
 
COLITE ISQUÊMICA 
© Acontece em pacientes que tem redução súbita/abrupta do fluxo 
sanguíneo 
ó Típico em pacientes que tiveram uma parada cardíaca na hora que 
o fluxo sanguíneo volta, a mucosa que necrosou do intestino 
descama e o paciente tem HDB. (principalmente no ângulo 
esplênico e na junção reto-sigmóide à áreas que tem menor 
circulação colateral 
© Redução súbita, via de regra temporária, do fluxo sanguíneo mesentérico 
à Hipoperfusão, Vasoespasmo ou oclusão dos vasos mesentéricos 
© Afeta mais a flexura esplênica e a junção reto-sigmóide 
© Lesão vascular nem sempre pode ser identificada 
© Dor abdominal aguda 
© Hematoquezia e diarréia sanguinolenta após 24 horas 
 
© Colonoscopia característica: 
ó Segmentação mucosa sadia com mucosa em sofrimento 
ó Nódulos hemorrágicos 
ó Sangramento submucoso 
ó Mucosa cianótica ou necrótica 
ó Ulcerações 
 
ECTASIA VASCULAR 
© Também conhecidas como angiodisplasias e angioectasia 
© Apresentação clínica: 
ó Anemia ferropriva 
ó Sangue oculto 
PROVA 3 CLÍNICA GASTRO 
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ó Hematoquesia 
ó Difícil separar de sangramento por DCC 
 
© Predominância: 
ó Ceco e cólon ascendente 
ó 2% dos pacientes submetidos a colonoscopia de rotina com > 65 anos 
 
© Colonoscopia: 
ó Lesão plana, avermelhada 
ó 2 – 10 mm de diâmetro 
ó Vasos ectásico “irradiando” de um vaso central 
 
® Geralmente descoberta em pacientes que fizeram pesquisa de sangue oculto e deu positiva ou paciente 
com anemia ferropriva em que foi pedida uma colonoscopia para descobrir a causa 
® Mais frequentes quanto mais do lado direito do intestino 
® Geralmente não requer nenhum tratamento 
® Risco alto de perfuração do intestino à porque o lado direito é mais fino que o lado esquerdo 
 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
© 5 – 10% de HDB aguda 
© Perda sanguínea intermitente e de baixo volume 
© Apresentação à sangue vivo misturado entre as fezes 
© Se tiver repercussão hemodinâmica à pensar em hipertensão portal 
 
NEOPLASIA 
© 1 – 17% de HDB aguda 
© Dependendo da localização tem sangramento diferente (pode variar de oculta a visível) 
© Raramente o sangramento é volumoso 
© Raramente sangue vivo 
© Atentar para perda de peso e alteração do hábito intestinal!! 
 
PÓS-POLIPECTOMIA 
© 2 – 6% de HDB aguda 
© 7 – 10 dias após o paciente ter feito colonoscopia com retirada de pólipos