ESTUDO DIRIGIDO CLIMATÉRIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

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Problematização 2 – climatério e menopausa 
QUESTÃO 1 - Definir climatério e diferenciar de menopausa: 
MENOPAUSA: 
Definição: é a data (período) da última menstruação – confirmada após um ano de 
amenorreia (diagnóstico retrospectivo). 
Transição menopausal: pode ser dividida entre inicial e tardia - Período de transição da 
menacme para menopausa, onde a paciente já pode apresentar sintomas e irregularidade 
menstrual. 
Pós-menopausa: período que segue após a data da menopausa 
 Pode ser dividida entre inicial e tardia 
 A mulher ainda pode ter sintomas até 10 anos depois da menopausa. 
Epidemiologia: 
 Idade média de menopausa: 51,5 anos 
 Pode ocorrer em qualquer idade 
 Insuficiência Ovariana Prematura se ocorrer abaixo de 40 anos 
CLIMATÉRIO: 
Definição: é o período de transição em que a mulher passa da fase reprodutiva para a fase 
do pós-menopausa, dessa forma a menopausa (última menstruação) é um fato que ocorre 
durante o climatério. 
Período crítico de transformações (40 a 65 anos) 
Perimenopausa = 5 anos ou mais que precedem a menopausa (quando os sintomas 
aparecem), até um ano após a menopausa. 
QUESTÃO 2 – Descrever os sinais e sintomas de climatério: 
 Sintomas vasomotores → caracterizados como fogachos 
 Ondas de calor com duração de 1-3 minutos 
 São acentuados se associado à tabagismo, sedentarismo e em pacientes magras 
 São mais relacionados ao déficit de estrogênio 
 pacientes obesas, pela produção de estrona (estrogênio produzido pelas células 
adiposas) pelos tecidos periféricos, há compensação relativa do déficit causado - logo 
elas podem apresentar menos sintomas vasomotores. 
 Irregularidade menstrual; 
 Caracterizada pela transição menopáusica: ciclos infrequentes que evoluem para 
amenorreia 
 Processo pode durar de 5 a 20 anos. 
 Nos 2-3 anos que antecedem a menopausa, pode ocorrer um aumento do fluxo 
menstrual; 
 Aumento da produção de vasotropina; 
 Elevação da produção de estrogênio; 
 A atrofia endometrial é a maior causa de sangramento anormal pós-menopausa 
 Atrofia vaginal. 
 Síndrome geniturinária: 
Apresenta-se como 
 Secura vaginal; 
 Dispareunia; 
 Prurido; 
 Urgência miccional; 
 Infecção recorrente do trato urinária 
 Disfunção sexual → relacionada com a diminuição de libido, irritabilidade, insônia. – 
Também é intimamente relacionada ao déficit de androgênio. 
 Outros sintomas: depressão/irritabilidade, insônia. 
 Desmineralização óssea (ativ. Osteoclástica) 
 Alteração do metabolismo lipídico. 
QUESTÃO 3 – Interpretar o diagnóstico de climatério 
O diagnóstico de climatério é eminentemente clínico, devemos associar a faixa etária da 
paciente, alterações menstruais e outros sintomas de privação hormonal. 
Em casos de dúvida diagnósticas podemos dosar os hormônios FSH, LH, estrogênio e 
progesterona – pois na menopausa ocorre aumento dos níveis circulantes de FSH devido à 
baixa resposta dos ovários para manter o nível inicial de estrogênio. a seguir eleva-se o LH 
e por fim o estrogênio sérico começa a cair. 
Podemos avaliar a intensidade da síndrome do climatério usando índices baseados na 
sintomatologia: os mais usados são o de Hauser e o de Kupperman. 
Exemplo: Para a obtenção do índice de Hauser, a paciente deve dar notas de 0 a 10 para 
cada um dos sintomas listados, sendo 0 = ausência do sintoma e 10 = sintoma muito 
exacerbado. Ao final, somam-se todas as notas e divide-se por 10. Considera-se o índice 
elevado quando acima de 7, a diminuição do índice ao longo do tratamento é um marcador 
de boa resposta terapêutica. 
1) Fenômenos vasomotores 
1) 
2) Palpitação cardíaca 
2) 
3) Insônia 
3) 
4) Depressão 
4) 
5) Irritabilidade 
5) 
6) Queixas urinárias 
6) 
7) Concentração e memória 
7) 
8) Diminuição da libido 
8) 
9) Secura vaginal 
9) 
10) Queixas locomotora 10) 
/ v 
QUESTÃO 4 – Investigar os critérios de elegibilidade do uso de anticoncepcionais no 
climatério. 
Desde que não tenha contraindicações, mulheres na perimenopausa podem usar pílulas 
com baixa dose estrogênica (≤30 mcg de etinil-estradiol), devido ao menor impacto 
hormonal e menor incidência de eventos adversos 
O uso de progestágenos seletivos (desogestrel, gestodeno, norelgestromina, clormadinona 
ou drospirenona) apresentam potencialmente menor impacto metabólico. 
Em situações em que se opta por não utilizar o componente estrogênico, como na 
hipertensão e outros antecedentes de risco cardiovascular podem ser usadas: as minipílulas, 
a pílula de desogestrel, implante de etonogestrel e AMPd podem ser utilizadas, (porém esses 
dois últimos causam sangramento irregular. 
O AMPd reduz massa óssea 
SIU= proporciona contracepção, controle endometrial e algumas vezes amenorreia. 
QUESTÃO 5 - Discutir a abordagem terapêutica para o climatério 
 Atividade física: 
 Reduz frequência e intensidade dos sintomas motores; 
 Melhora qualidade de vida; 
 Não é superior à terapia de reposição hormonal. 
 
 Se queixa for apenas de síndrome geniturinária: 
 Não há indicação de terapia hormonal sistêmica, visto que não há absorção 
significativa; 
 Administrar estrogênio tópico, por via vaginal. 
 
 Terapia hormonal: 
 Estrogênio + progesterona; 
 Indicação clássica: presença de sintomas vasomotores (fogachos); 
 Terapia associada favorece a proteção endometrial, em pacientes com útero. 
 Se HAS, tabagista, hipertrigliceridemia → preferir via transdérmica 
TERAPIA HORMONAL 
Candidatas à TRH: 
 Pelo conceito de janela de oportunidade, o ideal é iniciar a terapia hormonal no período 
entre 5-10 anos após o início da menopausa; 
 Pelos Guidelines mais atuais, a recomendação é: iniciar em até 10 anos pós a menopausa 
(idealmente em pacientes entre 50 - 59 anos). 
 Indicação primária; 
 Pacientes que cursam com sintomas vasomotores. 
 Preferir administrar a menor dose efetiva, pelo tempo que for necessário; 
 Benefícios (em adequação com a janela de oportunidade – até 10 anos pós-menopausa) 
 Redução do risco cardiovascular (aumenta HDL e diminui LDL) – PORÉM Após o 
período de 10 anos, gera aumento do risco cardiovascular. 
 Melhora dos sintomas vasomotores e da síndrome genitourinária 
 Prevenção de osteoporose e fraturas; 
 Redução do risco de DM2 e melhor controle em pacientes já diagnosticadas; 
 Melhora dos sintomas depressivos e insônia; 
 Redução do risco CA colorretal. 
 Reduzir a mortalidade total em mulheres com mais de 60 anos de idade 
 Riscos: 
 Aumento risco CA mama (menos de 1% ao ano); 
 Pequeno aumento risco para TEV; 
 Sem aumento no risco de hiperplasia/ neoplasia endometrial (Se PG). 
 Doença hepátoca descompensada 
 Sangramento vaginal de causa desconhecida 
 Porfiria 
 Doença coronariana 
 Doença cerebrovascular 
 LES 
 Meningioma (se apenas progestágeno) 
ESQUEMAS TERAPÊUTICO: 
Para escolher o esquema terapêutico é importante avaliar as queicas e comorbidades da 
paciente: 
 Esquema cíclico: Estrogênio diário + Progesterona nos últimos 10 dias de cada ciclo. 
 Esquema contínuo: Estrogênio + Progesterona diário. 
 Estrogênio: 
 Oral: 
 Estrogênio equino conjugado (EEC) 0,625-1,25 mg/dia; 
 17-β-estradiol (E2) 1-2 mg/dia; 
 Valerato de estradiol (VE) 1-2 mg/dia 
 Adesivo transdérmico: Estradiol transdérmico 25-50-100 microgramas/dia, a cada 3-5 
dias. 
 Percutâneo: 17-ß-estradiol gel (E2) 0,5-1,5 mg/dia. 
 Vaginal: 
 EEC 0,625 mg/dia; 
 Estriol (E3) 1 mg/dia; 
 Promestrieno (cápsula ou creme) 10 mg/dia. 
Observação! : O 17-β-estradiol (E2) transdérmico deve ser a primeira opção em pacientes 
com história de hipertrigliceridemia ou fatores de risco para TEV, uma vez que apresenta 
menor risco de TEV quando comparado com VO. 
 TIBOLONA: 
 É derivado da 19-nortestosterona → apresenta propriedades progestagênica, estrogênica 
e androgênica. 
 Benefícios do uso: 
 Alívio dos sintomas climatéricos e síndromes geniturinária; 
 Prevenção da perda de massa óssea; 
Efeitos positivos sobre a sexualidade e humor. 
 Uso pode ser positivo para pacientes com endometriose sintomática; 
 Pode piorar o quadro de dislipidemia 
 
 Progesterona (P4): 
 Oral: 
 Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 5-10 mg/dia; 
 Acetato de ciproterona (AC) 1,0 mg/dia; 
 Acetato de noretisterona (NETA) 0,5-1,0 mg/dia; 
 Acetato de nomegestrol (ANG) 2,5-5,0 mg/dia; 
 Di-hidrogesterona 5,0-10 mg/dia; 
 Drospirenona 2,0 mg/dia; 
 Trimegestona 0,25-0,5 mg/dia; 
 Progesterona micronizada 100 mg/dia ou 200 mg/dia (durante 12 dias no mês – 
se usada apenas na segunda fase do ciclo). A P4 micronizada é considerada o 
tratamento de primeira linha. 
 Adesivo transdérmico: Acetato de noretisterona 140-170-250 microgramas/dia, a cada 3-
5 dias; 
 Vaginal: Progesterona micronizada 100-200 mg/dia; 
 Intrauterina: Levonorgestrel 20 microgramas/dia (DIU Mirena®). 
Observação! Em 2018, a ANVISA aprovou um SERM (modulador seletivo do receptor de 
estrogênio) oral que contém estrogênio conjugado com Bazedoxifeno, sendo considerado 
uma boa opção em mulheres com fogachos moderados/graves, que apresentam mastalgia 
com o uso de terapia hormonal combinada e/ou apresentam osteoporose. Todavia, como 
todo SERM, possui um maior risco de TEV. 
 Combinado: 
 Esquema contínuo-cíclico oral: Estrogênio conjugado 0,625 mg + AMP 2,5 mg: 
 1o a 14o dia: só Estrogênio; 
 15o a 28o dia: Estrogênio + Progesterona. 
 Esquema contínuo-combinado oral: Escolha entre as opções: 
 EEC 0,3 mg + AMP 1,5 mg; 
 EEC 0,45 mg + AMP 1,5 mg; 
 EEC 0,625 mg + AMP 1,5 mg; 
 EEC 0,625 mg + AMP 1,5 mg; 
 EEC 0,625 mg + AMP 2,5 mg; 
 EEC 0,625 mg + AMP 5 mg; 
 Etinilestradiol 2,5 mcg + Acetato de noretindrona 0,5 mcg; 
 Etinilestradiol 5 mcg + Acetato de noretindrona 1 mg; 
 17-β-estradiol 0,5 mg + Acetato de noretindrona 0,1 mg; 
 17-β-estradiol 1 mg + Acetato de noretindrona 0,5 mg; 
 17-β-estradiol 0,5 mg + Drospirenona 0,25 mg; 
 17-β-estradiol 1 mg + Drospirenona 0,5 mg. 
 
 Esquema intermitente-combinado oral: 
 17-β-estradiol + Norgestimato 1 mg + 0,09 mg (só Estrogênio por 3 dias, seguido de 
Estrogênio e Progesterona por 3 dias). 
 Esquema contínuo-combinado transdérmico: Opções: 
 17-β-estradiol 0,05 mg + Acetato de noretindrona 0,14 mg + 0,14 mg, 2x/semana; 
 17-β-estradiol 0,045 mg + Levonorgestrel 0,015 mg, 1x/semana. 
Lembre-se! Mulher histerectomizada: só Estrogênio, porém, se tiver história prévia de 
endometriose, deve fazer Estrogênio + Progesterona. 
Atenção! Uso de Estrogênio via oral deve ser contraindicado em mulheres com 
hipertrigliceridemia, doença biliar ativa, trombofilias (ex.: mutação do fator V de Leiden – 
com ou sem história prévia de trombose) e com história de enxaqueca com aura. 
Recomendações: 
 Sempre individualizar as pacientes, uma vez que há contraindicações a algumas 
medicações e vias de administração; 
 Pacientes com útero: Terapia farmacológica – Estrogênio em associação à 
Progesterona; 
 Pacientes histerectomizadas: É suficiente o uso de Estrogênio a não ser se esta possuir 
história prévia de endometriose, a oposição com Progesterona é mandatória. 
 A via parenteral é preferida em: Tabagista, diabética, hipertensa, varizes, enxaqueca, 
síndrome metabólica, intolerância gástrica e triglicerídeos aumentado; 
 Uso de Estrogênio via oral deve ser contraindicado em mulheres com 
hipertrigliceridemia, doença biliar ativa, trombofilias (ex.: mutação do fator V de 
Leiden – com ou sem história prévia de trombose) e com história de enxaqueca com 
aura; 
 A Tibolona é uma opção de tratamento, todavia aumenta o risco de recorrência em 
mulheres com histórico de câncer de mama, e pode aumentar o risco de AVC em 
mulheres ≥ 60 anos de idade. 
 
QUESTÃO 6 – Listar as contraindicações do uso de terapia de reposição hormonal: 
Contraindicações absolutas: 
 Suspeita/confirmação de CA de mama; 
 Suspeita/confirmação de neoplasia estrogênio dependente; 
 Sangramento uterino a esclarecer; 
 Suspeita/confirmação de gravidez; 
 História prévia de tromboembolismo venoso (TEV); 
 Doença hepática ativa. 
 
QUESTÃO 7 – Identificar a necessidade de interrupção da terapia de reposição hormonal 
 Associação Brasileira de Climatério (Sobrac) e outras instituições internacionais, como a 
Sociedade Internacional da Menopausa e a Sociedade Norte-Americana de Menopausa, não 
definem um prazo para o fim do uso da TRH, como se fazia no passado — determinando por 
exemplo um limite de três ou cinco anos para interrupção do tratamento. Ou seja, não há 
uma norma sobre isso por órgãos de saúde brasileiros. 
O que fazer? = ano a ano, caso a caso, será avaliado o quanto os benefícios superam os 
riscos 
a Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos para a Saúde do Reino Unido recomenda 
o uso pelo menor tempo necessário e com a menor dose possível. 
QUESTÃO 8 – Listar as causas de amenorreia secundária 
1. Gravidez 
 
2. Uso de anticoncepcionais 
(Podem estar associados a meses de amenorreia após suspensão. Substâncias 
androgênicas, como o Danazol, ou uma dose elevada de Progestina também. A 
amenorreia pós-pílula por bloqueio do eixo hipotalâmico-hipófisário tem como definição 
a suspensão das menstruações em até 6 meses após a ingestão do último comprimido 
ou até 12 meses após a última aplicação do injetável intramuscular) 
 
3. Hiperprolactinemia 
( Pode ser causada por medicamentos como Metoclopramida, antipsicóticos etc. A 
galactorreia pode sugerir esse diagnóstico) 
 
4. Hiperandrogenismo e SOP 
(Diagnóstico sugerido por hirsutismo, acne, acantose nigricans e história de 
menstruação irregular) 
 
5. Causas hipotalâmico-hipofisárias (ex.: prolactinoma) 
(Sintomas sugestivos incluem cefaleia, defeitos do campo visual (ex.: hemianopsia 
bitemporal), fadiga, poliúria e polidipsia ) 
 
6. Hipoestrogenismo 
( Sintomas de deficiência de estrogênio, incluindo ondas de calor, ressecamento vaginal, 
insônia ou diminuição da libido (insuficiência ovariana prematura ) 
 
7. Síndrome de Asherman 
(Intercorrência obstétrica, hemorragia grave, dilatação e curetagem, endometrite ou 
outra infecção que possa ter causado cicatrizes no revestimento endometrial) 
 
8. Doenças da tireoide 
(Sinais de hiper ou hipotireoidismo , uma vez que podem cursar com amenorreia e 
hiperprolactinemia secundária.) 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
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Bonassi%2C%20presidente,tr%C3%AAs%20ou%20cinco%20anos%20para%20interrup%
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https://www.bbc.com/portuguese/geral-62976251#:~:text=De%20acordo%20com%20o%20ginecologista%20Rog%C3%A9rio%20Bonassi%2C%20presidente,tr%C3%AAs%20ou%20cinco%20anos%20para%20interrup%C3%A7%C3%A3o%20do%20tratamento
https://www.bbc.com/portuguese/geral-62976251#:~:text=De%20acordo%20com%20o%20ginecologista%20Rog%C3%A9rio%20Bonassi%2C%20presidente,tr%C3%AAs%20ou%20cinco%20anos%20para%20interrup%C3%A7%C3%A3o%20do%20tratamento
https://www.bbc.com/portuguese/geral-62976251#:~:text=De%20acordo%20com%20o%20ginecologista%20Rog%C3%A9rio%20Bonassi%2C%20presidente,tr%C3%AAs%20ou%20cinco%20anos%20para%20interrup%C3%A7%C3%A3o%20do%20tratamento
https://www.bbc.com/portuguese/geral-62976251#:~:text=De%20acordo%20com%20o%20ginecologista%20Rog%C3%A9rio%20Bonassi%2C%20presidente,tr%C3%AAs%20ou%20cinco%20anos%20para%20interrup%C3%A7%C3%A3o%20do%20tratamento