APG 13 - Pancreatite

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Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
MORFOFISIOLOGIA DO PÂNCREAS 
O pâncreas é uma glândula acessória da digestão, alongada, 
retroperitoneal, situada na parede posterior do abdome. Situa-se 
atrás do estômago, entre o duodeno à direita e o baço à esquerda. 
O pâncreas produz: 
❖ Secreção exócrina -> suco pancreático produzido pelas células 
acinares, que é liberada no duodeno através do ducto 
pancreático e do ducto acessório. 
❖ Secreções endócrinas -> glucagon e insulina, produzidas pelas 
ilhotas pancreáticas (ilhotas de Langerhans) que passam para o 
sangue. 
 
ANATOMIA 
O pâncreas mede de 12-15cm de comprimento e 2,5cm de 
espessura, consiste em uma cabeça, um corpo e uma cauda e 
geralmente está ligado ao duodeno por dois ductos. 
❖ A cabeça do pâncreas é a porção expandida do órgão, próxima 
da curva do duodeno; superiormente e à esquerda da cabeça 
estão o corpo do pâncreas central e a cauda do pâncreas 
afilada. 
Os sucos pancreáticos são secretados pelas células exócrinas em 
pequenos ductos que por fim se unem para formar dois ductos 
maiores, o ducto pancreático e o ducto acessório, os quais levam as 
secreções até o ID. 
❖ O ducto pancreático ou ducto de Wirsung é o maior dos dois 
ductos. 
Na maior parte das pessoas, o ducto pancreático se une ao ducto 
colédoco que vem do fígado e vesícula biliar e entra no duodeno 
como um ducto comum dilatado chamado ampola 
hepatopancreática ou ampola de Vater. A ampola se abre em uma 
elevação da túnica mucosa duodenal (papila maior do duodeno). 
❖ A passagem do suco pancreático e biliar por meio da ampola 
hepatopancreática para o duodeno do ID é regulada pelo 
esfíncter de Oddi (músculo esfíncter da ampola). 
O outro grande ducto do pâncreas, o ducto pancreático acessório 
(ducto de Santorini), sai do pâncreas e esvazia-se no duodeno. 
 
HISTOLOGIA 
O pâncreas é composto por pequenos aglomerados de células 
epiteliais glandulares. Aproximadamente 99% dos aglomerados, 
chamado ácinos, constituem a porção exócrina do órgão. As células 
no interior dos ácinos secretam uma mistura de líquidos e enzimas 
digestórias chamadas suco pancreático. 
❖ A presença do quimo ácido, gorduras e proteínas no duodeno, 
estimula as células enteroendócrinas do ID a 
liberar secretina e colecistoquinina (CCK). Estes hormônios 
intestinais são os principais reguladores das secreções 
pancreáticas. 
❖ Secretina e CCK trabalham juntas para induzir a secreção do 
suco pancreático. 
O 1% restante dos aglomerados, as chamadas ilhotas pancreáticas 
(ilhotas de Langerhans), formam a porção endócrina do pâncreas. 
Existem 4 tipos principais de células nas ilhotas pancreáticas: 
❖ Células B (beta) -> secretam insulina e constituem cerca de 
70% das células das ilhotas. Estão comumente localizadas na 
parte central da ilhota. 
❖ Células A (alfa) -> secretam glucagon e constituem 15-20% das 
células das ilhotas. São maiores do que as células B e 
localizam-se, em sua maioria, na periferia da ilha. Os grânulos 
dessas células são repletos de glucagon. 
❖ Células D (delta) -> secretam somatostatina e constituem 5-
10% das células das ilhotas. 
❖ Células PP (produtoras de polipeptídio pancreático) -> 
secretam polipeptídio pancreático e constituem <5% das 
células das ilhotas. Se concentram mais na cabeça do 
pâncreas. 
 
Os hormônios do pâncreas endócrino são os principais reguladores 
do metabolismo da glicose, dos lipídeos e das proteínas. 
Além disso, o pâncreas é ricamente vascularizado por vasos 
sanguíneos, porém não há hierarquia na irrigação das células 
endócrina. É inervado por fibras provindas do SN simpático e 
parassimpático (norepinefrina, acetilcolina, GABA). 
 
APG 13 - PANCREATITE AGUDA E CRÔNICA 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
FISIOLOGIA 
SUCO PANCREÁTICO 
O pâncreas produz 1200-1500mL de suco pancreático -> líquido 
claro, incolor que consiste principalmente em água, alguns sais, 
bicarbonato de sódio e várias enzimas. O bicarbonato dá ao suco 
pancreático um pH ligeiramente alcalino, que tampona o suco 
gástrico ácido no quimo, interrompe a ação da pepsina do estômago 
e cria o pH apropriado para a ação das enzimas digestórias no ID. 
As enzimas do suco pancreático incluem uma enzima para digerir 
amido -> amilase pancreática, várias enzimas que digerem proteínas 
em peptídeos -> tripsina, quimotripsina, carboxipeptidase e 
elastase; a principal enzima que digere triglicerídeos -> lipase 
pancreática; e as enzimas que digerem ácidos nucleicos (RNA e DNA) 
-> ribonuclease e desoxirribonuclease. 
As enzimas que digerem proteínas são produzidas em uma forma 
inativa, tal como a pepsina é produzida no estômago como 
pepsinogênio. Como são inativas, as enzimas não digerem as células 
do próprio pâncreas. A tripsina é secretada em uma forma inativa 
chamada tripsinogênio. 
❖ As células acinares também secretam uma proteína (inibidor da 
tripsina), que se combina a qualquer tripsina formada 
acidentalmente no pâncreas ou no suco pancreático e bloqueia 
a sua atividade enzimática. 
Quando o tripsinogênio alcança o lúmen do ID, encontra uma enzima 
de ativação da borda em escova chamada enteroquinase, que divide 
parte da molécula tripsinogênio para formar a tripsina. Por sua vez, 
a tripsina atua sobre os precursores inativos (quimotripsinogênio, 
procarboxipeptidase e proelastase) para produzir a quimotripsina, a 
carboxipeptidase e a elastase. 
MORFOFISIOLOGIA DA VESÍCULA BILIAR 
As partes da vesícula biliar incluem o amplo fundo da vesícula biliar, 
que se projeta inferiormente além da margem inferior do fígado; o 
corpo da vesícula, a parte central; e o colo da vesícula biliar, a parte 
afunilada. O corpo e o colo se projetam superiormente. 
A vesícula biliar serve como um reservatório da bile que foi 
sintetizada pelos hepatócitos do fígado. Ao ingerir refeições ricas em 
gorduras e proteínas, estimula a liberação de colecistocinina (CCK), 
que atua ao nível do corpo e do pescoço da vesícula e nos ductos 
císticos e extra-hepáticos. 
❖ Este hormônio peptídico provoca contração simultânea do 
corpo da vesícula biliar e relaxamento do colo. 
Uma vez que a pressão dentro da árvore biliar atinge 10mmHg de 
bile, há relaxamento do esfíncter de Oddi. Assim, a bile pode ser 
liberada tanto pela vesícula biliar como diretamente pelo fígado 
através da árvore biliar. No entanto, durante o jejum, a ausência de 
CCK resulta na contração do esfíncter de Oddi. 
O aumento da pressão na árvore biliar resulta no desvio da bile para 
a vesícula biliar, onde é armazenada e concentrada. 
 
PANCREATITE AGUDA 
É um distúrbio inflamatório reversível dos ácinos pancreáticos 
desencadeado pela ativação prematura das enzimas pancreáticas. 
É um episódio distinto de lesão celular e inflamação do pâncreas, 
geralmente com sinais/sintomas de dor abdominal, náuseas e 
vômitos. A pancreatite aguda é acompanhada por elevação dos 
níveis séricos de amilase ou lipase e/ou evidências radiográficas de 
inflamação pancreática, edema ou necrose. 
É um processo inflamatório do pâncreas que ocorre de maneira 
súbita. Na pancreatite, as enzimas digestivas, que deveriam ser 
liberadas no trato digestivo, acabam por danificar o próprio 
pâncreas e outros órgãos adjacentes, ao provocar uma 
autodigestão tecidual. 
Embora o pâncreas possa recuperar a função e o aspecto normais 
após um episódio, a recuperação não é completa se a necrose for 
substancial. Em pacientes com episódios recorrentes, o quadro de 
inflamação aguda, necrose e apoptose evolui para inflamação 
crônica e fibrose que são características de pancreatite crônica. 
EPIDEMIOLOGIA 
A incidência de pancreatite aguda nos EUA é estimada entre 5 e 30 
casos por 100.000 habitantes, com cerca de 275.000 
hospitalizações anualmente, tornando a pancreatite aguda o 3º 
diagnóstico gastrintestinal mais comum. 
A incidência dessa doença tem aumentado por conta da utilizaçãomais ampla de exames séricos e radiológicos, o que possibilita mais 
diagnósticos, além da incidência aumentada de cálculos biliares 
(uma das causas da pancreatite aguda) devido à epidemia de 
obesidade. 
Brasil (SIH/SUS) -> entre 2016 e 2020, no Brasil, a incidência de 
pancreatite aguda e de doenças do pâncreas apresentou aspecto 
crescente, variando entre 31.597 (2016) e 32.829 (2020) nos casos 
totais anuais, sendo um aumento de 3,75% e resultando em 
166.110 ocorrências acumuladas no período compreendido. 
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❖ Região Sudeste apresentou o maior índice e a região Norte 
demonstrou o menor. 
❖ Homens apresentam maiores taxas (53,54%) e as mulheres 
menores. A população branca demonstra frequência mais 
elevada (37%) e a população indígena apresenta a mais 
reduzida (0,20%). 
ETIOLOGIA 
Nos EUA, pancreatite aguda associa-se mais a ingestão abusiva de 
álcool, enquanto na Inglaterra e no Brasil a causa principal são 
cálculos biliares. 
Álcool e litíase biliar respondem por 80% dos casos de pancreatite 
aguda. Outras causas incluem obstrução de ductos por outros 
agentes, hipercalcemia, hiperlipoproteinemia, traumatismos, 
medicamentos e infecções. Cerca de 10% dos casos permanecem 
sem causa conhecida. 
Cálculos biliares -> é mais comum em mulheres. A passagem de um 
cálculo biliar pela ampola de Vater com obstrução transitória do 
ducto pancreático é o evento inicial para a pancreatite por esta 
etiologia. 
Etilismo -> predominante em homens. Os pacientes com pancreatite 
aguda e alcoólatras geralmente relatam história de abuso de álcool 
por muito tempo antecedendo à eclosão da PA, e muitos são 
sintomáticos de longa data. Em geral, são necessários mais de 5 anos 
de etilismo, com média de 5-8 doses diárias, para que a pancreatite 
se desenvolva. 
❖ Quando os pacientes apresentam um 1º episódio de 
pancreatite alcoólica aguda, a maioria já apresenta evidências 
de pancreatite crônica subjacente. 
❖ O mecanismo de lesão pancreática alcoólica envolve uma 
combinação de toxicidade direta, estresse oxidativo e 
alterações na secreção de enzimas pancreáticas. 
Traumatismo do pâncreas -> origina pancreatite aguda traumática. 
O trauma fechado do abdome á a causa mais comum de PA em 
crianças. 
PA pós-operatória -> surge seja como consequência de 
manipulações do trato biliar e ampola de Vater, ou após operações 
gastroduodenais, particularmente ressecções gástricas distais. 
CA de pâncreas ou da papila de Vater -> podem ser causa de PA. Não 
raramente, a primeira manifestação de um carcinoma de pâncreas é 
uma crise de pancreatite aguda. 
Agentes infecciosos -> alguns desses agentes têm sido associados a 
PA, incluindo vírus (caxumba, herpes simples, HBV e 
citomegalovírus), bactérias (Mycobacterium tuberculosis, Brucella, 
Legionella) e parasitos (ascaridíase duodenal). 
❖ Ascaris lumbricoides pode causar PA por obstruir o ducto 
pancreático à medida que os vermes migram. 
FISIOPATOLOGIA 
A patogênese da pancreatite aguda consiste na autodigestão dos 
tecidos pancreáticos por enzimas pancreáticas anormalmente 
ativadas. É causada pela ativação prematura de enzimas digestivas 
dentro das células acinares pancreáticas. Aparentemente, o 
processo começa com a ativação da tripsina. 
Uma vez ativada, a tripsina é capaz de converter outras formas 
zimogênicas de enzimas pancreáticas para a sua forma ativada. A 
ativação prematura da tripsina no interior do tecido pancreático 
pode liberar essas pró-enzimas (ex.: fosfolipases e elastases), 
levando à lesão tecidual e inflamação. 
A tripsina também converte a pré-calicreína na sua forma ativa, 
acionando o sistema de cininas e, por meio da ativação do fator XII 
(fator de Hageman), também são desencadeados os sistemas de 
coagulação e complemento. 
 
3 vias podem iniciar a ativação enzimática inicial que pode levar à 
pancreatite aguda: 
OBSTRUÇÃO DO DUCTO PANCREÁTICO 
A impactaçao de um cálculo biliar ou de lama biliar, ou a 
compressão extrínseca do sistema ductal por uma massa, bloqueia 
o fluxo ductal, aumenta a pressão intraductal e propicia o acúmulo 
de um fluido intersticial rico em enzimas. Uma vez que a lipase é 
secretada na sua forma ativa, pode haver o surgimento de necrose 
gordurosa localizada. 
Os tecidos lesados, os miofibroblastos periacinares e os leucócitos 
liberam então citocinas pró-inflamatórias que promovem a 
inflamação local e edema intersticial por meio de um 
extravasamento microvascular. 
❖ Além disso, o edema compromete o fluxo sanguíneo local, 
causando insuficiência vascular e lesão isquêmica às células 
acinares. 
 
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LESÃO PRIMÁTIA DAS CÉLULAS ACINARES 
Esse mecanismo patogênico está envolvido na pancreatite aguda 
causada por isquemia, infecções virais (ex.: caxumba), 
medicamentos e trauma direto do pâncreas. 
TRANSPORTE INTRACELULAR DEFECTIVO DE PRÓ-ENZIMAS 
NAS CÉLULAS ACINARES 
Em células acinares normais, as enzimas digestivas destinadas aos 
grânulos zimogênicos (e posterior liberação extracelular) e as 
enzimas hidrolíticas destinadas aos lisossomos são transportadas 
em vias distintas após sua síntese no retículo endoplasmático. 
No entanto, pelo menos em alguns modelos animais de lesão 
metabólica, as pró-enzimas pancreáticas e as hidrolases 
lisossômicas encontram-se armazenadas em um mesmo 
compartimento. Isso resulta na ativação das pró-enzimas, na 
ruptura lisossômica (ação das fosfolipases) e na liberação local de 
enzimas ativadas. O papel desse mecanismo na pancreatite aguda 
humana não está claro. 
Consumo de álcool -> pode causar pancreatite por meio de diversos 
mecanismos. 
❖ O álcool aumenta transitoriamente a secreção pancreática 
exócrina e a contração do músculo do esfíncter da ampola 
hepatopancreática (esfíncter de Oddi), o qual regula o fluxo do 
suco pancreático. 
❖ O álcool também exerce efeitos tóxicos diretos sobre as 
células acinares, incluindo a indução de estresse oxidativo nas 
células acinares, o que leva a danos na membrana. 
❖ A ingestão crônica de álcool resulta na secreção de um fluido 
pancreático rico em proteínas, que leva à deposição de 
tampões proteicos espessos e à obstrução dos ductos 
pancreáticos pequenos. 
As alterações básicas nos casos de PA são: 
❖ Extravasamento microvascular, causando edema. 
❖ Necrose gordurosa causada por lipases. 
❖ Reação inflamatória aguda. 
❖ Destruição proteolítica do parênquima pancreático. 
❖ Destruição dos vasos sanguíneos -> hemorragia intersticial. 
 
Na imagem: região de necrose gordurosa (à direita) e necrose 
parenquimatosa pancreática focal (centro). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Dor abdominal, náuseas e vômitos são os sinais/sintomas típicos da 
pancreatite aguda -> a dor abdominal é geralmente na região 
epigástrica e frequentemente irradia para o dorso, flanco e tórax. A 
dor é constante, atinge a intensidade máxima em 30-60min e 
persiste por dias. Em cerca de 20% dos pacientes com PA, têm 
evolução grave. 
❖ A dor deve ser diferenciada das dores que apresentam outras 
causas, como úlcera péptica perfurada, cólica biliar, colecistise 
aguda com ruptura e oclusão dos vasos mesentéricos com 
infarto intestinal. 
Alterações do exame físico -> febre, taquicardia, hipotensão, 
hipersensibilidade grave à palpação do abdome, angústia 
respiratória e distensão abdominal. Macicez à percussão dos 
campos pulmonares inferiores pode ser observada em decorrência 
de derrame pleural. 
A PA plenamente desenvolvida constitui uma emergência médica 
de 1ª magnitude -> as pessoas afetadas geralmente apresentam um 
início súbito e calamitoso de “abdome agudo”, com dor e 
ameaçadora ausência de sons intestinais. 
As manifestações da PA grave são atribuídas à liberação sistêmica 
de enzimas digestivas e à ativação explosiva da resposta 
inflamatória. A avaliação clínica inicial pode revelar leucocitose, 
coagulaçãointravascular disseminada, síndrome da angústia 
respiratória aguda (devido ao dano alveolar difuso) e necrose 
gordurosa difusa. 
O colapso vascular periférico (choque) pode rapidamente se seguir 
como resultado do aumento da permeabilidade microvascular e da 
consequente hipovolemia, combinada com a endotoxemia (a partir 
da interrupção das barreiras entre a flora gastrointestinal e a 
corrente sanguínea), e insuficiência renal devido a necrose tubular 
aguda. 
COMPLICAÇÕES 
As manifestações clínicas como sede, débito urinário reduzido, 
taquicardia crescente, taquipneia, hipoxemia, agitação, confusão 
mental, nível crescente de hematócrito e inexistência de melhora 
dos sintomas nas primeiras 48h são sinais indicativos de doença 
grave iminente. 
As complicações são reação inflamatória sistêmica, síndrome de 
angústia respiratória aguda, necrose tubular aguda e falência de 
órgãos. Um distúrbio importante associado à pancreatite aguda é 
perda de grande volume de líquidos para os espaços 
retroperitoneal e peripancreáticos, e para a cavidade abdominal. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de PA exige 2 dos seguintes sinais/sintomas: 
❖ Dor abdominal característica de pancreatite aguda. 
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❖ Níveis séricos de amilase e/ou lipase 2-3x acima do limite 
superior do normal. 
❖ Achados característicos de pancreatite aguda na US, TC 
contrastada ou na RM transabdominal. 
Essa definição possibilita que os níveis séricos de amilase e/ou lipase 
sejam inferiores a 3x o limite superior normal na pancreatite aguda. 
❖ Em uma pessoa com dor abdominal característica de 
pancreatite aguda e níveis séricos de enzimas inferiores a 3x o 
limite superior normal, a TC é imprescindível para confirmar o 
diagnóstico de pancreatite aguda. 
LABORATORIAIS 
A contagem de leucócitos pode estar aumentada e os pacientes 
podem ter hiperglicemia e níveis altos de bilirrubina no soro. Além 
disso, achados laboratoriais incluem amilase sérica marcadamente 
elevada nas primeiras 24hs, seguida de crescentes atividades de 
lipase sérica. 
! Estudos recentes enfatizaram o uso de biomarcadores potenciais 
para prever a gravidade e o prognóstico dos pacientes com 
pancreatite -> um estudo avaliou o tripsinogênio-2 e as proteases 
pancreáticas envolvidas nos processos de autodigestão. Outros 
marcadores sorológicos experimentais são TNF, PCR, 
procalcitonina, fosfolipase A2 e IL-8 e IL-10. 
EXAMES DE IMAGEM 
US abdominal -> confirma o diagnóstico de PA ao documentar 
aumento pancreático, edema ou acúmulo de líquido 
peripancreáticos associados. 
❖ É mais acurada na identificação de um ducto biliar comum 
dilatado em pacientes com pancreatite por cálculos biliares. 
TC -> é mais acurada que a US para confirmar o diagnóstico, bem 
como na documentação de necrose pancreática e acúmulos de 
líquido peripancreáticos, mas é menos precisa na identificação de 
cálculos biliares. 
 
❖ As TC não são necessárias rotineiramente em todos os 
pacientes com pancreatite aguda, mas devem ser realizadas 
quando o diagnóstico não é claro e em pacientes que 
apresentam um primeiro episódio, doença grave, 
complicações sistêmicas ou doença que demora a melhorar. 
RM -> é equivalente à TC em sua capacidade de documentar PA, 
identificar necrose e diagnosticar/descartar outras doenças que 
podem mimetizar PA. 
Após a confirmação do diagnóstico de pancreatite aguda, os 
pacientes são classificados com base na gravidade da doença. A 
Atlanta Criteria Revision de 2012 classifica a pancreatite aguda 
como leve, moderadamente grave ou grave. 
❖ Leve -> é a forma mais comum. Não há falência de órgão nem 
complicações locais/sistêmicas. Pacientes com essa forma de 
PA geralmente melhoram na 1ª semana. 
❖ Moderadamente grave -> é definida por falência transitória de 
órgão (com duração <48hs) e/ou complicações locais 
(coleções de líquido peripancreáticas, necrose pancreática e 
peripancreática, pseudocisto e necrose encistada). 
❖ Grave -> é definida por falência persistente de órgão (duração 
>48hs). 
 
A classificação de Atlanta para PA foi revisada em 2012 e feita uma 
distinção importante entre coleções compostas somente de 
fluido versus aquelas que surgem da necrose e contêm um 
componente sólido (e que também podem conter quantidades 
variáveis de fluido). 
 
PA edematosa intersticial -> é a forma branda da doença que 
geralmente é resolvida na 1ª semana. A principal característica é o 
aumento local/difuso do pâncreas sem a presença de necrose. 
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❖ Esse aumento é decorrente do intenso processo inflamatório 
causando edema intersticial ou peripancreático. 
 
PA necrosante -> é a forma com pior prognóstico, caracterizada por 
inflamação com consequente necrose de tecido pancreático ou 
peripancreático. O prejuízo à perfusão pancreática e os sinais de 
necrose peripancreática evoluem ao longo de vários dias. 
PANCREATITE CRÔNICA 
A pancreatite crônica é caracterizada por inflamação de longo prazo 
que leva à destruição do pâncreas exócrino, seguida eventualmente 
pela perda das células de Langerhans. Vale ressaltar que episódios 
recorrentes de pancreatite aguda, independentemente da 
etiologia, podem evoluir ao longo do tempo para uma pancreatite 
crônica. 
A maioria dos fatores que causam pancreatite aguda também pode 
acarretar pancreatite crônica. Entretanto, a diferença principal 
entre essas duas condições é a irreversibilidade da perda da função 
pancreática, que é típica da pancreatite crônica. 
EPIDEMIOLOGIA 
É difícil determinar a etiologia da pancreatite crônica, mas 
provavelmente varia entre 0,4-5% da população dos EUA. A 
prevalência nos países ocidentais como um todo é de cerca de 25-
30 por 100.000 pessoas, com uma incidência estimada de 4-14 
casos/100.000. 
Existem diferenças regionais na prevalência de pancreatite crônica 
por etiologia. A pancreatite relacionada ao álcool é mais comum no 
Ocidente e no Japão, em comparação com outros países asiáticos. 
Brasil -> a doença é bastante encontrada, sobretudo porque o 
consumo de álcool entre nós é muito elevado, especialmente da 
cachaça, bebida de preço insignificante e alto teor alcoólico. 
❖ Segundo a Revista Veja, o consumo médio, apenas de 
destilados, por brasileiro/ano é de 9,9L. Só somos 
ultrapassados pelos japoneses, letões e russos. 
ETIOLOGIA 
De longe, a causa mais comum de pancreatite crônica é o consumo 
abusivo de álcool por longo período de tempo. Os homens de meia 
idade constituem a maioria dos pacientes. 
As causas menos comuns de PC incluem: 
Obstrução ductal -> a obstrução de longo prazo do ducto 
pancreático, como por exemplo, por pseudocistos, cálculos, 
neoplasias ou pâncreas divisum. 
Pancreatite tropical -> uma disfunção heterogênea mal 
caracterizada observada na África e Ásia, com um subgrupo de 
casos que apresentam uma base hereditária. 
Pancreatite hereditária -> devido a mutações no gene do 
tripsinogênio pancreático (PRRS1) ou no gene SPINK1, que codifica 
o inibidor da tripsina. 
Pancreatite autoimune -> é uma forma patogenicamente distinta da 
PC que está associada à presença de plasmócitos secretores de IgG 
no pâncreas. É uma manifestação da doença relacionada com IgG 
que pode envolver múltiplos tecidos. É importante ser reconhecida 
porque responde à terapia com esteroides. 
Cerca de 40% dos indivíduos com pancreatite crônica não 
apresentam fator de predisposição reconhecível. Estudos recentes 
também identificaram polimorfismos em genes que codificam 
enzimas pancreáticas exócrinas, incluindo carboxipeptidase A1 
(CPA1) e lipase (CEL), que podem conferir maior suscetibilidade à 
pancreatite crônica. 
Etilismo e tabagismo -> o risco depende da dose, mas gradualmente 
exige a ingesta sustentada de 4-5 doses de álcool por dia por mais 
de 5 anos. O tabagismo aumenta o risco de PC em 2-3x, com efeito 
dose-dependente. 
FISIOPATOLOGIAO estudo dos mecanismos da doença é limitado. No entanto, 
independente da etiologia subjacente, parece haver uma via 
comum de um insulto inicial com lesão, seguido por uma tentativa 
de cura por meio de fibrose e regeneração. Por isso, todas as causas 
da pancreatite crônica acabam produzindo características 
semelhantes, incluindo perda e lesão de células acinares, ilhotas e 
ductais, com fibrose e perda da função pancreática. 
Várias hipóteses são propostas: 
Obstrução ductal por concreções -> muitos dos agentes causadores 
da PC (ex.: álcool), aumentam a concentração proteica das 
secreções pancreáticas, e essas proteínas podem formar tampões 
ductais. 
Tóxico-metabólica -> agentes tóxicos, inclusive o álcool e seus 
derivados metabólicos, podem exercer efeito tóxico direto sobre as 
células acinares, causando acúmulo de lipídios, perda das células 
acinares e consequente fibrose parenquimal. 
Estresse oxidativo -> o estresse oxidativo induzido pelo álcool pode 
gerar radicais livres nas células acinares, causando lesões à 
membrana e subsequente expressão de quimiocinas, como a IL-8, 
que recruta células inflamatórias. 
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O estresse oxidativo também promove a fusão de lisossomos e 
grânulos de zimogênio resultando em necrose de células acinares, 
inflamação e fibrose. 
Ativação inapropriada de enzimas pancreáticas -> devido a 
mutações que afetam os genes anteriormente mencionados. 
Em contraste com a PA, uma variedade de citocinas pró-
fibrogênicas – como o fator de crescimento transformador beta 
(TGF-β), o fator de crescimento do tecido conjuntivo e o fator de 
crescimento derivado das plaquetas – é secretada na pancreatite 
crônica pelas células imunes infiltrativas, como os macrófagos. 
❖ Essas citocinas induzem a ativação e a proliferação de 
miofibroblastos periacinares (“células estreladas 
pancreáticas”), que depositam colágeno e originam a fibrose. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A pancreatite crônica evidencia-se por episódios semelhantes aos da 
pancreatite aguda, embora com menor gravidade. Os pacientes têm 
episódios persistentes e recidivantes de dor no epigástrio e no QSE; 
em geral, esses episódios são desencadeados por ingestão excessiva 
de álcool ou alimentos. Anorexia, náuseas e vômitos, constipação 
intestinal e flatulência são queixas comuns. 
Manifesta-se por surtos repetidos de icterícia transitória, vaga 
indigestão ou por dores abdominal e nas costas 
persistentes/recorrentes, ou pode ser totalmente silenciosa até 
causar insuficiência pancreática ou DM (destruição das ilhotas). 
! Alguns pacientes apresentarão inicialmente um episódio de PA, 
mas outros terão PC óbvia em sua primeira apresentação. Se a dor 
for episódica, o paciente pode ser rotulado como tendo pancreatite 
aguda ou um surto agudo de pancreatite crônica. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da pancreatite crônica requer alto grau de suspeita 
clínica. Durante uma crise de dor abdominal, pode haver febre 
branda e elevação modesta de amilase sérica. No entanto, na 
doença em estágio terminal, a destruição dos ácinos pode ser tão 
avançada que as elevações enzimáticas estão ausentes. Os níveis de 
glicose estarão elevados em pacientes com insuficiência endócrina. 
! Os níveis séricos de amilase/lipase não são úteis para o diagnóstico. 
O diagnóstico pode ser suspeitado com base nas manifestações, mas 
deve ser confirmado por exames que identificam danos estruturais 
ao pâncreas ou distúrbios na função pancreática. Todos os exames 
de diagnóstico são mais acurados quando a doença está muito 
avançada e todos são muito menos acurados nos estágios iniciais da 
doença. 
O diagnóstico é estabelecido na maioria dos pacientes por TC ou RM, 
mas, quando o paciente tem uma síndrome de dor intensiva 
sugestiva de PC com TC ou RM normal, a RM com secretina-CPRM 
ou a US endoscópica são as melhores opções. 
EXAMES DA ESTRUTURA PANCREÁTICA 
Radiografia simples de abdome -> pode demonstrar calcificação 
pancreática difusa/focal em pacientes com PC avançada. 
US abdominal -> é de utilidade limitada, porque o gás sobreposto 
muitas vezes limita a capacidade de visualização do pâncreas. Um 
ducto pancreático anormal, calcificações pancreáticas, atrofia da 
glândula ou alterações na ecotextura são observados em 60% dos 
pacientes. 
TC -> é o exame de imagem mais amplamente usado para PC, com 
obtenção de imagens de alta qualidade do pâncreas e ducto 
pancreático. Os achados típicos incluem ducto pancreático dilatado, 
calcificações ductais ou parenquimatosas e atrofia. 
 
RM -> possibilita imagens detalhadas do pâncreas e a adição de 
CPRM possibilita uma avaliação ainda melhor da morfologia do 
ducto pancreático. RM com secretina-CPRM é mais sensível para 
detectar as alterações iniciais da PC do que a TC. 
US endoscópica -> possibilita imagens detalhadas do parênquima 
hepático e do ducto pancreático. 
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA 
Para uma PFP, um tubo é passado para o duodeno, onde secreções 
pancreáticas são coletadas por 1h em alíquotas de 15min e 
analisadas quanto à concentração de bicarbonato após uma dose 
suprafisiológica de secretina ser administrada. 
Um exame normal é definido por pelo menos uma das amostras 
com uma concentração de bicarbonato de 80 mEq/ℓ ou mais. A PFP 
torna-se anormal mais cedo no processo da doença do que 
qualquer outro exame, por isso é mais adequada para diagnosticar 
PC no início de seu curso clínico. No entanto, não está amplamente 
disponível ou não é solicitada.