Patologias do 3 e 4 Período do Parto

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Ginecologia e Obstetrícia
Patologias do 3º e 4º Períodos do Parto
· FASES CLÍNICAS DO PARTO:
 - A assistência no 3ºe 4º período é muito importante porque é nesse momento que se consegue prevenir a hemorragia puerperal, segunda maior causa de morte materna no Brasil.
- 4 períodos:
1º período: fase de dilatação (latente e ativa).
2º período: fase de expulsão (6 tempos).
3º período: fase de dequitação.
4º período: primeira hora pós-parto.
· 3º PERÍODO DO PARTO:
- Denominado: secundamento, delivramento ou decedura.
- O nascimento do feto até a expulsão da placenta e membranas.
- Contrações uterinas pouco dolorosas.
- Fundo uterino passa a se localizar abaixo do nível da cicatriz umbilical e, com essa diminuição, diminuirá a área de implantação da placenta e forçará que ela seja expulsa do útero, o que é facilitado pela estrutura frouxa da decídua esponjosa.
- Forma-se um hematoma.
- Existem 2 mecanismos de dequitação, conforme o local:
Baudelocque-Schultz: descolamento central da placenta, o sangue vem depois.
Baudelocque-Duncan: descolamento lateral da placenta, o sangue vem primeiro.
- Ocorre perda de sangue de aproximadamente 300 a 500ml.
- Cessará após a expulsão da placenta.
- Média de 5 a 10 minutos em 80% dos casos.
- Sendo considerado prolongado se acima de 30 minutos.
Se não descolar em 30 minutos: retenção placentária.
- Há duas opções de conduta para o 3º período: conduta ativa e conduta fisiológica.
==> CONDUTA ATIVA:
- Uso rotineiro de substâncias uterotônicas, clampeamento e secção precoce do cordão umbilical e tração controlada do cordão umbilical após os sinais de separação placentária.
- As evidências hoje apontam que a conduta ativa é a mais indicada para assistência durante o 3º período porque está associada a menor risco de hemorragia puerperal e de transfusão de sangue.
- Profilaxia medicamentosa com ocitocina – 10 UI IM.
- Clampeamento oportuno do cordão umbilical (entre 1 a 3 minutos).
- Tração controlada do cordão associada a Manobra de Brandt-Andrews.
- Manobra de Brandt-Andrews:
Tração suficiente para mante uma gentil tensão no cordão, mas incapaz de desconectar o cordão umbilical da placenta.
Possíveis complicações como rompimento do cordão umbilical e inversão uterina. 
Usa um Kelly ou Kocher para fazer a tração gentil.
- Manobra de Jacobs: rotaão da placenta para total retirada das membranas fetais.
- Revisão da placenta: cotilédones íntegros e membranas completas.
==> CONDUTA FISIOlÓGICA:
- Não há uso de uterotônicos, a dequitação da placenta é fisiológica e o clampeamento do cordão umbilical pode ser feito após um minuto ou quando cessar a pulsação, a saída da placenta ocorre por esforço materno ou gravidade.
· 4º PERÍODO DO PARTO:
- Denominado de quarto período de Greenberg.
- Corresponde à primeira hora após a dequitação.
- Retração uterina com a formação de coágulos e prevenção fisiológica do sangramento do leito uteroplacentário.
- O miotamponamento: contração do útero, pós-dequitação, provocando obliteração dos vasos miometriais pela contração muscular denominado de ligadura vivas de Pinard. Isso provoca um tamponamento correto.
- O trombotamponamento: formação de trombos intravasculares que oblieral os grandes vasos uteroplacentários e de coágulos que preenchem a cavidade uterina.
- Após 1h do parto, o útero evoluirá com a fase de contração uterina fixa, por adquirir maior tônus, mantendo a hemostasia.
· O QUE AVALIAR:
- Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória.
- Tônus uterino.
- Sangramento.
Pensar em choque hipovolêmico - sangramento vaginal e baixo tônus uterino.
· PATOLOGIAS DO 3º PERÍODO DO PARTO:
- Retenção placentária.
- Inversão uterina.
- Laceração do canal de parto.
- Rotura uterina no puerpério.
· RETENÇÃO PLACENTÁRIA:
- Não ocorre a dequitação em 30 minutos.
- Necessita de anestesia e curetagem.
- Anestesia raqui.
- Retirada manual da placenta e posterior curetagem puerperal.
· INVERSÃO UTERINA:
- Invaginação do fundo uterino.
- Rara e ocorre devido à má assistência do 3º período.
A maioria é iatrogênica.
O útero desce pelo canal vaginal.
- Graus de inversão do útero:
A. Depressão do fundo.
B. Inversão parcial.
C. Inversão completa.
 TRATAMENTO DA INVERSÃO UTERINA:
- Reposição manual imediata.
- Petidina para a dor.
- Antibioticoterapia profilática.
- Relaxante uterino (se manobra anterior falhar).
- Nitroglicerina – 1mg.
Pode repetir até 3 doses.
- Reinicia uterotônicos.
- Em último caso - terapêutica cirúrgica.
Após a reversão da inversão, administra uterotônico para impedir que ele volte a sair. 
· LACERAÇÃO DO CANAL DE PARTO – CONTROVERSO:
- Revisão rotineira de canal de parto – controverso. 
Não faz a revisão rotineira devido ao incomodo da mulher. 
Canal de parto: colo do útero, vagina e períneo.
- Grau I – mucosa.
- Grau II - fáscia, plano muscular.
Se na de 1º grau não sangrar, não é necessário fazer sutura. A partir do 2º grau é necessária a sutura. 
- Grau III – esfíncter retal.
- Grau IV – mucosa retal.
· ROTURA UTERINA NO PUERPÉRIO:
- Manifestação da hemorragia após ao nascimento.
- Suspeita-se de rotura uterina no puerpério em mulheres com:
Cesariana anterior que apresentam dor abdominal.
Hemorragia pós-parto sem melhora após medidas farmacológicas para atonia uterina.
- Exploração cirúrgica abdominal deve ser realizada rapidamente.
Mais fácil romper em pacientes com cesárea previa, pois, a cicatriz uterina é fibrosada e não "estica" tão bem. Pode ser rotura completa ou segmentar.
Pode dar ponto na laceração ou dependendo do grau faz histerectomia.
· PATOLOGIAS DO 4º PERÍODO DO PARTO – HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP):
- A HPP é a segunda causa de morte materna no Brasil.
- Estima-se que 01 caso de HPP a cada 10 partos.
- 14.000.000 de casos de HPP no mundo por ano.
- 140.000 mortes por HPP no mundo por ano.
- A maioria das mortes são evitáveis.
- A HPP é uma importante causa de morbimorbidade materna.
· DEFINIÇÂO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO:
- É a perda sanguínea acima de 500ml após parto vaginal ou acima de 1000ml após parto cesárea nas primeiras 24h ou qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de estabilidade hemodinâmica.
· CLASSIFICAÇÂO:
- HPP primária: é a HPP que ocorre nas primeiras 24h pós-parto.
- HPP secundária: é a HPP que ocorre após 24h até 6 semanas pós-parto.
· CAUSAS DA HPP – 4Ts:
- Tônus (atonia uterina).
- Trauma no canal de parto.
- Tecido placentário retido.
- Trombina (coagulopatias).
· PREVENÇÃO DA HPP:
- A principal estratégia de prevenção da HPP é o uso universal da ocitocina pós-parto.
- Considera-se má prática obstétrica não a realizar rotineiramente em uma maternidade, pois reduz em aproximadamente 50% o risco de HPP (atonia).
Manobra de Kristeller: subir em cima da barriga da mãe e empurrar. Favorece rotura uterina e de órgãos maternos.
Uso racional da ocitocina: evita fadiga muscular.
· DIAGNÓSTICO E ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA:
 ÍNDICE DE CHOQUE:
MOVE: monitorização (PA, FC, FR), oxigênio, veia/volume e exames (tipagem sanguínea, hemograma, coagulograma, NA, K, Cl) – deve ser feito em todo trauma. 
· TRATAMENTO:
- O mnemônico 4Ts devem ser sempre lembrados durante avaliação do foco sangrante. Pode ocorrer situações de associação dos fatores causais. Sempre investigar o foco de sangramento. 
- Em todos os protocolos deve usar ácido tranexâmico – um estabilizador de trombo. 
· ATONIA:
Massagem bimanual: uma mão dentro da vagina comprimindo o fundo da vagina (colo do útero) e a outra mão pressionando a sínfise púbica.
Tudo para preservar o útero.
 TRAJE ANTICHOQUE NÃO-PNEUMÁTICO (TAN):
“O sucesso do uso do traje está associado a um protocolo de hemorragia pós-parto”.
- O que é?
É uma nova tecnologia do controle transitório do sangramento em casos de HPP. É uma vestimenta de neoprene segmentada, que realiza uma compressão circunferencial, comprimindo os vasos abdominais, pélvicos e membros inferiores.
- Indicação:
Pacientes com instabilidade hemodinâmica ou em iminência de choque hipovolêmico.
- Benefícios:
Reduz o sangramento local e redireciona o fluxo para as partes superioresnobres do organismo. Tal efeito pode determinar tempo adicional até o tratamento definitivo (útil em transferências).
- Cuidados: 
O TAN deve ser posicionado no sentido do segmento 1 ao segmento 6. Sua retirada deve ser gradual, na mesma sequência (do segmento 1 ao 6) e sob monitoramento contínuo pelo risco de reativação do sangramento e choque. 
 BALÃO DE BAKRI:
Coloca dentro do útero, infla 500ml de soro aquecido, deixa 24h, vai desinflando e avalia o sangramento pelo quanto sai. Após 24h vai desinflando o balão de 20/20 minutos para avaliar sangramento.
 B-LYNCH:
- São suturas hemostáticas.
Faz um suspensório no útero para controlar e diminuir o sangramento.
· TRAUMA: 
· TECIDO:
Acretismo placentário: normalmente a placenta só adere a mucosa, se aderir a outras camadas é chamado de acretismo placentário.
· TRATAMENTO – TROMBINA (coagulopatia):
- Coagulopatia na paciente com HPP é geralmente um quadro grave.
- A gestantes tendem a fazer um quadro de hipofibrinogenemia precoce.
- Deve-se manter os níveis de fibrinogênio acima de 200 mg/dl.
- Tratar a coagulopatia com hemoderivados e hemocomponentes específicos.
· RESUMO:
· RESUMO:
- A hemorragia pós-parto é a 2ª causa de morte materna.
- Assistência adequada ao 3º e 4º período do parto.
- Causas – 4Ts:
	Tônus.
	Trauma.
	Tecido.
	Trombo.
- Indice de choque.
- Tratar a causa: ácido tranexâmico.