Climatério e menopausa

Prévia do material em texto

Climatério e 
menopausa
Ginecologia e obstetrícia, 2021
Climatério x 
menopausa
Roteiro da apresentação
Manifestações e 
diagnóstico do 
climatério
03
01
Fisiopatologia das 
modificações do 
climatério
02
Terapêutica e 
prevenção de 
agravos
04
01.
Climatério e menopausa.
 Conceitos importantes
▸ Menopausa: último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 
meses da sua ocorrência que acontece por volta dos 45-55 anos. 
⬩ Menopausa precoce: insuficiência ovariana prematura, ocorre antes dos 40 
anos;
⬩ Menopausa tardia: se estabelece após os 55 anos. 
▸ Perimenopausa: intervalo do início dos sintomas de irregularidade menstrual até o 
final do primeiro ano após a menopausa.
▸ Pós-menopausa: descreve os anos que seguem à menopausa.
▸ Climatério: fase de transição entre o período reprodutivo e a senilidade. Pode 
preceder a última menstruação em 2-8 anos, com duração média de 4 anos e média 
de idade de início de 47 anos. Também referida como transição menopáusica.
⬩ Fase natural da vida da mulher, não é doença!
 
#a0565f
 Estágios definidos pelo STRAW
Stage of reproductive aging workshop (STRAW), 2001. 
(adaptado)
* Estados muito provavelmente caracterizados por sintomas vasomotores 
Período menstrual final (FMP)
Fatores que influenciam o envelhecimento 
ovariano/menopausa
Tabagismo
O tabagismo antecipa a 
menopausa em 
aproximadamente 2 anos
Procedimentos pélvicos
Quimioterapia, radioterapia pélvica, 
cirurgia ovariana e histerectomia 
antecipam a menopausa
Fatores socioeconômicos
Longas jornadas de trabalho e 
rotina estressante podem 
iniciar a menopausa mais cedo
Paridade
O aumento da paridade se 
relacionaria a menopausa tardia
Outros fatores: nutrição pobre, alta altitude, infecções virais, doenças autoimunes, 
deficiência de receptores e pós-receptores de gonadotrofinas
 “Muitas passam por essa fase sem 
queixas ou necessidade de 
medicamentos. Outras têm sintomas que 
variam na sua diversidade e intensidade. 
No entanto, em ambos os casos, é 
fundamental que haja, nessa fase da 
vida, um acompanhamento sistemático 
visando à promoção da saúde, o 
diagnóstico precoce, o tratamento 
imediato dos agravos e a prevenção de 
danos.”
 Lembrando que...
 Vamos fixar com algumas questões:
Residência médica, Hospital das Clínicas - UFG, 2014.
Segundo a Federação Brasileira 
das Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia (Febrasgo), a pós 
menopausa inicia-se:
a. 6 meses após o último período menstrual.
b. 9 meses após o último período menstrual.
c.12 meses após o último período menstrual.
d.18 meses após o último período menstrual. 
Segundo Novak, é considerada 
insuficiência ovariana prematura 
a ocorrência espontânea de 
menopausa antes dos:
a.30 anos.
b.35 anos.
c.38 anos.
d.40 anos. 
https://centrodeselecao.ufg.br/2014/coreme/sistema/provas/acesso_direto.pdf
02.
Fisiologia das modificações do climatério.
 Princípios da fisiologia do climatério
▸ A menopausa representa o fim da função reprodutora natural, secundária à 
atresia fisiológica dos folículos primordiais, ocasionando um decréscimo importante 
da produção hormonal feminina. 
▸ A produção hormonal de sexuais, tende a oscilar significativamente durante o 
climatério, determinando as alterações fisiológicas características do período. 
▸ No entanto, permanece, após a menopausa, uma produção basal de estrona, 
androstenediona, testosterona e mínima de estradiol e progesterona muitas vezes 
capaz de manter o equilíbrio endocrinológico e clínico.
#a0565f
Climatério pré-menopáusico
▸ Ovários se tornam menos sensíveis 
aos estímulos gonadotróficos,
▸ Células da granulosa diminuem a 
produção de inibina B,
▸ Sem o feedback negativo da inibina 
sob o FSH → níveis elevados de FSH 
com níveis normais de LH e normais 
a elevados de estradiol.
▸ FSH → hiperestimulação folicular.
Manifestam-se em: Alterações no eixo HHO
Irregularidade menstrual
Ciclos curtos devido a 
maturação folicular 
acelerada
Significativa variabilidade 
das secreções hormonais
Menopausa
▸ Finalmente, se instala a menopausa 
com o esgotamento folicular ou 
insensibilidade dos receptores de 
gonadotrofinas nos folículos.
▸ O hormônio antimülleriano (AMH) é 
secretado pelas células da 
granulosa dos folículos secundários 
e pré-antrais. Possível marcador da 
reserva ovariana, cujos níveis caem 
acentuada e progressivamente no 
climatério.
Manifestam-se em: Alterações no eixo HHO
Amenorreia definitiva (por 
pelo menos 1 ano) pela 
falência ovariana.
Pós-menopausa
▸ A liberação de hormônio esteróide 
ovariano cessa, abrindo a alça de 
feedback negativo. Logo, o GnRH é 
liberado com frequência e amplitude 
máximas.
▸ FSH e LH aumentados durante os 
primeiros anos.
▸ Redução do estradiol de 80%. 
Também reduzidos: testosterona, 
androstenediona e 
dihidrotestosterona (DHT). 
Manifestam-se em: Alterações no eixo HHO
Amenorreia definitiva pela 
falência ovariana
Redução do estrógeno,
Estrona predomina nessa 
fase
Recapitulando... #a0565f
▸ Na transição menopáusica ocorre, inicialmente, um aumento do FSH em decorrência 
da diminuição da inibina, que deixa de promover feedback negativo antes exercido 
sobre o eixo hipofisário.
▸ O FSH atua em nível ovariano para promoção da hiperestimulação folicular com 
aumento de estrogênio, e com isso a mulher passa a apresentar ciclos anovulatórios.
▸ Ao final da transição menopáusica, ocorre diminuição da foliculogênese, tornando os 
ciclos anovulatórios cada vez mais frequentes.
▸ Os folículos ovarianos sofrem uma acelerada taxa de perda até a exaustão ovariana, 
com grande redução dos níveis de estradiol, cursando com a última menstruação e, 
após 1 ano desta, com a menopausa.
Os estrogênios circulantes na mulher menopáusica 
provêm, em sua maior parte, da conversão de 
androgênios em estrona nos tecidos gorduroso, 
hepático e muscular. Por esse motivo, pacientes obesas 
têm maior produção endógena de estrogênio. 
A produção de SHBG declina após a menopausa, 
resultando em maior disponibilidade de testosterona e 
estrogênio livre.
 Lembrando que...
Alterações endometriais
O endométrio reflete ciclos 
ovulatórios que prevalecem 
nesse período.
Fase inicial do climatério
A anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do 
estrogênio atuando sem oposição à progesterona. Portanto, 
alterações proliferativas endometriais são achados frequentes. 
Fase final do climatério
O endométrio se torna atrófico 
em razão da ausência de 
estimulação estrogênica.
Pós-menopausa1º 3º
2º
 Vamos fixar com algumas questões:
Qual o principal 
estrogênio circulante 
na pós-menopausa?
Quanto à falência ovariana, analise as assertivas:
a.Estrona proveniente da 
aromatização periférica.
b.Estriol - origem hepática.
c.Estradiol origem ovariana.
d.Estrona - origem 
ovariana. 
e.Estradiol proveniente da 
aromatização periférica.
 
I. A elevação de níveis de FSH antecedem as manifestações clínicas 
do climatério. II. Ciclos menstruais mais curtos são geralmente a 
primeira alteração clínica. III. A anovulação é a principal causa dos 
ciclos oligomenorreicos e das hemorragias uterinas na 
perimenopausa. IV. A elevação do FSH na perimenopausa reflete a 
redução da reserva ovariana e a menor secreção de inibina B.
a.Apenas I e II.
b.Apenas I e III.
c.Apenas II e III.
d.Apenas I, III e IV.
e.I, II, III e IV.
Residência com pré-requisito: G&O - AMRIGS 2015. e AMRIGS 2013.
https://www.residenciamedica.com.br/wp-content/uploads/2015/11/PR%C3%89-REQUISITO-GINECOLOGIA-E-OBSTETR%C3%8DCIA.pdf
https://www.residenciamedica.com.br/wp-content/uploads/2017/04/prova2013.pdf
Vamos fixar com algumas questões:
Durante o período do climatério pré-menopáusico, podem ocorrer 
mudanças hormonais, quais sejam:
a.Aumento do FSH, aumentodo LH, níveis normais ou levemente aumentados de 
estradiol, diminuição da produção das inibinas pelo ovário.
b.Aumento do FSH, níveis normais de LH, níveis diminuídos de estradiol, níveis 
normais das inibinas produzidas pelo ovário.
c.Aumento do FSH, níveis normais de LH, níveis normais ou levemente aumentados 
de estradiol, diminuição da produção das inibinas pelo ovário.
d.Diminuição do FSH, diminuição do LH, níveis normais ou levemente aumentados de 
estradiol, aumento da produção das inibinas pelo ovário.
e.Níveis normais de FSH, níveis aumentados de LH, diminuição da produção das 
inibinas pelo ovário, níveis aumentados de estradiol. 
Residência com pré-requisito: G&O - AMRIGS 2016.
http://publicacoes.fundatec.com.br/home/portal/concursos/publicacao/legislacao/leis/15-Ginecologia_Obstetricia_PoS-PRELO.pdf
03.
Manifestações clínicas/laboratoriais e 
diagnóstico do climatério.
 Alterações nos padrões menstruais 
Ciclos mais curtos (2-7 dias) 
Ciclos mais longos - mais tardio
Sangramento irregular (mais ou menos 
intenso, de escape) 
Sintomas vasomotores 
Fogacho
Suores noturnos 
Distúrbios do sono 
Distúrbios psicológicos e mentais 
Agravamento da síndrome 
pré-menstrual 
Depressão
Irritabilidade
Mudanças no estado de humor
Perda de concentração
Memória fraca 
 Manifestações
Disfunção sexual 
Ressecamento vaginal
Diminuição da libido
Relação sexual dolorosa
Vulvovaginites
Sintomas somáticos
Cefaleia
Tontura
Palpitações
Dor e aumento no volume das mamas 
Dor nas articulações e nas costas
 
Outros sintomas
Incontinência urinária
Disúria e urgência urinária
Uretrites atróficas
Pele seca e prurido
Ganho de peso
 Manifestações
Alterações nos padrões menstruais
Os intervalos reduzidos são comuns devido ao rápido amadurecimento dos 
folículos o que ocorre pelos elevados níveis de gonadotrofinas
Ciclos mais curtos
Pela persistência dos 
níveis de estrógeno e 
ausência de progesterona
Ciclos longos
Endométrio hiperplásico 
pode resultar em fluxo 
intenso
Sangramento intenso
Sintomas vasomotores
Suores noturnos
Em algumas mulheres, 
acompanham palpitações, 
vertigens e ansiedade
Distúrbios do sono
Insônia, pode levar a fadiga, 
irritabilidade, sintomas 
depressivos, disfunção 
cognitiva e alterações no 
funcionamento diário
Fogachos
Sintoma típico, episódios de 
calor intenso em na face, no 
pescoço, na parte superior do 
tronco e nos braços , seguida 
por rubor e sudorese profusa. 
Deve-se a instabilidade do 
centro termorregulador 
hipotalâmico
Sintomas vasomotores
* Serotonina e 
norepinefrina
Estudos demonstraram que os fogachos estão associados a baixo nível de atividade 
física, tabagismo, elevação do FSH e redução do estradiol, maior massa corporal, etnia, 
estado socioeconômico e antecedentes de TDPM ou depressão.
 Sintomas vasomotores
Risco cardiovascularOsteoporose
Agravos de saúde
Nas mulheres 
pós-menopáusicas, os níveis 
reduzidos de estrogênio levam 
a aumento na expressão do 
RANKL. Essa sobreprodução 
pode ultrapassar a capacidade 
competitiva da OPG. 
Consequentemente, haverá 
maior atividade osteoclástica, 
com reabsorção óssea.
DCV é principal causa de morte 
em mulheres > 50 anos. Após a 
menopausa, o incremento do 
HDL promovido pelo estrogênio 
desaparece, de forma que 
mulheres na faixa dos 70 anos 
passam a ter risco idêntico aos 
homens na mesma faixa etária. 
Atenção à concomitância de 
fatores de risco CV!
Outros sintomas #a0565f
▸ Disfunções sexuais: a vulva perde 
a maior parte de seu colágeno e tecido 
adiposo, tornando-se plana e fina. 
⬩ Há perda de pelos pubianos. 
⬩ Mudanças de flora e pH vaginal.
⬩ A parede vaginal fica menos 
elástica, mais fina e de coloração 
pálida. 
⬩ A superfície vaginal se torna 
friável, com petéquias.
⬩ O útero e ovários têm volume 
reduzido na pós menopausa.
Outros sintomas #a0565f
▸ Distúrbios psicológicos: de forma 
geral, o estrogênio tem efeito positivo 
sobre o humor e contribui para uma 
sensação de bem-estar, provavelmente 
em virtude de seu estímulo sobre os 
sistemas adrenérgico e serotonérgico.
▸ Disfunção urinária: o epitélio do 
trato urinário inferior, incluindo a uretra 
e o trígono vesical possui receptores 
estrogênicos e sofre atrofia semelhante 
à da vagina na pós-menopausa. 
▸ O diagnóstico é clínico!
⬩ Anamnese,
⬩ Exame físico completo,
⬩ Exame citopatológico de colo 
uterino,
⬩ Mamografia: deve ser bianual 
entre os 40-50 anos; anualmente 
a partir dos 50 anos,
⬩ Avaliação endometrial: métodos 
não invasivos (ultrassonografia e 
teste da progesterona) e invasivos 
(citologia endometrial, biópsia 
aspirativa, curetagem uterina, 
histeroscopia).
Avaliação da mulher no 
climatério
 Índice menopausal de Kupperman
Exames laboratoriais
AMH, inibina B
Os níveis estrogênicos 
podem estar 
alterados ou não 
dependendo da fase 
do climatério. 
Somente na 
menopausa, esses 
níveis são 
extremamente baixos 
ou indetectáveis.
Dosagem sérica 
aumentada de 
gonadotrofinas na 
pós-menopausa.
Níveis de FSH acima 
de 40 mUI/mL têm 
sido usados para 
documentar 
insuficiência ovariana 
associada à 
menopausa.
FSH e LH Estrogênio01. 02. 03.
* Perfil lipídico, glicemia, 
TSH, densidometria óssea
04. Contagem de 
folículos antrais
NÃO UTILIZADOS PARA 
DIAGNÓSTICO EM 
MULHERES SAUDÁVEIS!
Vamos fixar com algumas questões:
Jaqueline, 35 anos, casada, administradora de empresas, fumou por 
13 anos parou há 2 anos, nuligesta, tentando engravidar há 1 ano e 5 
meses. Refere ciclos menstruais regulares, porém com redução 
progressiva do fluxo e dias de sangramento. Relata que houve 
melhora dos sintomas pré-menstruais, nega dismenorreia, 
dispareunia. Mãe engravidou 3 vezes, com 2 filhas vivas e 1 aborto, 
mas entrou em menopausa com 37 anos. Trouxe alguns exames, 
coletados no quarto dia do ciclo menstrual, como: espermograma 
normal; FSH 8,2; Hormônio Antimulleriano (AMH) 0,1; Contagem de 
Folículos Antrais (CFA) de 3, cariótipo e histerossalpingografia 
normais. 
Residência médica - PUC,PR HUC/HMSB 2019.
https://static.pucpr.br/2019/09/residencia-medica-sem-pre-requisito-ok-02-10.pdf
Vamos fixar com algumas questões:
a.Não é compatível, considerando que o FSH sérico não se alterou antes que o AMH.
b.Não é compatível, considerando que o FSH sérico está dentro da normalidade e a 
melhor forma de testar a reserva ovariana seria dosando a inibina B.
c.É compatível, considerando a mudança do comportamento menstrual, história de 
tabagismo, fator genético familiar e CFA.
d.Não é compatível, considerando que faltou realizar a dosagem de Inibina B e o 
Teste de Estímulo com Citrato de Clomifeno.
e.Não é compatível, considerando que as dosagens hormonais realizadas foram 
erradas e para se firmar o diagnóstico bastaria usar a dosagem do Estradiol. 
Com relação ao caso, podemos afirmar CORRETAMENTE que o 
diagnóstico de insuficiência ovariana primária nesta paciente:
Residência médica - PUC,PR HUC/HMSB 2019.
https://static.pucpr.br/2019/09/residencia-medica-sem-pre-requisito-ok-02-10.pdf
 Vamos fixar com algumas questões:
Residência Médica Psiquiatria - PUC Paraná, 2012.
Com relação à Síndrome do 
Climatério, é INCORRETO afirmar:
a.Menos que 50% das mulheres climatéricas 
apresentam ondas de calor.
b.Alterações de humor e aterosclerose podem 
estar associadas à Síndrome.
c.As ondas de calor se espraiam da parte superior 
do tórax para o pescoço e a cabeça e são piores 
à noite.
d.Os sintomas não se originam somente da 
deficiência hormonal, pois estão sob influência 
da dinâmica psicológica o do envelhecimento. 
A causa mais frequente de 
sangramento uterino 
pós-menopausa é:
a.Atrofia do endométrio.
b.Terapia de reposição estrogênica.
c.Presença de pólipos endometriais.
d.Hiperplasia de endométrio.
e.Carcinoma de endométrio.
https://www.pucpr.br/wp-content/uploads/2018/01/5389750231398261645.pdf
Terapêutica e prevençãode agravos.
04.
▸ Orientação e esclarecimento sobre as 
modificações do organismo secundárias 
à carência hormonal.
▸ Promoção da manutenção da saúde 
(dieta rica em fibras e cálcio, manutenção 
do peso ideal, prática de exercícios, 
cessar fumo e consumo abusivo de 
álcool).
▸ Prevenção de doenças (osteoporose, 
cardiopatias) e rastreamento de 
neoplasias (mama, cólon e colo uterino).
▸ Avaliação criteriosa da indicação da 
terapia hormonal.
Orientações à mulher 
no climatério
 Terapia de reposição hormonal
▸ “O uso da terapia de reposição hormonal deve ser recomendado a mulheres com 
sintomatologia clínica após a análise individual dos riscos e benefícios para cada 
paciente.“
▸ Janela de oportunidade: os benefícios superam os riscos para mulheres < 60 
anos ou dentro de um período de 10 anos da pós-menopausa.
▸ Prescrita na menor dose efetiva e pelo menor período. Reavaliação em 6-12 meses.
Riscos
Maior risco de câncer de mama em 
3-5 anos,
Risco aumentado de TEV, associado 
ao aumento da idade e obesidade,
Risco de doenças da vesícula biliar.
Benefícios
Alívio dos sintomas (vasomotores, 
urogenitais, disfunções sexuais),
Reduz a incidência de fraturas,
Melhora da qualidade de vida.
 Terapia de reposição hormonal
▸ “O uso da terapia de reposição hormonal deve ser recomendado a mulheres com 
sintomatologia clínica após a análise individual dos riscos e benefícios para cada 
paciente.“
▸ O tratamento hormonal deve ser prescrito na menor dose efetiva e pelo menor 
período. Reavaliação em 6-12 meses.
▸ Estrogênio: mais comumente administrado VO e visa combater os efeitos do 
hipoestrogenismo. 
▸ Progesterona: promove atrofia do endométrio, contrabalanceando os efeitos 
proliferativos do estrogênio e, com isso, prevenindo a hiperplasia de endométrio. 
Estrogênio isolado
▸ Pacientes histerectomizadas.
Estrogênio + Progesterona 
▸ Pacientes com útero, história prévia 
de endometriose.
Uso de estrogênio é contraindicado:
▸ Suspeita/confirmação de neoplasia 
estrogênio dependente (mama e 
endométrio), 
▸ Sangramento uterino de origem 
desconhecida, 
▸ Gravidez suspeita ou confirmada,
▸ História prévia de TEV e TEP, 
▸ Doença arterial tromboembólica ativa 
ou recente. 
▸ Disfunção/doença hepática em 
atividade.
 Tratamento direcionado aos sintomas #a0565f
▸ Fogachos: a TRH ainda é considerada o tratamento mais efetivo no alívio dos 
sintomas vasomotores. ISRSs e IRSNs são opções de tratamento não hormonal.
⬩ TTO: estradiol - 1 adesivo transdérmico a cada 3-5 dias; Acetato de ciproterona 
+ estrogênios conjugados; Estradiol tópico + progesterona micronizada. 
▸ Atrofia genital: a primeira linha do tratamento inclui hidratantes vaginais e 
lubrificantes. O tratamento de TRH local pode ser mantido por 1-3 meses.
⬩ TTO: estradiol - 1 comprimido via vaginal 2x/semana; Promestrieno creme 
vaginal.
▸ Osteoporose: a TRH é eficaz na prevenção da perda óssea e ocorrência fraturas.
⬩ TTO: vitamina D - 600 unidades/dia 1 comprimido VO 24/24h; Carbonato de 
cálcio; Estrogênios em baixa dose (conjugados, transdérmico).
⬩ Bifosfonatos e moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERM). 
Mulher de 52 anos apresenta sintomas climatéricos há 2 anos. AP: 
histerectomia total por leiomioma há 6 anos, nega doenças crônicas. 
AF: mãe com osteoporose, nega câncer de mama. Mamografia 
BIRADS 2. Densitometria óssea: coluna lombar T-score de –1,5 
desvio-padrão e em colo de fêmur T-score de –1,3 desvio-padrão. O 
plano terapêutico mais adequado é:
Vamos fixar com algumas questões:
a.Terapia hormonal estroprogestativa e bisfosfonatos.
b.Terapia estrogênica isolada e exercícios físicos de intensidade moderada.
c.Bisfosfonatos e carbonato de cálcio associado à vitamina D.
d.Terapia estrogênica isolada e carbonato de cálcio associado à vitamina D. 
Residência médica: acesso direto - UNESP, 2018.
https://www.residenciamedica.com.br/wp-content/uploads/2017/11/Resid%C3%AAncia-M%C3%A9dica-UNESP-2018-Acesso-Direto.pdf
Mulher de 54 anos de idade procura atendimento 
pois deseja TRH. Tem dois partos vaginais prévios. 
Sua menstruação cessou há 1 ano e vem 
apresentando sudorese noturna progressiva e 
ressecamento genital há 6 meses. Não tem 
antecedentes mórbidos relevantes e não faz uso de 
medicamentos. Dada a preferência da paciente em 
não utilizar medicamentos orais, você prescreve 
estrogênio natural em formulação transdérmica. 
Qual das alternativas apresenta um benefício da 
via de administração transdérmica em 
comparação à reposição hormonal por via oral?
Vamos fixar com algumas questões:
a.Não haver necessidade 
de associação com 
progesterona.
b.Permitir que a primeira 
passagem hepática 
reduza efeitos adversos.
c.Promover menor 
interferência no 
metabolismo lipídico.
d.Não aumentar o risco de 
câncer de mama.
Residência médica: acesso direto - USP, 2018.
https://www.residenciamedica.com.br/wp-content/uploads/2017/11/Resid%C3%AAncia-M%C3%A9dica-USP-2018-Acesso-Direto.pdf
 Vamos fixar com algumas questões:
Assinale a alternativa CORRETA: Assinale a situação a seguir que é 
considerada indicação para 
terapia de reposição hormonal 
(TRH) em pacientes com 
climatério:
a.Definição de climatério é o período que a 
mulher passa depois da última menstruação.
b.Quando a mulher atinge 70 anos, o seu risco 
cardiovascular fica semelhante ao de um 
homem de 70 anos.
c.Quando a menopausa acontece antes dos 50 
anos é chamado de menopausa precoce.
d.Reposição hormonal sempre deverá ser feita 
com associação de progesterona, 
principalmente mulheres histerectomizadas.
e.Nenhuma das alternativas.
a.História de tromboembolismo.
b.Doença hepática em atividade.
c.Antecedente de neoplasia de mama ou de
d.endométrio.
e.Menopausa precoce.
Residência: medicina de família e comunidade - Prefeitura RJ, 2012. e 
PUC Paraná 2012.
http://fjg.rio.rj.gov.br/publique/media/PROVA%20RES%20FAMILIA%20ABRIL%20DE%202012.pdf
https://www.pucpr.br/wp-content/uploads/2018/01/5389750231398261645.pdf
▸ Tratado de ginecologia Febrasgo; FEBRASGO, 2019.
▸ Ginecologia; BEREK & NOVAK, 15ª edição, 2014.
▸ Ginecologia de Williams; HOFFMAN et. al. 2ª edição, 2014.
▸ Rotinas em ginecologia; FREITAS, 6ª edição, 2011.
▸ Fisiopatologia da menopausa, Susana Antunes, Ofélia Marcelino e Tereza 
Aguiar. Rev. Port. Clin. Geral. 2003.
▸ Manual de Orientação em Climatério; FEBRASGO, 2010.
 Referências bibliográficas
Fim dos slides!
Este modelo de apresentação foi criado por 
Slidesgo, incluindo ícones por Flaticon e 
imagens por Freepik.