Hemorragia Pós-Parto

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Hemorragi� P�-Part�
Profª. Alin� Prad�
“Hemorragia pós-parto é uma perda de sangue acima de 500mL após o parto
vaginal ou acima de 1000mL após o trato cesária em 24 horas ou qualquer perda
de sangue pelo trato genital que cause instabilidade hemodinâmica. Podendo a
grávida evolui para choque hipovolêmico (sintomas) quando perde mais de 1,5L de
sangue.”
❤ Epidemiologia
➺ Uma das principais causas de mortalidade materna no mundo
➺ Segunda maior causa de morte materna no Brasil
➺ Mortalidade está diretamente relacionada à assistência a saúde
❤ Classificação
➺ Primária (precoce): ocorre nas primeiras 24h pós-parto
➺ Secundário (tardia): ocorre entre as primeiras 24 e a 6ª semana pós parto
❤ Hemorragia maciça
➺ Seja ≥ 2000mL nas primeiras 24 horas pós parto; ou
➺ Necessite transfusão ≥ 1200mL (4U) de concentrado de hemácias; ou
➺ Resulte uma queda ≥ 4mg/dL nos níveis da hemoglobina; ou
➺ Provoque algum distúrbio da coagulação.
❤ Fisiopatologia
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❤ Fatores de risco
➺ Retenção placentária
➺ Falha de progressão do segundo período do parto
➺ Placenta acreta
➺ Laceração
➺ Parto operatório
➺ Distúrbios hipertensivos
➺ Feto macrossômico
➺ Indução do parto com ou sem ocitocina
Risc� � Prevençã�
❤ Estratificação
A estratificação de risco das gestantes deve ser realizada de maneira contínua,
em decorrência da possibilidade de mudança no cenário clínico do paciente
durante qualquer momento do ciclo gravídico puerperal
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❤ Prevenção
A prevenção é o manejo ativo do terceiro período do trabalho de parto
(dequitação placentária), tendo como base a profilaxia medicamentosa com
ocitocina.
➺ Aplicação da Ocitocina
• Esquema: 10 unidades de ocitocina IM imediatamente após o parto
• Pode ser associado com misoprostol, ergotamina e carbetocina
• Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, vasodilatação, hipotensão, arritmias
➺ Clampeamento do cordão umbilical
Deve ser realizado em todos os RN hígidos, após o 1º minuto, tendo efeito na
redução da mortalidade neonatal e da necessidade de transfusão em RN
pré-termo
➺ Tração controlada do cordão umbilical
Tração do cordão umbilical para descolar a placenta ao poucos, que deve estar
associada à manobra de Brandt-Andrews, para estabilizar o útero e evitar
quadro de inversão uterina ou rotura do cordão umbilical
➺ Massagem uterina
Massagem no corpo do útero associada à ocitocina, para estimular as contrações
naturais
• Evitar o fundo uterino durante a dequitação, para que não ocorra um quadro de
inversão uterina
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Etiologi�
Macete: 4ts -> Tônus; Tecido; Trauma; Trombina
❤ Tônus
➺ Atonia uterina: impossibilidade do útero de contrair de forma eficaz.
• Principais fatores de risco para a atonia uterina:
- Hiperdistensão uterina (macrossomia fetal, gestação múltipla,
polidramnia)
- Indução do trabalho de parto (uso de tocolíticos)
- Anestesia ou analgesia (uso de halogenados)
- Trabalho de parto rápido ou prolongado
- Corioamnionite
- Atonia uterina pregressa
- Síndromes hipertensivas.
❤ Tecido
➺ Retenção placentária: quando a duração da dequitação excede o tempo de 30
minutos, essa anormalidade pode ocorrer devido à presença de restos ovulares.
➺ Acretismo placentário: invasão do miométrio por parte da placenta, condição
mais grave em que há necessidade de intervenção cirúrgica na grande maioria
das vezes.
• Principais fatores de risco: cesáreas anteriores e cirurgias uterinas
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❤ Trauma
Traumatismo do canal de parto, seja ele do útero, colo, vagina ou períneo.
➺ Tipos de trauma
• Lacerações
• Hematomas
• Inversão uterina
• Rotura uterina
➺ Principais fatores de risco
• Parto com uso de fórceps ou vácuo
• Feto macrossômico
• Multiparidade.
❤ Trombina
Distúrbios da coagulação são causas raras de HPP, mas pode ocorrer por:
➺ Coagulopatias congênitas
➺ Tratamento com anticoagulante
➺ Descolamento da placenta
➺ Síndrome séptica
➺ Síndrome de pré-eclâmpsia grave
➺ Esteatose hepática aguda
➺ Embolia de líquido amniótico
➺ Retenção prolongada do feto morto
Avaliaçã�
❤ Clínica
➺ Sinais:
• Perda de sangue > 1000 ml;
• Diaforese
• Hipotensão e síncope
• Hipóxia
• Oligúria
• Palidez e taquicardia
➺ Sintomas: dor no peito, confusão, tontura, dispneia, palpitações, náuseas,
agitação, fraqueza
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❤ Estimativa visual
Pouco acurado e frequentemente subestima a perda sanguínea,mas é a mais
usada, feita através da visualização de compressas e outros materiais:
❤ Métodos quantitativos
➺ Índice de choque: Parâmetro clínico que diagnostica e reflete mais
precocemente o estado hemodinâmico da paciente, podendo ser útil para prever
a necessidade de transfusão maciça.
• Cálculo do IC : divisão da frequência cardíaca pela PA sistólica da puérpera.
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• Quantificação:
- > 0,9: risco de transfusão
- > 1,4: risco de transfusão maciça
- > 1,7: provável transfusão maciça e alto risco materno
➺ Estimativa por meio da pesagem de compressas:
• Avaliado através de: 1 g = 1 ml de sangue perdido
• Pode subestimar a perda pela possível presença de líquido amniótico junto ao
sangue
➺ Estimativa através do uso de dispositivos coletores:
Os dispositivos, também conhecidos como bolsas, sacos ou fraldas coletoras,
oferecem uma melhor estimativa.
• Usualmente são posicionados logo após o parto vaginal, e depois o sangue
acumulado é mensurado e determina-se a perda sanguínea exata.
Tratament� - Gera�
Golden Hour da HPP: primeira hora a partir do diagnóstico da hemorragia
pós-parto para controlar o sítio de sangramento e evitar a tríade letal
(coagulopatia + acidose metabólica + hipotermia)
❤ Medidas gerais
➺ Chamar ajuda: iniciar o protocolo de hemorragia pós-parto e comunicar o
obstetra do plantão e equipe multidisciplinar; comunicar paciente e familiares
➺ Oxigenação com máscara de O2 10 ml/min
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➺ Realizar massagem uterina bimanual nos casos de atonia uterina
➺ Puncionar dois acessos calibrosos (no 16 ou 14)
- Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato aquecidos - avaliar resposta (pelo
Índice de choque – IC) a cada 500 ml infundidos. Depois de infundir 1500
ml, avaliar a necessidade de transfusão.
➺ Coletar exames
- Hemograma: ABO-Rh; Ht; plaquetas
- Prova cruzada
- Coagulograma
- Fibrinogênio
- Ionograma
➺ Prevenir hipotermia
➺ Monitorar perda sanguínea/estado geral
- Sondagem vesical
- Controle de frequência cardíaca e pressão arterial
- Controle de saturação de O2
- Controle do volume de sangramento
- Sinais clínicos (nível de consciência, dificuldade para respirar)
- Mensurar a temperatura corporal a cada 15 minutos
➺ Determinar causa da hemorragia e realizar tratamento específico
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Tratament� - Atoni� Uterin�
❤ Massagem uterina bimanual
O útero é posicionado com o punho de uma mão no fundo de saco anterior, sendo
empurrado contra a parede abdominal, que é segurada pela outra mão no abdome.
A mão no abdome também é usada para massagem uterina
❤ Tratamento farmacológico
A terapia medicamentosa possui uma ordem de medicamentos que devem ser
usados, observada a reação em alguns minutos e, caso não haja melhora, iniciar o
próximo medicamento.
Obs: em casos graves, os medicamentos costumam ser usados seguidamente
➺ 1. Ocitocina
➺ 2. Ácido Tranexâmico, normalmente adjuvante da ocitocina
➺ 3. Metilergometrina
Obs: não pode ser usada em pacientes hipertensas
➺ 4. Misoprostol
❤ Outros
➺ Traje antichoque não pneumático (TAN): é uma vestimenta de Neoprene, que
realiza compressão nos membros inferiores, pelve e abdome, de forma
segmentada, reduzindo o fluxo sanguíneo na região pélvica.
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➺ Balão de Tamponamento Intrauterino: Pode ser utilizado no controle
temporário ou definitivo da HPP, além de viabilizar transferências para serviços
especializados.
Obs: são capazes de reduzir a necessidade de abordagem cirúrgica, em especial
a histerectomia e podem ser utilizados tanto após parto vaginal quanto após
cesariana.
❤ Cirúrgico
O tratamento cirúrgico é a última abordagem.
➺ Suturas hemostáticas:
• Ligadurasvasculares: reduzem o aporte sanguíneo para o útero
• Suturas compressivas: B-Lynch
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➺ Embolização de vasos pélvicos:
➺ Histerectomia
➺ Cirurgia de controle de danos (CCD)
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Tratament� - Tecid�
❤ Retenção placentária
Extração manual da placenta seguida de curetagem
Obs: se não houver plano de clivagem, parar e iniciar a abordagem de acretismo
placentário
❤ Acretismo placentário
➺ Não deve-se retirar apenas a parte da placenta não aderida, pois isto aumenta
o risco de hemorragia grave
➺ Realizar: histerectomia com placenta em sítio ou deixar a placenta no local
com clampeamento do cordão
❤ Coágulos pós-dequitação
➺ Curetagem
Tratament� - Trajet�
❤ Lacerações
➺ Revisão de colo uterino, cavidades, vagina e sítios cirúrgico
➺ Suturar laceração
❤ Hematomas
➺ Revisão direta do canal de parto e região cirúrgica
➺ Avaliar exploração cirúrgica
❤ Inversão uterina
➺ Manobra de Taxe
Obs: se falhar, laparotomia
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❤ Rotura uterina
➺ Rever segmento uterino de pacientes com cesárea prévia, após o parto vaginal
➺ Laparotomia
Tratament� - Coagulopati�
➺ Teste de coagulação + história clínica
➺ Tratamento da causa + adjuvante + transfusão
Obs: adjuvante -> TAN ou balão de tamponamento
Checklis�
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Referência� Bibliográfica�
Tratado de Obstetrícia FEBRASGO (2019)- cap 103 Assistência à mulher em
trabalho de parto –Hemorragia pós parto pg 3031 – 3071
PROTOCOLOS DA FEBRASGO 2021 – Obstetrícia no 36 – Hemorragia Pós Parto
Resumão - Hemorragia Pós-Parto - SanarFlix